Лімфаденопатії

Визначення: збільшення лімфатичних вузлів (ЛВ) (локальне, регіональне, генералізоване), яке може спостерігатись при бактеріальних, вірусних, алергічних, пухлинних та багатьох інших захворюваннях, прийнято визначати терміном лімфаденопатії (ЛА).

Етіологія, патогенез. Лімфоїдна тканина дорослої людини складає 1% маси тіла, кількість лімфовузлів варіює від 500 до 700, а їх величина коливається в межах від 0,3 до 15 мм в довжину. ЛВ виконують бар’єрно-фільтраційну функцію, в них затримуються і знешкоджуються чужерідні елементи, бактерії, віруси, пухлинні клітини і т.д., що надходять з потоком лімфи. Всі вказані антигенні субстанції, можуть розглядатися в якості етіологічних факторів ЛА. Патогенетична сутність ЛА, не дивлячись на надзвичайно широкий перелік захворювань, об’єднаних цим синдромом, може бути зведена до трьох механізмів:

І – антигенної стимуляції імунокомпетентних клітин, що знаходяться в ЛВ, з наступним розвитком реактивної гіперплазії та порушеннями лімфовідтоку (збільшення ЛВ можливо в 10-15 разів).

ІІ – пухлинного ураження: первинного (вихідного з лімфоїдних, макрофагальних або судинних елементів), вторинного – метастатичного та внаслідок виникнення екстрамедулярного кровотворення при лейкемічних гемобластозах. Слід також відмітити, що на ранніх стадіях пухлинних захворювань ЛА може бути викликана гіперплазією внаслідок стимуляції лімфоїдних клітин пухлинними антигенами, а не інфільтрацією лімфовузлів клітинами новоутворення, що обумовлює від’ємний результат пошуку при пункції та біопсії.

ІІІ локального гострого або хронічного запального процесу: лімфаденіту.

Класифікація. Найбільш прийнятий в літературі поділ ЛА за етіологічним принципом. У зв’язку з надзвичайною обширністю він не зовсім задовільняє потреби клініки. Враховуючи дані літератури (Л.Г. Ковальова та ін., 1987), досвід власних спостережень (Н.М. Коваль та ін., 1997), пропонується класифікація ЛА, що ґрунтується на патогенетичному підході (табл. 7.22).

Кодування захворювань, які перебігають із синдромом ЛА проводиться у відповідності з нозологічними формами по МКХ – Х. При неуточненій етіології ЛА використовують наступні коди:

І88 – Неспецифічний лімфаденіт

І88.9 – Неспецифічний лімфаденіт, не уточнений

R59 – Збільшення лімфатичних вузлів

R59.0 - локалізоване

R59.1 - генералізоване

R59.9 – не уточнене

Приклади формулювання діагнозу.

1. Неспецифічний одонтогенний лімфаденіт підщелепних ЛВ зліва з трансформацією в абсцес (на фоні періодонтиту)

2. Генералізоване збільшення ЛВ на фоні стрептодермії (синдром Pautrier-Woringer)

3. Туберкульозний лімфаденіт шийних лімфовузлів, продуктивна фаза

4. ВІЛ-інфекція з генералізованою лімфаденопатією

5. Реактивна лімфаденопатія шийних лімфовузлів на фоні хронічного тонзиліту (синдром Piringer-Kuchinka).

Методи діагностики, діагностичні критерії. Діагностика при синдромі ЛА повинна починатися з повного клінічного обстеження хворого зі зверненням особливої уваги на дані огляду та пальпації периферичних ЛВ. Рекомендується наступна послідовність обстеження:

1. ЛВ голови та шиї (ретельне дослідження потиличної ділянки, починаючи від центру до вушних раковин, ділянках за вухами, задньої поверхні шиї. Після цього обстежуються підщелепна, підборідна та підключичні ділянки)

2. Пахвинні ЛВ визначаються при пальпації ділянок від куполу кожної пахвинної впадини до низу на 20 см по грудній клітці

Обстеження пахових ЛВ проводиться пальпацією ділянки від лобка ззовні, паралельно паховим складкам. Досліджуються також ліктьові та підколінні ЛВ.

