Лікування ниркової гіпертензії (НГ) у дітей та дорослих

На ренальні гіпертензії припадає 25-32% усіх артеріальних гіпертензій. Разом з тим, за наявності хвороби нирок нерідко має місце гіпертензія, що не обумовлена нефрологічною патологією. В міру прогресування ХЗН до ХНН гіпертензія все більше пов'язана із гіперактивністю симпатичної системи, тобто є нефрогенної. Нижче наводяться загальні принципи лікування гіпертензії у пацієнтів з ХЗН.

Призначення лікування гіпертензії згідно ВООЗ 1999 проводиться на підставі існуючих ризиків (таблиця)

Ризики визначаються як середній (не відрізняється від середнього ризику в популяції у здорових людей), низький (імовірність виникнення серцево-судинних ускладнень протягом 10 років складає менше 15%), помірний (15-20%), високий (20-30%), дуже високий (більше 30%). До факторів ризику відносяться гіпертензія І-ІІІ ступенів, вік чоловіків більше 55 років, жінок - 65 років, паління, гіперхолестерінемія (більше 6,5 ммоль/л) і диспротеїнемія, цукровий діабет, ускладнений сімейний анамнез по кардіоваскулярній патології. Фактори, що впливають на прогноз, наступні: ожиріння, знижений рівень ЛВЩ, підвищений рівень ЛНЩ, мікроальбумінурія, гіперфібріногенемія, порушення толерантності к вуглеводам, етнічна група ризику, географічна група ризику, соціоекономічна група ризику (JNC 7, ESH/ESC 2003). Ураженням органу-мішені є: гіпертрофія лівого шлуночку, протеїнурія або підвищення креатиніну крові в рівнях 1,2-2 мг/дл, ультразвукові або рентгенологічні ознаки атеросклеротичних бляшок, генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки. До клінічних ускладнень відносять церебро-васкулярні ускладнення (ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака), захворювання серця (інфаркт міокарда, стенокардія, операція коронарної реваскулярізації в анамнезі, серцева недостатність), захворювання нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність з рівнем креатиніну більше 0,2 ммоль/л), захворювання судин (аневризма, оклюзія периферичних артерій), ретинопатія (геморрагії, ексудати, папілоедема). В 7-ої доповіді Американського національного об'єднаного комітету (2003) до факторів ризику віднесена мікроальбумінурія та рівень клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв. Згідно даних 2003 року всі хворі з високим і дуже високим ризиком повинні лікуватись медикаментозно. За наявності помірного ризику рекомендується спостереження протягом до 6 місяців. Пацієнти з низьким рівнем ризику спостерігаються протягом 6-12 місяців. Виходячи з цих даних, хворі з ХЗН повинні отримувати медикаментозне лікування при досягненні АТ 130/85 і навіть менше (більше над оптимальні значення - 120/80 мм рт.ст.). Українське наукове товариство кардіологів використовує JNC-7 (Ю.Сиренко, 2004). Клінічні прояви НГ визначаються ступенем гіпертензії і її стабільності, характером ураження серцево-судинної системи, виразністю сечового синдрому (насамперед протеїнурії) і функціональним станом нирок. Загальні принципи консервативного лікування ниркової гіпертензії потребують:

застосування немедикаментозних підходів

тривале, нерідко довічне призначення гіпотензивних ліків

використання двох-чотирьох препаратів різних груп одночасно у невеликих дозах (Law M.R., 2003)

призначення лікування при АТ понад 130-125/85 мм рт. ст. при наявності захворювань нирок або діабетичний нефропатії (Ruilope L.M., 1999)

корекція артеріального тиску до розмірів, найбільш близьких до нормальних вікових меж (помірний контроль - діастолічний тиск 80-89 мм рт. ст., жорсткий контроль - 75 мм рт. ст. (Ruilope L.M., 1999).Призначення лікування проводять після стратифікації абсолютного ризику із корекцію на рівень гіпертензії. Наприклад, САТ 130-139 або ДАТ 85-89 мм рт.ст. вже потребує призначення медикаментозного лікування за наявності діабетичної нефропатії і потребує спостереження за відсутності факторів ризику. Слід відзначити, що ризики виникають із підвищення АТ від 115/75 мм рт.ст. Немедикаментозне лікування передбачає обмеження натрію хлориду до 6 г/добу. (ефективне лише при сільчутливих формах гіпертензії та може провокувати підвищення тиску при нечутливих формах), насичених жирів і холестерину в харчовому раціоні, ліквідацію зайвої маси. Існують рекомендації по обмеженню калорійності (до 2 тисяч калорій на добу) із застосуванням фруктів, овочів, горіхів, зернових, риби (наприклад, DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension). Доцільно уникати тривалих психоемоційних навантажень, використовувати релаксацію. Доцільно застосування аеробних помірних фізичних навантажень динамічного характеру (ходьба, біг, плавання) з урахуванням обмежень при наявності ознак активності ниркового захворювання (М. Вудли, А. Уэлан, 1995). Вживання алкоголю має дозозалежний ефект: при малих дозах (до 75 мл 40% спирту) спостерігається вазодилятація, великих - вазоконстрикція. Паління та наркотики викликають вазоконстрикцію у будь-яких дозах. При м'якій нирковій гіпертензії можливе використання тільки немедикаментозного лікування, якщо протягом 2-4 місяців отриманий істотний стійкий результат. У той же час передбачається лікування основного захворювання, на тлі якого розвинулась гіпертензія, тому що діастолічна гіпертензія може відображати транзиторний стан активності ниркового процесу. Для хворих, що отримують діаліз, дуже важливим є підтримання сухої ваги.

