Лікування гострих вірусних гепатитів

Гострий вірусний гепатит (ГВГ) — системна інфекція, що вражає переважно печінку. ГВГ часто викликається гепатотропними вірусами (віруси гепатиту А, B, C, D, E), однак ураження печінки можуть спричиняти й інші вірусні інфекції (цитомегаловірус, вірус простого герпесу, Коксакі вірус, аденовірус). В той час як гепатити А і Е здебільшого є самолімітуючими, інфекція гепатиту С і дещо меншою мірою — гепатиту В досить виражено схильні до хронізації.

При викладенні основних положень даного керівництва слід відзначити, насамперед, його основну відмінність від інших керівництв з лікування гострих вірусних гепатитів — усвідомлення того, що в багатьох випадках ГВГ погано піддається лікуванню. Крім того, важливим моментом щодо лікування ГВГ є те, що терапія переважної більшості випадків має бути підтримуючою і не потребує госпіталізації або призначення специфічних препаратів. Хірургічне лікування протягом гострого періоду у випадку помилково встановленого діагнозу може бути небезпечним. Нераціональне лікування даного захворювання спостерігається досить часто, особливо в погано обладнаних закладах. У більшості гострих випадків перебіг вірусного гепатиту є безсимптомним. Якщо ж симптоми присутні, вони досить подібні при всіх п’яти різновидах ГВГ. Однак при цьому важливо пам’ятати, що віруси, втягнуті в прогресування захворювання, відрізняються, як і наслідки та можливість переходу захворювання в хронічну форму.

- Гепатит А — самолімітуючий. Рівень фульмінантної печінкової недостатності дуже низький, ризик смертності у віці після 40 років становить 1 %.

- - Гепатит В — самолімітуючий у 95 % випадків (тільки у дорослих), відрізняється у дітей до 5 років.

- - Гепатит С — самолімітуючий в 20–50 % випадків (> 90 % при лікуванні монотерапією альфа-інтерфероном).

- - Гепатит D — самолімітуючий, подібно до гепатиту В.

- - Гепатит Е — самолімітуючий. Загальна фатальність всіх випадків фульмінантної печінкової недостатності 1–3 %, у вагітних жінок — 15–25 %.

В більшості випадків ГВГ необхідне лише підтримуюче лікування.

Інше важливе зауваження полягає в ідентифікації груп ризику. Наприклад, у вагітних дуже важливо виключити HEV. Крім того, ГВГ більш небезпечний у дорослих, ніж у дітей, особливо після 40 років, а також якщо перебігає на фоні хронічних захворювань печінки. Отже, найбільш вразливими є люди похилого віку й особи з хронічними захворюваннями печінки.

В цілому, щодо визначення підходів лікування ГВГ ключовими є такі положення:

- гострий гепатит може бути викликаний вірусом, токсином або бути першим проявом хронічного захворювання печінки;

- гострий вірусний гепатит здебільшого є самолімітуючим;

- у більшості випадків гострих проявів гепатиту найкраще не вживати заходів, за винятком припинення прийому гепатотропних медикаментів, зокрема — оральних контрацептивів;

- вітаміни не відіграють ніякої ролі в лікуванні ГВГ (особливо велика кількість внутрішньовенних вітамінів призначається в країнах, що розвиваються);

- обмеження білка в раціоні не відіграє ніякої ролі у випадку неускладненого гострого гепатиту (особливо це поширено в країнах, що розвиваються, де пацієнти необррунтовано позбавляються білка, що призводить до білкової недостатності з усіма наслідками, що випливають з цього);

- розпочинати фізичні вправи необхідно, щойно пацієнт відчуває себе спроможним їх виконувати, немає необхідності тримати хворого в ліжку;

- підвищений рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) в плазмі крові є кращим індикатором пошкодження при гострому гепатиті, але він не відбиває тяжкість захворювання (для цього потрібно визначати рівень білірубіну);

- всі форми гострих вірусних гепатитів представлені однаковими симптомами;

