Обмороження, методи лікування

Вплив на організм негативних температур, особливо якщо погода вітряна і волога, сполучено з постійним ризиком переохолодження й обмороження. Вітер підвищує імовірність і того, і іншого, тому що охолодне дія повітря підсилюється. Охолодна здатність повітря, що рухається при температурі -20 С зі швидкістю 48 км/година, така ж, як у повітря при -40 С, у якого швидкість всього 8 км/година. Вологість також підвищує небезпека, оскільки теплопровідність вологого і холодного повітря більше, ніж у сухого і теплих; тому він може більш інтенсивно відводити тепло від тіла.

Особливої уваги вимагають руки і ноги. Вони знаходяться на периферії кровообігу, а тому можуть дуже швидко прохолоджуватися. Зробіть усе можливе, щоб застібки на зап'ястях, щиколотках, шиї і талії були ефективні, але не перешкоджали кровообігу. У морозну погоду потрібно частіше перевіряти ноги, немає чи симптомів обмороження. При обмороженні ноги зніміть з потерпілого взуття і сховайте ногу в тепле місце на своєму тілі — у пахву, у чи пах на груди. Зберігайте руки по можливості захищеними, у разі потреби зігрівайте їх під пахвами чи між стегнами. Якщо ви відчуєте, що мороз "кусає" пальці ніг, зігрійте їх, якщо можливо, об тіло свого супутника. Якщо ви один, постарайтеся зігріти пальці, ворушачи ними, рухаючи чи ногою за допомогою масажу.

Ризик обмороження вимагає особливої пильності, оскільки, по-перше, воно може відбутися непомітно для вас, і, по-друге, будучи досить серйозним фактором саме по собі, воно може привести до гангрени. У постраждалій частині тіла може виникнути як відчуття поколювання, так і оніміння. Слідом за цим шкіра може чи побіліти придбати сіруватий відтінок. Важливо частіше перевіряти стан відкритих частин тіла, особливо обличчя, включаючи ніс. Якщо ви знайдете обморожені ділянки, їх випливає повільно і природним образом відігріти. Кращий метод відігрівання — притисненням "шкіри до шкіри" (наприклад, сховавши руки пахви).

Для акуратного відігрівання може бути використана тепла вода, температуру якої можна перевірити як при купанні дитини у ванночці, тобто ліктем. Сховайте потерпілого в укриття якомога швидше; у будь-якому випадку захистите його від подальшої втрати тепла за допомогою ковдр, додаткового одягу чи інших матеріалів. По можливості, скоріше забезпечте його гарячою чи водою питвом.

Якщо виявлене обмороження:

* не тріть і не масажуйте постраждалий ділянку;

* не прикладайте чи сніг лід — це небезпечно;

* не використовуйте для відігрівання гарячі чи камені вогонь;

* не давайте пити алкогольні напої;

* не дозволяйте потерпіл ходити, спираючи на недавно відморожену ногу;

* не розкривайте пухирів, що можуть з'явитися.

Людина виглядає безглуздо, якщо він корчить пики, але в умовах Арктики це може допомогти уникнути обмороження. Ніколи не тріть і не масажуйте відкритих ділянок шкіри.

Якщо тіло втрачає тепло швидше, ніж організм у стані його компенсувати, виникає переохолодження. Серед умов, що сприяють цьому, варто виділити холодну, вологу погоду, мокрий одяг, занурення в холодну воду, виснаження, недостатній одяг і недостачу їжі і питва. Переохолодження не завжди легке діагностувати. Тому важливо стежити, чи не проявилися у вас наступні симптоми:

* блідість і сильне, некероване тремтіння;

* ненормально низька температура тіла (перевіряється на ощупь);

* слабість і утома м'язів;

* сонливість і ослаблення зору;

* скорочення частоти серцебиття і подихи;

* непритомність, утрата свідомості (особливо небезпечно!).

На додаток до цих ознак, мабуть, найбільш разючою вказівкою на початок переохолодження є помітні зміни психічного складу потерпілого. Экстраверт здатний стати інтровертом, агресивність перемінитися покірністю, чи навпаки. Причому не підлягає сумніву, що переохолодження, якщо не прийняти невідкладних мір, здатно виявитися смертельно небезпечним. Холод і вогкість може швидко убити хворої чи травмованої людини. У таких умовах постарайтеся скористатися найближчим укриттям — за скелею, чи стінкою в якому-небудь природному поглибленні. Не слід намагатися відігріти такої людини гарячою водою, чи вогнем тертям. Найкраще лягти з ним в один спальний мішок і зігріти своїм тілом. Так само можна бороти з переохолодженням здорової людини.

