Нефротичний синдром

Нефротичний синдром (НС) це наявність набряків, протеїнурій вище 2,5 г/л, гіперхолестеринемії, гіпопротеїнемії та гіперальфа-2-глобулінемії. Останній показник свідчить про високу активність процесу і не є обов'язковою ознакою НС. Неповний НС характеризується відсутністю однієї (рідше двох) з ознак. Частіше це відсутність набряків. Клінічно відсутність набряків часто характеризується гормонорезистентністю.

Нефротичний синдром у дітей першого року життя. Нефротичний синдром (НС) у дітей першого року життя може бути ознакою цілої групи захворювань, серед яких генетично детерміновані (1), первинні ідіопатичні гломерулонефрити (2) та вроджені нефротичні синдроми при сифілісі, токсоплазменій, цитомегаловірусній, гепатиті В та ВІЛ інфекціях, а також при системному червоному вовчаку. Молекулярні генетичні дослідження найінформативніші для першої групи у дітей з НС.

Вроджений нефротичний синдром фінського типу - аутосомнорецесивне захворювання, яке характеризується масивною протеїнурією плоду, НС з народження та розвитком хронічної ниркової недостатності в 3-8 місячному віці. Найвища частота синдрому спостерігається у Фінляндії - 1:10000 новонароджених. Захворювання є суто нирковим, про що свідчить зникнення всіх ренальних і екстраренальних ознак захворювання після нефректомії з наступним діалізом або після трансплантації нирки. Генетичний дефект (NPHS1) локалізується в довгому плечі 19 хромосоми, а саме локусі q13.1 (Niaudet P. та співавт., 1998). Цей ген кодує 1241 амінокислотний трансмембранний рецептор молекул клітинної адгезії - нефрин, який специфічно експресується в подоцитах. Вважається, що нефрин відіграє специфічну роль у скріпленні подоцитів і гломерулярної базальної мембрани. В цьому гені нараховується 39 різноманітних мутацій, дві з яких характерні для 90% фінських дітей. Разом з тим, є дані, що підвищена експресія нефрину має місце і при мінімальних змінах та мембранозній нефропатії, що клінічно супроводжується розвитком нефротичного синдрому. Ангіотензин ІІ наведена протеїнурія супроводжується також підвищенням утворення нефрину.

Фінському типу НС властиві передчасні пологи та низька вага плоду. Плацента перевищує 25% маси плоду, набряки з'являються з народження або на першому тижні життя. НС є стероїдрезистентним, тому що в його основі лежить псевдоцистна дилятація проксимальних канальців (75%), яка верифікується з 3-6 місяця після народження. У подальшому розвивається інтерстиціальний фіброз, лімфоцитарна інфільтрація, прогресуючий склероз гломерул (Habib R.,1993), клінічним проявом яких є хронічна ниркова недостатність (ХНН) у віці до року. Причиною смерті в 3-7 місяців у більшості дітей є супутні інфекції або діарея з електролітними порушеннями.

Враховуючи морфологічний субстрат фінського типу НС, терапія глюкокортикоїдами і цитостатиками недоцільна. Застосовують парентеральне введення альбуміну, ранню нефректомію та трансплантацію нирки (Kashtan C.E.,1998). Інший тип нефротичного синдрому першого року життя - гормонорезистентний НС з генетичним дефектом в довгому плечі першої хромосоми і маркером D1S416 (Holmberg C. (1998). Існує його гетерогенність - ген SNR1. Характеризується сімейним характером, розвитком НС в ранньому дитинстві, прогресуванням до розвитку ХНН і поновленням захворювання після трансплантації нирки. Останнє пов'язане з первинним дефектом протеїну гломерулярної мембрани.