Тривалий прийом медикаментів вимагає роз'яснення хворому цієї необхідності. Доведено, що пролонговане застосування гіпотензивних препаратів значно поліпшує якість і подовжує тривалість життя (Ruilope L.M., 1999). В деяких випадках можливості гіпотензивної терапії обмежені, наприклад, за наявності гіпертензивного нефросклерозу (Zarif L., 2000). Прогноз при цьому стані незадовільний, незважаючи на призначення гіпотензивної терапії.

Медикаментозна терапія ниркової гіпертензії починається при низькій ефективності інших лікувальних заходів, ураженні органів-мішеней (серце, нирки, головний мозок) і розвитку помірної, вираженої і злоякісної гіпертензії. Передбачається застосування різних груп препаратів одночасно, що дозволяє 1) краще контролювати гіпертензію, 2) використовувати синергізм у дії медикаментів і 3) зменшувати побічні дії препаратів за рахунок призначення менших доз (Maschio G., 1999).

Послідовність вибору гіпотензивних препаратів в лікування ниркової гіпертензії складають: інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину 11, діуретики, дилтіазем, селективні бета-блокатори третьої генерації, інші препарати.

Інгібітори ангіотензинпереутворюючого ферменту (ІАПФ), на сьогоднішній день є препаратами першого-другого ряду вибору в лікуванні ниркової гіпертензії (Maschio G., 1999, таблиця ).

Гіпотензивна дія інгібіторів АПФ є брадикінінопосередкованою і визначається генотипом хворого. У довгому плечі 17-ої хромосоми знаходяться алелі, названі DD, DI і II. D алель характеризується самою великою концентрацією ангіотензинпереутворюючого ферменту, І алель - найменшої (McLaughlin K., Jardine A.G., 1999). За наявності DD генотипу прогресування ниркового процесу іде більш швидко, навіть при застосуванні ІАПФ. Цікавим є також, що пацієнти із І алелем є більш чутливими до гіпотіазиду (Sciarrone MT, 2003). Серед інших несприятливих для формування ренальної гіпертензії генів можна назвати ТТ генотип ангіотензиногену (висока концентрація ангіотензиногену на відміну від ММ типу), АС генотип АТ2R1 гену судинного рецептору ангіотензину 11 типу, АА генотип гену хімази (альтернативний шлях біосинтезу ангіотензину 11), СС генотип, гени реніну, гени антидепресорної системи та інші (Дедов И.И., 2000, Konoshita T., 2003). Початок дії окремих інгібіторів АПФ, наприклад каптоприлу, виявляється вже через 30 хвилин, а при сублінгвальному прийомі через 10 хвилин, що дозволяє використовувати його для надання екстреної допомоги. Але слід зауважити, що каптоприл не використовується у нефрологічних хворих для планової терапії. У інших препаратів гіпотензивний ефект спостерігається через 2-6 годин. Максимальний гіпотензивний ефект при прийомі інгібіторів АПФ розвивається на 3-4 тижні їх прийому і, нерідко, до кінця місяця застосування препаратів цієї групи потрібна корекція дози.Крім гіпотензивної дії, інгібітори АПФ виявляють антипротеїнуричну, протисклеротичну (регуляція чинників росту і синтезу колагену), протизапальну (стимуляція виділення оксиду азоту, прозапальних і імуномодулючих агентів), трофічну і мембраностабілізуючу дію (Hollenberg N.K., 1997; Бобков В.Н., 1999; Ardaillou R., Michel J-B., 1999). У цьому зв'язку інгібітори АПФ є стартовими препаратами в лікуванні діабетичної нефропатії і незамінні при прогресуючому перебігу гломерулонефриту (Іванов Д.Д., 1998). Для досягнення антипротеїнуричного і протисклеротичного ефекту необхідні значно більші дози, ніж при лікуванні гіпертензії (Peters., Ritz E., 1999). Це пов'язано з необхідністю максимальної редукції експресії бета-чинника росту тканин (бета-TGF). Слід зауважити також, що для афроамериканців рекомендують вищу стартову терапевтичну дозу ІАПФ. Дуже важливим в лікуванні нефрогенної гіпертензії є зниження гіперактивності симпатичної системи, яка призводить до вазоконстрикції v. еfferens (Rump L.C., 2000). Про зниження симпатичної гіперактивності при застосуванні інгібіторів АПФ (на відміну від кальцієвих блокаторів) можна судити по вивченню м'язової симпатичної нервової активності (Blankestijn P.J. et al., 2000). Це дозволяє зменшувати також лівошлункову гіпертрофію у більшому ступені, ніж антагоністи кальцію, які при тривалому прийомі підвищують м'язову симпатичну активність.

