Неспецифічний виразковий коліт

Визначення. Неспецифічний виразковий коліт – захворювання невідомої етіології, що характеризується безперервним або хвилеподібним перебігом, в основі якого лежить дифузний запально-некротизуючий процес в слизовій оболонці товстої кишки з утворенням виразок, геморагій і гною (А.Н. Окороков, 1999).

Етіологія. На даний момент етіологія цього захворювання не встановлена. Серед можливих підозрюваних факторів – інфекції (віруси, бактерії), дієта з низьким вмістом харчових волокон.

Патогенез. НВК є багатофакторним захворюванням з генетичною схильністю, яка дозволяє реалізуватись невідомим пошкоджуючим агентам. Зокрема доказаний зв’язок захворювання з антигенами HLA-системи. НВК розвивається у носіїв HLA-антигенів CW4, ДR3, ДR5 і при відсутності антигенів – AW19, ДR4. При цьому бактеріальні антигени, токсини, аутоантигени сприяють селективній активації Т-лімфоцитів, порушенню функції макрофагів, які становлять основну масу запального інфільтрату в слизовій оболонці товстої кишки. Активація клітин запального інфільтрату призводить до утворення медіаторів запалення – біологічно активних речовин ліпідного або пентодного походження, що визначають міжклітинні взаємодії у вогнищі запалення. До таких медіаторів відносяться ейкозаноїди, що метаболізуються двома шляхами – циклооксигеназним і ліпооксигеназним. В першому випадку у вогнищі запалення утворюються простангландини, тромбоксани, проста-цикліни, а в другому – лейкотрієни. Останні володіють сильними хемоток-сичними властивостями, викликають міграцію нейтрофілів у вогнище запален-ня, агрегацію, дегрануляцію і вивільнення лізосомальних ферментів. Ще одним медіатором запалення при НВК є фактор активації тромбоцитів, який стимулює агрегацію тромбоцитів, дегрануляцію нейтрофілів і тучних клітин, що сприяє утворенню мікротромбозів, вивільненню лейкотрієнів і гістаміну, збільшує проникливість судин. Крім того, при НВК зростає кількість інтерлейкінів (ІЛ), як ІЛ-1β, ІЛ-2, ІЛ-8.

Окрім того відмічається гіперпродукція слизовою товстої кишки на бактерії компенсалів, а Т-лімфоцити (CD4+) перехресно реагують на власну флору – бактероїди, біфідобактерії. Певне значення відіграють нестероїдні протизапальні середники, що понижують продукцію простагландинів і утворення слизу та стимулюють здатність лейкоцитів до міграції у вогнище запалення та прикріплення до кишкового епітелію. Зниженню рівня муцину в просвіті товстої кишки, підвищенню проникливості її стінки, зменшенню кількості навколоядерних антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (рАNCA) у хворих на неспецифічний виразковий коліт сприяє і психологічний стрес.

Класифікація. Згідно з Міжнародною класифікацію хвороб – 10 перегляду НВК відноситься до рубрики К-51.

Клінічна класифікація НВК приведена в таблиці 3.12.

Таблиця 3.12.

Класифікація неспецифічного виразкового коліту

(Ю.В. Балтайтіс і співавт., 1996; Г.А. Григорьева, 1996)

Необхідно відмітити, що найчастіше зустрічається дистальний коліт (проктосигмоїдит, проктит) для якого характерний легкий або середньої важкості хронічнорецидивуючий перебіг з мінімальною або помірною активністю запального процесу у слизовій.

Ускладнення НВК.

- Токсична дилятація товстої кишки

- Запальні коліти

- Перфорація товстої кишки

- Кровотечі з товстої кишки

- Стріктури прямої кишки

- Рак товстої кишки

Приклади формулювання діагнозу.

1. Хронічний неспецифічний виразковий коліт з ураженням дистального відділу товстої кишки (проктосигмоїдит), середнього ступеня важкості, безперервнорецидивуючий перебіг.

2. Гострий неспецифічний виразковий коліт з тотальним ураженням товстої кишки, важка форма, системні ураження.

