Малярія (malaria)

• Епідеміологія

• Клініка

• Діагностика

• Диференціальний діагноз

• Лікування

• Профілактика та заходи в осередку

Малярія - гостра трансмісивна інфекційна хвороба, якій властиві періодичні приступи гарячки, збільшення печінки та селезінки, анемія. її спричиняють чотири види плазмодіїв: триденну малярію - P . vivax , чотириденну - P . malariae , особливий вид триденної - P . ovale , тропічну - P . falciparum . Збудник проходить складний життєвий цикл із зміною двох хазяїв: безстатевий (шизогонія) - в організмі людини чи хребетних тварин та статевий (спорогонія) - у комарів роду Anopheles .

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина або паразитоносій, у тропіках - також деякі види мавп. Зараження відбувається під час укусу самкою малярійного комара. Активність комарів припадає на теплу пору року: в районах з помірним і субтропічним кліматом - літньо-осінні місяці зі стійкою середньодобовою температурою понад 16 °С, у тропічній зоні - майже цілорічно. Зараження малярією в епідемічному сезоні можливе тільки від свіжих генерацій комарів, бо нащадкам вони інфекцію не передають. Зрідка трапляється зараження при переливанні інфікованої донорської крові, оперативних втручаннях, трансплацентарно, під час пологів, при використанні недостатньо простерилізованого інструментарію. Сприйнятливість висока. Хворіють частіше діти.

Імунітет при малярії нестерильний, післяінфекційний імунітет після одужання нестійкий, короткочасний. Перехресного імунітету до різних видів малярії немає.

Зараз малярія реєструється у понад 100 країнах. Найбільш поширена триденна малярія, однак 50 % захворюваності у світі та 98 % усіх летальних наслідків зумовлено тропічною малярією. Ареал овале-малярії невеликий, він займає частину Західної і Центральної Африки, зустрічається спорадично в країнах західної частини Тихого океану. Активні осередки малярії є в Узбекистані, Таджикистані, Азербайджані.

Завдяки проведенню широкого комплексу протиепідемічних заходів на території України після 1951 року малярія практично не виявлялась. Однак ситуація з цією інфекцією у світі залишається напруженою і в останні роки погіршується. Частішають випадки завозу малярії в нашу країну. Введення поливного рільництва створює умови для збільшення чисельності комарів, у тому числі малярійних, а це сприяє виникненню місцевих випадків хвороби.

Клініка. Інкубаційний період при тропічній малярії триває 8-10 днів, при 4-денній - 20-25, при 3-денній - 10-14 днів і 8-14 міс, при овале-малярії може затягуватись навіть до 52 міс. На тлі хіміопрофілактики тривалість періоду інкубації продовжується. Захворювання проявляється відомою тріадою: типовими приступами гарячки з чіткою періодичністю, гепатоспленомегалією, розвитком анемії.

Протягом 2-3 днів можуть відмічатись продромальні явища у вигляді слабкості, розбитості, погіршання сну та апетиту, головного болю, артралгій, міалгій.

Приступи лихоманки виникають, як правило, ранком і починаються з трясучих ознобів тривалістю 1,5-2 год, Тм можуть передувати м'язовий біль і сильний головний біль. Стан хворого швидко погіршується - його сильно морозить, всього аж підкидає на ліжку, він ніяк не може зігрітись навіть під кількома ковдрами. Обличчя гіперемійоване або частіше дуже бліде з жовтизною, шкіра робиться «гусячою», кінчик носа, губи і пальці ціанотичні. З'являються задишка, нерідко біль у попереку. Далі температура тіла швидко досягає 40-41 °С. Відзначаються симптоми ураження центральної нервової системи, блювання, тахікардія, зниження артеріального тиску, можливий колапс, нерідко з'являються кропивниця, герпетичні висипання на губах. Під кінець приступу хворий сильно потіє, різко знижується температура, іноді до субнормальних цифр; явища інтоксикації зменшуються і хворий, як правило, засинає. В період апірексії хворого турбує тільки загальна слабкість, працездатність збережена. Тривалість приступу залежить від виду збудника: при 3-денній малярії-до 12-14 год, 4-денній - до 20 год, при тропічній - до 24-36 год. Характерна сувора періодичність приступів, зумовлена тривалістю цикла еритроцитарної шизогонії. При 3-денній, овале- та тропічній малярії приступи повторюються через 48 год, при 4-денній - через 72 год.

Збільшення селезінки і печінки визначається вже після 2-3-го приступу. Селезінка болюча, щільнувата, іноді дуже великих розмірів. У крові, як правило, гіпохромна анемія гемолітичного характеру зі збільшеним вмістом ретикулоцитів, лейкопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія, анізо- і пойкілоцитоз; ШОЕ збільшена.