- необхідно враховувати ендемічність (наприклад, гепатит А вражає переважно дітей в ендемічних районах, оскільки після перенесеного захворювання виробляється довічний імунітет);

- обов’язково переконайтеся, що є випадок гострої інфекції, а не загострення хронічного латентного захворювання;

- слід пам’ятати, що гострий перебіг можуть мати й інші захворювання печінки (наприклад, аутоімунний гепатит);

- важливо ідентифікувати шляхи передачі, профілактику і вакцинацію захворювання;

- новонародженого від вагітної з HBV необхідно захищати анти-НВ вакциною і анти-НВ антитілами одразу після

Гострий гепатит А

Патогенез і перебіг

Вірус гепатиту А (HАV) — це РНК-вмісний вірус типу Рicornaviridae. Головною його особливістю є здатність до самолімітування. Середня тривалість інкубаційного періоду HАV становить 28 днів, однак може коливатися від 15 до 45 днів.

HАV інфекція здебільшого є самолімітуючою і не вимагає лікування, однак необхідно вакцинувати контактних осіб, особливо в районах з низькою поширеністю.

Хронічної інфекції при гепатиті А не існує, інфекція HАV дає довічний імунітет. Дуже рідко можливі рецидиви захворювання протягом 6–9 місяців.Ризик печінкової недостатності при блискавичному перебігу дуже низький і становить 0,01–0,1 %, збільшуючись із віком і за наявності хронічних захворювань печінки. У осіб після 40 років рівень смертності становить 1 %.

Епідеміологія та поширеність

Щорічно у світі реєструється 1,5 млн випадків гострого гепатиту А, або, в залежності від ендемічності району, 150 випадків на 100 000 населення — здебільшого в районах з низьким рівнем гігієни та слабкою санітарною інфраструктурою. Поширеність інфекції гепатиту А прямо залежить від соціально-економічних умов. Інфекція зустрічається переважно в дитячому віці; у країнах, що розвиваються, 90 % дітей заражені вірусом гепатиту А.

Фактори ризику

Вірус HАV знаходять у випорожненнях осіб з гострим HАV в безсимптомний період і на ранніх стадіях захворювання. HАV поширюється переважно фекально-оральним шляхом (предмет, контамінований вірусом із випорожнень інфікованого, попадає до рота неінфікованого). Найбільша кількість епізодів передачі вірусу спостерігається при контакті з членами сім’ї, туристами, що прибули з ендемічних районів, від статевого партнера, через їжу, приготовану інфікованою людиною, а також через дітей у дитячих садках.

Групами ризику та умовами для інфікування HАV є:

- діти, що проживають у незадовільних санітарних умовах у районах з низьким рівнем гігієни;

- діти, що проживають у районах з високою поширеністю HАV;

- бездомні особи;

- особи, що займаються анальним сексом;

- особи, що нелегально використовують ін’єкції;

- погані санітарні умови;

- особи, що вживають в їжу продукти високого ризику (наприклад, сирих морських тварин);

- денні працівники дитячих садків та сім’ї дітей, які відвідують ці заклади;

- особи, що подорожують в ендемічних регіонах.

Діагноз та диференційний діагноз

Усі форми гострого вірусного гепатиту початково перебігають однаково. Вірус HАV достовірно діагностується за допомогою анти-HАV IgM (наявність анти-HАV IgG свідчить про перенесену інфекцію в минулому). Персистування анти-HАV IgM інколи визначається також при аутоімунному гепатиті. У дітей перебіг захворювання здебільшого безсимптомний, а у дорослих інфекція HАV, як правило, супроводжується симптомами.

Основними симптомами захворювання на гепатит А є:

- жовтяниця (жовтушність шкіри та склер);

- швидка втомлюваність;

- біль у животі;

- втрата апетиту;

- нудота;

- діарея;

- лихоманка;

- темний колір сечі;

- рецидив, що супроводжується холестазом або сироватковою хворобою.