Таблиця 7.22.

Робоча класифікація лімфаденопатій

1. Реактивні ЛА

1.1. Інфекційно-запальні: при захворюваннях бактеріальної, вірусної, хламідійної, грибкової етіології, паразитарних інвазіях та ін.

1.2. Імуноалергічні, автоімунні

1.3. Інволютивні форми

2. Неопластичні ЛА

2.1. При злоякісних лімфомах: хворобі Ходжкіна (лімфогранулематозі), неходжкінських лімфомах

2.2. Лейкемічні: при лейкемічних гострих та хронічних гемобластозах (лейкозах)

2.3. Метастатичні: при солідних пухлинах (легень, молочної залози, нирок, голови, шиї та ін).

3. ЛА при гранулематозах

3.1. Інфекційної етіології: висипний тиф, черевний тиф, паратифи, бруцельоз, туберкульоз, сифіліс, хронічні гепатити, кандідоз, трихінельоз, токсоплазмоз, лепра, паховий лімфогранульоматоз та ін.

3.2. Неінфекційної етіології: силікоз, асбестоз, талькоз, антракоз, берліоз, медикаментозні форми

3.3. Нез’ясованої етіології: саркоїдоз, хвороба Крона, первинний біліарний цироз печінки, гранульоматоз Вегенера, хвороба Хортона, тиреоїдит де Кервена, паннікуліт Вебера-Крисчена та ін.

4. ЛА при імунодефіцитах

4.1. Первинних: при порушенні функцій фагоцитів (с. Чедіака-Хігасі, с. Джоба), гіпоплазії тімусу (с. Ді-Джорджі), агамаглобулінемії (с. Бутона) та ін.

4.2. Вторинних: після променевих, ятрогенних впливів, при інфікуванні ВІЛ, персистенції ТоRCh* інфекції та ін.

5. ЛА при рідкісних захворюваннях5.1. При хворобах та синдромах накопичення: мукополісахаридозах (с. Санфіліппо), муколіпідозах, сфінголіпідозах (хв. Німанна-Піка, хв. Гоше, хв. Фабрі)

5.2. При гістіоцитозах (гістіоцитозі з клітин Лангерганса, та інших пухлинах з гістіоцитів)

5.3. При хронічних імунопроліферативних синдромах (ангіоімунобластної лімфаденопатії, хронічному поліпотентному імунопроліферативному синдромі, с. Кастлемана та ін.)

* Примітка: То – токсоплазмоз

R – краснуха

Ch – хламідії

Аналіз отриманих при пальпації даних дозволяє зробити висновок з врахуванням наступних ознак:

1. локалізація виявлених змін

2. встановлення розмірів ЛВ

3. їх консистенція

4. наявність болючості

5. спаяність вузлів з оточуючими тканинами та шкірою

6. наявність на шкірі звиразкувань, нориць

Для виявлення уражень лімфатичної системи в ділянках, недоступних фізикальному обстеженню, використовуються методи ультразвукової і радіологічної візуалізації: рентгенографія, комп’ютерна томографія (КТ), магніто-резонансна томографія (МРТ). В цілому для інтерпретації змін в якості верхньої межі, приймається діаметр ЛВ не більше 1 см (тільки заочеревинні, мезентеріальні, портокавальні і навколопанкреатичні ЛВ, мають в нормі діаметр 0,3-0,5 см). При діаметрі від 1-1,5 см – ЛВ вважають “підозрілими”, більше 1,5 см – аномальними. Нормальними вважаються ЛВ з чіткими контурами і більш світлим центром (по даних КТ). При диференціації пухлинних і реактивних форм ЛА враховують, що для картини КТ неопластичних ЛВ характерна неправильна форма, нечіткість меж, виникнення скупчень, спаяність. Точність КТ-сканування в діагностиці первинних уражень лімфоїдної тканини, метастазів рака в ЛВ, що являються критеріями для встановлення стадії хвороби і рекомендацій до оперативного лікування., в наш час оцінюються в межах 55-70%.

