Лікування опіків, перша допомога та протишокові заходи. Опіки дихальних шляхів

Лікування термічних опіків скла¬дається з подання першої допомоги потерпілим на догоспітальному етапі та лікування в хірургічних спеціалізо¬ваних закладах.

Від якості першої допомоги часто залежить подальша доля хворого. Вона полягає в зупинці дії термічного аген¬та, забезпеченні потерпілого свіжим повітрям та запобії-анні забрудненню рани мікрофлорою.

Загасити палаючий одяг краще шляхом накривання потерпілого ков¬дрою чи плащем (пальто) або ж во¬дою. При цьому його треба поклас¬ти, щоб полум'я, піднімаючись уго¬ру, не перекинулось на голову та об¬личчя. Не можна бігти в палаючому одязі — це тільки роздмухує полум'я. Після загашення полум'я одяг негай¬но треба зняти, перед цим обливши холодною (але не крижаною) водою. Це ж саме робиться і тоді, коли опік стався під дією окропу чи гарячої ріди¬ни. Але в жодному разі не можна до¬пускати переохолодження хворого, бо це сприяє розвиткові шоку. Обливан¬ня холодною водою є також лікуваль¬ним засобом — знеболює та запобі¬гає поширенню опікової деструкції тканин углиб, зокрема переходу ІІІА ступеня в ІІІБ, а також набряку і на¬гноєнню. З цією метою особливо до¬цільно обливати водою під час надан¬ня першої допомоги (але не пізніше ніж через 30 хв після опіку) у разі непоширених опіків (особливо опіків кінцівок). Охолодження водою опіко¬вої поверхні триває впродовж 2 год.

Для забезпечення свіжого повітря потерпілого переміщують з місця по¬жежі (чи заповненої димом та отруй¬ними газами кімнати) на відкритий простір чи в приміщення з чистим повітрям. Після цього його зігріва¬ють. При асфіксії хворому роблять штучну вентиляцію легень (рот до рота чи рот до носа).

Останній акт першої допомоги — запобігання зараженню опікової по¬верхні — здійснюють шляхом загор¬тання потерпілого в чисте простирад¬ло, марлю чи поліетиленову плівку (великі опіки) або накладання бин¬тової асептичної пов'язки при обме¬жених опіках. Внутрішньовенне вво¬дять аналгетики і негайно перевозять потерпілого до лікарні.

Особам з поширеними глибокими опіками, яким загрожує розвиток шоку чи які перебувають у стані шо¬ку, в машині "швидкої допомоги" розпочинають введення протишокових розчинів (сольові розчини або реопо-ліглюкін, розчин лактату чи Рінгера— Локка тощо).

Під час надання першої допомоги з рук потерпілого треба зняти всі до¬рогоцінні речі (обручки, персні, брас¬лети тощо) з метою запобігання тур¬нікетному ефекту.

У лікувальному закладі (це переваж¬но спеціалізовані опікові відділення) хворого бажано покласти на спеціаль¬не ліжко з повітряною подушкою. У нього передусім перевіряють стан ди¬хальних шляхів. У разі порушення їх прохідності (задишка, синюшність, кашель, хриплість голосу) роблять інтубацію трахеї.

Потерпілим з обмеженими повер¬хневими та глибокими опіками без загрози розвитку шоку проводять під знеболюванням (переважно внутріш¬ньовенним введенням морфіну гідрохлориду чи неопіоідних аналгетиків або ж наркотиків) обробку опікової поверхні.

Госпіталізації підлягають: хворі з поширеними опіками, опіками ди¬хальних шляхів і з обмеженими опі¬ками II—IV ступеня площею понад З-5 % поверхні тіла та з поширеними опіками І ступеня площею понад 30 % у дітей, а також хворі з опіками II—IV ступеня ділянки голови, облич¬чя, промежини, кистей та стіп неза¬лежно від площі ураження.

Хворих з обмеженими поверхневи¬ми опіками, крім зазначених локалі¬зацій, після подання їм допомоги (об¬робки опікової поверхні) направляють на лікування у поліклініку.

