Лікування системного червоного вовчака і його життєво небезпечних ускладнень

Загальні положення

Всі пацієнти з системним червоним вовчаком (СЧВ) потребують поінформованості, диспансерного спостереження через складність та непрогнозованість перебігу захворювання. Система інформування пацієнта та його сім’ї спрямована на те, щоб забезпечити хворого необхідною інформацією і соціальною підтримкою з акцентом на розширення можливостей його працездатності і самообслуговування. Всім пацієнтам рекомендується зменшити вплив на організм фізичних факторів, що включає, зокрема, постійно контрольовану мінімізацію сонячної експозиції та використання сонцезахисних кремів. Необхідно дотримуватися дієти для попередження розвитку ожиріння, остеопорозу, гіперліпідемії.

Рутинні лікарські огляди, включаючи гінекологічне обстеження, консультацію стоматолога, а також офтальмологічна оцінка (особливо у пацієнтів, які приймають глюкокортикоїди та антималярійні препарати), є дуже важливими при даному хронічному системному захворюванні. Такі профілактичні заходи, як імунізація (гепатит В, Haemophilus influenzae, грип, комбіновані вакцини), як і використання гормонзамісної терапії, мають бути координовані ревматологом або лікарем, у якого спостерігається пацієнт. Оскільки серцево-судинна патологія є основною причиною довготривалої захворюваності та смертності серед пацієнтів з СЧВ, особлива увага має приділятися ідентифікації і контролю серцево-судинних факторів ризику.

Сонцезахисні креми. При впливі ультрафіолетового опромінення у пацієнтів з СЧВ можуть виникати шкірні та системні прояви загострення хвороби, тому такі хворі повинні постійно забезпечувати свій захист від сонячного опромінення. Для цього рекомендовано захисний одяг (який покриває більшість поверхні тіла), використання сонцезахисних кремів (з фактором протекції більше 15) при кожному виході на відкритий простір, повна заборона приймати сонячні ванни.

Місцеві глюкокортикоїдні препарати. Для місцевої дії на уражені ділянки використовують глюкокортикоїди у формі крему, мазі тощо. Для використання на стероїд-чутливих ділянках (зі схильністю до атрофії, особливо на обличчі) перевага надається використанню глюкокортикоїдів середньої активності, а не сильнодіючих. У випадку застосування сильніших глюкокортикоїдів рекомендується циклічне їх використання.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) іноді корисні для контролю симптомів лихоманки, артриту і серозиту легкого ступеня у пацієнтів з СЧВ. Однак слід пам’ятати про можливість розвитку гепатиту при прийомі саліцилатів і асептичного менінгіту — при прийомі ібупрофену в даної категорії хворих. Крім того, подібні реакції можуть викликатися й іншими НПЗП. Вони можуть призводити до гіпертензії (або зменшувати активність антигіпертензивних засобів), периферичних набряків і погіршувати функцію нирок у пацієнтів з СЧВ. Щодо інгібіторів ЦОГ-2, то остаточно не встановлено, чи мають вони переваги у пацієнтів з СЧВ за ступенем безпеки.

Антималярійні препарати (гідроксихлорохін) полегшують шкірні і суглобові прояви СЧВ, попереджують загострення та появу інших симптомів хвороби. Вони також можуть знижувати відчуття втоми і рівні ЛПНГ.

Оральні глюкокортикоїди. Пацієнти з СЧВ легкого ступеня тяжкості зазвичай не вимагають системної глюкокортикоїдної терапії, однак у деяких хворих не вдається досягти достатнього рівня якості життя без їх використання. В цих випадках оральні глюкокортикоїди призначаються щоденно або через день у дозі, еквівалентній 10 мг або менше преднізону. Необхідно пам’ятати про можливі побічні ефекти цієї терапії (остеопороз, інфекції).

СЧВ легкого ступеня тяжкості

Лікування СЧВ легкого ступеня тяжкості відбувається за такою схемою:

1. Поінформованість пацієнта:

- постановка реальних задач;

- уникання надлишкового ультрафіолетового опромінення;

- попередження перенавантажень;

- рання ідентифікація симптомів та ознак загострення;

- забезпечення належного комплаенсу при лікуванні;

- дотримання лікарських рекомендацій.

2. За необхідності — знеболююче лікування.

3. Якщо потрібно — НПЗП, однак слід пам’ятати про небажані побічні ефекти: шлунково-кишкові ерозії/ виразки/ кровотечі, зниження функції нирок, підвищення рівнів ферментів печінки, асептичний менінгіт.

4. Призначення глюкокортикоїдів місцевої дії для лікування шкірних проявів СЧВ (застереження: уникати використання сильнодіючих глюкокортикоїдів у ділянці обличчя понад кілька діб).

5. Місцеве використання сонцезахисних кремів (рекомендований мінімальний рівень захисного фактора — 15).

6. Повний спокій і відпочинок на початку загострення.

7. Антималярійні препарати (найчастіше використовується гідроксихлорохін, 200–400 мг/добу) (застереження: якщо терапія продовжується понад 6 місяців, пацієнт потребує обов’язкового щорічного офтальмологічного обстеження).

8. Глюкокортикоїдна терапія в низьких дозах (доза не перевищує еквівалента 10 мг преднізону).

