Медикаментозна хвороба
Питання про теоретичний ризик, який бере на себе лікар при будь-якому лікуванні, у тому числі і лікарськими препаратами, набув особливу популярність у зв'язку із спостережуваними останніми роками ускладненнями. Професор Георгій Мандраков так говорить : «Ліки – це символ цілей переслідуваних медициною і можливостей, якими вона розташовує для досягнення цілей».
У даний час ми маємо свій в розпорядженні величезну кількість лікарських препаратів, у нас є наймогутніші специфічні ліки, вживання яких виліковує і повертає до життя мільйони людей. Проте широке вживання лікарських препаратів, призначення підтримуючих і безперервних терапій при деяких захворюваннях (колагенози, захворювання крові) зумовило появу безлічі побічних ефектів ліків. На наших очах частішають захворювання, які раніше були великою рідкістю (кандидози, глибокі мікози) і з'являються нові ще мало відомі патологічні стани. Отже, як ви вже зрозуміли зі вступного слова тема сьогоднішньої лекції -- МХ .
Ми повинні сьогодні розібрати наступні питання:
1. визначення поняття, його правомочність.
2. розібрати питання етіології і патогенезу.
3. зупинитися на особливостях лікарської алергії.
4. зупинитися на питаннях класифікації
5. розібрати клініку МХ, ураження окремих органів і систем при МХ
6. Розібрати клініку анафілактичного шоку – як найгрізнішої форми МХ
7. методи діагностики МХ
8. Лікування і профілактика МХ
Термін МХ був вперше запропонований в 1901 році вітчизняним ученим Аркиним Юхимом Ароновічем (він звернув увагу що при втиранні сірчано-ртутної мазі у хворого одночасно з висипом з'явилися важкі ознаки поразки всього організму (анорексія, астенія, лихоманка, диспепсичні розлади і т.д.). Звідси він закономірно висловив думку що ця хвороба, яка викликана лікарською речовиною і в ній висип виконує роль лише зовнішнього прояву. Ці лікарські ураження не можна називати висипами, як було б неправильно кір назвати папульозним, а скарлатину – еритематозним висипом.
Перша половина ХХ століття характеризувалася успіхами хіміотерапії. В арсенал лікування входили похідні хіноліна, бензолу, пірозольні, сульфаніламідні препарати, антибіотики. Одночасно в лікарській практиці нагромаджувалося все більш число описів ускладнень від їх вживання. Узагальнення цих даних показало, що ці ускладнення абсолютно різні по механізму виникнення, патологічним змінам і клінічним проявам.
Більша різноманітність ускладнень лікарської терапії на дозволяло привести їх до єдиної нозологічної форми, але було абсолютно очевидне, що дія ліків на організм -- це складне біологічне явище, обумовлене багатьма механізмами, тобто виникло поняття про побічну дію ліків.
А.Н.Кудрін в 1968 г на 1 Міжнародному симпозіумі по побічних діях лікарських препаратів всі медикаментозні ускладнення ділять на наступні групи:
1. істинно побічні дії лікарських препаратів
2.токсичні ефекти лікарських препарат
3.ускладнення, пов'язані з раптовою відміною лікарського препарат
4.індивідуальна непереносимість лікарського препарат
Зупинимося на цих поняттях.
Під побічною дією ліків – розуміють небажану дію лікарського препарату, обумовлену його структурою і властивостями, якою він на організм разом з основними його діями.
Токсичні ефекти ліків – можуть бути обумовлені передозуванням, прискореним насиченням організму, швидким введенням середніх і навіть мінімальних доз, недостатньою функцією органів виділення (ХПН) або порушенням процесів знешкодження їх в організмі (при первинній печінковій недостатності).
Ускладнення унаслідок швидкої відміни ліків (синдром відміни) – при швидкій відміні деяких сильнодіючих засобів виникають симптоми захворювання, які важко переносяться хворими, серед яких синдром відміни. він характеризуються загостренням тих симптомів, для усунення яких було проведено лікування.
Індивідуальна непереносимість ліків – виражається в незвичайній реакції організму на звичні дози ліків, нешкідливих для більшості людей. Індивідуальна непереносимість – це хвороба зміненої реактивності організму. До індивідуальної непереносимість відносяться ідіосинкразія і алергічна реакція.