За допомогою МРТ по збільшенню кількості інтенсивного сигналу і часу Т2-релаксації можливо відрізнити запальні або фіброзні зміни в ЛВ від пухлинних. Крім, того МРТ-високочутливий метод для виявлення дифузних і вогнищевих поражень кісткового мозку: метастазів рака, лейкемій, лімфом (виявлення розповсюдженості, ранніх рецидивів, оцінка ефективності цитостатичної терапії), після того, як факт ЛА підтверджений і уточнені особливості синдрому, починається диференціально-діагностичний пошук, що ґрунтується на виявленні інших симптомів захворювань, які стали його причиною.

Орієнтовані діагностичні критерії реактивних ЛА запального генезу (група 1.1).

1. Наявність в анамнезі даних на зв’язок появи ЛА з гострими або хронічними інфекціями

2. Зв’язок ЛА з локалізацією і розповсюдженістю запального процесу (зміни в порожнині рота – ЛА шийних, підщелепних ЛВ; розповсюджена стрептодермія, інфекційний ендокардит та ін. - генералізована ЛА)

3. Дані пальпації: ЛВ м’які, еластичні, не пов’язані зі шкірою і підшкірною клітковиною, чутливі або болючі при пальпації

4. Ступінь збільшення ЛВ в межах 1,5-4 см.

5. Наявність в клінічній картині симптомів інтоксикації (підвищення температури, втомлюваність та ін.)

6. В аналізах крові можливі різні реактивні зсуви: нейтрофільний лейкоцитоз, лімфоцитарна реакція з появою атипових мононуклеарів (бласт-трансформованих лімфоцитів), плазматичних клітин та ін.

7. В кістковому мозку: кількість бластних клітин 2,5-4%, лімфоїдні елементи не перевищують 15-30%, плазматичні клітини – 3-5%

8. Позитивна клінічна динаміка (зменшення розмірів, болючості ЛВ), після антибактеріальної терапії (антибіотики, сульфаніламіди) або противірусної (при підвищенні титрів антитіл до вірусів Епштейна-Бара, ЦМВ або ін.): у 70% пацієнтів – після 1 курсу, у 20% - після декількох курсів.

Орієнтовні діагностичні критерії реактивних ЛА імуноалергічних та аутоімунних (група 1.2)

1. Виникнення ЛА на фоні алергічних реакцій (на домашню пилюку, пилок рослин, харчові продукти, лікарські засоби та ін.) або атопічних захворювань (бронхіальна астма, вазомоторний риніт, поліноз та ін.)

2. Наявність проявів шкірно-атопічного синдрому (екзема, кропивниця, набряк Квінке та ін.)

3. Збільшення в сироватці IgE, ІЛ-3, еозинофілія в аналізах периферичної крові.

4. Наявність в клінічній картині проявів порушення аутоімунітету від легких до генералізованих форм (CЧB, PA, CCD та ін.) і органоспецифічних аутоімунних захворювань (тиреоїдит Хашимото, дифузний токсичний зоб, недостатність наднирників, імунні цитопенії та ін.)

5. Системність і помірність збільшення ЛВ (до 1,5-2 см), не болючість, швидка динаміка змін

6. Позитивна клінічна динаміка (включаючи зменшення ЛВ) після протиалергічної терапії, препаратами з антилейкотрієновою активністю (зилеутон, зафірлукаст, монтелукаст), імуннорегулюючої терапії та ін.Інволютивні форми ЛА діагностуються, коли при ретельному клінічному обстеженні та тривалому спостереженні не вдається встановити причину цього синдрому. Розміри ЛВ при цій формі не перевищують 0,5-1,0 см, їх визначенню при пальпації сприяє достатня щільність. Подібні зміни можуть розглядатись як своєрідні наслідки інфекційно-запальних або алергічних процесів з фіброзуванням капсули та паренхіми ЛВ. Діагностиці цих інволютивних форм з методів візуалізації сприяє МРТ: для фіброзних змін проти запальних або пухлинних поражень, характерна низька інтенсивність сигналу в Т2-завислих серіях.