Крім того, АПФ є кініназою, що зменшує концентрацію кінінів, які посилюють гіперфільтрацією в гломерулах. Таким чином, пригнічення кінінази підвищує концентрацію вазодилятуючих продуктів, що призводить до зниження артеріального тиску та покращення гемодинаміки в гломерулах. Не рекомендується призначення інгібіторів АПФ із калійзберігаючими діуретиками у зв'язку з їх синергізмом у підвищенні калію сироватки крові, аспірином, який зменшує ефект ІАПФ. Інгібітори АПФ доцільно комбінувати з антагоністами кальцію і рецепторів до ангіотензину (при діабеті, подагрі, підвищенні рівня ліпідів плазми крові), із бета-адреноблокаторами (за наявності ішемічної хвороби серця, гіпертрофії лівого шлуночка, гіпокаліємії і гіпомагніємії), тіазидними діуретиками (особливо при супутній бронхіальній астмі і бронхообструктивних станах).

Інгібітори АПФ, як і антагоністи рецепторів до ангіотензину 11, можуть провокувати кашель, який значно зменшується при ліквідації прихованої анемії. Протипоказанням для призначення інгібіторів АПФ є двобічний стеноз ниркових артерій і стеноз ниркової артерії єдиної нирки. Препарати не можуть застосовуватися у вагітних.

Існують комбіновані препарати ІАПФ, наприклад, періндоприл+індапамід (ноліпрел, Сервье), трандолаприл+ерапаміл (2/180, 1/240, 2/240, 4/240 мг, Тарка, Аввотт), амлодіпин+беназеприл (2,2/10, 5/10, 5/20 мг, Лотрел, Новартіс). Комбіновані препарати не рекомендують для стартової терапії гіпертензії. Побічні дії інгібіторів АПФ формуються за рахунок їх метаболітів, тому призначення каптоприлу останнім часом обмежується і для короткої терапії. Негативний вплив на азотвидільну функцію нирок за рахунок зниження клубочкової фільтрації потребує контролю креатиніну, калію та сечової кислоти крові через 2-3 тижні після призначення інгібіторів АПФ. За наявності порушення функції нирок або у хворих на ХНН препарати продовжують приймати, якщо початковий показник креатиніну не підвищується на 30% Bakris G.L., 2000).

При порушенні функції нирок, як правило, не застосовують інгібітори АПФ, що виводяться виключно нирками. Серед інгібіторів АПФ слід відзначити фозиноприл, препарат третього покоління, який виводиться нирками та за наявності порушення їх функції - компенсаторно кишечником. Це, на відміну від препаратів із подвійним виведенням (моексиприл, цилазиприл, трандолаприл, квадроприл) дозволяє приймати фозиноприл без корекції його дози у хворих на ХНН.

Водночас, інгібітори АПФ не забезпечують повного блоку ангіотензину 1-11, зберігають можливість несприятливої дії норадреналіну, не запобігають цілком ішемічному брадикінін-опосередкованому ефекту, а ангіотензин 11 може утворюватися локально в тканинах навіть при вираженому пригніченні активності ангіотензинпереутворюючого ферменту (Rump L.C., 1999). У цьому зв'язку, на перше місце виходять більш сучасні препарати, що забезпечують усунення впливу реніну, норадреналіну і брадикініну на нирки і серцево-судинну систему в цілому, як-от - блокатори рецепторів до ангіотензину 11 Geiger H. 1997; Rump L.C., 1999).Блокатори рецепторів до ангіотензину 11 бувають двох типів (Chung O., Unger T., 1998). Разом з тим встановлено 4 типи рецепторів: АТ 1, АТ 2, AT4 і ATx. Серед блокаторів типу АТ 1 відомі: лозартан (козаар, 25-100 мг на добу), ірбезартан (апровель, 75-300 мг/добу), кандезартан (4-16 мг/добу), валзартан (діован, 80-320 мг/добу), телмізартан (мікардіс, 80-240 мг/добу), епрозартан (тевентен, 600-1800 мг/добу), олмезартан (бенікар 10-40 мг/добу), які застосовують в один-два прийоми. При сублінгвальному застосуванні ці препарати (наприклад, валзартан) мають швидкий гіпотензивний ефект. Максимальний гіпотензивний ефект спостерігається на 3-6 тижні лікування, ренопротективний ефект - не раніше 3-6 місяця постійного прийому (Chung O., Unger T., 1998). Є дані про більш виражений гіпопротеїнуричний ефект при застосуванні лозартану та кандезартану в комплексі із гіпотіазидом. Застосування блокторів рецепторів АТ1 до ангіотензину 11 призводить до підвищення рівня ангіотензину в плазмі крові. Зайвий ангіотензин взаємодіє із наявними рецепторами другого типу (АТ2), що експресуються при стресі. Тому гіпотензивну та ренопротекторну дію блокаторів АТ 1 слід аналізувати з урахуванням властивостей АТ 2 (Arima S., 2000), за рахунок яких гіпотензивна, антипроліферативна та натрійутримуюча функція блокаторів рецепторів АТ1 до ангіотензину 11 підвищується.

Враховуючи неповний, дозозалежний блок ІАПФ, більш широкий терапевтичний ефект АРА останні є групою першого вибору в лікування гіпертензій за наявності ниркової патології. Дуже важливим є регресія склерозу гломерул и судин при тривалому застосуванні АРА (Boffa JJ, 2003), а також відновлення функції нирок при довготривалому їх прийомі (Ivanov D., 2003). Частота побічних реакцій при застосування БРА близька до плацебо, а ефект привикання - низький.