Ідіосинкразія – це генетично обумовлене, своєрідне реагування на дані ліки при першому його прийомі. Причиною ідіосинкразії є недостатня кількість або низька активність ферментів. Наприклад недостатність ферменту глюкозо-6-фосфат ДГ у відповідь на прийом деяких ліків (хінідину, СА препаратів, аспірину, антибіотиків) призводить до розвитку гемолітичний анемії.
Алергічні реакції – це найчастіша причина непереносимості лікарських препаратів. Термін «алергія» вперше був введений віденським педіатром Піркетом в 1906 р. Під АЛЕРГІЄЮ в даний час розуміють змінену чутливість організму на дію даної речовини, параспецифічним шляхом або унаслідок спадкової високої чутливості організму. МХ це одна з найбільш поширених клінічних форм алергічної реакції організму на медикаменти.Продовжуючи розвиток вчення про МХ Лендштейнер, який експериментально довів антигенність простих хімічних з'єднань і цим самим укріпив теоретичну основу про єдність механізмів реагування організму на речовини небілкової природи. В нашій країні нозологічну обкреслену МХ обгрунтував Тареев Е.М. в той же час дотепер продовжується обговорення про правомочність вживання терміну МХ. Такі автори як Адо В.А., Бунін пропонують терміном МХ позначати всю групу небажаних наслідків активної лікарської терапії, тобто використовувати його як групове, а не нозологічне поняття.
Проте, до теперішнього часу зібрана достатня кількість переконливих і незаперечних фактів, підтверджуючих нозологічну обкреслену цього захворювання (це роботи Насонової, Семенкова, Мондракова).
Отже,що ж розуміють під МХ?
МХ – це своєрідна, стійка неспецифічна реакція організму, що виникає при вживанні терапевтичних або мінімальних (малих) доз медикаментів і виявляється різноманітними клінічними синдромами. Частота МХ за даними вітчизняних авторів складає 7-15%, за даними зарубіжних авторів 18-50%.
Етіологія.
По суті будь-який лікарський препарат може принести до лікарської алергії. Найчастішою причиною МХ є антибіотики (33%). З них на частку пеніцилінів доводиться близько 58,7%, Біцилінів 18,5%, стрептоміцину 15%. На другому місці – сироватки і вакцини – 22,8%, на 3 – транквілізатори 13,6%, на 4—гормони – 10%, на 5 – анальгетики, СА препарати, на шостому – спазмолітичні – 2,7% і анестезуючі – хінін, хінідин, СГ, препарати золота, саліцилати, вітаміни і ін.
Частота уражень в результаті фармакотерапевтичних засобів крім самих лікувальних властивостей препарату і відповіді організму при їх вживанні, залежить від багатьох інших чинників:
1. безконтрольне вживання лікарських препаратів як лікарями, так і самими хворими
2. МХ найчастіше виникає в заздалегідь ураженому захворюванням організмі, основне захворювання змінює реактивність організму, а змінена реактивність обумовлює неочікувані ефекти при вживанні лікарських препаратів.
3. важливою причиною розвитку МХ є поліпрагмазія, яка створює умови для полівалентної сенсибілізації
4. безперечну роль виконує живлення, яке при вживанні лікарських препаратів може змінювати реактивність організму і переносимість лікарських препаратів
5. вік виконує важливу роль у виникненні МХ. Здавна відома підвищена чутливість дітей до барбітуратів, саліцилатів, у немолодих – до СГ. Це пов'язано з недостатнім розвитком в дитячому віці, пониженням в літньому віці – ензимних систем, що беруть участь в розщеплюванні і знешкодженні деяких речовин.
6. важливе питання про лікарські генетичні поразки і генетичну обумовленість ряду лікарських уражень.
7. ступінь і темп сенсибілізації організму частково залежить від шляхів введення ліків. Так, місцеві аплікації і інгаляції найчастіше викликають сенсибілізацію. При в\у введенні сенсибілізація організму менше, ніж при в\м і в\до введеннях.
