Мимовільний аборт

Причини виникнення мимовільних абор¬тів дуже різні: гострі інфекційні захворю¬вання (тифи, грип, малярія тощо); запалення легенів, сепсис, апендицит та інші захворю¬вання, що супроводжуються високою тем¬пературою тіла та інтоксикацією організму (сифіліс, гонорея); недорозвинення статевих органів (інфантилізм) та хронічні запалення матки; зоонозні інфекції (токсоплазмоз, лістеріоз); імунологічні конфлікти крові матері й плода за резус-фактором та АВО; гестози вагітних; захворювання серця з порушенням кровообігу; ендокринні захво¬рювання; брак у їжі певних мікроелементів, вітаміну Е; сильна психічна травма тощо. До мимовільного аборту можуть також приз¬вести недостатність внутрішнього зіва шийки матки (анатомічна і функціональна); отруєння організму вагітної ртуттю, свин-цем, монооксидом вуглецю, аніліновими сполуками, алкоголем, морфіном; дія на організм вагітної рентгенівського або іонізуючого випромінювання; гормональна недостатність (дефіцит естрогенів та про¬гестерону).

У разі аборту плідне яйце поступово відшаровується від стінок матки, внаслідок чого ушкоджуються кровоносні судини відпадної оболонки матки. Загибле плідне яйце просякає кров'ю. Під впливом скоротливої діяльності міометрію (перейм) канал шийки матки розкривається і плідне яйце цілком або частково зганяється з її порожнини.

Майже завжди аборт супроводжується болем унизу живота і в попереку та крово¬течею, інтенсивність якої залежить від стадії процесу, а також терміну вагітності. У більшості випадків сильною кровотечею супроводжується ранній аборт. Пізній аборт звичайно схожий на пологи: згладжується та розкривається шийка матки, виливаються навколоплідні води, народжується плід, а потім — послід. За клінічним перебігом розрізняють такі стадії аборту: 1) загрозли¬вий аборт (abortus imminens); 2) аборт, що розпочався (abortus incipiens); 3) аборт у ході (abortus progrediens); 4) неповний аборт (abortus incompletus); 5) повторний аборт (abortus completus). Крім того, в разі ускладнення перебігу мимовільного аборту може розвинутися інфікований (гарячковий) аборт або аборт, що не відбувся (missed abortion).

Загрозливий аборт — це стадія мимо¬вільного аборту. В цій стадії плідне яйце ще з'єднане із слизовою оболонкою матки (зв'язок його буває порушений лише част¬ково, на невеликій ділянці). Цим і пояс¬нюється те, що кров'янистих виділень немає або їх мало. Для загрозливого аборту ха¬рактерна висока збудливість матки, коли навіть звичайні рухи вагітної або пальпація матки під час піхвового дослідження ви¬кликають тривале скорочення її.

Шийка матки закрита, а величина матки відповідає терміну вагітності. Вагітна скар¬житься на нерізко виражений біль унизу живота. У разі загрозливого аборту у пізні терміни вагітності біль має переймоподіб¬ний характер. Якщо вагітна суворо дотри¬мується призначеного режиму та отримує відповідне лікування, вагітність вдається зберегти.

Лікування проводять у стаціонарі. На¬самперед усувають причини, що викликали аборт. Якщо за даними анамнезу або внаслі¬док визначення вмісту в крові естрогенних гормонів (естріолу) буде встановлено гор¬мональну недостатність яєчника або пла¬центи, призначають гормональні препарати: естрогени і прогестерон, які вводять разом внутрішньом'язово протягом 8—10 днів. Перші 2—3 ін'єкції призначають щоденно у такому співвідношенні: 50 000 ОД (0,5 мг) естрогену і 10—15 мг прогестерону. Зви¬чайно вже після двох ін'єкцій різко зни¬жується збудливість матки, зменшуються або припиняються кров'янисті виділення. Якщо після 3 днів лікування явища загроз¬ливого аборту не зникають, слід збільшити дозу препаратів — призначають 1 мл ест¬рогену і 25 мг прогестерону протягом 3 днів, далі їх вводять через 1—2 дні (на курс — 8—10 ін'єкцій) залежно від клінічних проявів перебігу вагітності.