Антагоністи рецепторів до ангіотензину 11 другого типу (АТ 2) проходять клінічні дослідження. Стимуляція АТ 2 призводить до вазодилятації, інгібіції проліферації, стимуляції апоптозу і диференціації клітин, опосередкуванню антипроліферативний ефекту (Fukagawa M., 1999). Стимуляція АТ 4 посилює синтез інгібітору 1 активатора плазміногену в проксимальних канальцях та ендотеліальних клітинах нирок (Wiecek A./ 2002)/

Доцільною визнана комбінація інгібіторів АПФ з БРА 11. Комбінація інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів до ангіотензину 11 доцільна за наявності протеїнурії, що перевищує 1 г/л (Ruilope L.M., 1999) та для більш впевненого контролю за артеріальним тиском. Перспективним вважається застосування бокаторів рецепторів до ангіотензину 11 і інгібіторів АПФ із препаратами нової групи - блокаторами рецепторів до ендотеліну. Накопичується досвід про застосування інгібіторів реніну - ремікірену (600 мг один раз на добу), еналкирену, занкирену, RO 42-5892, CGP 38-560. Найбільша концентрація препаратів утворюється безпосередньо в нирках. Терапія ремікиреном призводить до суттєвого зниження артеріального тиску, ренальної вазодилятації, негативного балансу натрію і позитивного - калію та зменшення рівня протеїнурії. Цей ефект не пов'язаний із добовим зниженням вмісту ангіотензину 11. Сила терапевтичного ефекту ремікірену може бути співставлена з інгібіторами АПФ (Paassen P. et al., 2000). Блокатори кальцієвих канальців складають наступну групу ліків, використання яких визнане ефективним у терапії діастолічної гіпертензії. Але перевага віддається лише дериватам бензодіазепіну - дилтіазему і дилтіазему-ретард (діакордину-ретард). Інші кальцієві блокатори, а саме: похідні 1,4 дигідропірину: ніфедипін-ретард і ніфедипін рапід-ретард, ісрадипін, никардипін, нітрендипін, ріодипін, амлодипін, эфонідепін, манідипін, фелодипін і ін.; похідні фенілалкіламіну- верапаміл не викликають дилятацію другої капілярної сіті в нефроні, не зменшують протеїнурію, тому в сучасній нефрології майже не застосовуються.

Кальцієві блокатори короткої дії використовуються лише для швидкого зниження гіпертензії. У випадку планової тривалої терапії доцільно використовувати пролонговані (ретард-форми), або медикаменти тривалої дії. Наприклад, дилтіазем-ретард 120, 180, 240, 300, 360, 420 мг або комбінація до сумарної дози 540 мг.Серед всіх кальцієвих блокаторів лише дилтіазем (діакордин "Лечива") є препаратом вибору для тривалої терапії ниркової гіпертензії. Це обумовлено цілою низкою причин. Препарат швидко всмоктується в травному тракті, метаболізується печінкою і на 2/3 виводиться кишечником та 1/3 - нирками. Основний механізм дії дилтіазему обумовлений блокадою транзиту іонізованого кальцію всередину кардіоміоцитів та клітин гладких м'язів. За рахунок зниження частоти серцевих скорочень та збільшення коронарного кровообігу формується антиангінальна дія препарату. Знижуючи концентрацію кальцію в ендотеліо- і кардіоміоцитах дилтіазем зменшує загальний судинний опір, серцевий викид та викликає гіпотензивний ефект. За наявності стабільної ниркової гіпертензії дилтіазем-ретард лишається основним базовим препаратом для тривалої гіпотензивної терапії. Діакордин не має властивості "ефекту першої дози", не викликає суттєвої гіпотензії при досягненні нормального тиску. При тривалому прийомі нирковий кліренс препарату знижується внаслідок кумулятивного ефекту. Це призводить до підвищення біодоступності препарату, але в більшості випадків не потребує корекції дози при хронічній терапії. У хворих похилого віку та за наявності зниження кліренсу формується більш виражений гіпотензивний ефект.

В механізмі ренопротекторної дії препарату можна виділити два шляхи: васкулярний і антисклеротичний. Васкулярний ефект обумовлений вазодилятацією артерій нирок і захисним впливом на ендотелій судин. Дилтіазем пригнічує переміщення ендогенного норадреналіну та проліферацію, міграцію і дегенерацію гладком'язових клітин, зменшує поверхневий натяг мембран та кількість рецепторів ліпопротеїдів низької густини, виявляє антиагрегантні властивості, підвищує вміст імунокомпетентних клітин в периферійній крові, макрофагів, окису азоту, а також рівень простагландину Е2, клубочкову фільтрацію, нирковий крово- і плазмотік. Антисклеротичний ефект обумовлений позитивним впливом на метаболізм ниркової тканини. Це визначається гальмуванням звільнення лізосомальних ферментів, захистом мітохондрій, уповільнуючим впливом на фактор росту, разом з чим пригнічується проліферація фібробластів. Слід враховувати також, що недигідропіридинові кальцієві антагоністи тривалої дії виявляють більш антипротеїнуричну дію, ніж дегідроперидинові.