Патогенез. Як ми вже домовилися МХ – це одна з клінічних форм лікарської алергії. Більшість лікарських препаратів – це прості хімічні зв’язки. Вони є неповноцінними антигенами (гаптенами), здатними реагувати з антитілами, що є в організмі, але самі не можуть викликати їх зв’язування. Лікарські препарати стають повноцінними антитілами тільки після зв'язку з білками тканин організму. При цьому утворюються комплексні (кон'югувані) антигени, які і викликають сенсибілізацію організму. Інші ж лікарські препарати вже без розщеплювання виконують роль гаптенів (левоміцитин, еритроміцин, діакарб). При повторному введенні в організм ці гаптени часто можуть з'єднаються з антитілами або сенсибілізованими лейкоцитами, що утворилися, вже самостійно без попереднього зв’язування з білками. Ці ділянки можуть виявитися однаковими у різних лікарських препаратів. Вони одержали назву загальних або передчасно реагучих детермінант. Тому при сенсибілізації до одного препарату, можуть виникнути алергічні реакції і на всі інші ліки, що мають ту ж детермінанту. Ліки мають загальну детермінанту:
1. Пеніцилін (природні, напівсинтетичні – оксацилін, карбеніцилін, цефалоспорини), загальної детермінанти для яких характерне бетта-лактамне кільце. Якщо у хворого позитивна алергічна реакція на природні пеніциліни, то йому не можна призначати бетта-лактами (цепорін і др)
2. новокаїн, парааміносаліцилова кислота, СА, мають загальну детермінанту – анілін (феніламін)
3. пероральний гіпоглікемічні препарати (бутамід, букарбан, хлорпропамід), дизурічеськіє тіазідовиє (гипотіазід, фуросемід), інгібітори карбангидрази (діакарб) мають загальну детермінанту – бензол-сульфонамідную групу.
4. нейролептіки (амінозін), протівогистамінниє (діпразін, піпольфен), метіленовий синій, антідепресанти (фторацизін), коронарорасширяющие (хлорацизін, нанахлозін), антиаритмічні (етмозін) і др мають загальну детермінанту – фенотіазеновую групу
5. йод натрій або калій, р-н Люголя, йодовмісні контрастні препарати – йод.Ось чому у більшості хворих спостерігається полівалентна сенсибілізація до декількох препаратів.
Отже, для розвитку МХ (алергії) необхідно 3 ступені:
1. перетворення лікарського препарату в таку форму, яка може реагувати з білками
2. перетворення лікарського препарату в таку форму, яка може реагувати з білками організму з утворення повноцінного антигена
3. імунна реакція організму на цей комплекс, що став чужорідним у вигляді утворення антитіл через утворення імуноглобулінів.
Таким чином, під впливом лікарського препаратів відбувається специфічна імунологічна перебудова організму. Виділяють наступні стадії алергічних проявів:
1. преімунологічну – утворення повних (повноцінних) алергенів (антигенів)
2. імунологічну – на території шокових органів відбувається реакція антиген-антитіло. Реакція ця строго специфічна і викликається тільки введенням специфічного алергену
3. патохімічну – в результаті утворення комплексу антиген-антитіло вивільняється до 20 біологічних активних речовин (гістамін, гепарин, серотонін, кинін). Реакція не специфічна.
4. патофізіологічну – виявляється патогенетичною дією БАВ на різних органах і тканинах.
Розрізняють алергічні реакції негайного і сповільненого типів. Реакція негайного типу пов'язана з наявністю в крові циркулюючих антитіл. Це реакція виникає через 30-60 мін після введення лікарського препарату і характеризується гострим проявом: місцевим лейкоцитозом, еозінофілієй. Реакція сповільненого типу обумовлена наявністю антитіл в тканинах і органах, супроводжується місцевим лімфоцитозом, виникає через 1-2 діб після прийому лікарського препарату. В основу цієї класифікації встановлений час появи реакції після введення лікарського препарату. Проте вона не охоплює всієї різноманітності проявів алергії. Тому існує класифікація алергічних реакцій за патогенетичним принципом (Адо 1970, 1978). Всі алергічні реакції діляться на істинні (власне алергічні реакції) і помилкові (псевдо алергічні реакції, не імунологічні). Істинні підрозділяються на В-залежних і Т-залежних, залежно від характеру імунологічного механізму. Істинні алергічні реакції мають імунологічну стадію в своєму розвитку. Алергічні реакції викликаються реакцією антиген з антитілом, утворення яких пов'язано з В-лімфоцитах, з'єднанням алергену з сенсибілізованими лімфоцитами.