Згадані вище міри повинні бути спрямовані на припинення втрат тепла тілом і заповнення загубленого. З цією метою необхідно:

1. Якомога швидше забезпечити укриття від вітру і холоду.

2. Якщо маються сухий чи одяг які-небудь покривала, заміните ними мокрий одяг. Заміна повинна відбуватися поетапно, відкриваючи на кожнім етапі мінімальну поверхню тіла і на мінімальний час.

3. Якщо немає сухого одягу, залишіть вологий одяг на потерпілому, але закрийте її зверху додатковою ізоляцією від холоду, а зовсім зверху — вологонепроникним покриттям, що різко знижує тепловіддачу.

4. Підведіть тепло до тіла потерпілого; гарним джерелом може бути його супутник.

5. Якщо потерпілий знаходиться у свідомості, дайте йому гарячу їжу і питво.У випадку переохолодження майте на увазі також наступні обставини:

* продовжуйте процедури, навіть якщо подих і серцебиття не виявляються. У цьому випадку буде потрібно штучне дихання і непрямий масах серця. Не можна вважати, що людина, умер від переохолодження, за винятком ситуації, коли відновлена нормальна температура тіла, а потерпілий не оживає;

* звертайтеся з постраждалим обережно, що змерзнула шкіру і плоть легко зашкодити;

* не допускається чи терти масажувати постраждалий ділянка, щоб стимулювати кровообіг;

* не відігрівайте постраждалого занадто швидко;

* не дозволяйте потерпіл напружуватися;

* не давайте потерпіл алкоголю.

У нормі температура тіла коливаєть¬ся у межах 36—37 °С. Головними дже¬релами теплоутворення є м'язи і печін¬ка. Звідти тепло кров'ю транспортуєть¬ся по всьому організму. Віддача тепла на 80—90 % здійснюється шкірою. Тем¬пература тіла може змінюватися під дією на нього високих і низьких температур. У разі дії на організм дуже низької тем¬ператури розвиваються в основному два патологічні стани — відмороження і за¬мерзання.

У разі відмороження під впливом дії холоду уражуються окремі ділянки тіла (кінцівки, ніс, вуха та ін.). У разі замерзання уражується весь організм. Щоправда, поділ цей деякою мірою умовний, бо при відмороженні у більшості випадків виникають розла¬ди з боку всього організму.

Відмороження (congelatio) — це по¬ шкодження тканин, окремих частин тіла під впливом низької температури на тлі дії низки чинників, що сприя¬ють цьому.

На війні відмороження є масовим пошкодженням.

У мирний час воно буває рідко, частіше у людей в стані алкогольного сп'яніння або під час снігових буранів і хуртовин.

За статистичними даними, частота відморожень окремих ділянок тіла має таку послідовність: нижні кінцівки — 90,6 %, верхні кінцівки — 6,2 %, верхні і нижні кінцівки — 2,8 %, обличчя — 0,2 %, інші ділянки тіла — 0,2 %.

Хоча кровопостачання шкіри об¬личчя набагато краще, ніж кінцівок, а терморегуляція цих ділянок доско¬наліша, частота відморожень окремих ділянок обличчя досить висока. Зви-чайно вони не глибокі, хоча іноді можуть бути й значними. Так, у літе¬ратурі описано випадок обмороження носа IV ступеня у солдата, який у сильний мороз виходив з оточення. Через кілька діб ніс почорнів і відпав. Описано випадок відмороження всіх кінцівок, що було причиною смерті. Відмороження статевих органів у чо¬ловіків спостерігається рідко (0,02 %).

Класифікація. В. Котельников приводить таку класифікацію уражен¬ня холодом: 1) гострі (відмороження, замерзання); 2) хронічні (обморожен¬ня, холодовий нейроваскуліт).

За силою і видом дії травмівного агента виділяють три різновиди відмо¬роження: 1) відмороження, які ви¬никають під дією температури по¬вітря, що близька до нульової або помірно низька; 2) відмороження, які виникають під дією температу¬ри навколишнього середовища, що нижча за — 30°С; 3) контактне відмо¬роження — відмороження окремих ділянок тіла за їх безпосереднього контакту з холодним агентом. Ним частіше буває металевий предмет (відмороження у льотчиків, танкіс¬тів, трактористів).

У перебігу відморожень виділяють два періоди: І — дореактивний, або період гіпотермії (починається з мо¬менту дії низької температури до по¬чатку відігрівання); II — реактивний (починається після відігрівання).

Місцеві зміни в тканинах у разі відмороження залежать від глибини пошкодження тканин. З урахуванням цього чинника сьогодні користуються чотириступінчастою класифікацією відморожень (про неї йдеться далі).

Незалежно від площі і ступеня пат-анатомічно і клінічно розрізняють три фази перебігу відмороження: 1) запален¬ня; 2) розвитку некрозу і його обмежен¬ня; 3) рубцювання і епітелізації ран.