Дилтіазем успішно використається у діалізних хворих в поєднанні з інгібіторами АПФ і бета-блокаторами. Препарат приймається після процедури діалізу в дозах, дещо менших від терапевтичних. Існують комбіновані препарати антагоністів кальцію, наприклад, метопролол+фелодипін (логімакс, Астра-Зенека). Слід враховувати, що серед хворих з нирковою патологією переважають нондіпери (nondippers), яки не знижують артеріальний тиск вночі. Тому більша доза гіпотензивних препаратів призначається ввечері, що також знижує ризик нічних серцевих атак та зменшує стресову судинну реакцію вранці. Блокатори кальцієвих каналів можуть викликати виражену генералізовану вазодилятацію (головний біль, гіперемія, "синдром половини червоної людини", набряки), негативні іно-, хроно- і дромотропні ефекти (верапаміл, дилтіазем), закріпи (ісрадипін, діакордин). При прийомі ніфедипіну і дилтіазему спостерігається синергічна взаємодія, нітратів і ніфедипіну - виражений синергічний ефект (але нітрати не показані хворим з цукровим діабетом тому що збільшують гіперфільтрацією), верапамілу і ніфедипіну - антагонізм. У випадку захворювань печінки з порушеною функцією доцільно збільшувати інтервал між прийомами ніфедипіну, дилтіазему і верапамілу. Успішним вважається комбінація антагоністів кальцію з бета-адреноблокаторами й інгібіторами АПФ (але за відсутності вираженої гіпертрофії лівого шлуночка). Блокатори кальцієвих каналів можуть бути ефективними при надлишковому прийомі солі, можуть застосовуватись у вагітних. Дуже важливою властивістю інгібіторів АПФ, фелодипіну, манідипіну (а також ефодипіну в моделях на тваринах) є їх властивість викликати дилятацію v. еfferens, знижуючи при цьому фільтраційну фракцію. Таким чином, формується антипроліферативний ефект цих препаратів, що обумовлений безпосередньою дією на чинники проліферації, поліпшенням постгломерулярної гемодинаміки, зниженням внутрішньоклубочкового тиску і мембраностабілізуючою дією. Ці властивості препаратів можуть приводити до ліквідації гіпертензії, обумовленою активністю гломерулонефриту (і, очевидно, пієлонефриту і інтерстиціального нефриту). Однак, у випадку формування проліферативної стадії гломерулонефриту ефект цих препаратів скоріше симптоматичний, хоча і уповільнює подальше прогресування ниркового процесу (Geiger H., 1997). Крім того, ці препарати в тій чи іншій мірі знижують симпатичну гіперактивність, яка дуже несприятливо впливає на перебіг ниркових захворювань. Гіперактивність прискорює процеси склерозу за їх наявності та провокує їх розвиток - за відсутності.Кальцієві антагоністи лишаються препаратами першого ряду вибору при кінцевій стадії ниркових захворювань. Сучасна нефрологія віддає перевагу недигідропіридиновим препаратам, які мають менше побічних дій при тривалій терапії. Дилтіазем і дилтіазем-ретард (90-420 мг в одній таблетці) можуть провокувати кровотечу, що нівелюється за наявності гіперкоагуляції у більшості нефрологічних хворих. Похідні бензодіазепіну завдяки відсутності проішемічного ефекту не підвищують смертність хворих. Більшість вчених схильні вважати, що стимуляція пухлинних захворювань завдяки властивості інгібіції апоптозу сумнівна. Слід пам'ятати також, що дилтіазем може викликати брадикардію та порушення атріо-вентрикулярної провідності. До недоліків дилтіазему можна віднести і неможливість його прийому вагітними. Несумнівною перевагою дилтіазему є відносно невисока ціна препарату в аптечній мережі.

Таким чином одним з найважливіших показань для призначення дилтіазему в сучасній нефрології є хронічна ниркова гіпертензія, прогресуючий перебіг ниркового захворювання та хронічна ниркова гіпертензія у хворих, які лікуються діалізом.

Антипроліферативні властивості названих вище трьох груп дозволяють проводити лікування в прегіпертензивній стадії гломерулонефриту, а також при тубулоінтерстиціальних ураженнях і оксалатуріях. У даному контексті гіпотензивні препарати поліпшують довгостроковий прогноз захворювання, позитивно впливаючи не тільки на якість життя, але і на її тривалість (ERA Annual Congress, 1999).

Діуретики є найважливішою групою препаратів, що сприяють зниженню показників артеріального тиску при підвищеному ОЦК. Ці препарати бажано призначати після полудня.