Особливості лікарської алергії:
1. залежність її від виду лікарського препарату або від так званого індексу сенсибілізації. Наприклад, феніетил викликає алергію майже завжди (індекс сенсибілізації 80-90%, у Пеніциліну -- 0,3-3%)
2. розвиток Лікарської алергії залежить від індивідуальних здібностей організму, в якій хворе значення мають генетичні чинники. Наприклад, діти рідше страждають лікарською алергією, ніж дорослі. Частіше лікарська алергія розвивається у хворих (тобто на фоні основного захворювання ), ніж у здорових. Хворі ВКВ особливо схильні до лікарської алергії. Бронхіальна астма частіше розвивається у осіб, що мають дефіцит Ig E, простогландинів і т.д.
3. для розвитку лікарської алергії велике значення має попередня сенсибілізація, особливо речовинами білкової природи.
4. переважна локалізація алергічної реакції незалежно від способу введення лікарського препаратів: СА, золото- ушкоджують кістковий мозок, сої важких металів – токсико-аллергический гепатит.
КЛАСИФІКАЦІЯ МХ : по гостроті виникнення виділяють 2 форми:
1. Гострі форми
• анафілактичний шок
• бронхіальна астма
• гостра гемолітична анемія
• набряк Квінке
• вазомоторний реніт
2. Затяжні форми
• сироваткова хвороба
• лікарські васкуліти
• синдром Лайела і ін.
По тяжкості течії розрізняють 3 ступені
1. легка (свербіння, набряк Квінке, кропив'янка) симптоми зникають через 3 дні після призначення антигістамінних препаратів
2. середньої тяжкості (кропив'янка, екзематозний дерматит, багатоморфна еритема, лихоманка до 39, полі- або моноартрит, токсико-аллергічний міокардит). Симптоми зникають через 4-5 днів, але вимагають призначення глюкокортикоїдів в середніх дозах 20-40 міліграм.
3. важка форма виявляється анафілактичним шоком, ексфоліатівним дерматитом, синдромом Лайела, приєднуються ураження внутрішніх органів (міокардит з розладами ритму, нефротичний синдром). Всі симптоми зникають через 7-10 днів після поєднаного призначення не тільки глюкокортикоїдів, але і імуномодуляторів, антигістамінних.
КЛІНІКА.
Ранні прояви МХ дуже різноманітні і мало специфічні, що нерідко утрудняє їх правильну оцінку. Серед них спостерігається загальне погіршення самопочуття, нездужання, слабкість, апатія, нез'ясовний перебігом основного захворювання . може бути головний біль, запаморочення, діспептичні розлади і т.д. також надзвичайно різноманітні клінічні синдроми МХ, Полосухіна образно виражаючись, говорить, що прояви МХ багатоманітні і несподівані. З безлічі описаних синдромів, ми зупинимося лише на тих, які мають найбільше клінічне значення, як що часто зустрічаються або важко протікають, небезпечні для життя.Анафілактичний шок.
Вперше поняття «анафілаксія» було сформульовано в 1902 році Ріше і Портьє, як незвичайна реакція організму собак на повторне введення ним екстракту з щупалек акпеніб. В 1905 році аналогічну реакцію на повторне введення кінської сироватки у морських свинок описав Сахаров.
Анафілаксія – це стан, протилежний захисту організму від дії токсичних продуктів.
Анафілактичний шок – це вид лікарської алергії негайного типу, що виникла на повторне введення медикаменту в організм хворого. Причиною анафілактичного шоку можуть бути всі вживані в даний час лікарські препарати. Найчастіше анафілактичний шок розвивається на введення антибіотиків (Пеніцилін 0,5-16%). Доза Пеніциліну, що викликає шок може бути украй мала. Наприклад описаний випадок шоку на сліди Пеніциліну в шприці, що залишився в ньому після того, як шприц, використаний для введення Пеніциліну одному хворому, промили прокип'ятили, зробили ним ін'єкцію іншого препарату хворому, чутливому до Пеніциліну. Описані випадки анафілактичного шоку на введення рентген контрастних речовин, релаксантів, анестетіков, вітамінів, інсуліну, трипсину, гормонів паращитовидної залози. Анафілактичний шок характеризується різким падіння судинного тонусу, виниклим в безпосередньому зв'язку з введенням ліків і приводив до життєво небезпечним некротичним змінам в тканинах життєво важливих органів – мозку, серця, нирках і т.д.