Для кращого розуміння клініки відмороження варто зупинитися на питаннях етіології і патогенезу цього виду травми.

Етіологія. Основним і вирішаль¬ним чинником у етіології відморожень вважається низька температура. Час¬тіше це дія на тканини і органи хо¬лодного сухого повітря. Блідість шкіри у таких випадках була підставою для висновку, що температура тканин при цьому падає нижче за нульову, а тка¬нинна рідина замерзає. Свого часу це була головна теорія патогенезу відмо¬роження, яка основну причину пато¬логічних змін вбачала в загибелі клітин від обледеніння. На підтвердження цього наводили спостереження за лю¬диною, у якої пальці в стані обледе¬ніння переломилися від необережних рухів, немов суха паличка.

У той же час деякі вчені катего¬рично заперечують можливість обле¬деніння тканин у разі відмороження.

У літературі немає точних даних про нижню межу температури, за якої гинуть живі тканини, але, без сумні¬ву, що дуже низькі температури у разі контактних відморожень зумовлюють швидше пошкодження тканин.Низька температура — важливий, але не єдиний чинник у виникненні відморожень. У цьому процесі не меншу роль відіграють інші момен¬ти, що сприяють цьому. Вони зв'я¬зані насамперед з метеорологічними умовами. У виникненні відморожень велику роль відіграє вологість повітря (сирість). Під час війни спостеріга¬лися відмороження стопи навіть при плюсовій температурі за підвищеної вологості повітря ("траншейна сто¬па"). Роль вологості у виникненні відморожень полягає в тому, що мок¬ра шкіра в 4 рази більше віддає теп¬ла, ніж суха.

Не менше значення, ніж вологість повітря, мають вітер і заметіль. Під час транспортування поранених на відкритих машинах, платформах відмороження виникають навіть при плюсовій температурі.

Відмороження може настати і за різкого коливання температури.

До механічних чинників, які спри¬яють відмороженню, можна зарахува¬ти всі ті, що порушують кровообіг у кінцівках (тісні одяг, взуття).

Важливу роль у відмороженні віді¬грає зниження загальної опірності ор¬ганізму. Причиною цього частіше бу¬вають поранення і крововтрата. Шок, який супроводжує поранення, теж часто призводить до замерзання. Кро¬вовтрата, спричинюючи спазм пери¬феричних судин, погіршує кровопо¬стачання кінцівок. На тлі ішемії тка¬нин відмороження настає частіше.

Опірність організму знижують хво¬роби, втома, виснаження, голод.

Деякі автори у виникненні відмо¬рожень надають певного значення го¬стрим інфекційним захворюванням (ентерит, коліт, дизентерія).

Сприяє відмороженню і куріння. Нікотин, зумовлюючи спазм судин, призводить до ішемії тканин, що в свою чергу сприяє відмороженню.

Патогенез відморожень. Попри ве¬лику кількість праць, присвячених патогенезу відморожень, питання це й сьогодні повністю не висвітлене. Причиною цього може бун те, що хворі з відмороженнями звертаються до лікарів на різних етапих відігріван¬ня, а тому патогенез вивчається після відновлення температури тканин.

Серед теорій патогенезу відморо¬жень можна назвати такі.

1. Теорія безпосередньої дії низь¬кої температури на тканини. Автори цієї теорії вважають, що судинні зміни при відмороженні настають вторинно, а в основі патогенезу лежить безпосе¬редня згубна дія холоду на тканини, особливо м'язову.

2. Нервово-рефлекторна теорія. В патогенезі відморожень важливу роль відводять збудженню симпатоадреналової системи. При цьому в за¬гальний кровообіг викидаються пре-сорні речовини, які, підвищуючи то¬нус судин, призводять до гемодина-мічних розладів.

3. Теорія місцевого порушення кровообігу в тканинах. Основне зна¬чення в патогенезі відморожень на¬дається спазмові судин, ішемії. Де¬які автори, навпаки, основну роль відводять паралічеві судин, а тому ган¬грену при відмороженні вони назвали нейропаралітичною. Некроз, який виникає в тканинах при відморожен¬ні, вважається вторинним.

Із усіх наведених вище теорій най¬менш реалістичною є теорія безпосе¬редньої дії низьких температур на тка¬нини. Відмороження в таких випадках настає частіше за безпосереднього кон¬такту холодного предмета з тканинами. Між нервово-рефлекторною і судинною теоріями є багато спільного: нервово-рефлекторні впливи реалізуються зреш-тою через судинну систему.

Як же пояснюють сьогодні патоге¬нез відморожень? Які зміни виника¬ють у тканинах за цього виду травми?