Вцілому, загальна частота інфекційно-запальних форм серед реактивних ЛА складає більше 55%, імуноалергічних та аутоімунних біля 20%, інволютивних – навколо 25%.

Верифікація діагнозу при всіх формах реактивних ЛА (група 1) можлива тільки після цитоморфологічного дослідження біоптатів ЛВ. Гістологічно при реактивних ЛА знаходять 3 типи змін: 1) катар синусів з макрофагальною реакцією; 2) появлення в корковій зоні більшого числа лімфоїдних фолікулів (імунна відповідь гуморального типу); 3) гіперплазія лімфоїдної тканини в паракортикальній зоні (імунна відповідь по клітинному типі). Можливе також поєднання описаних змін.

Цитологічно в аденограмах (власні та літературні спостереження) при всіх формах реактивних ЛА, відмічають переважання зрілих лімфоцитів, відсутність ознак клітинної анаплазії, реєструвались імунобласти до 15-30% (норма до 1%), макрофагальні елементи до 5-8% (норма 0,8-1%).

Діагностичні критерії неопластичних ЛА (група 2).

- лімфогранулематоз (переважний початок в шийно-надключичних лімфовузлах, вузли щільно-еластичної консистенції, рухомі, чутливі при пальпації, згодом зливаються в конгломерати, іноді з утворенням нориць, розвиток компресійного синдрому з боку порожнистих вен, гостра асфіксія, механічна жовтяниця, кишкова непрохідність тощо, при прогресуванні ураження всіх лімфоїдних органів, серозних оболонок, внутрішніх органів (рідко в процес втягуються мигдалики та лімфоїдна тканина глотки), прискорення ШЗЕ, підвищення фібриногену, нейтрофільний лейкоцитоз, в подальшому - лейкопенія, лімфоцитопенія. У випадку підозри на ЛГМ - біопсія, цитологічне та гістологічне дослідження лімфатичного вузла, іноді методом торакотомії чи лапаротомії (наявність клітин Березовського Штернберга);

- неходжкінські злоякісні лімфоми (поліморфність клінічної картини вже на ранніх стадіях, велика різноманітність первинних локалізацій, збільшення одного чи декількох лімфатичних вузлів в одній ділянці, спленомегалія, поява щільної пухлини в якій-небудь частині тіла, лейкемізація, лейкоцитоз, лімфоцитоз в периферійній крові, при імунобластній та лімфобластній лімфомі картина крові нагадує гострий лейкоз) - біопсія лімфовузла з. наступним цитологічним, гістологічним, імунохімічним, генетичним дослідженням.

- при метастазах раку у лімфатичні вузли ЛА характеризується значною щільністю лімфовузлів, що дозволяє їх пальпувати навіть при невеликому збільшенні, вони зпаяні з оточуючими тканинами. Збільшення шийних лімфатичних вузлів характерне для пухлини з первинною локалізацією в ділянці голови та шиї, при раку молочної залози збільшення пахвинних лімфовузлів нерідко передує розпізнаванню первинної пухлини. Діагноз встановлюється шляхом цитоморфологічного дослідження;

- ЛА зустрічаються при хронічному лімфолейкозі, хворобі Вальденстрема, гострих лейкозах, термінальній стадії хронічного мієлолейкозу, характеризується симетричністю, збільшенням лімфовузлів, їх “тістоподібною консистенцією”, неболючістю, рухомістю. Ці властивості зберігаються і при пухлинному варіанті хронічного лімфолейкозу, коли вузли досягають великих розмірів: відсутня їх спаяність між собою і з навколишніми тканинами. Основне значення в діагностиці цих захворювань має дослідження периферичної крові та кісткового мозку (при хронічному лімфолейкоз і хворобі Вальденстрема знаходять абсолютний лімфоцитоз в гемограмі та лімфоїдну метаплазію по мієлограми, при гострих лейкозах та бластному кризі, при хронічному мієлолейкозі – бластемію та бластну інфільтрацію кісткового мозку.