Лікарський анафілактичний шок виникає через 3-30 мін після введення лікарського препарату. Клінічні ознаки різноманітні. Залежно від тяжкості розрізняють 3 ступені анафілактичного шоку. Тяжкість шоку обумовлена ступенем порушення кровообігу і функції зовнішнього дихання. При легкому перебігу анафілактичного шоку спостерігається короткий продромальний період 5-10 мін, який характеризується появою свербіння, уртикальний висип, гіперемії шкіри, набряк Квінке, набряк гортані з осиплою голосу аж до афонії. Хворі скаржаться на біль в грудній клітці, запаморочення, брак повітря, погіршення зору, оніміння пальців, мови, губ, болів в животі, поперековій області.
Об'єктивно: блідість шкірних покривів, ціаноз, пульс ниткоподібний, бронхоспазм з дистанційними свистячими хрипами, блювота, рідкий стілець. АТ 60\30 - 50\0 мм рт ст тони серця ледве прослуховуються, екстрасистолія.
ПРИ анафілактичному шоці середньої тяжкості наголошуються певні симптоми передвісники: слабкість, турбота, страх, запаморочення, болі в серці, блювота, печія, задуха, кропив'янка, набряк Квінке, судоми. Вслід за цим – втрата свідомості, холодний липкий піт, шкіра бліда, ціаноз, зіниці розширені, пульс ниткоподібний, аритмічний, тонічні і клонічні судоми, носові, маткові і шлуночкові кровотечі, за рахунок активації фібріноліза і викиду гепарина огрядними клітинами.
ВАЖКИЙ ПЕРЕБІГ АНАФІЛАКСІЧЕСКОГО ШОКУ характеризується відсутністю продромального синдрому, раптовою втратою свідомості, судомами і смертю.
По провідному синдрому в клінічній картині розрізняють 5 варіанту анафілактичного шоку:
1. гемодінамічний
2. асфіксійний
3. церебральний
4. абдомінальний
5. тромбоемболічний
Післяшоковий період продовжується 3-4 тижні. Хворі, перенесли шок, тривалий час відчувають слабкість, погіршення пам'яті, головний біль. Їх також можуть турбувати болі в серці, задишка, тахікардія, унаслідок розвитку міокардиту і пошкодження міокарду, симптоми ураження нирок (підвищення ПЕКЛО, ніктурія, гематурія, протеїнурія), печінки – збільшення печінки, жовтяниця, свербіння. В післяшоковому періоді можуть розвиватися інфаркт міокарду, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, менінгоенцефаліт, поліартрит, арахноїдит. Причиною смерті при анафілактичному шоці можуть бути:
1. гостра судинна недостатність
2. асфіксія через набряк гортані, бронхоспазм
3. тромбози судин мозку і серця
4. крововиливу до життєво важливих органів – гол. Мозоку
за останні 3-5 років частота смертельних результатів при анафілактичному шоці складає 0,4 на 1 млн. населення в рік (від Пеніциліну 1 смертельний результат на 7,5млн ін'єкцій, рентгенконтрастні речовини близько 9 на 1 млн. урологічних досліджень.
СИРОВАТКОВА ХВОРОБА.
Це досить частий синдром лікарської хвороби. В даний час налічується більше 30 препаратів, які можуть викликати сироваткову хворобу . цей синдром схожий з істинною сироватковою хворобою, що викликається гетеролітичною або гомологичною сироваткою, виділяють легку, важку і анафілактичну форми сироваткової хвороби. Розвитку гострої реакції передує інкубаційний період 7-10 діб від моменту введення лікарського препарату. Продромальний період характеризується гіперемією, гиперестезією шкіри, збільшенням л\в, висипаннями в місцях введення лікарських препаратів.Гострий період. Характеризується підвищенням температури до 39-40, поліартралгією, висипом, що сильно зудить. Висип може носити ерітематозний, папулезний, папуловезикульозний, геммарогічний характер, з'являється поліартрит, набряк Квінке, нерідко діагностується міокардит, поліневрит, дифузний гломерулонефрит, гепатит. Гострий період продовжується 5-7 діб, при важкому перебігу до 2-3 тижнів. Ускладнення рідкісні. Клінічна картина при сироватковій хворобі при повторному введенні лікарського препарату залежить від терміну, що пройшов після першого введення. Якщо цей період рівний 2-4 тижні, то сироваткова хвороба розвивається негайно після введення лікарського препарату і протікає важко у вигляді розвитку набряку, запалення по типу феномена Артюса в місцях ін'єкцій і лихоманки, висипу, артралгії або анафілактичного шоку.
