Механізм (біомеханізм) пологів

У другий період пологів плід зганяється з порожнини матки через родові шляхи, до яких належать кістковий канал (малий таз) і м'які тканини родового каналу.

Стінки кісткового каналу мають різну товщину. Стінки малого таза нерівні: лоб¬ковий симфіз значно коротший від крижів, внутрішня поверхня яких увігнута. Форма малого таза в різних площинах неоднакова: вхід у таз має поперечновитягнуту форму, порожнина — круглу, вихід — овала, витягнутого в передньозадньому на¬прямку. До м'яких тканин родового каналу, крім розгорнутого нижнього сегмента і піхви, належать пристінкові м'язи таза й тазове дно. М'язи таза, які вистеляють кістковий канал, згладжують нерівності його внутрішньої поверхні, що створює сприятливі умови для просування голівки.

М'язи (і фасції) тазового дна та піхвового кільця чинять опір голові, яка просу¬вається, тим самим сприяючи її поворотові навколо горизонтальної осі. Чинячи опір, м'язи тазового дна разом із тим розтягуються, взаємно зміщуються й утворюють видовжену вихідну трубку, діаметр якої відповідає розмірам голівки і тулуба плода. Ця трубка є продовженням кісткового каналу (порожнини малого таза). Вона йде косо, згинаючись назад у вигляді дуги. Нижній край родового каналу, утворений піхвовим кільцем, теж видовжується і різко згинається наперед (вгору). Тому про¬відна лінія таза має форму параболи: у кістковому каналі вона йде вниз, майже прямо (по центру), а на дні таза згинається і спрямовується вперед (вгору).

Голова плода також має неоднакові розміри (прямий, косі, поперечні й верти¬кальний). У зв'язку з особливостями родового каналу (малого таза і м'яких тканин) голова не може пройти через нього по прямій лінії, без поворотів. Вона робить по¬ступальні рухи, повороти навколо поздовжньої осі і обертається навколо поперечної осі. згинаючись і розгинаючись.

Сукупність рухів, які здійснює плід під час проходження через малий таз і м'які тканини, називають механізмом (біомеханізмом) пологів.

До початку пологів плід у 99,5 % випадків лежить у порожнині матки поздовжньо. Передлеглою його частиною здебільшого (96 %) є голова. Переважає потиличне передлежання (згинальний тип) — 95 %. Хребет плода трохи зігнутий наперед, перехрещені руки складені на грудях. Ноги зігнуті в кульшових і колінних сугло¬бах. Наприкінці вагітності голова стоїть над входом у малий таз, дещо зігнута. Стріловидний шов відповідає поперечному або одному з косих розмірів входу в таз. У пер¬ший період пологів голова плода робить тільки деякі поступальні рухи, а в основному вона просувається родовими шляхами в період зганяння.

Поступальні рухи плода починаються після повного розкриття зіва і відходження навколоплідних вод (своєчасного) під впливом скорочень матки, які посилюються (перейми), і черевного преса (потуги). Під дією цих сил плід формується і голова починає входити в таз.

Вставлення голови при фізіологічних пологах звичайно (90 %) синклітичне (осьове, серединне). Стріловидний шов розташований на однаковій відстані від лобкового симфізу і крижового мису. Інколи спостерігається незначний фізіологічний передній (вставляється переважно перед-ньотім'яна кістка, стріловидний шов трохи відхиляється від осі таза до мису) або задній (стріловидний шов ближче до лобкового симфізу) асинклітизм. При нор-мальному перебігові пологів стріловидний шов під час поступальних рухів плода повер-тається в серединне положення і асинклі¬тизм зникає.

Біомеханізм пологів при передньому потиличному передлежанні. Розрізняють чотири моменти механізму пологів.

1. Згинання і вставлення голови в поперечному або в одному із косих розмірів входу в малий таз (flecsio capitis). При першій позиції голова вставляється в правому, при другій – в лівому косому розмірі.