Діуретики класифікують по механізму дії на: 1) проксимальні діуретики (інгібітори карбоангідрази), 2) діуретики, що впливають на тонку висхідну частину петлі Генле (фуросемід), 3) на дистальні канальці (тіазиди, антагоністи альдостерону), 4) на збірні трубочки (амілорид), тіазидоподобні (індапамід, ксипамід). За структурою розрізняють тіазидні похідні: бензотіазид (12,5-50 мг/добу), бендрофлуметазид (2,5-5 мг/добу), хлортіазид (250-500 мг/добу), гідрохлортіазид і гідрофлуметазид (12,5-50 мг/добу), метиклотіазид (2,5-5 мг/кг), політіазид (1-4 мг/добу), трихлорметіазид (1-4 мг/добу), циклотіазид (1-2 мг/добу); сульфаніламідні деривати: хлорталидон (12,5-50 мг/добу), індапамід (2,5-5 мг/добу), квінетазон (25-100 мг/добу), клопамід (10-60 мг/добу), метолазон (1-5 мг/добу), хінетазон (50-100 мг/добу); петльові діуретики: буметанід (0,5-10 мг/добу), етакринова кислота (25-200 мг/добу), фуросемід (10-600 мг/добу), торасемід (2,5-5 мг/добу); калійзберігаючі: амілорид (5-10 мг/добу), спіронолактон (25-400 мг/добу), тріамтерен (50-100 мг/добу), еплеренон. Слід зазначити, що антагоністи альдостерону (спіронолактон, еплеренон) мають не лише натрійуретичний ефект, а також інгібують синтез колагену та васкулярний фіброз, що провокується альдостероном, а тому можуть з успіхом призначатись при ізольованій систолічній гіпертензії. Разом з тим, слід пам'ятати, що за наявності мутації мінералкортикоїдних рецепторів спіронолактон парадоксально може підвищувати артеріальний тиск (як, до речі, і інші стероїди і прогестерон у вагітних). Новою групою є селективні антагоністи рецепторів до альдостерону - еплеренон (Inspra). Застосування цього препарату може призвести по гіперкаліємії і креатиніну крові (як і ІАПФ). Ефективною є комбінація діуретиків, наприклад, метоладон (тіазидоподібний препарат) призначається за одну годину до фуросеміду, що підсилює дію останнього (сінергічний ефект). Комбінують також інші діуретики різних груп. Всі діуретики приймаються 1-3 разу в добу, частіше після 11 години дня. Препарати калію при діуретичній терапії призначаються при наявності гіпокаліємії, порушенні показників ЕКГ у стані спокою, при прийомі серцевих глікозидів, наявності порушень серцевого ритму і перед наркозом. Вважають нераціональним застосування діуретиків разом з інгібіторами АПФ за наявності подагри, діабету, гіпертрофії лівого шлуночку і підвищенні рівня ліпідів крові. Тіазидові діуретики мають синергічний ефект із петльовими в хворих з азотемією. Комбінація діуретика з інгібітором АПФ показана за наявності набряків, в іншому випадку більш доцільна титрована доза інгібітору АПФ з кальцієвими антагоністами.

Вазодилятатори прямої дії представляють групу гіпотензивних препаратів, що звичайно застосовують у разі потреби невідкладного зниження діастолічного тиску. Серед них розрізняють артеріолярні вазодилятатори: гідралазин (30-300 мг/добу в 2-4 прийоми), здатний при тривалому застосуванні викликати в 10% хворих розвиток вовчакового синдрому, міноксидил (5-100 мг/добу в 2 прийоми) і діазоксид (1-3 мг/кг на введення); артеріолярно-венулярні: нітропрусид натрію (0,5-3 мкг/кг/хв.) і венулярні: нітрогліцерин (5-10 мкг/хв.), ізосорбіду динітрат, гліцеролнітрат. Вважають, що артеріальні вазодилятатори не ефективні в комбінації з інгібіторами АПФ у лікуванні злоякісної гіпертензії.Найбільш численною групою по кількості представників є антиадренергічні препарати. Їх широке застосування в даний час значно обмежилося за рахунок більш ефективних інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів до ангіотензину 11. Виділяють кардіоселективні і неселективні адренергічні засоби, із внутрішньою симпатоміметичною активністю і без неї. При нирковій гіпертензії доцільно призначати бета-1 селективні адреноблокатори з судиннорозширюючим ефектом (карведилол, призидилол, целіпролол), які не погіршують ниркову гемодинаміку. Слід утримуватись від застосування бета-блокаторів (атенолол, метопролол, ацебуталол, бетаксолол, талинолол, альбутерол, дилевалол, лабеталол, піндолол, тимолол, соталол, окспренолол, надолол, алпренолол, пропранолол), альфа-адреноблокаторів (празозин, теразозин, доксазозин, феноксибензамін, резерпін, гуанетидін, гуанадрел); стимуляторів адренергічних рецепторів центральної дії (клонидін - клофелін, метилдофа, гуанабенз, естулік). Ці препарати збільшують приток крові до нирок, що посилює гіперфільтрацію. До найбільш частих побічних дій цих препаратів відносяться депресивні реакції (блокада бета-1-адренорецепторів структур головного мозку), периферійна вазоконстрикція, дисфункції шлунково-кишкового тракту, порушення спорожнення сечового міхура, бронхоспазм (блокада бета-2 адренорецепторів), дисліпідемія. Протипоказаннями до призначення бета-адреноблокаторів є недостатність кровообігу 11Б-111 стадії, передсердно-шлуночкова блокада 11-111 ступеня, синдром слабкості синусового вузла, бронхіальна астма, облітеруючий атеросклероз, синдром Рейно, виразкова хвороба в стадії загострення, депресивні стани. Варто уникати спільного прийому бета-адреноблокаторів із верапамілом і антиаритмічними препаратами першого класу (можливий розвиток серцевої недостатності), з інгібіторами МАО (гіпертонічний криз), клофеліном (зниження функції лівого шлуночка), дігоксином (брадикардія і збільшення рівня дигоксину в плазмі крові), нестероїдними протизапальними препаратами (зменшення виразності гіпотензивного ефекту), антацидними препаратами (порушення всмоктування бета-блокаторів), Н-2 гістаміноблокаторами (підвищення біодоступності). Центральні альфа2 адренергічні агоністи мають тенденцію до формування псевдотолерантності і вимагають комбінованого застосування з діуретиками для успішного зниження ПГ.