Діагностика гранульоматозних захворювань (група 3) суттєво розрізняється в залежності від етіології і варіанту перебігу. Так, гострі форми ГЗ розвиваються при ряді інфекцій: висипному і черевному тифах, паратифах, вірусному енцефаліті, сказі. Клінічна діагностика цих захворювань базується на знанні основних проявів хвороби, бактеріологічних результатах (метод гемокультур, розеолокультур), серологічних методах, віднесена в рубрику 1.1. Однак, враховуючи морфологічні критерії – формування під дією цих інфекційних агентів макрофагально-клітинних гранульом, внаслідок переважної антигенної стимуляції макрофагальних елементів в ЛВ, ЛА при названих нозологічних формах представлені в групі 3.Для ГЗ, крім специфічної для кожного процесу клініки, характерні неспецифічні прояви: лихоманка, ураження шкіри, суглобовий синдром, у крові лейкопенія, Т-лімфопенія. Найбільш відомі форми ЛА при мікобактеріальних захворюваннях (туберкульоз) і саркоїдозі.

Туберкульозний лімфаденіт частіше виявляється у дітей та молодих людей до 25 років, що мали в анамнезі контакт і з хворими на туберкульоз. При пальпації збільшені ЛВ (частіше на шиї) утворюють щільний інфільтрат, мало болючий, спочатку без змін з боку шкіри. Надалі можливе розм’якшення і утворення нориць, на місці яких формуються щільні рубці. Для діагностики необхідне проведення туберкулінових проб, гістологічне дослідження біоптатів лімфовузлів.

При саркоїдозі переважно уражаються бронхопульмональні і паратрахеальні ЛВ заднього середостіння. З периферичних ЛВ найчастіше збільшення шийних (підщелепних), рідше пахвинних і пахових. При пальпації ЛВ щільні, не болючі, не спаяні між собою та навколишніми тканинами. Досить характерні для саркоїдозу вважаються ураження слинних залоз, увеїт та іридоцикліт. Поєднання цих симптомів визначають як синдром Хеєрфордта. Різноманітні зміни шкіри та слизових, можлива поява вогнищ розрідження кісткової тканини фаланг пальців китиць і стоп з гіперкальціємією, гепато- спленомегалією та ін. Діагноз захворювання встановлюється при цитоморфологічному дослідженні біоптатів ЛВ.

Необхідно відмітити можливість розвитку гранульоматозного запалення з клінікою ЛА, гепато- і спленомегалії при медикаментозних впливах (медикаментозна нефропатія, медикаментозний гепатит та ін.).

Системна ЛА в поєднанні з гепато- і спленомегалією є характерними симптомами первинних (спадкових і вроджених) та вторинних (набутих) імунодефіцитних станів (4 група). До загальних ознак первинних імунодефіцитів відносять: відставання в фізичному розвитку, різноманітні ураження шкіри у вигляді екземи, дерматиту, алопеції, діарея, рецидивуючі інфекційні процеси із важкими ускладненнями: пневмоніями, менінгітом, сепсисом та ін. До дефіцитів клітинного імунітету (атаксія-телеангіектазія) характерні рецидивуючі віруси інфекції з генералізацією простого герпесу, вітряної віспи, цитомегалії та ін. При гістологічному досліджені ЛВ знаходять різні варіанти запустівання або проліферації в В-залежних зонах поряд з проліферацією макрофагальних клітин. Діагноз підтверджується результатами імунологічних досліджень.

З форм набутих імунодефіцитних станів особливу увагу має вчасна діагностика ВІЛ-інфікованих. Вже через 2-4 тижні, після ураження (джерело ураження – вірусоносії, хвора людина, шляхи передачі – статевий, парентеральний, від матері – плоду) у 50% інфікованих виникає мононуклеозоподібний синдром (лихоманка, ангіна, фарингіт, ЛА, гепатоспленомегалія) тривалістю до 2 тижнів. В цей період ЛА носить локалізований характер (шийні, потиличні ЛВ). На наступних етапах захворювання ЛА стає системною, включається в клініку СНІДу – асоційованого комплексу разом із лихоманкою, зниженням ваги тіла, дисфункціями шлунково-кишкового тракту та ін. В аналізах крові: лейкоцитопенія, лімфопенія зі зниженням лімфоцитів-хелперів СД4. Діагностика ґрунтується на виявленні антитіл до ВІЛ, білка нуклеокапсиду.