Без лікування буває 10-12 приступів, при 4-денній малярії - більше. Нерідко після їх припинення через певний час виникають рецидиви - ранні (у найближчі 2 міс) та пізні. Останні зв'язані з виходом паразитів з печінки (екзоеритроцитарні) і властиві 3-денній та овале-малярії.

При одноразовому зараженні без лікування хвороба триває 2-3 роки, але в деяких хворих з 4-денною малярією - необмежено довго.Малярія, яка прищеплена (шизонтна), має коротший інкубаційний період. Перші пароксизми виникають через 6-14 днів, перебіг захворювання доброякісний, можливе одужання без лікування. У зв'язку з відсутністю тканинних форм плазмодія віддалених (пізніх) рецидивів не буває.

Із ускладнень слід зазначити можливий розрив селезінки, малярійну кому та гемоглобінурійну гарячку.

Діагностика ґрунтується на клініко-епідеміологічних даних: перебування в несприятливій щодо малярії місцевості, типові гарячкові приступи через однакові інтервали, гемолітична анемія, спленомегалія. Для підтвердження малярії застосовують метод паразитоскопії, що полягає в дослідженні мазків і товстої краплі крові, взятої як під час гарячки, так і в період апірексії. Якщо в хворого з приступами, що нагадують малярію, при повторному багаторазовому дослідженні у крові паразита не знайдено, слід думати про наявність іншої хвороби.

У приготованих препаратах можна побачити малярійні плазмодії на різних стадіях розвитку - найчастіше у вигляді кілець, шизонтів, морул і гамет. Однак уточнити вид малярії на основі дослідження товстої краплі не завжди можливо, бо для цього необхідно знати форму та розміри еритроцитів, взаємовідносини паразитів з еритроцитами та ін. У мазку крові при 3-денній малярії виявляють збільшення розмірів уражених еритроцитів; при овале-малярії вони мають овальну форму, на розрізі - зубчасті; при 4-денній малярії розміри еритроцитів не змінені, а шизонти стрічкоподібні (при 3-денній малярії - амебоподібні). При тропічній малярії в одному еритроциті виявляють кілька дрібних кілець. Полегшує діагностику тропічної малярії виявлення своєрідних гамет, що мають форму півмісяця; проміжні стадії розвитку P . falciparum в периферичній крові з'являються при виникненні малярійної коми. Крім того, для кожного виду плазмодіїв характерна певна зернистість еритроцитів.

Специфічну діагностику малярії можна здійснити за допомогою серологічних тестів, з яких найчастіше використовують реакцію непрямої імунофлуоресценції. Вона стає позитивною з 2-3-го тижня хвороби; діагностичний титр 1 : 20-1 :40 і вище. Антитіла зберігаються декілька років після одужання.

Диференціальний діагноз. На відміну від малярії грип частіше зустрічається в холодну пору року і реєструється у вигляді спалахів і епідемій. Спостерігаються катаральні явища верхніх дихальних шляхів, але немає типової періодичності приступів, гепатоспленомегалії.

Висипний тиф зв'язаний з педикульозом або є рецидивом давно перенесеної хвороби, супроводжується розеольозно-петехіальною висипкою, явищами менінгоенцефаліту. Діагноз підтверджується серологічними реакціями з рикетсіями Провацека.

Поворотний тиф , особливо кліщовий, як і малярія, характеризується повторними приступами лихоманки, однак інтервали між ними різні, апіректичні періоди з часом подовжуються. При паразитоскопії виявляють борелії.

Подібні до малярії приступи гарячки спостерігаються при сепсисі. Слід мати на увазі наявність гнійних вогнищ інфекції та геморагічного синдрому, нейтрофільний лейкоцитоз, негативні результати паразитоскопії. З крові можна виділити бактерії.

При підозрі на гнійний холангіт необхідно враховувати анамнез, наявність характерних больових точок, результати інструментальних досліджень гепатобіліарної системи (дуоденального зондування, холангіографії, ультразвукового сканування та ін.).

У діагностиці гострогопієлонефритудопомагають дослідження крові (лейкоцитоз) та сечі (велика кількість лейкоцитів, еритроцитів, бактерій).

Велике значення в діагностиці крупозної пневмонії мають кашель з харкотинням, біль у грудях, фізикальнІ та рентгенологічні дослідження легень.

Лептоспіроз відрізняється від малярії епідеміологічними даними (контакт з дикими гризунами та свійськими тваринами, водний фактор передачі інфекції) і наявністю характерної клінічної тріади: ураження печінки, нирок, геморагічний синдром. При лабораторному дослідженні виявляють лептоспіри (спочатку в крові, потім в сечі) або антитіла до них у реакції мікроаглютинації.