У разі поширеного опіку, який спричинив шок або може зумовити його, розпочинають або продовжують протишокову терапію з одночасним проведенням досліджень гемодинаміки (артеріальний тиск, пульс, ІЩВ), складу крові (гемограма, гемотокрит, рівні електролітів, сечо¬вини тощо) та сечі (погодинний діу¬рез через уведений у сечовий міхур катетер; склад сечі), визначають тем¬пературу тіла та проводять заходи із запобігання інфікуванню. Обробку опікової поверхні у таких хворих не проводять до повної ліквідації шоку і його загрози.

Терапія у разі розвитку шоку по¬лягає в ліквідації гіповолемії (дефіциту ОЦК) й гідроіонних порушень: вве¬дення збалансованих розчинів елект¬ролітів, особливо лактату Рінгера, спеціальних розчинів (реополіглюкін тощо) та білкових субстанцій (плазма, альбумін, протеїн, через 24 год — кров). Інфузійні розчини обов'язко¬во повинні містити натрій, бо у хво¬рих з опіками часто спостерігаються гіпонатріємія (внаслідок підвищення секреції антидіуретичного гормону вазопресину та затримки натрію в інтерстиціальному просторі).

Гіперкаліємії у хворих, незважаючи на значну загибель клітин, не спостерігається через збільшене виведення його нирками під дією гіперкортицизму.Обсяг розчинів розраховують на підставі багатьох критеріїв (гемодинамі-ки, величини діурезу, результатів біо¬хімічного дослідження тощо). На прак¬тиці користуються переважно спроще¬ними формулами. Так, за однією з них — Парклендською — хворому в першу добу вводять 4 мл лактату Рінге¬ра на 1 кг маси тіла, помноживши цей показник на площу опіку у відсотках. При цьому половину кількості вводять у перші 3 год, половину — в наступні 16 год. Для визначення об'єму плазми та інших колоїдних розчинів користу¬ються, зокрема в Англії, формулою Мюйра—Барклея, за якою об'єм впор¬скуваної плазми дорівнює площі опі¬ку, помноженій на масу тіла (в кг) і поділеній на 2, тобто 0,5 мл/кг на ко¬жен відсоток.

Для поповнення дефіциту рідини вводять 5 % розчин глюкози (внутріш¬ньовенне), а за відсутності у хворого порушень функції травного каналу ре¬комендують пити воду, чай, соки.

Для знеболювання внутрішньовен¬не вводять аналгетики (опіати — мор¬фін, омнопон, фентаніл та ін.), при¬значають значні дози (100—500 мл за добу) кортизолу (гідрокортизону), енергетичні засоби — гіпертонічні роз¬чини глюкози (10—20 %) з інсуліном, кислотою аскорбіновою, вітаміном В^ серцево-судинні препарати (глю¬козиди — строфантин, корглікон), адреноблокатори тощо.

Величезне значення для лікуван¬ня хворих з опіками має адекватне енергетичне забезпечення їх організ¬му. Обмін речовин у цих хворих ха¬рактеризується гіперметаболізмом, переважно прискоренням катаболіч-них процесів. Гіперметаболізм пов'я¬заний насамперед з подразненням і активізацію симпато-адреналової си¬стеми, а також із втратою тепла че¬рез втрату значної площі шкіри. Про¬являється він підвищенням поглинан¬ня кисню, частоти серцевих скоро¬чень та хвилинної вентиляції легень, внутрішньої температури; втратою маси тіла, гшерекскрещєю азоту нир¬ками. Тому харчування хворого по¬винно бути калорійним.

Однією з формул для розрахунку енергетичної місткості раціону для хворого є формула Сиггегі, згідно з якою вона повинна складати 25 ккал на 1 кг маси тіла плюс 40 ккал, по-множені на відсоток площі опіку.

