Муковісцидоз

Визначення. Муковісцидоз (МВ) – це найбільш поширене моногенне спадкове захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, яке можна охарактеризувати як універсальну екзокринопатію. Основними проявами МВ є: хронічний обструктивний процес в дихальних шляхах, що супроводжується рекурентною бактеріальною інфекцією, порушення травної системи з недостатністю екзокринної функції підшлункової залози, підвищений вміст електролітів в потовій рідині та обструктивна азооспермія у чоловіків, що обумовлена вродженою агенезією сім’явиносних протоків.

Епідеміологія. В україні частота МВ становить 1 на 2300 новонароджених, тобто, кожний рік народжується 250-300 хворих дітей. У світі щороку реєструють більш 45000 випадків МВ у дітей. Частота носіїв гена муковісцидозу – 3-4%. Всього на земній кулі біля 275 млн. Людей-носіїв цього гена.

Етіологія. Причиною характерних патологічних змін в організмі хворого є наявність мутацій в обох алелях гена, локалізованого на довгому плечі хромосми 7 (7g31). Цей ген контролює синтез трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу (ТРБМ), який функціонує, як регульований циклічним аденозинмонофосфатом хлорний канал на апікальній поверхні епітеліальних клітин.

Патогенез. Порушення іонного транспорту через апікальну мембрану клітин епітелію спричиняє зневоднення секрету екзокринних залоз.

Порушення підшлункової залози призводить до згущення секрету і закупорки вивідних проток, зменшення кількості бікарбонатів, зниження активності панкретатичної ліпази.

Пораження бронхіального дерева супроводжується зміною якісного складу муцину і співвідношення води і макромолекул, збільшення в’язкості слизу епітеліальної оболонки бронхів.

В патогенезі МВ відіграють роль такі моменти:

- гіперпродукція патологічно густого бронхіального секрету;

- порушення мукоциліарного і кашльового захисного механізму;

- колонізація патологічною мікрофлорою бронхіального дерева;

- розвиток вторинного запального процесу;

- формування бронхоектазів.

Значну роль відіграють продуковані епітеліальними клітинами макрофагами інейтрофілами у великій кількості прозапальні цитокіни і лейкотрієни, які підвищують активацію ферменту еластази.

Класифікація:

- муковісцидоз панкреатичною недостатністю;

- муковісцидоз без панкуреатичної недостатності в т.ч. первинно-генітальна форма з вродженою ьілатеральною аплазією сім’явиносної протоки;

- атипові форми.

Тяжкість перебігу МВ. Ступінь тяжкості визначається за оціночною шкалою Швахмана-Кульчицького.

Таблиця 1.9.

Бальна оцінка стану хворих на муковісцидоз.

Підсумовуються бали по 4 позиціях. Стан оцінюється як відмінний при 86-100 балах, добрий – при 71-85, задовільний – при 56-70, середньої тяжкості – при 41-55, тяжкий при 40 балах і менше.

Клінічна картина. Муковісцидоз проявляється різноманітною клінічною симптоматикою. Розрізняють 4 клінічні форми МВ.

Меконієвий ілеус – у немовлят внаслідок відсутності трипсину меконій стає дуже густим, в’язким і накопичується в ілеоцекальній ділянці. Розвивається кишклова непрохідність.

Кишкова форма пов’язана з порушення процесів травлення і функції кишок. Порушення функції підшлункової залози призводить до незасвоєння жирів в організмі. Наслідком останнього є остеопороз і м’язова гіпотонія. Часто у хворих на МВ зустрічається виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки. Підвищення в’язкості жовчі спричиняє розвиток холестатичного гепатиту, жовчнокам’яної хвороби, біліарного цирозу печінки.

Бронхо-легенева форма МВ проявляється повторними і затяжними бронхітами, двобічними вогнищевими пневмоніями, наслідком яких є розвиток ателектазів, бронхоетказів і пневмосклерозу.

При змішаній легенево-кишковій формі зустрічається поєднане пораження респіраторного і травного тракту.

Критерії діагностики МВ:

1. Одна чи більше характерних змін фенотипу, або захворювання на МВ братів чи сестер (сімейний анамнез);

2. Підвищена концентрація хлоридів поту при проведенні потової проби або ідентифікація двох мутацій в ТРБМ-гені.

Характерні для МВ зміни генотипу, які мають діагностичне значення:

1. Хронічні захворювання дихальної системи;

2. Зміни в травній системі та харчовому статусі;

3. Синдром гострої втрати солі, хронічний метаболічний алкалоз;

4. Обструктивна азооспермія, яка пов’язана з вродженою білатеральною аплазією сім’явиносної протоки.

Сімейний анаменз: у осіб, які мають (або мали) рідних братів чи сестер хворих на МВ, існує ризик в 25% теж бути хворим. Тому всі сібси хворих на МВ для виключення діагнозу підлягають клінічному обстеженню, проведенню потової проби та молекулярної діагностики.

Потова проба вважається позитивною, при концентрації хлоридів більше 60 мекв/л, сумнівною – при 40-60 мекв/л, негативною – при 40 мекв/л і менше.

Аналіз крові чи зразків ДНК на мажорні мутації гена муковісцидозу – найбільш чутливий і специфічний тест діагностики. Але ця методика дуже дорога і складна, її використовують дуже рідко.Актуальна пренатальна діагностика МВ полягає у визначенні ізоензимів лужної фосфатази в навколоплідних водах.

Лікування. Лікування хворих на МВ повинно проводитись протягом усього життя.

Базисна терапія МВ:

1. Дієта, як правило, №5 за Певзнером;

2. Замісна ферментотерапія з використанням мікрогранульованих ферментів підшлункової залози в ентеросолюбілній оболонці (Креон);

3. Спеціальні лікувальні суміші (прегістіміл, пепті-юніор) як додатковий продукт;

4. Жовчогінні препарати – хологогум, холефлюкс, суміші трав з жовчогінним ефектум; при холестазі, холелітіазі – урсофальк – 10 мг/кг/день протягом 6-24 місяців. При появі клінічних ознак цирозу печінки – S-аденозіл-L-метіонін (гептрал) – 20 мг/кг/день.

5. Муколітики – постійно, або з перервами в кілька днів: N-ацетилцистеїн (АЦЦ, флюімуніл) – 600 мг/добу; S-карбометилцистеїн (естіваль, бронкоклар) – 1500 мг/добу; амброксолу гідрохлорид (лазолван, амброксол) – 150 мг/добу;

6. Фізичні методи видалення розрідженого за допомогою муколітиків харкотиння – вібраційний масаж, перкусія, активний цикл дихальної техніки.

7. Антибіотикотерапія. При виборі антибіотика враховують результати мікробіологічних досліджень слизу з дихальних шляхів;

8. Полівітаміни в комплексах, які містять водо- та жиророзчинні вітаміни і мінерали (селен, молібден, цинк). Карнітину гідрохлорид.

Профілактика. При плануванні і народження дитини в сім’ї де вже є чи була дитина хвора на МВ, необхідно провести молекулярний аналіз з встановленням типу мутацій в ТРБМ гені у хворої дитини та у обох членів подружньої пари.