Заслуговують на увагу нові представники агоністів імідазолінових рецепторів - моксонідін (фізіотенс) та рілмінидін. На відміну від клофеліну (гемітону), моксонідін рідше викликає побічні реакції. Його великою перевагою є зменшення та ліквідація симпатичної гіперактивності, що нерідко призводить до призупинення прогресування ниркового процесу. Фізіотенс приймається у дозі 0,2-0,4 мг один-два рази на день за відсутності ХНН, 0,2-0,3 мг на день за наявності ХНН в додіалізному періоді та 0,2 мг після сеансу діалізу. Разом із ІАПФ або АРА фізіотенс є препаратом першого ряду вибору при цукровому діабеті 11 типу у хворих із гіпертензією за наявності або відсутності порушення функції нирок внаслідок ренопротекторної дії за рахунок блокади симпатической гіперактивності (Vonend O., 2003).Перспективним напрямком є також застосування поєднаних інгібіторів нейтральної вазопептидази і АПФ, наприклад, омапатрилату при сільчутливих формах гіпертензії. Нейтральна вазопептидаза каталізує деградацію цілої низки вазодилятуючих пептидів, включаючи натрійуретичні пептиди, субстанцію Р, брадикінін, а також великий (метаболічно неактивний) ендотелін, ендотелін 1 та ангіотензин 11. Ефект застосування омапатрилату перевищує ізольоване призначення інгібіторів АПФ (Quaschning T., 2001). Цей препарат також ремоделює судини, відновлює їх еластичність та покращує функцію нирок. Для дітей і підлітків у лікуванні ПГ доцільні комбінації інгібіторів АПФ, блокаторів кальцієвих каналів. Для хворих молодого віку препаратами вибору є інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, рецепторів до ангіотензину, альфа - бета адреноблокатори. Вагітним доцільним є застосування блокаторів кальцієвих каналів і діуретиків. Пацієнтам літнього віку варто починати терапію з діуретиків, інгібіторів АПФ або їх рецепторів і нітратів пролонгованої дії, бета-блокатори призначаються лише з антикальцієвими препаратами, тому що самі по собі підвищують периферійний судинний опір току крові. Хворим літнього віку гіпотензивна терапія повинна проводитися з урахуванням стану серцево-судинної системи (атеросклероз, ішемічна хвороба серця, гіпертрофія лівого шлуночку, підвищений судинний опір), а також супутніх захворювань і вегетативного статусу. Зменшенню об'єму лівого шлуночку сприяє призначення адреностимуляторів центральної дії та антагоністів кальцію. Слід зауважити, що нестероїдні протизапальні препарати блокують ефект діуретиків та інгібіторів АПФ. До речі, насьогодні, нестероїдні протизапальні препарати повністю вилучені із практики нефролога. Лише вибірковий інгібітор циклооксигенази 11 німесулід, який не погіршує ниркову гемодинаміку, може призначатися у хворих із нефрологічною патологією курсом до 3-4 тижнів