Після 8 тиж. вагітності значний пози¬тивний ефект дає внутрішньом'язове вве¬дення хоріонічного гонадотропіну (500— 1500 ОД) і розчину токоферолу ацетату (1 мл ЗО % розчину), які призначають щоденно протягом 10 днів. Для припинення скоро¬чень матки застосовують тропацин (0,01– 0,02 г) або папаверину гідрохлорид (0,03 г) З рази на день. Широко використовують спазмолітичні засоби (но-шпу — 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на день), полі¬вітаміни.

У разі загрозливого аборту у пізні термі¬ни вагітності позитивний ефект дає введення магнію сульфату (15 мл 20 % розчину). У випадку неспроможності внутрішнього зіва шийки матки на грунті істміко-цервікальної недостатності порушується затульна функ¬ція матки. При цьому зі збільшенням терміну вагітності підвищується тиск у порожнині матки, і через відсутність протидії з боку шийки матки плідне яйце опускається у нижній сегмент матки, внаслідок чого плід¬ні оболонки часто випадають, розриваються, навколоплідні води відходять і, отже, ва¬гітність може перерватися.Етіологічними чинниками істміко-цер¬вікальної недостатності є функціональні порушення внаслідок недостатньої функції жовтого тіла або морфологічні зміни м'язо¬вої стінки матки в ділянці внутрішнього зіва її, що найчастіше з'являються після попе¬редніх розривів шийки матки.

Діагностика. Найкращим методом діаг¬ностики істміко-цервікальної недостатності є гістеросальпінгографія, але під час вагіт¬ності проводити її не можна. Тому цю мані¬пуляцію доцільно виконувати до настання вагітності.

Гістеросальпінгографію проводять після ретельного обстеження усіх найважливіших органів і систем, гінекологічного дослід¬ження, визначення мікрофлори піхви, ви¬конання кольпоскопії. Гістеросальпінгогра¬фію слід проводити тільки у другій фазі менструального циклу (на 18—20-й день у разі 28-денного циклу). У разі нормальної функції яєчників на гістерограмі перешийок матки звужений, але за наявності будь-яких ушкоджень у ділянці перешийка він не звужується. Діагноз істміко-цервікальної недостатності безперечний, якщо переши¬йок матки розширений на 0,5 см і більше. Коли виникає необхідність уточнити харак¬тер істміко-цервікальної недостатності, то гістеросальпінгографію проводять повторно після введення прогестерону: в разі функ¬ціональної істміко-цервікальної недостат¬ності перешийок матки звужується, а при органічній — залишається розширеним. Після встановлення діагнозу функціо¬нальної істміко-цервікальної недостатності хвору виписують під нагляд жіночої консуль¬тації за місцем проживання, їй дозволяють вагітніти і народжувати. У разі органічного порушення затульної функції матки хвору направляють на хірургічне лікування, про¬водять відновлювальну операцію з приводу розриву матки.

Якщо гістеросальпінгографію до вагіт¬ності не проводили, то для встановлення діагнозу істміко-цервікальної недостатності під час даної вагітності клінічне обстеження виконують, як звичайно (анамнез, огляд, дослідження за системами та органами). Під час опитування й дослідження особливу увагу звертають на наявність ознак загрози переривання даної вагітності (початкові симптоми).

З анамнезу часто можна довідатися про причину переривання попередніх вагітнос¬тей — мимовільне переривання першої вагітності свідчить про можливу наявність статевого інфантилізму або ендокринних порушень; звичні викидні після штучних абортів дають підставу думати про запальні захворювання, метроендометрит, істміко-цервікальну недостатність; мимовільні пізні аборти, що повторюються приблизно в однакові терміни вагітності, найчастіше виникають при істміко-цервікальній недо¬статності.