Згинання голови відбувається за законом нерівномірного двоплечого важеля, на короткому кінці якого розташована потилиця, а на довгому — лоб і лице. Цей ва¬жіль виникає у зв'язку з тим, що хребет з'єднується з головою не в центрі, а ближче до потилиці. Сила тиску під час пологів передається через хребет на голову. При не-рівномірному важелі коротке плече (потилиця) опускається, довге (лоб) — підні¬мається вгору, тобто відбувається згинання голови. Унаслідок згинання голова вставляється в малий таз малим косим розміром (діаметр – 9,5 см, обвід – 32 см). Провідною, тобто найнижче розташованою точкою голови стає мале тім'ячко. Воно першим опускається у вхід у таз, просувається вперед і першим показується із статевої щілини.2. Опускання і внутрішній поворот голови та тулуба (rotation capitis interna normalis). Під впливом тиску голова плода в зігнутому положенні проходить кісткове кільце входу, опускається в порожнину мало¬го таза. При цьому сагітальний шов з косого переходить у прямий розмір і потилич¬на кістка повертається в бік лобкового симфізу. Поворот завершується на тазовому дні. Внутрішній поворот голови відбувається внаслідок пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів таза. Має значення також опір поступальному руху голови плода з боку м'язів таза.

3. Розгинання голови (extensio, deflexio capitis). Голова підходить підпотиличною ямкою під лобковий симфіз. Відбувається додаткове згинання. Після утворення точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки (гіпомохліон) голова розгинається, чому сприяє опір м'язів промежини. Клінічно це проявляється врізуванням, прорізуванням голови, народженням лобика, личка, і підборіддя. Отже, голова народжується личком вперед. Прорізування свідчить про закінчення внутрішнього повороту і початок розгинання голови. Прорізування, коли голова під час потуги з'являється із статевої щілини і більше не зникає, вказує на розгинання її.

4. Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голови (rotation trunci internum et capitis externum). Після народження голова повертається личком до правого або лівого стегна матері (залежно від позиції). При цьому плечі, які вставились у вхід малого таза в поперечному або косому розмірі, здійснюють внутрішній поворот і переходять у прямий розмір виходу з малого таза. Це й зумовлює зовнішній поворот голови потилицею в бік одноіменної позиції. Потім народжується плече. Спочатку під лобкову дугу підходить переднє плече і впирається в нижній край лобкового симфізу (точка фіксації) . Відбувається згинання тулуба в шийно-грудному відділі. внаслідок чого народжується заднє плече. Потім народжуються тулуб, сідниці і ноги. Народження цих частин тіла плода не має спеціального механізму, оскільки за розмі¬рами вони набагато менші за голову і плечі.

Основні опорні пункти біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання, провідна точка – мале тім’ячко, точка фіксації – підпотилична ямка, конфігурація голівки – доліхоцефалічна, тобто витягнута в напрямку великого косого розміру, родова пухлина – в ділянці малого тім’ячка голівка прорізується обводом по малому косому розміру (32 см).

Біомеханізм пологів при задньому потиличному передлежанні значно відрізня¬ється від механізму пологів при передньому виді потиличного передлежання. Голов¬на різниця полягає в тому, що при внутрішньому повороті голова повертається поти¬лицею не вперед (до живота), як це буває при передньому виді, а назад (до крижів). Це має велике значення для клінічного перебігу пологів. Задній вид потиличного передлежання спостерігається в 1 % випадків всіх потиличних передлежань. Виді¬ляють також чотири моменти механізму пологів.

1. Згинання і вставлення голови відбувається так, як і при передньому потилич¬ному передлежанні.

2. Внутрішній поворот голови. Унаслідок повертання потилиця зміщується до крижів, обличчя — до лобкового симфізу. Вслід за потилицею назад по¬вертається і спина плода, мале тім'ячко — до крижів, велике — до лобкового сим¬фізу. Стріловидний шов при першій позиції збігається з лівим, при другій — з правим косим розміром, у виході — з прямим розміром виходу із таза (поворот закін¬чено).

3. Максимальне додаткове згинання і розгинання голови. Згинання відбувається внаслідок утворення першої точки фіксації передньої частини великого тім'ячка голови в ділянці нижнього краю лобкового симфізу. Народжуються лоб, тім'яні гор¬би, доки потилична ямка не увіпреться у верхівку куприка.