КРОПИВ'ЯНКА І НАБРЯК КВІНКЕ характеризуються мономорфною висипкою первинний елемент якої пухир, є гостро виникаючим набряком сосочкового шару дерми. Захворювання починається раптово з інтенсивного свербіння шкіри. Потім в місцях свербіння з'являються гіперемовані ділянки висипу, виступаючі над поверхнею. Якщо загальна тривалість більше 5-6 тижнів, то говорять про хронічну форму кропив'янки здібної до рецидиву з болісним свербінням, приєднанням папулезного висипу, гнійників і інших елементів.
Набряк Квінке характеризується набряк дерми і підшкірної клітковини і навіть іноді розповсюджується на м'язи. Набряк Квінке – це гігантська кропив'янка. Локальні ураження спостерігаються в місцях з рихлою клітковиною, улюблена локалізація – губи, щоки, слизисті оболонки порожнини рота (м'яке піднебіння, мигдалини). Небезпечним є набряк Квінке в області гортані, який зустрічається в 25% всіх випадків. При виникненні набряку гортані – охриплість голосу, «гавкаючий» кашель, потім утруднення дихання, інспіраторно-експіраторна задишка, дихання галасливе, ціаноз особи, хворі кидаються, неспокійні. Якщо набряк розповсюджується на трахею, бронхи, то розвивається бронхоспастичний синдром і смерть від асфіксії. При легкій і середній тяжкості набряк гортані продовжується від 1 години до діб. Після стихання гострого періоду деякі час залишається осипла голосу, біль в горлі, утруднене дихання, в легенях вислуховується сухі хрипи. При локалізації набряку на слизистих ЖКТ – абдомінальний синдром, який починається з нудоти, блювота, приєднуються гострий біль, спочатку локальний, потім по всьому животу, супроводжується метеоризмом, посиленою перистальтикою. В цей період може спостерігатися позитивний симптом Щеткина-Блюмберга. Закінчується напад профузним проносом. Абдомінальний набряк в 30% супроводжується шкірними проявами. При локалізації набряку на обличчі до процесу можуть залучатися серозні мозкові оболонки з появою менінгіальних симптомів і судом.
Таким чином, клінічна картина і тяжкість процесу визначається локалізацією патологічного процесу і ступенем його інтенсивності. Ураження шкіри – це найчастіша форма МХ, характеризується різними ознаками: свербіння, ерітематозний висип, макулопапулезний, кореподобний, екземаподібний висип, ексудатівна багатоформова еритема, ексфоліатівний дерматит, синдром Лайела і ін. Звичайно висипання з'являються на 7-8 доби після початку прийому ліків. Найчастіше вони викликаються СА препаратами, еритроміцином, гентаміцином, барбітуратами, препаратами золота. Висип зникає через 3-4 дні після відміни препарату.