У літературі описано випадок, який стався багато років тому. В полі під Ленінградом було знайдено труп селянина, що замерз. Було розпоча¬то слідство. Слідчий поставив перед прозектором запитання: які зміни ви¬явлено в трупі? Яка причина смерті? Розтин проводив досвідчений патана-том. Все, що він виявив ненормаль¬ного у тілі покійника, — це відсутність одного ока. Але небіжчик був одно¬оким з дитинства. Всі інші внутрішні органи були не зміненими. Прозек¬тор так і не зміг відповісти на запи¬тання, від чого помер селянин.

Подібну картину завжди спостері¬гають лікарі, які роблять розтини:

жодних хворобливих змін і патологіч¬них явищ у разі замерзання не вияв¬ляється (і не лише при замерзанні, але й у тих випадках, коли відморо¬жена та чи та частина тіла).

Подальші спостереження засвідчи¬ли, що зміни в організмі і окремих органах виникають лише тоді, коли припиняється дія холоду і починає діяти тепло.

Зараз більшість авторів вважає, що вирішальну роль у виникненні місце¬вих проявів відмороження відіграють реакції судинної та нервової систем у переохолоджених тканинах. Холод зу¬мовлює ангіоспазм, прояви якого на¬ростають у напрямку від периферії до серця. Через це у переохолоджених гальмується обмін речовин і погіршуєть¬ся постачання кисню. Розвивається місцева гіпоксія тканин. У цей же час мінімальний обмін речовин, який збе¬рігається ще в них, здатний забезпечи¬ти існування на певному рівні.Небезпека з'являється тоді, коли відморожені ділянки тіла починають відігрівати. Це призводить до підвищен¬ня обміну речовин у тканинах. У цей же час спазмовані артеріоли і артерії не можуть забезпечити доступу в тканини необхідної кількості крові. Це все спри-чинює виражену гіпоксію і некроз тка¬нин. Тривалість спазму судин впливає на подальшу долю тканин.

Лише після зігрівання відмороже¬них ділянок і відновлення в них кро¬вообігу можна визначити глибину ура¬ження тканин.

Через деякий час після зігрівання в ділянці відмороження судини роз¬ширюються, що супроводжується сповільненням руху крові судинами. Це, поряд із підвищенням коагуля-ційної здатності крові, змінами її ре¬ологічних властивостей, сприяє внут-рішньосудинному згортанню крові.

Під впливом гіпоксії, а також без¬посередньої дії' термічного чинника в тканинах нагромаджуються токсичні продукти (гістамін, серотонін, кініни та ін.), що веде до ацидозу. Через деякий час токсичні продукти надхо¬дять у кров, зумовлюючи токсемію. Вона виникає одразу після відігріван¬ня тканин. Токсемія є причиною за¬гальних клінічних проявів: адинамії, безсоння, блювання, гарячки.

Патанатомічні зміни при відморо¬женні характеризуються ушкодженням нервових закінчень і порушенням кро¬вообігу, аж до повного його припинення. Спочатку шкіра гіперемійова-на, іноді стає багряно-синьою, трохи набряклою. Внаслідок виходу плазми з пошкоджених судин піднімається епі¬теліальний шар клітин і утворюються пухирі, наповнені кров'янисто-сероз¬ним вмістом. Шкіра набуває синьо-червоного відтінку, стає набряклою.

За тривалої дії низької температу¬ри на тканини патологічний процес поширюється на підшкірну основу, сухожилки, м'язи, кістки, суглоби. У них відбуваються дегенеративні та некротичні процеси.

Судини кінцівки в дореактивний період перебувають у спастичному стані, ступінь якого залежить від бо¬льової реакції. Після відігрівання вони дуже розширюються. Лише внаслідок тривалої дії холоду після зігрівання спазм артеріол і артерій зберігається довше. У артеріях кінцівок після від¬мороження розвиваються такі самі яви¬ща, як у разі ендартеріїту: розростан¬ня внутрішньої оболонки, гіпертрофія середньої і склероз зовнішньої. Цей процес захоплює лише артерії в зоні відмороження і не поширюється про-ксимально. Вени уражуються рідше.

Клінічна картина. Відмороження може проявлятися місцевими та за¬гальними ознаками.

Основні місцеві клінічні прояви з'яв¬ляються у хворих з відмороженням у реактивний період. Дореактивний період лікарі спостерігають рідко, бо у більшості випадків хворих госпіталізу¬ють у лікарню вже в другому періоді.