Лікування гострого гепатиту А

В більшості випадків ні госпіталізація, ні карантин, ні ліжковий режим, ні спеціальне лікування (вітаміни, обмеження в дієті, переливання крові) не потрібні.

Лікування має бути консервативним та підтримуючим. Для інфекції HАV специфічних призначень не існує. Особливо важливою є особиста гігієна — необхідно завжди мити руки після використання туалету. Терапія спрямована на лікування симптомів та ідентифікацію найменших змін у тих, хто знаходиться в групі особливого ризику щодо розвитку фульмінантної печінкової недостатності (особи віком понад 40 років, а також із хронічними захворюваннями печінки). Особи, що контактували з хворими, повинні бути вакциновані. Оральні контрацептиви та гормонзамісну терапію необхідно відмінити, не рекомендується вживання алкоголю.

Профілактика

Вакцини для профілактики перед можливим контактом забезпечують довгий захист протягом 20 років. Іншими профілактичними заходами є:

- удосконалення інфраструктури охорони здоров’я;

- покращення санітарних умов та водопостачання;

- навчальні програми для пацієнтів (гігієна, миття рук);

- розвиток легких і дешевих діагностичних інструментів;

- вакцинація перед ймовірним контактом для груп ризику (туристи, військовослужбовці, гомосексуалісти, охоронці правопорядку);

- вакцинація осіб, що контактували з інфікованими гострим гепатитом А.Таким чином, підбиваючи підсумки сказаного про гострий вірусний гепатит А, слід зазначити, що його перебіг неможливо відрізнити від інших типів вірусних гепатитів. Однак якщо тест на наявність HАV IgM позитивний, немає необхідності перевіряти інші причини вірусного гепатиту. В типовому випадку основними симптомами є лихоманка, нездужання, анорексія, нудота, дискомфорт у животі, інколи — діарея з подальшим потемнінням сечі та жовтяницею. Тяжкість захворювання та рівень смертності підвищуються в старших вікових групах. Одужання після гепатиту А може бути повільним, характеризується втомлюваністю, нудотою та зниженням апетиту. Ускладнення вірусного гепатиту А включають рецидиви з холестатичним компонентом або без нього, а також фульмінантний гепатит. Останній зустрічається приблизно у 0,01 % випадку інфекцій і характеризується персистуючою блювотою, нудотою, утворенням гематом з швидким погіршенням свідомості та функції печінки. Ризик смертності при цьому надзвичайно високий. Хронічної HАV інфекції не існує. На даний час специфічна антивірусна терапія гепатиту А не розроблена, призначаються лише підтримуючі заходи, рекомендується утримання від прийому алкоголю. Не слід вдаватися до таких заходів, як карантин, тривалі госпіталізації, застосування вітамінів (за винятком випадків діагностованих авітамінозів), інших “підтримуючих” ліків або переливання крові.

Гострий гепатит В

Патогенез і перебігВірус гепатиту В (HВV) — це ДНК-вмісний вірус типу Hepadnaviridae. Вірус присутній у більшості рідких середовищ тіла осіб з гострим та хронічним гепатитом і у безсимптомних носіїв. Він передається парентеральним шляхом, наприклад, в результаті користування загальними голками до шприців. Передача вірусу оральним шляхом не характерна. Частою причиною інфікування є статеві контакти. Невакциновані працівники охорони здоров’я є групами з високим ризиком через високу ймовірність пошкоджень голками. В ендемічних районах гепатит В часто передається вертикально або горизонтально серед маленьких дітей, що граються разом (подряпини, укуси). Середня тривалість інкубаційного періоду HВV становить 60 днів, може коливатися від 28 до 160 днів.

Близько 30 % інфекцій дорослих представлені іктеричним гепатитом, а у 0,1–0,5 % розвивається фульмінантний гепатит. У випадку фульмінантного гепатиту імунна відповідь на інфіковані гепатоцити є всеосяжною, і свідчень вірусної реплікації знайти не вдається. Тести на HBsAg можуть бути негативними — отже, існує необхідність подальшого дослідження на анти-HВс IgM.