Denys-Drash синдром представлений НС, основою якого є дифузний мезангіальний склероз, чоловічим псевдогермафродитизмом (ХУ) та (або) нефробластомою - пухлиною Вільмса. Разом з тим, відомі неповні варіанти Denys-Drash синдрому серед дітей жіночої статі. Розвиток нефротичного синдрому спостерігається на 1-2 році життя, виникнення ХНН - протягом року від клінічного дебюту захворювання. Морфологічною характеристикою є гіпертрофія подоцитів, стоншення гломерулярної базальної мембрани, дилятація канальців і тубулоінтерстиціальний фіброз. Генетичним маркером захворювання є мутація в цинкпротеїновій ділянці WT1 гену (11р13), яка кодує схильність до розвитку пухлини Вільмса та розвиток гонад. Більшість хворих мають дефекти в 9 і 8 ексонах позиції 394 (R394W). Фенотипічним проявом мутації WT1 може бути також WAGR синдром, який характеризується пухлиною Вільмса (W), аніридією (A), сечостатевими аномаліями (G) та затримкою психічного розвитку (R). Як прояв мутації гену (ексон9/інтрон 9) описаний також первинний стероїдрезистентний НС на тлі фокальносегментарного гломерулосклерозу, який був асоційований з діафрагмальною грижею, проксимальною гіпоспадією та однобічною тестикулярною ектопією.Пухлина Вільмса кодується геном WT1, який локалізується в 11р13 хромосомі. Цей ген грає певну роль в ембріональному формуванні нирок і гонад. У процесі ембріогенезу WT1 експресується в мезонефроні. У сформованій нирці цей ген персистує в подоцитах і гонадах. У разі жіночої статі, нормальних зовнішніх та гіпоплазованих внутрішніх гонад, ХУ каріотипу та частої наявності гонадобластоми стероїдрезистентний НС носить назву Frasier синдрому (мутація 9 інтрону). Дисбаланс KTS-ізоформ може визначати гіпоплазію гонад подоцитів (KTS+), або розвиток пухлини Вільмса (KTS-). НС повільно прогресує до розвитку ХНН в підлітковому віці. Морфологічні зміни неспецифічні і представлені фокальним і сегментарним гломерулосклерозом (Niaudet P. та співавт.,1998). Пухлина Вільмса не описана у жодного пацієнта. Причиною Frasier синдрому є мутація 9 інтрону донорського сплетення, що призводить до втрати +КТS ізоформ. Ця ізоформа відповідає за супресорну активність проти пухлин і, можливо, захищає від розвитку пухлини Вільмса.

Denys-Drash синдром може поєднуватись з синдромом Поттера: внутрішньоутробний розвиток ХНН, олігогідроамніон, легенева гіпоплазія, контрактури кінцівок, стигми дисембріогенезу (Maalouf E.F., 1998).

За наявності гену WT1 трансплантація нирки ефективна, якщо аналогічна мутація відсутня у донора.

Ще один варіант нефротичного синдрому першого року - ідіопатичний НС, представлений мінімальними змінами гломерул, дифузною мезангіальною проліферацію і фокальним гломерулярним склерозом (Habib R.,1993). Частіше цей нефротичний синдром розвивається після трьох місяців життя і має всі класичні ознаки гломерулонефриту. Ідіопатичний НС може бути гормонорезистентним з аутосомнорецесивним типом успадкування (NPHS2) на тлі дефектного гену подоцину (2kb, 8 ексонів) хромосоми 1q25. У разі дифузного мезангіального склерозу, який супроводжується тубулярною атрофією та інтерстиціальним фіброзом, гормонорезистентний НС швидко прогресує до ХНН. Після трансплантації нирки рецидивів захворювання не буває. Сімейний ідіопатичний гормонорезистентний НС з аутосомнодомінантним типом успадкування зустрічається, навпаки, в дорослому віці. Вроджені варіанти НС представлені в таблиці .

Нефротичний синдром може зустрічатись також при інших спадкових захворюваннях, наприклад, синдромі Лоу, нігте-надколінної миски, спондилоепіфізарній дисплазії, торакоасфіксичній дистрофії, синдромах Барттера, Баракат, Марфана, Фабрі та інших. Але при цих патологічних станах НС не є основним проявом захворювання, тому не може розглядатись як вроджений патогномонічний синдром.

Література

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.:Универсум Паблишинг, 2000.- 239с.

2. Іванов Д.Д.Застосування дилтіазему в нефрологічній практиці// Ж-л практ. Лікаря.- 1999.- №4.- С. 50-52.

3. Іванов Д.Д. Діабетична нефропатія та сучасний погляд на її лікування// Лікі України.- 2002.- № 6.- С.6-8.

4. Іванов Д.Д. Гіперактивність симпатичної системи та ризик розвитку хронічної ниркової недостатності// Врачебная практика.- 2002.- № 2.- С. 26-30.

5. Нефрологія /за ред. акад. Л.А.Пиріга. Київ: Здоров'я, 1995.- 276 с.

6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. С-П.:Сотис, 1997.- 718с.