Нокардіоз (стрептотріхоз, кладотріхоз, атиповий актиномікоз)
Нокардіоз (синоніми: стрептотріхоз, кладотріхоз, атиповий актиномікоз; Nocardiose — німий.; nocardiose — франц.) — мікоз, що характеризується тривалою прогресуючою течією з частою ураження легень, центральної нервової системи. Нерідкі летальні результати.
Етіологія. Збудниками є різні види грибів роду Nocardia. Основными є: Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N. caviae. У патологічному матеріалі виявляються у вигляді коротких грампозитивних ниток, що гілкуються. На відміну від збудника актиномікозу друз не утворює. Добре росте на звичних живильних середовищах. Патогенний для морських свинок і кроликів. У природних умовах зустрічається у корів і собак. З хіміотерапевтичних препаратів нокардії чутливі до сульфаніламідів, бактріму, у меншій мірі до антибіотиків — ампіциліну, еритроміцину, левоміцетину, канаміцину.
Епідеміологія. На відміну від актиномікозу нокардіоз є екзогенною інфекцією. Збудник виявляється в грунті. Зараження наступає аерогенним (легко-пиловим) шляхом, в результаті найчастіше виникає легенева форма нокардіозу. Рідше людина інфікується через пошкоджену шкіру. Випадків зараження людини від хворих людей і тварин не спостерігалося. Хворі тварини можуть виділяти (з гноєм, мокротою) нокардії, які потрапляють в грунт, де вони тривало зберігаються. Так можуть виникати нові вогнища. Нокардіоз зустрічається в багатьох країнах. Найбільше число нокардіозу зареєстроване в США, Англії, в країнах Африки, в Індії, Японії. Зустрічається нокардіоз в європейських країнах і в нашій країні.
Патогенез. Збудник проникає через респіраторний тракт, рідше — через пошкоджену шкіру. На місці упровадження збудника виникають інфільтрати. Характерна гематогенная діссемінация до внутрішніх органів, мозку, підшкірної клітковини, з утворенням безлічі мікроабсцесів. Нерідко нашаровується вторинна, переважно стафілококова інфекція. Чоловіки захворюють в два рази частіше, вік не має істотного значення. У виникненні хвороби велике значення має преморбідноє стан організму. Сприяючими чинниками є тривале застосування кортікостероїдних препаратів, рак легені, інші захворювання легенів, у дітей велике значення має наявність хронічних гранулематозних захворювань. Для нокардіозу характерний розвиток нагноєнь, некрозів, абсцесів. На відміну від інших глибоких мікозів для нокардіозу не характерна виражена алергічна перебудова організму, внутрішньошкірна алергічна проба при цьому мікозі не використовується.
Симптоми і течія. Тривалість інкубаційного періоду не встановлена. По клінічних проявах нокардіоз підрозділяють на первинний і вторинний.
Первинний нокардіоз включає наступні клінічні форми: 1. Легеневий. 2. Генералізованний (септичний). 3. Міцетома (хронічне ураження шкіри, підшкірної клітковини, кісток).
Вторинний нокардіоз підрозділяється на легеневий і генералізованний (септичний). Основна клінічна форма — легенева, рідше зустрічається шкірна форма. Захворювання розвивається поступово; з'являється слабкість, нездужання, нічне потовиділення, періодично підвищується температура тіла до субфебрільних цифр. Потім хворих починає турбувати кашель, спочатку сухий, потім з мокротою. Мокрота гнійна з прожилками крові. Температура тіла підвищується до 38—38,5° З, потім хвороба поступово прогресує, звичні терапевтичні призначення виявляються неефективними. Стан хворого продовжує погіршуватися. Температура тіла досягає 39—40° З, температурна крива неправильного типу з великими добовими розмахами. Підвищення температури тіла супроводжується ознобом, який зміняється відчуттям жару, а до ранку хворого починає потіти. Хворий слабіє, зникає апетит, вага тіла неухильно знижується, розвивається анемізация, посилюється головний біль, розвивається безсоння. Кашель посилюється, мокрота спочатку слизисто-гнійна, потім стає гнійною, нерідко з домішкою крові, що звичайно спостерігається при розпаді легеневих інфільтратов, утворенні порожнин. У цих випадках, окрім домішки крові, мокрота містить також еластичні волокна. На відміну від актиномікозу, друз (невеликих жовтуватих зерняток) в мокроті не буває. При спорожненні порожнин може бути одномоментне виділення великої кількості мокроти. При залученні в процес плеври з'являються болі в грудній клітці, що колють, що посилюються при вдиху. Може вислуховуватися шум тертя плеври.
При рентгенологічному дослідженні виявляються інфільтратівниє зміни у вигляді вогнищ різних розмірів, іноді вони, зливаючись, захоплюють цілий сегмент або декілька сегментів легенів. Надалі наголошується розпад легеневої тканини з утворенням множинних порожнин. У цій стадії нокардіоз нагадує туберкульоз, легеневий гістоплазмоз, інші глибокі мікози, а також легеневу форму меліоїдоза.