Гіпераліментації досягають інтести-нальним чи внутрішньовенним шля¬хом, частіше комбінацією їх, якщо у хворого нема ускладнень з боку трав¬ного каналу. У разі внутрішньовенно¬го живлення основу харчування скла¬дають гіпертонічні розчини глюкози (не більше 3 г глюкози на 1 кг маси тіла), а також ліпідні емульсії. Хворому вво¬дять 2 г білка на 1 кг маси тіла. При виразках Керлінга хворим призначають блокатори Н рецепторів (циметидин, ранітидин, фаматидин тощо).

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ

Місцеве лікування звичайно розпо¬чинається зразу після надходження потерпілих у лікувальний заклад, а тим, хто перебуває в стані шоку чи у разі загрози цього ускладнення, — після виведення їх з цих станів.

При опіку І ступеня уражену по¬верхню змазують етиловим спиртом (56—76 %) і пов'язкою її не закрива¬ють. Через 3—5 діб некротизований поверхневий епітелій злущується, за¬мінюючись на новий, що має роже¬вий колір у ранні строки.

Опіки II ступеня обробляють після знеболювання (внутрішньовенне вво¬дять аналгетики). Шкіру біля обпече¬ної поверхні дезінфікують 0,5 % роз¬чином хлоргексидину, 1 % йодона-том чи 76 % етиловим спиртом. Опі¬кову поверхню обмивають ватно-мар¬левими кульками, добре змоченими якимось антисептичним розчином чи теплим розчином натрію хлориду, після чого осушують сухими стериль¬ними тампонами. Пухирі спорожню¬ють від ексудату і повністю вирізують. На опікову поверхню здебільшого на¬кладають волого-висихаючу пов'язку:

з розчином фурациліну (1:5000), чи 0,5 % хлоргексидину (краще його спир¬товий розчин — гібітан), чи мазьову на гідрофільній основі (левосиль, ле-воміколь тощо), або з фламазином (1 % сульфазіадин срібла). За відсут¬ності промокання (контролюють щод¬ня) її не змінюють протягом 7—10 діб. Якщо рана не ускладнюється інфек¬цією, то за цей час вона загоюється. Звичайно після зняття пов'язки повер¬хня опіку повністю вкрита новоутво¬реним рожевим епітелієм. У разі про¬мокання пов'язку змінюють на нову.

Опіки II ступеня обличчя лікують відкритим способом. Після промиван¬ня опікової поверхні та висушування її обробляють в'яжучими чи дублячи¬ми речовинами (3 % розчином пер-манганату калію, 5 % розчином тані¬ну та ін.), рідше — композиціями (пластубол тощо), що утворюють плівку.

Опіки II ступеня кистей після об¬робки їх поверхні антисептиком, кра¬ще в формі мазі, або закривають по¬в'язкою, або поміщають у целофанові стерильні мішечки, які зав'язують на зап'ястках. Ці мішечки треба зміню¬вати щоденно. Такий спосіб не утруд¬нює рухів пальців і не порушує кро¬вообігу в кисті, як це буває у разі ви¬користання бинтових пов'язок. Опіки II ступеня кінцівок чи тулуба можна лікувати також відкритим способом — без пов'язки — у спеціальних аероте-рапевтичних камерах — мішках (для кінцівок) та в установках (АТУ), у які надходить сухе, стерильне повітря.Опіки І НА ступеня лікують таким самим способом, як і опіки II ступе¬ня. У неускладнених інфекцією ви¬падках вони загоюються протягом 2— Зтиж.

Місцеве лікування опіків ІІІБ та IV ступенів проводять залежно від їх площі.

Дуже обмежені опіки у відповідних місцях можуть бути вирізані із закрит¬тям дефекту мобілізованими місцеви¬ми тканинами. Дещо менше обмежені опіки однієї глибини можуть бути уже під час первинної обробки тангенцій-но зрізані (первинна некректомія) та закриті розщепленим клаптем шкіри, одержаним за допомогою дерматома. Але ця первинна некректомія супро¬воджується значною крововтратою і, крім того, новоутворена поверхня не завжди буває рівною та досить сухою, щоб зріз шкіри міг добре приліпитися до неї без загрози скупчення під ним крові та ексудату. І хоч перфорація такого зрізу зменшує можливість цьо¬го ускладнення, все ж таки спосіб такої первинної некректомії з ауто-пластичним закриттям рани застосо¬вується рідко і, головним чином, у спеціалізованих відділеннях.