Гінекологічне дослідження проводять обов'язково, оскільки воно необхідне для уточнення діагнозу, однак виконувати його слід надзвичайно обережно. Під час гінеко¬логічного дослідження уточнюють термін вагітності, наявність супутніх гінекологіч¬них захворювань, визначають тонус та збудливість матки, істміко-цервікальну не¬достатність (зяяння зовнішнього зіва матки, розширення каналу шийки та перешийка матки).

Лікування. У разі істміко-цервікальної недостатності показане хірургічне лікування, що забезпечує звуження або тимчасове за¬криття каналу шийки матки. •

Оптимальний термін вагітності для про¬ведення операції встановлюють індивіду¬ально. Найчастіше операцію виконують тоді, коли з'являються початкові симптоми за¬грозливого аборту або передчасних пологів (нерідко виражений переймоподібний біль

Накладання циркулярного

шва на ділянку внутрішнього зіва

шийки матки

унизу живота, підвищена збудливість матки тощо), а в жінок зі звичними викиднями — при наближенні критичного терміну попе¬редніх викиднів. Перед операцією з приводу істміко-цервікальної недостатності про¬водиться спеціальна підготовка: вагітним протягом 5—6 днів вводять туринал (алілестренол), оксипрогестерону капронат, маг¬нію сульфат, токоферолу ацетат або фено-терол (у разі великих термінів вагітності), тропацин; за 2 дні до операції проводять обережне промивання піхви розчином фу-рациліну. Операцію виконують під загаль¬ним інгаляційним або внутрішньовенним знеболюванням у термін від 13 до 36 тиж. вагітності.

Розроблено кілька модифікацій операції, яка застосовується з метою лікування недо-статності затульної функції матки, тому залежно від клінічних особливостей кожного окремого випадку і навички лікаря, що виконує оперативне втручання, ці модіфікації є операціями вибору.

Техніка. Зовнішні статеві органи та піхву обробляють дезінфікуючим розчином, зма¬зують 2 % спиртовим розчином йоду. Шийку матки оголюють введеними ложкоподібними піхвовими дзеркалами, обробляють спиртом і 2 % спиртовим розчином йоду; передню та задню губи шийки матки за¬хоплюють кульовими щипцями. Після цього виконують одну з пропонованих нижче операцій.

Операція Широдкара (мал. 218) полягає у накладенні колового кисетного шва на ділянку внутрішнього зіва шийки матки. Здвоєний шов (шовк № 6) проводять під слизову оболонку на межі переходу шийки матки у склепіння піхви.Операція за методом А.І.Любимової по¬лягає у звуженні перешийка матки в ділянці внутрішнього зіва шийки її за допомогою нитки з мідного дроту (у поліетиленовому чохлі), не розсікаючи слизову оболонку піхви. Для цього на піхвову частину шийки матки накладають коловий шов (кільце), який утримують окремими фіксуючими швами на рівні внутрішнього зіва шийки.

Мета цих операцій — звуження пере¬шийка матки.

Під час операції Сценді тканини шийки матки довкола зовнішнього зіва її розрі¬зають, після чого на передню та задню губи шийки матки накладають окремі кетгутові або шовкові шви, тобто зовнішній зів шийки матки зашивають, внаслідок чого утворю¬ється рубець.

Після операції застосовують звичайні заходи збереження вагітності (ліжковий режим, тропацин, свічки з папаверину гід-рохлоридом, спазмолітичні засоби, токофе¬ролу ацетат, алілестренол; введення щодня протягом 2—5 днів по 10—20 мг прогесте¬рону та ін.).

Підтримуючі нитки та шви, що їх накла¬дають під час операції, видаляють незадовго до пологів.

Практика засвідчила високу ефективність цих операцій у випадках, коли діагноз встановлено правильно.