Менінгококовий менінгіт може починатись із трясучого ознобу, сильного головного болю, високої гарячки. Вирішальне значення мають виразні менінгеальні ознаки і дані дослідження ліквору (гнійний характер, наявність менінгококів), гіперлейкоцитоз крові.

Якщо приступи малярії супроводжуються жовтяницею, необхідна диференціація з вірусними гепатитами. Розпізнати останні допомагають епідеміологічний анамнез (спілкування з хворим або парентеральні маніпуляції), нормальна температура тіла, зміни біохімічних показників крові, що засвідчують паренхіматозний тип жовтяниці.Первинну триденну малярію з ремітуючою ініціальною гарячкою та тропічну малярію доводиться диференціювати з черевним тифом і паратифами. Слід враховувати характерні для тифів поступовий або підгострий розвиток хвороби, скарги з перших днів на головний біль, що не припиняється, і зв'язане з ним безсоння, відносну брадикардію з дикротією пульсу, «тифозний» язик, метеоризм, позитивний симптом Падалки, на другому тижні - розеольозну висипку на животі, загальмовану реакцію і навіть тифозний статус. Багаторазове вимірювання температури дозволяє визначити її монотонний характер у межах доби. У постановці діагнозу вирішальне значення повинні мати виділення збудника з крові та серологічні дослідження (реакція Відаля, РНГА з черевнотифозним і паратифозними діагностикумами в динаміці).

Наявність при бруцельозі ремітуючої або інтермітуючої гарячки, мерзлякуватість, пітливість, гепатоспленомегалія, подібні зміни крові можуть привести до помилкового діагнозу малярії. Однак при бруцельозі відмічаються відносно задовільний стан хворого при високій температурі тіла, комбіноване ураження опорно-рухового апарату, урогенітальної, нервової та інших систем. З метою уточнення діагнозу використовують специфічні серологічні реакції (Райта, Хаддлсона, РНГА, РЗК), внутрішньошкірну пробу Бюрне.

Вісцеральний лейшманіоз , на відміну від малярії, має довготривалий перебіг, гарячка неправильного типу, спленомегалія на фоні загального виснаження; у кахектичний період відзначаються асцит, набряки, явища геморагічного діатезу. При індійському кала-азарі на обличчі та інших частинах тіла з'являються лейшманоїди. На місці укусу москіта виникає первинний афект. Вирішальним у діагностиці є дані паразитоскопії крові, а також виявлення лейшманій в пунктаті кісткового мозку, лімфовузлів і селезінки.

Лікування. Хворі та паразитоносії лікуються в умовах стаціонару.

Оскільки приступи малярії зв'язані з еритроцитарною шизогонією, лікування проводять за допомогою гематошизотропних препаратів - хініну, акрихіну, бігумалю, хлоридину, делагілу. Частіше використовують делагіл: в 1-шу добу 1 г на прийом і через 6-8 год - ще 0,5 г, в наступні 2 дні - по 0,5 г 1 раз на день. При малярійній комі лікування починають з внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення 10 мл 5% розчину делагілу (на добу до 30 мл), потім переходять на пероральне приймання препарату. При необхідності проводять масивну дезінтоксикаційну терапію з застосуванням гормонів та протишокових засобів. Навіть при підозрі на малярію у зв'язку з загрозою розвитку малярійної коми і швидким її прогресуванням хворому необхідно негайно дати першу дозу протималярійного препарату і терміново госпіталізувати його.

Пізні рецидиви малярії обумовлені розвитком тканинних шизонтів. Як гістошизотропні препарати використовують примахін або хіноцид протягом 14 днів. Перший препарат призначають одночасно з делагілом, другий - після його відміни. Комбінація гемато- і гістошизотропних препаратів забезпечує радикальне лікування малярії. Якщо при повторному дослідженні в крові продовжують виявлятися шизонти, повторюють курс гематошизотропних препаратів, бажано з заміною їх - хінін 5-7 днів; хлоридин (дараприм, дарахлор, тиндурин) 3 дні; мефлохін (фансидар) одноразово.

Гамонти в крові хворого чи носія не зумовлюють жодних порушень його стану, однак при наявності переносника такі особи можуть бути джерелом інфекції для тих, хто їх оточує. Тому гаметоцидні препарати слід застосовувати в обов'язковому порядку для санації всіх ви. явлених паразитоносіїв. Хіноцид і примахін мають не тільки гістошизотропну, але й гаметоцидну дію.

Лікування тропічної малярії складніше, тому що делагіл (хлорохін) на її збудника майже не діє. З гематошизотропних препаратів застосовують хлоридин, при лікуванні рецидивів він комбінується з хініном чи сульфадоксином. Для терапії хлорохіностійких форм можна призначити мефлохін або фансидар, а також бактрим, дапсом, антибіотики тетрациклінового ряду (в комбінації з хініном).