Здебільшого ж під час первинної обробки глибокого опіку, особливо різної глибини, його поверхню — струп або лише закривають асептичною пов'язкою до появи чіткої демаркац-ійної зони некрозу і його відшаруван¬ня (останнє може бути прискорене ап¬лікацією на поверхню струпа протеол¬ітичних ферментів або 40 % саліцило¬вої кислоти), або ж з появою демар¬кації через кілька діб після опіку про¬водять некректомію з подальшою аутопластикою. При циркулярних гли¬боких опіках грудної клітки чи кінцівок, зокрема нижніх на рівні го¬мілок або стегон, струп під час першої місцевої обробки ділянки опіку пови¬нен бути розрізаним уздовж тулуба чи кінцівки в кількох місцях з метою ліквідації стиснення грудної клітки або кінцівки і порушення дихання та кро¬вообігу.

При глибокому поширеному опіку однієї глибини всю ділянку некрозу (струп) у межах здорової шкіри в пер¬ший тиждень — на 3-тю — 7-му до¬бу — тангенційно вирізують і тимчасо¬во закривають "біологічною" пов'яз¬кою — консервованою свинячою шкірою, синтетичною шкірою чи, рідше, консервованою алошкірою (ос¬танню через загрозу СНЇДу та інших інфекцій використовують рідше). Таке тимчасове закриття показано тим рані¬ше, що більша площа ділянки некро¬зу і більший ризик смерті. Тимчасове закриття опікової рани запобігає інфікуванню рани, плазмореї та прискорює підготовку поверхні для аутопластики зрізами шкіри. Воно може проводитись як одноразово, так і у кіль¬ка етапів. Поряд із цим використовують і інші заходи запобігання інфекції та сти¬мулювання регенерації тканин (ультра¬звук, лазерне опромінення тощо).

Перед пластикою глибоких опіків треба ліквідувати анемію, гіпопротеї-немію та інші порушення обміну, а також нейтралізувати мікрофлору на поверхні рани, зокрема стрептококи, перевіривши наявність їх мікробіоло¬гічним шляхом. Раннє закриття ра¬нових поверхонь глибоких опіків по¬ряд із використанням антибіотиків — найважливіші заходи запобігання опіковому сепсису.

Пластичне закриття глибоких по¬ширених опіків здійснюється, голов¬ним чином, розщепленим зрізом шкіри, який одержують дерматомом. Його перевагами перед зрізом повної товщини шкіри є кра¬ще приживлення завдяки кращому надходженню в нього поживних речо¬вин, а також тісному приляганню до ранової поверхні. Розщеплені зрізи шкіри зручні й тим, що їх можна уже через 2—3 тиж знову (повторно) отримати з того ж самого донорського місця тіла потерпілого, оскільки це місце швидко епітелізується за раху¬нок епітелію придатків шкіри — во¬лосяних цибулин, сальних та потових залоз. Таке багаторазове одержання шкіри особливо важливе у хворих з масивними опіками, за яких ство¬рюється дефіцит здорової шкіри.

Для вільної пластики в гострий пері¬од застосовують практично завжди роз¬щеплені зрізи. Недоліками цих зрізів є мала їх толерантність до фізичного наван¬таження, навіть "фізіологічної" травми — тиску, поштовхів, а також схильність до зморщення та спотворення.