Раннім симптомом дореактивного періоду є нерізко виражений біль, який іноді поєднується з онімінням ура¬женої ділянки. У цей час у хворих спо¬стерігаються розлади чутливості, збліднення шкіри, похолодання і від¬сутність пульсу на периферичних су¬динах, відчуття "повзання мурашок". Об'єктивно шкіра бліда з ціанотичним відтінком. Кінцівки холодні на дотик, виражений їх набряк. Больова і так¬тильна чутливість в уражених ткани¬нах зникає. Дуже рідко спостерігаєть¬ся обледеніння тканин.

У реактивний період у зоні відмо¬роження патанатомічно і клшічно про¬стежуються три фази перебігу.

Фаза запалення характеризується всіма класичними ознаками: біль, набряк, почервоніння, місцеве підви¬щення температури шкіри і зниження функції ураженої ділянки. Зміни ці з'являються після відігрівання. Інтен¬сивність болю залежить від глибини ураження і ступеня його поширення. Біль іноді настільки сильний, що мо¬же спричинити шок.

Набряк тканин є наслідком пору¬шення мікроциркуляції під дією гіста-міно-серотоніноподібних речовин.

Підвищення місцевої температури і гіперемія шкіри пов'язані з асептич¬ним запаленням.

Функція органа порушується лише через 3—4 доби. В перші доби після відмороження хворий може ще рухати пальцями. Це пов'язане з тим, що сухожилки менш чутливі до дії холоду.

Фаза некрозу, особливо за відсут¬ності оперативного втручання, триває довго, іноді кілька місяців. Глибина і. масивність некрозу залежать від інтен¬сивності холодового агента, а також від ступеня порушення регіонального кровообігу. Спочатку глибину некро¬зу визначити тяжко (як і у разі опіків). У ослаблених людей із зниженою ре¬активністю приєднання вірулентної інфекції сприяє розвитку в тканинах гнійно-інфекційного процесу, який може призвести до сепсису.

Після відокремлення некротичних мас (самостійно або за допомогою оперативного лікування) настає фаза рубцювання і епітелізації ран.

Залежно від глибини ураження тка¬нин в клініці відморожень розрізня¬ють чотири ступені:

І ступінь (congelatio erythematosa). Зміни в тканинах виражені незначною мірою. Болю хворі можуть не відчу¬вати. Відморожене місце втрачає чут¬ливість. Шкіра стає блідою, а пізніше набуває гіперемічного відтінку з ціа¬нозом. Відзначається незначний на¬бряк м'яких тканин. Якщо відморо¬ження обмежується І ступенем, то всі ці явища через 4—6 діб минають;II ступінь (congelatio bullosa). По¬верхня відмороження набуває ціано-тичного відтінку, на шкірі після кількох діб утворюються пухирі, на¬повнені серозно-кров'янистою ріди¬ною, що вказує на глибоке ураження судин. Шкірна чутливість знижена. За відсутності інфекції через 2—3 тиж ці явища поступово минають, набряк і почервоніння зникають, рідина роз-смоктується або виділяється через ро¬зірвану стінку пухиря, епідерміс відновлюється;

III ступінь (congelatio phlegmonosa) характеризується змертвінням шкіри і розташованих глибше м'яких тканин. Некроз відбувається в три стадії:

1) змертвіння шкіри з утворенням на ній пухирів, що наповнені геморагіч¬ним вмістом; 2) відокремлення некро¬тичних ділянок (5-та — 7-ма доба);

3) рубцювання і епітелізація (9— 10-та доба). Після загоєння на місці відмороження утворюється рубець. Се¬редній строк лікування — ЗО—45 діб;

IV ступінь (congelatio escharotica). Некротичний процес охоплює всі тка¬нини, з кісткою включно. Цей ступінь має чотири стадії. Перша і друга стадії такі самі, як і при відмороженнях III ступеня. Через деякий час у ділянці переходу здорових тканин у змертвілі утворюється демаркаційна лінія, змер¬твіла частина відпадає або видаляєть¬ся оперативним шляхом, а процес за¬вершується утворенням кукси. Для III стадії характерний розвиток грану¬ляції, для IV — рубцювання і епітелі¬зація. При IV ступені відмороження на рентгенограмах можна побачити оз¬наки остеопорозу, асептичного некро¬зу. Тривалість лікування при відморо¬женнях IV ступеня різна.

V разі приєднання інфекції демар¬каційна лінія не утворюється, некроз відбувається за вологим типом, а за¬палення поширюється на проксималь-ніше розташовані ділянки тіла. У та¬ких випадках піднімається температу¬ра тіла, наростає набряк, посилюєть¬ся біль, погіршується загальне само¬почуття, з'являються диспептичні явища, іноді пронос.

Загальні клінічні прояви відморожен¬ня у дореактивний період виражені незначно. Біль у відмороженій ділянці незначний. Хворий відчуває місцеве оніміння, поколювання, холод.