Клініка. Ведучим в клінічній картині є:

1. Діарейний синдром, який може проявитися трьома варіантами:

- спочатку появляється діарея, а потім приєднується виділення слизу і крові. Даний варіант найбільш характерний для легких форм;

- одночасно появляється діарея і кишкова кровотеча;

- зразу виникає ректальна кровотеча, при цьому стілець оформлений або кашкоподібний.

2. Болевий синдром (болі помірні, виникають перед та слабнуть чи заспокоюються після стільця), відмічається болючість при пальпації сигмовидної,рідше нисхідної кишки.

3. Інтоксикаційний синдром характерний для важкого перебігу та блискавичних форм і проявляється слабкістю, адинамією, підвищенням температури тіла, зниженням апетиту, нудотою, депресією, плаксивістю.

4. Дистрофічний синдром, для якого характерні схуднення, ломкість нігтів, випадіння волосся.

5. Синдром системних проявів, серед яких найбільш часто діагностуються поліартрити, вузлова ерітема, дерматити та гангренозна піодермія, пошкодження очей (увеїт, іридоцикліт, кератит), аутоімунний гепатит, цироз печінки, афтозний стоматит, нефротичний синдром, аутоімунний тіреоїдит. Даний синдром характерний для важких, тотальних форм неспецифічного виразкового коліту.

Критерії визначення ступеня важкості НВК приведені в таблиці 3.13.Діагностика: для постановки діагнозу неспецифічного виразкового коліту обов’язково проведення:

1. Клінічного аналізу крові

2. Аналізу крові на білок, білкові фракції, АлАТ, АсАТ, лужну та кислу фосфатазу, етерокіназу

3. Ректороманоскопія

4. Колоноскопія

5. Ірігоскопія

6. Гістологічного дослідження біоптатів

Ранніми ендоскопічними ознаками захворювання є:

1. Змазаність або відсутність судинного малюнку

2. Їх поєднання гіперемією і набряком слизової

3. Зернистість, кровоточивість, ерозії з виразкуванням і фібринозними нашаруваннями

4. Гістологічно-запалення слизової оболонки товстої кишки, яке проявляється набряком власної пластинки, розширенням і повнокрів’ям капілярів, лімфоплазмоцитарною інфільтрацією, криптонічними абсцесами, їх деформацією, зменшенням маси обкладкових клітин

В пізніх стадіях для НВК характерні:

1. Глибокі виразки з “підривом” навколишнього епітелію

2. Відсутність гаустрації

3. Звуження і укорочення товстої кишки

Таблиця 3.13.

Ступені важкості неспецифічного виразкового коліту.

Диференціальна діагностика виразкового коліту:

I. Хвороба Крона

II. Променевий (радіаційний) коліт

III. Інфекційний коліт

IV. Медикаментозний коліт

V. Ішемічний коліт

VI. Мікроскопічний коліт

VII. Коллагеновий коліт

Лікування. Основні групи препаратів, що використовуються для лікування НВК:

1. Препарат 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК)

- Сульфосалазін – 4-6г на добу (підтримуюча – 1-2г), у 15-20% ускладнення у виді лейкопенії з агранулоцитозами, шкірні прояви, панкреатит, безпліддя у чоловіків, порушення функції нирок

- Месалазін (алсалазін, белсалазід, мезакол) – препарати без сульфа-пірідину

- Салофальк по 2-4г на добу (підтримуюча 1-1,5г на добу), краверзол, роваза по 2 г на добу.

- Пентаса, пентаса-500 (в ацетилцелюлозі) – по 2-4 г на добу.

Їх переваги:

- поступове і тривале вивільнення на всьому протязі всього кишечника

- кишкові розлади не впливають на тривалість перебування лікарства в організмі

- ефективний незалежно від рН-середовища

ІІ. Кортикостероїди:

- Преднізолон – 40-60 мг перорально (доцільніше 1 мг на 1 кг маси тіла). У важких випадках 1,5 мг на 1 кг маси тіла на 5-7 днів з поступовим зменшенням дози на протязі 2 тижнів на 10 мг, а в подальшому на 2,5 – 5 мг / добу в залежності від клінічної і ендоскопічної оцінки активності процесу;

- Мікроклізьми з гідрокортизоном (125 мг) або преднізолоном (20 мг) 2 рази на день ректально крапельно (препарати розчинити в 100 мл 0,9% розчину NaCl.