Зі всіх шкірних проявів МХ хочеться зупинитися на синдромі Лайела. Синдром Лайела – це токсичний епідермальний некроліз – важке бульозне захворювання з тотальним ураженням шкіри і слизистої. Захворювання починається гостро протягом декількох годин або днів після прийому ліків (амідопірін, аспірин, букарбан, а\б, анальгетиків), іноді раптово як гостре гарячкове інфекційне захворювання . з'являються міхури величиною з волоський горіх, які лопаються, утворюючи ерозії, надалі вливаються, займають великі ділянки на шкірі тулуба, кінцівках, некротизований епітелій відторгаючись утворює великі ділянки без захисного покриву епітелію з розвитком токсемії і загибелі хворих від сепсису.ЛІКАРСЬКІ ВАСКУЛІТИ відносяться до системних васкулітів - це група захворювань, в основі яких лежить генералізоване ураження артерій і вен різного калібру з вторинним залученням в процес внутрішніх органів і тканин. Зв'язок системних васкулітів з прийомом лікарського препаратів доведений ще Тарєєвим. Лікарські васкуліти частіше розвиваються у осіб з обтяженим алергологічним анамнезом. Відомо більше 100 лікарських препаратів, прийом яких викликає системні васкуліти. Лікарські васкуліти (артеріїти, капілярити, венуліти, флебіти, лімфангоїти) рідко є самостійні захворювання, частіше є одним з доданків іншого патологічного процесу. Лікарські васкуліти мають гостру і підгостру течію, можуть рецидивувати, але звичайно не прогресують. Процес носить тимчасовий характер і закінчується повним одужанням. Захворювання протікає по типу геморагічного васкуліти (хвороба Шенлейн-Геноха), некротичного васкуліту, гранулематоза Вегенера, синдрому Машковіца, облетеріруючого тромбангіта і ін.
Ураження внутрішніх органів при МХ.
Органи дихання – атопічна форма БА, алергічний бронхоспастичний синдром, аспіринова (простогландинова) астма, хр бронхіти, алергічні альвеоліти Ураження серця – токсико-аллергічний міокардит, перикардит.
Ураження ЖКТ – ентероколіти, виразково-некротичні Ураження і гангрена кишечника унаслідок лікарського васкуліти мезентеріальних артерій.
Ураження печінки у вигляді токсико-аллергічного гепатиту і холестатичного гепатиту. Клінічним проявом їх є жовтяниця, збільшення розмірів печінки, зміна функціональних проб печінки. Холестатичний гепатит є наслідком внутрішньопечінкового холестаза. З 1000 лікарських препаратів, які можуть викликати ураження печінки найбільше значення мають метіландростендіол, СА, хлорпропамід, допегит, нітруфурановиє препарати.
Ураження нирок – при МХ характеризується розвитком імунологічного гломерулонефріта, розвитком інтерстиціального нефриту, нефротичного синдрому. Ураження нирок при МХ особливо часто розвивається при призначенні СА, Пеніциліну, діуретиків, поліміксинів, азотіапрена, препаратів золота, метіцикліна. Гематологічні лікарські алергічні синдроми – гіпопластична, гемолітична анемії, тромбоцитопенії, агранулоцитоз.
Діагноста МХ.
1. Ретельно зібраний алергологічний анамнез. Хворого треба детально розпитати, які медикаменти він приймав напередодні розвитку алергічної реакції, про наявність лікарської сенсибілізації до лікарських препаратів. При цьому треба пам'ятати. Що існує «прихована сенсибілізація» обумовлена додаванням антибіотиків, гормонів в корм с\х тваринних, деяких речовин в тонізуючі напої. Слід враховувати, що багато хворих не рахують за ліки ті препарати, які вони приймають щодня (послаблюючі, седативні, очні краплі, краплі в ніс, анальгетики).
2. Елімінаційні проби полягають у відміні всіх лікарських препаратів. При цілеспрямованих елімінаціях необхідно брати до уваги можливість перехресних реакцій і надходження лікарських препаратів у складі комбінованих препаратів, в продуктах харчування і смакових добавках, а також пам'ятаєте, що після тривалого вживання препаратів ряду Пеніциліну симптоми лікарської алегрії персистують в перебігу декількох тижнів або місяців після їх відміни.
3. Шкірні алергічні проби ( скарифікаційні, аплікаційні дають різко (+) з визначеним лікарськими алергенами.
4. Провокаційні проби ( назальні, інгаляційні, кон'юнктивальні)
5. Базофільний тест
6. Реакція гемаглютинації – полягає в аглютинації сироваткою хворого еритроцитів навантажених алергеном.
РБТЛ – реакція бласттрансформації лімфоцитів застосовується для діагностики алергічної реакції сповільненого типу. Лімфоцити хворого змішуються з передбачуваним алергеном. Після багатоденної інкубації судять про зроби розсудливим трансформації лімфоцитів по морфологічних критеріях або по синтезу ДНК, РНК з використанням ізотопної мітки.