Загальна симптоматологія з'яв¬ляється в реактивний період. Набряк тканин сприяє нагромадженню в тка¬нинах токсичних продуктів, які через деякий час надходять у кров і зумов¬люють синдром токсемії. Токсемія розвивається відразу після зігрівання тканин і припиняється з утворенням демаркаційної лінії. Лише у разі при¬єднання інфекції і розвитку вологої гангрени вона прогресивно наростає. Стан хворого погіршується, підви¬щується температура тіла, пульс стає частим, дещо знижується артеріаль¬ний тиск.

Що глибше ураження тканин і що більша поверхня відмороження, то сильніше виражена токсемія. Інток¬сикація призводить до значних функ¬ціональних і морфологічних розладів з боку серцево-судинної системи, печінки, нирок. Треба зазначити, що із зони абсолютного некрозу токсини не надходять. Вони надходять лише з тих тканин, де кровообіг повністю не припинився і де в кров проникають токсини. Токсемія виражена особли¬во при відмороженнях III—IV ступе¬нів і при значних відмороженнях II ступеня.

У разі приєднання інфекції в ураже¬них ділянках розвивається гнійно-за-пальний процес, який може захоплю¬вати не лише поверхневі шари, але й глибокі тканинні простори. За зниже¬ної реактивності захворювання усклад¬нюється сепсисом і септикопіємією.

Диференціювати ступені відморо¬ження у дореактивний період дуже тяжко. Певну допомогу щодо цього може надати метод інфрачервоної дер-мографії, який дозволяє одержати чітку інформацію у всі періоди холо¬дової травми, на ранніх етапах вияви¬ти зони з порушеною циркуляцією.

Ускладнення відморожень. Відморо¬ження І ступеня не супроводжуються особливими ускладненнями. Вони настають у разі глибоких уражень тка¬нин, які охоплюють велику площу (відмороження двох, трьох, чотирьох кінцівок). Такі відмороження у доре-активний і ранній реактивний періоди зумовлюють шок. У пізній реактивний період процес може ускладнюватися лімфангіїтом і лімфаденітом, тромбоф¬лебітом, флегмоною, остеомієлітом, невритом, сепсисом. Місцеві зміни виникають проксимальніше від демар¬каційної лінії. Рідкісним ускладненням відмороження є приєднання гострої специфічної інфекції — правця. У пе¬ріод регенерації і одужання залишаєть¬ся атрофія шкіри і кісток, розвивають¬ся трофічні виразки, артеріїт, артроз, контрактура суглобів, гіперестезія, ціаноз, пітливість шкіри.

Профілактика відморожень. Вона може бути індивідуальною і колектив¬ною. До індивідуальних засобів запо¬бігання відмороженням належать інди¬відуальні захисні пристосування (одяг, взуття), особиста гігієна, загартуван¬ня організму, раціональне харчуван¬ня і зігрівання, своєчасне звертання по лікарську допомогу. Так, одяг повинен бути теплим, зручним, віль¬ним, легким і водонепроникним. За надзвичайних обставин він має легко зніматися. У дощову, снігову погоду одяг треба частіше просушувати.Взуття повинно бути ціле, не тіс¬не, але й не широке, без шнурків. Надто просторе взуття зумовлює по¬тертості і тим самим сприяє відморо¬женню. Не рекомендується гріти взут¬тя на вогні: воно псується й пропус¬кає воду. Бажано змащувати його жиром. Шкарпетки повинні бути су¬хими, без складок. Щоб запобігти за¬стою крові в пальцях ніг і рук, треба час від часу згинати і розгинати пальці. Сухі ноги менше бояться відморожен¬ня, ніж вологі. Тому за підвищеної пітливості бажано щоденно мити ноги холодною водою і розтирати їх до по¬червоніння шкіри. Добре присипати стопи борною або саліциловою кисло¬тою, таніном, тальком тощо.

У профілактиці відморожень на¬лежне місце відводиться фізичним вправам, тренуванням, обтиранню холодною водою.

Колективна профілактика в мир¬ний час (під час екскурсій, турпо¬ходів) полягає в організації перерв у роботі, періодичному зігріванні у на¬метах, спальних мішках, постачанні гарячими напоями, повноцінному харчуванні. Холодна їжа погано за¬своюється і вимагає для перетравлен¬ня підвищених затрат енергії. У хо¬лодну пору року в харчовий раціон рекомендують вводити більше вугле¬водів і жирів тваринного походження. Пиття гарячої води і кави протягом ЗО хв на кілька градусів підвищує тем¬пературу шкіри пальців рук.

Сприяють відмороженню такі шкідливі речовини, як алкоголь і ні¬котин. Одна сигарета, викурена на¬тще, зумовлює спазм капілярів про¬тягом 15—16 год.