Розгинання голови відсувається навколо другої точки фіксації, що утворилась між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Під час розгинання голова народжуєть¬ся. Клінічно це проявляється прорізуванням.

4. Зовнішній поворот голови і внутрішній пово¬рот плечей. Голова повертається потилицею до стегна матері одноіменної позиції. Далі процес народження плода відбувається, як і при передньо¬му передлежанні.

Особливості пологів при задньому передлежанні: а) в 3-му моменті біомеханізму пологів визначає¬ться 2 точки фіксації (передній край великого тім'яч¬ка і підпотилична ямка), б) при максимальному згинанні голови тривалість пологів збільшується і підвищується ризик пологового травматизму плода і матері, в) у разі народження першими великих тім'яних горбів з великим поперечним розміром (9,5 см) збільшується частота травм промежини.

Основні опорні пункти біомеханізму пологів при задньому потиличному передлежанні: про¬відна точка — мале тім'ячко, форма го¬лови — доліхоцефалічна: родова пухли¬на — в ділянці малого тім'ячка, голова прорізується обводом по середньому косому розміру (33 см).Виділяють і клінічні особливості перебігу поло¬гів. При задньому виді потиличного передлежання голова просувається родовими шляхами з трудом, період зганяння триваліший, ніж при передньому виді потиличного передлежання. Додаткове зги¬нання голови відбувається при сильних і тривалих потугах. При цьому роділля витрачає багато сил, дно розтягується більшою мірою, частіше бувають розриви промежини.

У зв'язку із значною тривалістю періоду зганяння і утрудненим просуванням голови родовим каналом (додаткове згинання) нерідко порушується газообмін плода, аж до гіпоксії. Пологи при цьому відбуваються без ускладнення, якщо плід невеликий, родова діяльність і розміри таза в межах норми.

Причини виникнення заднього виду потиличного передлежання не з'ясовані. Припускають, що ними є невеликі розміри голови плода (невеликий або недоноше¬ний плід), помірне вкорочення прямих розмірів таза, розслаблення або розриви м'я¬зів тазового дна, відвислий живіт тощо. Є відомості, що причиною виникнення цього механізму пологів може стати ослаблення родових сил. У зв'язку з цим голова плода, яка перебуває наприкінці вагітності і в перший період пологів у задньому передле¬жанні, не може здійснити ротацію потилицею вперед і обертається потилицею назад.

Пологи при задньому потиличному передлежанні плода частіше бувають у тих, хто народжує повторно.

Вплив механізму пологів на форму голови. У процесі проходження через родові шляхи змінюється форма голови плода. Кістки черепа находять одна на одну в ді¬лянці сагітального, кінцевого та ламбдовидного швів, великого і малого тім'ячок. Унаслідок цього, змінюючи форму, голова пристосовується до розмірів обводу таза і родових шляхів, тобто відбувається конфігурація її. Ступінь конфігурації залежить від багатьох чинників, а саме: звуження таза, механізму пологів, розги¬нання голови та ін. При потиличному передлежанні, особливо задньому, голова ви¬тягується в напрямку потилиці, набуває доліхоцефалічної форми. При передньоголовному передлежанні голова витягується в напрямку тім'я, при лобно¬му — лоба тощо. При нормальних пологах конфігурація швидко минає і не позна¬чається на здоров'ї і розвитку новонародженого.

В період зганяння, крім конфігурації, утворюється так звана пологова пухлина, тобто набряк і припухлість тканин у найнижчій ділянці передлеглої частини голови. Набряк виникає внаслідок утруднення відтоку венозної крові з передлеглої частини, яка міститься нижче від пояса прилягання. Родова пухлина буває лише у живих плодів при головному і тазових передлежаннях. У разі лицьо¬вого передлежання вона виникає на обличчі. При швидких пологах родова пухлина буває невеликою або й зовсім не виникає.

При патологічних пологах (наприклад, при вузькому тазу) або оперативному втручанні може виникнути кров'яна пухлина (кефалогематома). Вона буває внаслі¬док крововиливу під окістя тім'яних кісток. Кефалогематома — м'яка, неправильної форми припухлість. Іноді визначається симптом флюктуації. На відміну від родової пухлини кров'яна не виходить за межі швів і тім'ячок.