ЛІКУВАННЯ МХ будується на єдиних принципах, але з урахуванням особливостей клінічної картини МХ:
1. режим постільний
2. дієта не дратівлива з достатнім введенням рідини
3. відмінити прийом всіх медикаментів
4. десенсибілізуюча терапія (хлористий кальцій), антигістамінні засоби, глюкокортикоїди)
5. специфічна гіпосенсибілізація (хоча вона малоефективна), не проводиться при панцитопеніях
6. симптоматична терапія
7. лікування анафілактичного шоку – вимагає термінових заходів по боротьбі з судинною гіпотонією, бронхоспазмом, гострою серцевою недостатністю
Рекомендується проведення наступних заходів при анафілактичному шоці.
1. п\ш ввести 0,5 - 1 мл 0.1% р-ну адреналіну
2. укласти хворого краще в положення Тренделенбурга для попередження аспірації блювотних мас
3. в\в ввести 10.0 - 10% р-н Са хлор або 10%-10.0 глюконата Са в\до4. в\в-струйно, потім краплинно 300-500 мл 5% р-на глюкози або фіз р-на + 0.5-1 0.1% р-на адреналіну або мезатона 1%-1.0 з глюкокортикоїдами (гідрокартізон 100-250 міліграм, преднізолон 50-100 міліграм). Гормональна терапія продовжується 3-5 днів після зняття гострих явищ анафілактичного шоку.
5. при бронхоспазмі – еуфілін 2.4% - 10, новокаїнова блокада
6. при набряку гортані – трахеостомія, зволожений кисень
7. антигістамінні засоби (супрастин 2%-2.0, тавегіл 0.1%-1.0, димедрол 1%-1.0)
8. серцеві глікозиди
9. при анафілактичному шоці етіології Пеніциліну після вживання післяшокових заходів – 800 тис ЕД (або 1 млн.) пеніцилменази, яка руйнує Пеніцилін, через 6-8 годин введення пеніцилінази повторюється
10. реанімаційні заходи (штучна вентиляція легенів, закритий масаж серця при зупинці дихання і серцевої діяльності).
РЕЗУЛЬТАТИ МХ:
1. одужання – повне зникнення ознак непереносимість лікарських препаратів в 80.7%
2.перехід в хронічну течію 11.7-13%. Типовим прикладом хронічної течії МХ є БА, рецидивуючі агранулоцитози, хронічний лікарський гепатит, хронічний інтерстеціальний нефрит
3. залишкові явища після затяжного перебігу лікарської алергії з необоротними явищами в окремих органах (міокардитичний кардіосклероз, пневмосклероз, остеосклероз, адгезивний кон'юнктивіт)
4. смертність хворих від МХ достатньо висока 6.3%. причини смерті – анафілактичний шок, гіпопластичні анемії, агранулоцитоз, геморагічний енцефаліт, міокардит, васкуліти).
ПРОФІЛАКТИКА МХ ділиться на заходи загального порядку і індивідуальні.
Заходи загального порядку:
1. боротьба з поліпрагмазією
2. заборона продажу ліків без рецептів
3. удосконалення технології виробництва несинтетичних гормонів (замість АКТГ сипактен і т.д.)
4. заборонити використовувати ліки як консерванти (ацетилсаліцилова кислота при консервації фруктів, льовоміцитин при заготівці кров і плазми, Пеніциліну для збереження м'яса при перевезеннях в жарку погоду)
до індивідуальних методів профілактики відносяться:
1. ретельний збір алергологічного анамнезу
2. використовування одноразових шприців
Необхідно відзначити, що висока ефективність сучасних сильнодіючих медикаментів настільки явно перевищує можливі небажані ефекти, що жоден лікар не може відмовитися від їх вживання достатньо пригадає яке значення мало відкриття антибіотиків, гормонів, транквілізаторів а це значить що основну роль в профілактиці МХ виконує високоосвічений лікар.
Список використаної літератури:
1. Конспект лекцій
2. Дані з Інтернету
3. І. Г. Децик «Пропедевтика внутрішніх хвороб», К.:Здоров’я, 1997
4. Є. Н. Нейко «Внутршні хвороби», К.:Здоров’я, 1998
5. Р. З. Нетяженко «Посібник для молодших спеціалістів», К.:Здоров’я, 1996
6. Галицький лікарський вісник. 07.01.2003р.