Інфекція завершується у 95 % дорослих зі зникненням сироваткового HBsAg і, відповідно, появою анти-HBs антитіл. Природна імунізація характеризується виявленням анти-HВс плюс анти-HBs антитіл.Наслідками інфекції HВV є:

- одужання після гострої інфекції (95 % здорових у минулому дорослих, віком молодше 40 років);

- фульмінантний гепатит;

- хронічний гепатит В;

- стан неактивного носія.

Наслідок інфекції HВV залежить від імунологічних факторів і, можливо, частково від характеристик вірусу. Значну роль відіграє вік, в якому відбулося інфікування. Набута перинатально і у дітей до року, хронічна інфекція розвивається в 80–90 % випадків; у дітей від 1 до 5 років хронізація процесу розвивається в 30–50 % випадків. Для порівняння — у 30–50 % дорослих, активно інфікованих HВV, симптоми відсутні, але тільки у 2–6 % із них розвивається хронічна інфекція. Повним одужанням гострий гепатит В завершується у 95–99 % здорових у минулому дорослих.

Епідеміологія та поширеність

ВООЗ підраховано, що щорічно в світі реєструється понад 5 млн випадків гострого гепатиту В. Поширеність інфекції HВV і шляхи передачі її значно відрізняються в усьому світі, і цей показник коливається від 0,1 до 120 випадків на 100 000 населення. Середня щорічна захворюваність на гострий гепатит В у Європі становить 20 випадків на 100 000 населення. Щорічно реєструється близько 950 000 інфікованих, серед яких близько 90 000 стає хронічно інфікованими, а 20 000 з останньої групи в майбутньому помирають від цирозу або пухлин печінки.

Таким чином, інфікування вірусом HВV є глобальною проблемою охорони здоров’я. Два мільйони людей в усьому світі були заражені, 360 млн інфіковані хронічно, понад 520 000 кожного року помирають (50 000 — від гострого гепатиту В і 470 000 — від цирозу або раку печінки).

Поширеність і захворюваність на HВV значно варіює в різних країнах світу; інфекція найбільш розповсюджена у Китаї, Південно-Східній Азії, в Африці південніше Сахари, на більшій частині островів Тихого Океану і басейні Амазонки. Також високий рівень поширеності спостерігається в навколополярному регіоні (Північний полюс).У розвинених країнах гепатит В вражає в основному дорослих з груп підвищеного ризику, у бідніших регіонах світу захворювання значною мірою ендемічне і широко поширене серед дітей. Всі програми з вакцинації концентруються здебільшого на вакцинації немовлят і дітей, тому що в цьому віці вона ефективніша в плані попередження виникнення хронічної інфекції.

У західних країнах основна увага приділялась вакцинації дорослих із груп високого ризику, таких як гомосексуалісти і працівники охорони здоров’я, однак ВООЗ пропагує всезагальну імунізацію.

Фактори ризику і шляхи передачіГрупами ризику гострої інфекції HВV є:

- працівники охорони здоров’я;

- охоронці правопорядку;

- мігранти;

- бездомні особи;

- військовослужбовці;

- туристи і студенти;

- будь-який незахищений секс;

- особи, що використовують ліки в ін’єкціях (повторне використання ін’єкційної техніки може викликати до 20 млн інфекцій HBV щорічно);

- пацієнти відділів гемодіалізу (стають носіями);

- пожежники;

- засуджені;

- особи, що отримують невідслідковану кров при переливаннях;

- небезпечний пірсинг, татуювання, акупунктура, племінні скарифікації, обрізання.