Діагностика рідких нозологічних форм, що протікають із синдромом ЛА (група 5), відрізняється особливою складністю, так як включає лізосомальні хвороби накопичення (5.1), гістіоцитози (5.2) і хронічні імунопроліферативні синдроми.

Хвороби накопичення - успадковані ферментопатії, що зв’язані із порушеннями утилізації ліпідів. Збільшення селезінки, печінки, ЛВ, деструкції кісток та інші прояви – наслідок інфільтрації макрофагів, в яких акумулюються ліпіди, та фіброзних змін. Ці форми діагностуються виявленням дефіциту відповідних ферментів та цитоморфологічно: клітини Гоше, клітини Німанна-Піка в біоптатах, пунктатах кісткового мозку, ЛВ.

При гістіоцитозах в патологічний процес також залучаються клітини системи мононуклеарних фагоцитів. Клінічно у 25-50% хворих відмічається ЛА, гепато- і спленомегалія. Цитоморфологічно знаходять велику кількість проліферуючих макрофагів (клітин Лангерганса та ін.) в ЛВ, кістках, кістковому мозку та ін. органах.

Хронічні імунопроліферативні синдроми – рідкісні форми імунопатій з аномальною імунною відповіддю, можливо генетично детерміновані (с. Пуртілло-Дункана). Для них характерним є хронічний перебіг, системна або регіонарна ЛА, в поєднані з сплено-, гепатомегалією, гіпергамаглобулінемія. Зміни в структурі лімфовузлів – різноманітні. На тлі хронічних імунопроліферативних синдромів (особливо ангіоімунобластні ЛА) можуть розвинутись злоякісні пухлини (НЗЛ). Основне значення для діагностики має гістологічне дослідження, яке встановлює поліклонову, а не моноклонову, як при злоякісному процесі, клітинну проліферацію зі стиранням малюнку лімфовузлів, розростанням дрібних судин (ангіофолікулярний тип гіперплазії лімфовузлів).Лікарсьна тактика при ЛА. Визначення природи ЛА потребує у кожному окремому випадку проведення ретельного клінічного, лабораторного (гематологічного та імунологічного), інструментального дослідження, включаючи ультразвукове сканування, КТ, по показам МРТ та цитоморфологічної верифікації діагнозу.

При підозрі на пухлинну природу ЛА, а також пацієнтам без позитивної динаміки після лікування тривалістю більше одного місяця виконується:

1. Тонкоголкова пункція лімфовузла

2. Біопсія

За допомогою тонкоголкової пункції можлива первинна діагностика захворювання по результатах цитологічного дослідження.

Основні вимоги до біопсії лімфатичних вузлів:

1. Для біопсії вибираються найбільш збільшені і щільні лімфовузли, ранніх термінів появи;

2. Біопсія проводиться по ексцизійнній програмі: повне видалення лімфовузла, а не взяття його частини;

3.Після видалення лімфовузла, промивання в фізіологічному розчині роблять його розріз і готують його “відбитки” (для цитолгічних, цитохімічних, імунологічних досліджень). Потім фіксують в формаліні і проводять гістологічне дослідження;

4. При рівних умовах для біопсії більш підходять шийні лімфовузли, як поверхнево розташовані. Біопсія пахових лімфовузлів не завжди інформативна.

Гістологічний аналіз структури і дослідження цитології лімфовузла – основа діагностики захворювань, що протікають з ЛА.

В зв’язку зі складністю визначення природи синдрому ЛА і великої відповідальності заключення, у неясних випадках, оцінка біопсованого матеріалу повинна проводитися кількома незалежними експертами.

До встановлення діагнозу при ЛА не призначаються: гормональні, цитостатичні препарати, фізіотерапевтичні процедури.

Контроль за пацієнтами з ЛА здійснюють амбулаторно за участю лікарів: терапевта, гематолога, імунолога.