При систолодіастолічній гіпертензії, помірній і вираженій НГ тиск корегується двома-чотирма препаратами різних груп. Доцільні комбінації: інгібітор АПФ, блокатор кальцієвих каналів, діуретик; антагоніст кальцію, бета-блокатор, діуретик; антагоніст рецепторів до ангіотензину, інгібітор АПФ, діуретик; інгібітор АПФ, антагоніст кальцію, альфа-адреноблокатор, вазодилятатор прямої дії, діуретик. Адреноблокатори периферійної дії, альфа-адреноміметики і вазодилятатори прямої дії є доповненням до препаратів першого ряду: антагоністів кальцію і рецепторів до ангіотензину, інгібіторів АПФ і діуретиків. Заміну препарату на препарат іншої групи варто проводити при відсутності бажаного ефекту в зниженні НГ протягом 1-2 тижнів. Досягнення помірного ефекту (не досягнуті значення вікового рівня) вимагає спроби підвищення дози препаратів, або доповнення ще одного. У рамках однієї групи істотних змін в ефективності медикаментів, як правило, не спостерігається, однак побічні дії можуть бути більш вираженими. При досягненні гіпотензивного ефекту спочатку зменшують дози препаратів до корегуючих мінімально НГ і тільки при наявності зберігання досягнутого раніше ефекту починають зменшення кількості препаратів. Доцільно залишати не менше двох медикаментів різних груп першого ряду вибору для тривалої (пожиттевої) терапії. У разі необхідності застосування трьох препаратів, де третім є можливий вибір бета блокатору, звертається увага на частоту серцевих скорочень. Якщо пульс перебільшує 84 удари на хвилину доцільно призначення бета блокатору (Bakris G.L., 2000). За наявності частоти серцевих скорочень менше 84 призначаються, наприклад, інгібітор АПФ і два різнокласових блокатори кальцієвих каналів або інгібітор АПФ, антагоніст рецепторів до ангіотензину 11 і антагоніст кальцію (за наявності набряків - тіазидовий діуретик). Препарати для внутрішнього прийому рекомендуються при проведенні планової терапії ниркової гіпертензії. Розвиток гіпертонічного кризу викликає необхідність екстреного зниження тиску. Препаратами вибору для внутрішньовенного введення є: нітропрусид натрію (0,5-10 мкг/кг/хв.), нітрогліцерин (5-10 мкг/хв.), лабеталол (20-80 мг кожні 10 хв.), есмолол (500-300 мкг/кг/хв.), метопролол (10 мг/50 мл), діазоксид (100-150 мг/хв.), метилдопа (500мг/30 хв. на 5%глюкозі 200,0), урапідил (12,5 мг), клонідин-клофелін (1,5 мг/50 мл), саралазин, еналаприлат (1 мг) і сублінгвально ніфикард (рідка форма ніфедипіну) або нітрогліцерин. Клофелін (гемітон) і гангліоблокатори застосовують також внутрішньо м'язово з переходом на каптоприл (50-150 мг) або еналаприл (0,5-1,0 мг/кг) і ніфедипін сублінгвально. До пероральної терапії переходять по можливості в найкоротші терміни.Перспективним напрямком вважається можливе застосування антагоністів А-рецепторів до ендотеліну. Антагоністи А-рецепторов перешкоджають вазо- і веноконстрікції, мітогенезу гладкої мускулатури і серцевої дисфункції. Напроти, В-рецептори підтримують оксид азоту/простагландин I2 виділення, інгібіцію ендотелінконвертуючого ферменту, продукцію і виділення ендотеліну 1, рецепторний натрийурез, діурез і механізми апоптозу. Активація ренальної ендотеліальної системи може призводити до розвитку фіброзу нирок за відсутності гіпертензії, або її наявності при сільчутливому механізмі. Відповідно до клінічних іспитів ТАК 044 та бозентану (неселективні антагоністи рецепторів) відзначається поліпшення тканинної гемодинаміки, уповільнення процесів склерозу, у тому числі діабетичного, що сприяє кращому контролю ниркової гіпертензії (Gross P., Bussemaker E., 1999). Вивчається також можливість впливу на рецептори до ендотеліну 111. Останній, як перший і другий типи, також виробляється в нирках. Можливим також є застосування інгібіторів ендотелінконвертуючих ферментів.

Лікування реноваскулярної гіпертензії припускає три можливих напрямки: консервативна терапія, перкутанна транслюмінальна ангіопластика і хірургічна корекція. Ангіопластика найбільше ефективна при фібромускулярній дисплазії й атеромах. Хірургічне лікування є методом вибору і проводиться у відділенні судинної хірургії. Показаннями для проведення хірургічного лікування є стани, що не корегуються консервативними методами і створюють загрозу для розвитку хронічної ниркової недостатності. Частіше це спостерігається при фібромускулярній дисплазії, аневризмі ниркових судин, рідше - при атеросклерозі. При розвитку хронічної ниркової недостатності застосовується хронічний діаліз, двобічна нефректомія, трансплантація нирки. Водночас, не у всіх хворих із вираженою або злоякісною нирковою гіпертензією нефректомія приводить до зниження артеріального тиску. Більше того, у деяких хворих після видалення нирок розвивається злоякісна гіпертензія. Це пояснюють симпатичною гіперактивністю, що супроводжується підвищеним виробленням норадреналіну. Перетинання аферентних ниркових нервів або призначення агоніста імідазолінових рецепторів моксонідіну запобігає розвитку важкої НГ (Rump L.C., 1999).

Профілактика НГ полягає в лікуванні основного нефрологічного захворювання, індивідуальному підборі гіпотензивних препаратів, повільному зниженні дози за принципом "відхід від дози", а не "відхід від препарату". У випадку потенційно некурабельних нозологічних форм принципово виправданим вважається профілактичний прийом інгібіторів АПФ. Динамічне спостереження за хворими з ренопаренхімною гіпертензією проводить нефролог, з реноваскулярною - судинний уролог. Об'єм контрольованих досліджень і періодичність оглядів визначаються в кожному конкретному випадку індивідуально. При злоякісному плині НГ пацієнти підлягають лікарсько-трудовій експертизі.

Література

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.:Универсум Паблишинг, 2000.- 239с.

2. Іванов Д.Д.Застосування дилтіазему в нефрологічній практиці// Ж-л практ. Лікаря.- 1999.- №4.- С. 50-52.

3. Іванов Д.Д. Діабетична нефропатія та сучасний погляд на її лікування// Лікі України.- 2002.- № 6.- С.6-8.

4. Іванов Д.Д. Гіперактивність симпатичної системи та ризик розвитку хронічної ниркової недостатності// Врачебная практика.- 2002.- № 2.- С. 26-30.

5. Нефрологія /за ред. акад. Л.А.Пиріга. Київ: Здоров'я, 1995.- 276 с.

6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. С-П.:Сотис, 1997.- 718с.