Для робіт в умовах холоду повинен здійснюватися певний професійний відбір. Особи із захворюваннями ве¬гетативної нервової системи, перифе¬ричних судин, нервів, хворі на цук¬ровий діабет, тиреотоксикоз, епілеп¬сію до таких робіт не допускаються.

Лікування відморожень складне. Існує багато методів, але жоден із них не є загальноприйнятим.

Лікування відморожень ставить собі за мету: 1) підвищити температуру в уражених тканинах; 2) відновити кро¬вообіг у відморожених ділянках;

3) боротися з шоком і інтоксикацією;

4) здійснити профілактику інфекцій;

5) видалити некротизовані тканини;

6) провести реконструктивні і плас¬тичні операції для відновлення функції ураженої частини тіла.

Терапія відморожень починається з надання першої допомоги. В дореак-тивний період вона має за мету відно¬вити температуру тканин, боротьбу із шоком, нормалізацію кровообігу, ліквідацію тканинної гіпоксії. Своєчас¬на і адекватна перша допомога має велике прогностичне значення.

Хворим уводять протиправцевий анатоксин або ППС, бо відморожен¬ня вважається відкритою травмою.

Профілактика відморожень. Вона може бути індивідуальною і колектив¬ною. До індивідуальних засобів запо¬бігання відмороженням належать інди¬відуальні захисні пристосування (одяг, взуття), особиста гігієна, загартуван¬ня організму, раціональне харчуван¬ня і зігрівання, своєчасне звертання по лікарську допомогу. Так, одяг повинен бути теплим, зручним, віль¬ним, легким і водонепроникним. За надзвичайних обставин він має легко зніматися. У дощову, снігову погоду одяг треба частіше просушувати.

Взуття повинно бути ціле, не тіс¬не, але й не широке, без шнурків. Надто просторе взуття зумовлює по¬тертості і тим самим сприяє відморо¬женню. Не рекомендується гріти взут¬тя на вогні: воно псується й пропус¬кає воду. Бажано змащувати його жиром. Шкарпетки повинні бути су¬хими, без складок. Щоб запобігти за¬стою крові в пальцях ніг і рук, треба час від часу згинати і розгинати пальці. Сухі ноги менше бояться відморожен¬ня, ніж вологі. Тому за підвищеної пітливості бажано щоденно мити ноги холодною водою і розтирати їх до по¬червоніння шкіри. Добре присипати стопи борною або саліциловою кисло¬тою, таніном, тальком тощо.

У профілактиці відморожень на¬лежне місце відводиться фізичним правам, тренуванням, обтиранню холодною водою.

Колективна профілактика в мир¬ний час (під час екскурсій, турпо¬ходів) полягає в організації перерв у роботі, періодичному зігріванні у на¬метах, спальних мішках, постачанні гарячими напоями, повноцінному харчуванні. Холодна їжа погано за¬своюється і вимагає для перетравлен¬ня підвищених затрат енергії. У хо¬лодну пору року в харчовий раціон рекомендують вводити більше вугле¬водів і жирів тваринного походження. Пиття гарячої води і кави протягом ЗО хв на кілька градусів підвищує тем¬пературу шкіри пальців рук.

Сприяють відмороженню такі шкідливі речовини, як алкоголь і ні¬котин. Одна сигарета, викурена на¬тще, зумовлює спазм капілярів про¬тягом 15—16 год.

Для робіт в умовах холоду повинен здійснюватися певний професійний відбір. Особи із захворюваннями ве¬гетативної нервової системи ^.перифе¬ричних судин, нервів, хворі на цук¬ровий діабет, тиреотоксикоз, епілеп¬сію до таких робіт не допускаються.

Лікування відморожень складне. Існує багато методів, але жоден із них не є загальноприйнятим.

Лікування відморожень ставить собі за мету: 1) підвищити температуру в уражених тканинах; 2) відновити кро¬вообіг у відморожених ділянках;

3) боротися з шоком і інтоксикацією;

4) здійснити профілактику інфекцій;5) видалити некротизовані тканини;

6) провести реконструктивні і плас¬тичні операції для відновлення функції ураженої частини тіла.

Терапія відморожень починається з надання першої допомоги. В дореак-тивний період вона має за мету відно¬вити температуру тканин, боротьбу із шоком, нормалізацію кровообігу, ліквідацію тканинної гіпоксії. Своєчас¬на і адекватна перша допомога має велике прогностичне значення.

Хворим уводять протиправцевий анатоксин або ППС, бо відморожен¬ня вважається відкритою травмою.