Виписування зі стаціонару допускається не раніше ніж через 1-2 дні після звільнення крові від плазмодіїв.

Диспансеризація. Оскільки джерелом інфекції є хворий і гаметоносій, їх потрібно своєчасно виявити, ізолювати та лікувати. З цією метою лікар КІЗу та дільнична служба здійснюють нагляд за особами, котрі прибули з неблагополучної місцевості. Диспансеризація продовжується не менше ніж 2 роки і включає в себе регулярну паразитоскопію крові (кожен квартал, а для тих, хто перехворів на малярію,- щомісяця в сезон можливої передачі збудника, тобто з травня по жовтень), а також профілактичний та протирецидивний курси лікування.Крім того, обстеженню на малярію підлягають всі хворі, що мають тривалу гарячку (з температурою тіла 37,5°С й вище протягом 5 днів і довше); особи з гарячковим станом, які хворіли на малярію протягом останніх двох років; всі хворі з гарячкою, котрі повернулися з тропіків, протягом 2 років після повернення незалежно від первинного діагнозу; при наявності гепатоспленомегалії, анемії невідомої етіології; у випадку підвищення температури тіла в найближчі 3 міс після переливання крові; у сільській місцевості з дуже високою можливістю поширення малярії в сезон передачі при будь-якому захворюванні з гарячковою реакцією в день звертання.

При взятті на диспансерний облік особа, яка прибула з місцевості, неблагополучної щодо малярії, одержує профілактичне лікування, незалежно від того, хворіла вона на малярію чи ні. Ліки приймаються під суворим наглядом у кабінеті, кожен прийом засвідчується підписом особи, яка здійснювала нагляд. Ті, хто перехворів на малярію протягом останніх двох років, навесні одержують протирецидивне лікування. Обидва курси проводять примахіном по 0,027 г на день протягом 2 тиж.

На територіях із середньою і високою можливістю поширення малярії у випадку виявлення хворого або паразитоносія проводять паразитоскопічне обстеження членів його сім'ї та найближчих сусідів, а при виявленні повторного місцевого випадку у сільській місцевості - подвірні обходи і лабораторне дослідження осіб, підозрілих щодо малярії.

При диспансеризації реконвалесцентів треба мати на увазі можливі несприятливі наслідки і ускладнення:

1. вторинну гіпохромну анемію, яка може бути обумовлена не лише тривалим гострим періодом хвороби, але й незбалансованим харчуванням хворого, супутніми та інтеркурентними інфекціями й інвазіями;

2. прогресуючу форму нефриту з розвитком ниркової недостатності, як правило, при 4-денній малярії;

3. ранні та пізні рецидиви;

4. паразитоносійство, яке тривалий час може не мати клінічних проявів або маніфестуватись рецидивами.

В разі рецидиву хворого лікують в умовах стаціонару.

З диспансерного обліку можна зняти після завершення визначеного терміну спостереження за умови клінічного одужання і відсутності паразитів у крові. Можливість парентеральної передачі плазмодіїв вимагає дбайливої стерилізації медичних інструментів і заборони участі в донорстві осіб, що перехворіли на малярію.

Профілактика та заходи в осередку. Малярія віднесена до хвороб, при яких передбачено санітарну охорону території держави та обов'язкову реєстрацію.

Передбачають активне і раннє виявлення хворих і паразитоносіїв та їх лікування в приміщеннях, що не доступні для комарів.

Важливого значення надають боротьбі з переносником: меліоративні роботи, обробка місць виплоду комарів ларвіцидними та імагоцидними препаратами, використання біологічних методів. З метою захисту людей від укусів комарів застосовують репеленти, сітки на вікнах, накомарники. Деяке значення має зоопрофілактика - розміщення тонкошерстої худоби між населеним пунктом і анофелогенною ділянкою. Рекомендується інсектицидна обробка транспортних засобів, що прибули з місцевості, де розповсюджена малярія.

Суттєве значення має хіміопрофілактика: особам, які їдуть в ендемічну зону, призначають делагіл ( 0,5 г) або хлоридин ( 0,025 г) 1 раз на тиждень, починаючи за тиждень до прибуття, протягом усього періоду ризику зараження та ще 6-8 тиж після виїзду з неблагополучної місцевості.

Нині розробляють різного типу вакцини, однак вони, очевидно, лише будуть доповнювати існуючі протималярійні заходи.

------------------------------

Діагностика терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За ред. М.А. Андрейчина. - 2-ге вид., переробл. і доповн. - Л.: вид-во "Медична газета України", 1996. - 352 с.