СЧВ тяжкого ступеняУраження органів-мішеней при СЧВ може призводити до їх незворотних уражень. Наприклад, у пацієнтів з люпус-нефритом може швидко розвиватися прогресуюча ниркова недостатність. У пацієнтів з ураженням серця може розвиватися серцева недостатність, формування вад серця або розвиток тампонади перикарда. Тяжка анемія або тромбоцитопенія також можуть бути загрозливими для життя. Ці пацієнти вимагають відповідної спеціалізованої допомоги.Високі дози глюкокортикоїдів. Глюкокортикоїди використовують для лікування рефракторних проявів СЧВ, а також для лікування тяжких уражень органів-мішеней. Високі дози глюкокортикоїдів (40–60 мг преднізону на добу) покращують рівні виживання пацієнтів з тяжкими формами люпус-нефритів, але асоціюються з небажаними побічними ефектами. Дозування і шлях введення глюкокортикоїдів залежать від природи і тяжкості проявів СЧВ. Рефрактерний серозит вимагає призначення відносно низьких доз (20 мг преднізону на добу або еквівалентно). Проте навіть ця доза у пацієнтів з високою чутливістю до стероїдів може викликати серйозні побічні ефекти. Лікування активного люпус-нефриту, церебриту, тромбоцитопенії потребує високих доз глюкокортикоїдів (40–60 мг преднізону на добу) або внутрішньовенної пульс-терапії (1 г метилпреднізолону на добу 3 дні поспіль). Дослідження встановили, що місячний прийом внутрішньовенних високих доз метилпреднізолону (на додаток до оральних глюкокортикоїдів у звичайних дозах) має позитивний вплив на перебіг тяжкого люпус-нефриту, однак така терапія не є настільки ефективною, як інтермітуючий прийом циклофосфаміду внутрішньовенно на додаток до оральних глюкокортикоїдів. Точне дозування залежить від індивідуальної чутливості та природи захворювання.

Імуносупресивна/ цитотоксична терапія. Для лікування СЧВ використовується цілий ряд імуносупресивних агентів (азатіоприн, циклофосфамід, метотрексат, хлорамбуцил, циклоспорин, мікофенолату мофетил тощо). Вибір препарату залежить від природи і тяжкості проявів СЧВ, а також від індивідуального досвіду лікаря. Наприклад, для пацієнтів з особливо тяжким артритом метотрексат може вважатися цитотоксичним препаратом першого ряду, а при лікуванні люпус-нефриту краще використовувати азатіоприн чи циклофосфамід. У серії довготривалих досліджень (понад 20 років спостереження) у пацієнтів з люпус-нефритом призначення глюкокортикоїдів з циклофосфамідом на термін понад 2 роки вважається кращою схемою, ніж глюкокортикоїди + азатіоприн. При цьому обидві зазначені схеми демонструють кращі результати щодо попередження ниркової недостатності у цих хворих, ніж самі глюкокортикоїди. Є також докази того, що цитотоксичні агенти на додаток до низькодозової глюкокортикоїдної терапії попереджують зморщення нирок краще, ніж самі глюкокортикоїди у великих дозах. Тим не менше, деякі пацієнти з тяжкими проявами хвороби (як реальними, так і екстраренальними) краще відповідають як на короткочасний, так і довготривалий прийом самих глюкокортикоїдів. Інші хворі вимагають лише декількох місяців лікування цитотоксичними агентами в поєднанні з глюкокортикоїдами для досягнення довготривалого покращення. Нениркові прояви СЧВ (цитопенія, розлади ЦНС, легеневі кровотечі і васкуліти) можуть ефективно лікуватися цитотоксичними препаратами у тому випадку, коли глюкокортикоїдна терапія не дає достатнього ефекту або не переноситься пацієнтами. Є кілька повідомлень про те, що при застосуванні метотрексату стан хворих при артриті та невриті при СЧВ значно покращувався.

Лікування тяжкої форми СЧВ без уражень нирок

При лікуванні пацієнтів з СЧВ використовуються деякі додаткові терапевтичні підходи. В контрольованому дослідженні призначення внутрішньовенного гама-глобуліну не давало кращих результатів, ніж застосування щоденних високих доз глюкокортикоїдів серед пацієнтів з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою. Однак внутрішньовенний гама-глобулін може викликати короткочасне покращення у пацієнтів з імунною тромбоцитопенією або гемолітичною анемією, пов’язаними з СЧВ. Такі самі результати можуть бути отримані при використанні даназолу, циклоспорину, спленектомії та різних хіміотерапевтичних режимів. Плазмаферез у комбінації з режимом глюкокортикоїди + циклофосфамід не забезпечує додаткових сприятливих результатів у контрольованих дослідженнях у пацієнтів з люпус-нефритом. Проте плазмаферез використовувався у пацієнтів з цитопенією, кріоглобулінемією і деколи — з ураженням ЦНС. Плазмаферез та обмінне переливання плазми часто може врятувати життя пацієнта з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою при СЧВ. Циклоспорин А використовувався для лікування тяжкого СЧВ, однак його низький коефіцієнт ефективність/ токсичність вимагає того, щоб призначатися лише кваліфікованим лікарем. Дапсон використовувався первинно для лікування рефрактерних шкірних уражень. З цією ж метою використовуються похідні ретинолу. Підгрупа пацієнтів з СЧВ, у яких мали місце тромботичні події, здебільшого потребує призначення антикоагулянтної терапії, а не імуносупресії.Термінальна стадія ниркової недостатності

Незважаючи на призначення оптимальної терапії, у деяких випадках СЧВ прогресує в кінцеву стадію хвороби нирок, вимагаючи використання діалізу і/або трансплантації нирки. Рівень виникнення СЧВ у трансплантованих нирках становить близько 6 %, а рівні відторгнення можуть бути дещо вищими, ніж у загальній популяції пацієнтів, яким була здійснена трансплантація нирки. Однак більшість хворих добре переносять дане хірургічне втручання, тому при вирішенні проблеми вибору між трансплантацією нирки та застосуванням посилених режимів імуносупресорної терапії на цей факт мають зважати як лікар, так і пацієнт.