Патологічний процес з легких може переходити на плевру, середостіння, перикард, грудну стінку. При цьому можливе утворення фістульних ходів, проникаючих в перикард, ендокард, іноді вони розкриваються свищами на поверхню шкіри, виділяючи гній.Генералізованний (септичний) нокардіоз є подальшим розвитком легеневого нокардіозу, відрізняючись від нього тим, що наступає гематогенная діссемінация інфекції з утворенням численних вторинних гнійних вогнищ — абсцесів. Такий процес виникає у осіб з різними іммунодефіцитамі (Віл-інфіковані особи, хворі на новоутворення, одержуючі цитостатики, гематологічні хворі і т. д.). Захворювання приймає септичну форму. Дуже часто вторинні гнійні вогнища виникають в головному мозку. На септичну форму доводиться близько 30% всіх випадків нокардіозу. Клінічна симптоматика складається з проявів описаної вище легеневої форми, додатково до яких приєднуються ознаки осередкових поразок в самих різних органах (головному мозку, нирках, очах, селезінці, підшлунковій залозі і ін.), особливо часто наголошуються прояви гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту, абсцесу мозку. Стан хворого швидко погіршується, швидко наростають і загальномозкові явища (сильний головний біль, блювота, сонливість, оглушеність, гіперкінези і ін.). Захворювання, як правило, закінчується летально.
Первинний нокардіоз шкіри локалізується звичайно на шкірі стопи, де поступово розвиваються глибокі інфільтрати, виразки шкіри і незаживаючі свищі. Ця поразка описується як міцетома, мадурськая стопа (див. актиномікоз).
Вторинний нокардіоз частіше протікає в легеневій формі, оскільки захворювання нерідко нашаровується на різні хронічні поразки органів дихання, особливо якщо при них формуються порожнини (абсцеси легенів, бронхоектази, туберкульоз легенів і ін.). Клінічні прояви складаються з симптоматики основного захворювання і нокардіозной інфекції, що нашарувалася. Спочатку переважають ознаки основного захворювання, потім стан хворого починає швидко і неухильно погіршуватися, наростають інтоксикація і виснаження хворого, з'являються характерні для нокардіозу інфільтрати в легенях з подальшим формуванням множинних порожнин. Терапія, що проводиться проти основного захворювання, виявляється абсолютно неефективною, хвороба швидко переходить в генералізованную (септичну) форму.
Генералізованная (септична) форма вторинного нокардіозу розвивається швидше, ніж при первинному нокардіозі, оскільки основне захворювання приводить до пригноблення захисних сил організму, що є необхідною умовою для розвитку септичного стану. У іншому ця форма протікає так само, як і первинна генералізованная форма.
Особливістю перебігу нокардіозу у Віл-інфікованих є те, що нокардіоз протікає важко і дуже швидко приймає діссемінірованную(септичну) форму.
Діагноз і диференціальний діагноз. Легеневу форму нокардіозу необхідно диференціювати від туберкульозу і раку легені, актиномікозу і інших глибоких мікозів (легеневі форми аспергиллеза, гістоплазмозу, кокцидіоїдомікоза). Характерні поразка нижніх відділів легких при нетронутості верхівок, поразка плеври без утворення випота, відсутність мікобактерій туберкульозу в мокроті, тенденція до того, що генералізує з утворенням абсцесів мозку і внутрішніх органів, прогресуюча важка течія. Підтвердженням діагнозу служить виділення (виявлення) нокардій в мокроті, спинно-мозковій рідині, гної з свищів і абсцесів, бронхіальних змивів і соськобов і ін. Нокардій друз не утворюють, тому частіше доводиться одержувати культуру шляхом посіву на мясопептонний агар або середовище Сабуро. Серологичеськіє реакції не використовуються, також як і внутрішньошкірні алергічні проби.
Лікування. Необхідна тривала хіміотерапія. Призначають бактрім (Bactrimum), синоніми: Co-trimoxazole, Берлоцид, Бісептол-480; Орібакт, Оріпрім, Септрін. Випускається в пігулках (у упаковці 20 шт.). Призначають по 2 пігулки 2 рази на день в перші 14 днів лікування, потім дають по1 пігулці 2 рази на добу. Можна використовувати також сульфадімезін в первые4 дня по 2 г через 4 ч, з 5-го дня дають по 1,5 г через 4 ч, з 10-го дня — по 1 г через 4 ч. Курс лікування 2—3 міс. Потім призначають підтримуючу терапію діафенілсульфоном (DDS), яку продовжують протягом 5—6 міс. Препарат призначають по 0,05—0,1 г 2 рази на день. Через кожні 6 днів роблять одноденну перерву. З нових зарубіжних препаратів рекомендується призначати фаназіл (Fanasit). Його застосовують всередину, внутрішньом'язовий і внутрішньовенно по 2 г одноразово в 1-й день, потім по 1 г один раз в тиждень. Ампіцилін по 150 міліграм/кг в день, еритроміцин. При емпіємі, абсцесах мозку, підшкірних нагноєннях потрібне хірургічне лікування.
Прогноз. При сучасних методах терапії вдається врятувати близько 90% хворих з ізольованими поразками легенів. При абсцесі мозку — лише 50%. У Віл-інфікованих прогноз серйозніший.