Основними шляхами передачі інфекції гепатиту В є:

- через рідкі середовища організму (кров, слина, сперма; дані про грудне молоко суперечливі);

- перинатально — від матері до дитини при народженні (вертикальний);

- від дитини до дитини (горизонтальний);

- через небезпечні ін’єкції та переливання (нестерильні інструменти, голки для татуювання, стоматологічне обладнання, інші гострі предмети, наприклад, при скарифікації, обрізанні);

- при статевому контакті (незахищений секс, гомо- чи гетеросексуальний).

HBV також передається через прокол шкіри і контакт на слизовій з кров’ю або іншими інфікованими рідкими середовищами організму. В найбільших концентраціях вірус знаходять в крові та серозному ексудаті.

Діагноз та диференційний діагноз

Основними симптомами інфекційного гепатиту є нездужання та втомлюваність. Лихоманка, м’язові, суглобові болі та синдром “хворої сироватки” (serum sickness syndrome) можуть бути представлені в продромальний період гострого HBV. Деякі пацієнти відзначають, що їх сеча стає дещо темнішою, а шкіра має іктеричний відтінок. Менш поширеними є такі симптоми: втрата маси тіла, депресія, збудливість, роздратованість, головні болі, порушення сну, дискомфорт у правому підребер’ї, свербіння шкіри, нудота та діарея, втрата апетиту.

У випадку підозрюваної гострої інфекції HBsAg буде позитивним, він має зникнути через 3–6 місяців після гострого початку (необхідно завжди виконувати подальші повторні перевірки). Без повторних обстежень неможливо відрізнити гострий гепатит В від загострень хронічного гепатиту В.

Лікування гострого гепатиту В

Оскільки 95–99 % здорових в минулому дорослих спонтанно одужує від гострого гепатиту В, навряд чи антивірусна терапія покращує темпи одужання; вона не потрібна, якщо хвороба не супроводжується позапечінковами ускладненнями (наприклад, вузликовим периартериїтом). У таких випадках імунокомпромісним особам (наприклад, з хронічною нирковою недостатністю) може бути рекомендована антивірусна терапія ламівудином.

При фульмінантному гепатиті ретельна інтенсивна терапія здатна підвищувати рівень виживання, однак єдиним доведеним методом лікування, який реально покращує наслідки захворювання, вважається ортотропна трансплантація печінки.

Повне одужання з утворенням анти-HBs антитіл забезпечує довготривалий захист від гепатиту В.

Профілактика

Вакцинація (яка стала доступною з початку 80-х років) продовжує залишатися найефективнішим засобом вирішення даної проблеми. Гепатит В добре піддається профілактиці, тому загальну вакцинацію необхідно рекомендувати в країнах з високою поширеністю даного захворювання.

Існує два типи вакцин проти гепатиту В:

A рекомбінантні або генно-інженерні вакцини з використанням HBsAg, синтезованого в дріжджах або в клітинах ссавців, в яких був розташований ген HBsAg. Обидві вони складаються з суспензії поверхневого антигена вірусу HBV;

A людські вакцини з дериватів плазми, виготовлені з очищеного HBsAg із плазми крові людей з хронічною інфекцією HBV; їх у світі існує близько 15 різновидів.

Значних відмінностей за безпечністю, імуногенністю та ефективністю у цих двох типів вакцин не існує.HBV-вакцини створюють протективний (> 10 МО/мл) рівень антитіл до HBsAg у 95 % дітей і 90 % дорослих. Ревакцинація є ефективною у 80 % осіб, у яких не розвивається відповідь на первинну вакцинацію. Не рекомендується ревакцинація нон-респондерів після двох серій вакцинації (6 доз).

Гострий гепатит С

Патогенез і перебіг

Вірус гепатиту С (HСV) — це РНК-вмісний вірус типу Flaviviridae. Середня тривалість інкубаційного періоду HCV становить близько 7 тижнів, може коливатися від 14 до 160 днів.

Як гострі, так і хронічні форми гепатиту С є безсимптомними. Якщо ж симптоми з’являються, то тривають здебільшого 2–12 тижнів.Недостатність сильної Т-лімфоцитарної відповіді визначає високий рівень хронічних інфекцій. Анти-HСV антитіла не є протективними (ненейтралізуючі антитіла).