З метою максимального зниження абсорбції глюкокортикоїдів ї їх системної дії були синтезовані місцеводіючі кортикостероїдні препарати з низькою абсорбційною здатністю і незначними системними побічними ефектами: будезонід (буденофальк) в клізьмах по 3 мг або по 1 капсулі 3 рази на день (3 мг 3 рази на день); флутіказону пропіонат по 20 мг на добу на протязі 4 тижнів; гідрокортизону сукцинат – 375-500 мг на добу або ректально – 125-250 мг в свічках; антицитокіни: інфліксімаб з розрахунку 5 мг на 1 кг маси тіла; інгібітори ліпооксигенази: цилейтон по 800 мг 2р на добу, на протязі 1 місяця; мікроклізьми з риб΄ячим жиром, 10% розчину емульсії ейканолу; анестетики: ріповокаїн в гелі, клізьми з лідокаїном (по 800 мг);

ІІІ. Імуносупресори:

Азатіоприн і 6-меркаптопурин – 2 мг на 1 кг на добу (переважно для лікування в’ялоперебігаючих форм, із-за пізнього ефекту), мінімальна доза - 50 мг на добу

Метатрексат по 25 мг внутрім’язево 1 раз на тиждень, а потім до 7,5-15 мг (ефект через 3-4 тижні)

Циклоспорин (сандимун) по 2,0-3,0 мг на 1 кг всередину при середніх і легких

ІV. Симптоматична терапія:

Гемодез по 400 мл довенно, крапельно

5% розчин глюкози по 200-400 мл довенно

Одночасно введення препаратів калію – панангін 10 мл; 4% KCl 50мл, аскорбінова кислота – 10мл, кокарбоксилаза – 100 мг, альбумін, протеїн, плазма по 100-200 мл довенно.

Лікувальні режими при НВК в залежності від локалізації ураження.

Проктит –

1. Активна фаза:

- салофальк в свічках 0,5 х 4 рази або

- пентаса в свічках 0,5 х 4 рази на день, або 1,0 х 2 рази

- преднізолон 10 мг (в свічках) 2-3 рази на день

- клізма з кверцетином 1г на 1/2 ст. води, 0,05% розчином коларголу 50-100 мл, клізма з елікасолем (1 ст. л. збору на 1 ст. води)

2. Фаза ремісії: ті ж препарати в дозі на 2 рази менші + клізми

Проктосигмоїдит – активна фаза:

- клізми з преднізолоном (30 мг), або гідрокортизоном (125мг)

- салофальк 2г 1 раз на день всередину + 2 свічки

- клізма з салофальком 4г через день + 2 свічки кожний день + клізма з кверцетином і коларголом

Лівосторонній коліт – активна фаза:

1.Легкий перебіг – сульфосалазин 3-4г на добу або

- салофальк чи пентаса 2-3г на добу

- місцеве лікування

2.Середньоважка – преднізолон по 40-60 мг на добу + місцеве лікування

3.Важка форма – лікування як при тотальному коліті.

Тотальний коліт – активна фаза:1. Легкий перебіг = лікуванню легкого лівостороннього коліту

2. Средньоважкий = лікуванню середньо важкого лівостороннього

3. Важка форма – гідрокортизон – 125 мг х 4 рази довенно або преднізолон по 30 мг - 3-4 рази внутрівенно 5-7 днів , з переходом на преднізолон по 80 мг всередину, антибіотики, парентеральне харчування. При гормональній залежності – азатіопрін або метатрексат. При гормональній резистентності – циклоспорин

Підтримуюча терапія – аміносаліцилати, преднізолон по 40 мг через день, азатіопрін або метатрексат по 50 мг 2 рази на день.

Прогноз сприятливий при легкому та середньої важкості проктиті, чи проктосигмоїдиті. При неефективності консервативного лікування НВК, а також розвитку ускладнень показано оперативне лікування.

Покази до операції при НВК можна розділити на абсолютні і відносні:

До абсолютних відносяться такі ускладнення як:

- прогресуючу токсичну ділятацію, при якій консервативна терапія на протязі 12-24 год не дає результатів;

- перфорацію

- кишкову кровотечу

- рак товстої кишки

Відносними показами до колектомії є гостра і швидко прогресуюча форма захворювання, резистентну до консервативного лікування.