Через ці особливості замість зрізів при пластиці тих ділянок шкіри, які зазнають значних навантажень (до¬лоні, підошви), чи ділянок, важли¬вих з косметичного погляду, корис-туються зрізами повної товщини або комбінованими клаптями шкіри на судинній ніжці. Останні використову¬ють для пластики опікових поверхонь з оголенням кісток, суглобів та сухо¬жилків. Закриття навіть великих за пло¬щею опіків у спеціалізованих лікарня¬них закладах досягається протягом 2—3 міс.Разом із тим лікування хворого, реабілітаційний період повинні три¬вати протягом принаймні рік, оскіль¬ки еволюція рубців відбувається упродовж року і навіть більше і цей пе¬ріод може ускладнитися тяжкими як фізичними і косметичними вадами (контрактури, виворіт повік тощо), так і психічними травмами. Як по¬верхню пересаджених шкірних зрізів, так і донорські поверхні в цей період треба змащувати зм'якшувальними кре¬мами, а також проводити легенький масаж їх. На ділянки контракту? до¬цільно призначати фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, парафіно-, лазеро- та механотерапія тощо). Для запобігання появі гіпертрофічних рубців широко використовують еластичний одяг, фізіотерапевтичні процедури, а у разі схильності хворого до розвитку їх при¬значають кортикостероїдні препарати (преднізолон, гідрокортизон — як у вигляді мазей, так і внутрішньом'я-зово).

Людям зі значними косметичними вадами і контрактурами потрібні психореабілітація та соціальна реабі¬літація.

ОПІКИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Опіки дихальних шляхів стали спос¬терігатися останнім часом нерідко. Не¬залежно від ступеня та площі ура¬ження слизової оболонки ці опіки за¬раховують до категорії тяжких, бо вони становлять значну загрозу для життя потерпілих. Особливо небез¬печні опіки, що поширюються на підзв'язкову ділянку гортані. Опіки дихальних шляхів спостерігаються при пожежах у житлових будівлях, на па¬роплавах, при вибухах парових котлів, загоранні бензоцистерн, газопроводів тощо і зумовлені вдиханням потерпі¬лими гарячих повітря, пари та диму. Опіки дихальних шляхів нерідко ком¬бінуються з отруєнням потерпілих ток-сичними хімічними речовинами, що виділяються під час горіння побуто¬вих приладів, які виготовляються пе¬реважно з пластмасових компонентів.

Оскільки опіки дихальних шляхів майже завжди поєднуються з опіками шкіри, які передусім привертають до себе увагу, своєчасна діагностика інга¬ляційних опіків дуже важлива. Клі¬нічна симптоматика цих опіків у ранній період (у перші 8 год) обме¬жується спазмом м'язів гортані, а пізніше — набряком та запаленням слизової оболонки дихальних шляхів, які зумовлюють порушення про¬

хідності дихальних шляхів та дихання. Діагностика грунтується на таких клінічних ознаках та симптомах:

1) наявність опіків голови та шиї;

2) спалене волосся в носі;

3) охриплість голосу;

4) задишка та ціаноз;

5) "трубний" кашель;

6) стискуючий біль вздовж груднини;

7) запалення ротоглотки;

8) виділення харкотиння з доміш¬ками сажі, кіптяви.

Різко підвищена кількість виділень із бронхів (бронхорея).

Всі такі хворі потребують обов'яз¬кової госпіталізації. Діагноз за потре¬би може бути верифікований з допо¬могою фіброендобронхоскопії.

Лікування таких хворих полягає у диханні зволоженим киснем, туалеті бронхів, іноді з ендоскопією, інгаля¬ція та введення бронхолітичних та му-колітичних засобів. Призначають та¬кож кортизол чи преднізолон (50 мг на добу) як протинабряковий та про¬тизапальний засіб, антибіотики, у разі наростання асфіксії роблять інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легень. У деяких випадках проводять трахсо-стомію, але вдаються до неї за суво¬рими показаннями, оскільки вона збільшує ризик розвитку сепсису. З огляду на це ускладнення багато ав¬торів, зокрема американських, не ре¬комендують застосовувати кортикосте¬роїди. Проте вітчизняні комбустіологи не розділяють цей погляд і застосо¬вують такі препарати у великих дозах (Р.Д. Рябая, Р.И. Кравченко, 1980; Н.Е. Повстяной, Г.П. Козинец, 1984).