На відміну від інших форм гострих інфекційних гепатитів, HСV значно схильний до хронізації процесу. Це зумовлює важливість знаходження шляхів профілактики процесів, що переходять у хронічну фазу. Монотерапія альфа-інтерфероном знижує ступінь переходу HСV в хронічну форму до 10 %.На жаль, більшу частину гострих інфекцій гепатиту С не діагностують через їх безсимптомний перебіг, тому можливості лікування досить обмежені.

Епідеміологія та поширеність

На даний час загальна поширеність гепатиту С невідома. Приблизно 3 % населення світу інфіковано HСV, сумарно — близько 170 млн осіб. За попередніми даними, щороку відбувається 6 400 000 випадків інфікування HСV. Лише для США було підраховано, що щорічно захворює близько 20 000 осіб.

Поширеність нових випадків інфекції з вираженими симптомами оцінюється як 1–3 випадки на 100 000 населення, однак є повідомлення про рівень 20 випадків на 100 000 населення. Насправді, захворюваність та поширеність гепатиту С значно вища, враховуючи безсимптомність перебігу. Однак у цілому темпи захворюваності можуть бути реально знижені (і це вже відчутно в розвинених країнах), по-перше — шляхом зменшення передачі з кров’ю до нуля, по-друге — зменшення передачі інфекції через медичний інструментарій.

Фактори ризику і шляхи передачі

Передача інфекції HСV відбувається з кров’ю. Як інфекція, що переноситься з кров’ю, гепатит С потенційно може передаватися статевим шляхом у осіб з іншими сексуально-трансмісивними захворюваннями. Частка перинатальної передачі становить 5 %, що значно менше, ніж при СНІДі та HВV. Грудне вигодовування не несе ризику інфікування. До групи ризику належать медичні працівники (головним чином, через нозокоміальну передачу — укол голкою в 3 % випадків загрожує інфікуванням HСV), а також ув’язнені і особи, що народилися в країнах з високою ендемічністю. Групи і категорії ризику інфікування HСV представлені у таблиці 1.

Нозокоміальний ризик становить 1 % при проведенні ендоскопії, використанні ємностей для декількох доз, хірургічних втручаннях. Особи з сексуально-трансмісивними захворюваннями, зокрема герпесом, також входять до додаткової групи ризику. Інші потенційно небезпечні в цьому плані дії — нюхання кокаїну, татуювання, пірсинг, ятрогенні причини (брудне оточення), ритуальні порізи і масові церемонії обрізання.

Діагноз і диференційний діагноз

Після початкової експозиції РНК вірусу гепатиту С може спостерігатися в крові лише через 1–3 тижні. Антитіла до HСV виявляються за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) лише в 50–70 % випадків при появі симптомів, з підвищенням ймовірності до 90 % і більше через 3 місяці. Пошкодження клітин печінки маніфестується через 4–12 тижнів підвищенням рівня АЛТ. Гостра інфекція може бути тяжкою, але фульмінантною буває дуже рідко (близько 1 % випадків).

Питання лабораторної діагностики гепатиту С були обговорені в одному з попередніх номерів “Мистецтва лікування” (див. № 8 (014), с. 14).

Лікування гострого гепатиту С

Показанням до лікування гострої форми є наявність сероконверсії + РНК HСV або HCcore Ag + в сироватці. Важливою є рання ідентифікація HСV, адже існують дані, що раннє втручання стандартним альфа-інтерфероном може помітно знизити ризик хронічної інфекції (близько 80 %). Профілактики до експозиції HСV не існує.

Профілактика і перспективи

У профілактиці HСV імуноглобуліни неефективні. Дійсно ефективної пасивної або активної імунізації не існує. Всі шанси первинної профілактики включають модифікацію факторів ризику, коли це можливо. На даний час на етапі розробок знаходяться вакцини, що мають як лікувальну, так і профілактичну спрямованість.