Рекомендується така схема першої допомоги хворим з відмороженням. Пошкоджену кінцівку протирають 56 % спиртом етиловим, ектерици-дом або іншим антисептичним засо¬бом, витирають насухо і на неї на¬кладають багатошарову теплоізоляцій¬ну пов'язку: шар марлі, товстий шар вати, знову шар марлі і ззовні прогу¬мовану тканину, яка закриває всю кінцівку. На догоспітальному етапі можна використовувати різний допо¬міжний матеріал (ковдра, коц).

У разі відмороження щік, вушних раковин, носа їх розтирають теплою рукою, змазаною вазеліном, до по¬червоніння шкіри (не рекомендуєть¬ся розтирати снігом, бо кристали льо-ду можуть травмувати шкіру, що сприяє проникненню інфекції). Хво¬рим треба давати пити гарячі напої, невеликі дози алкоголю.

Лікування хворих у стаціонарі по¬винно починатися з активного зігрі¬вання уражених ділянок (кінцівок). Кінцівку занурюють у ванну зі слаб¬ким розчином калію перманганату. Температуру води поступово підви¬щують від 18 °С до 35 °С. Пізніше відморожену ділянку прикривають по¬в'язкою з вазеліном або маззю Виш-невського.

Добре впливають на уражені ділян¬ки опромінення променями УВЧ, електрофорез гідрокортизону, фоно-форез гідрокортизону і новокаїну, поздовжня діатермія. При цьому зменшуються біль, набряк, у разі ви¬никнення гангрени вона перебігає за сухим типом.

Названі заходи треба обов'язково поєднувати із введенням антикоагу¬лянтів, препаратів, що розширюють судини, дезагрегантів, гангліоблоку-ючих засобів.

Показані проведення новокаїнових блокад грудних і поперекових симпа¬тичних вузлів, паранефральної ново¬каїнової блокади.

Важливу увагу треба приділяти лі¬куванню шоку (введення аналгезую-чих, наркотичних і снотворних речо¬вин, внутрішньовенне введення роз¬

чину лактату, новокаїну, призначен¬ня антигістамінних препаратів).

Основним завданням під час ліку¬вання відмороження у реактивний пе¬ріод є відновлення кровообігу в ура¬жених тканинах, запобігання тромбо¬зу судин. У комплекс консервативних лікувальних засобів повинні бути вклю¬чені фізіотерапевтичні методи, дезаг-регантна, детоксикаційна, десенсибі¬лізуюча, протизапальна терапія, за¬стосування засобів, що розширюють судини, вітаміно- і гормонотерапія.

Антикоагулянтна терапія полягає у застосуванні гепарину, фібринолізи-ну, стрептокінази, а також одного із непрямих антикоагулянтів: неодикума-рину, синкумару, феніліну. Гепарин призначають внутрішньовенне або внутрішньом'язово по 5000 ОД 4— 6 разів на добу. Гепарин зменшує біль, парестезію, мерзлякуватість, підвищує шкірну температуру, по¬ліпшує капілярний кровообіг. Фібри-нолізин уводять по 20 000—30 000 ОД 2—3 рази на курс лікування.

З метою поліпшення реологічних властивостей крові показане введен¬ня реополіглюкіну, а для розширен¬ня судин — папаверину гідрохлориду по 0,05 г 3 рази на добу всередину або 2 мл 2 % розчину підшкірне 2 рази на добу протягом 10—12 діб. Застосову¬ють і такі препарати, як но-шпа, нікошпан, галідор, ескузан, АТФ, МАП. Вони поліпшують коронарний і мозковий кровообіг.

Клінічні спостереження засвідчу¬ють, що відмороження зумовлює алергізацію організму, а тому під час його лікування застосовують антигіс-тамінні препарати: димедрол (0,05 г 2 рази на добу), діазолін, супрастин, тавегіл і ін. Вони зменшують набряк, гіперемію, біль. У перші 3—5 діб ре¬активного періоду застосовують сте¬роїдні гормони (гідрокортизон), які володіють десенсибілізуючим і проти¬запальним впливом.

Протягом усього періоду лікуван¬ня відморожень хворий повинен при¬ймати вітаміни (аскорбінову і нікоти¬нову кислоти, вітаміни групи В, Е).

Велику увагу приділяють детокси¬кації організму хворого. Це здійсню¬ють шляхом інфузійно-трансфузійної терапії і форсованого діурезу. Хво¬рим показане внутрішньовенне вли¬вання гемодезу, реополіглюкіну, 5—

10 % розчину глюкози. Форсований діурез проводять шляхом уведення лазиксу або фуросеміду. Для бороть¬би з ацидозом переливають 4—5 % розчин натрію гідрокарбонату. У зв'язку із втратою калію при прове¬денні форсованого діурезу показане введення 300 мл 3 % розчину калію хлориду. Для поліпшення функції печінки призначають глюкозу, сери-пар, карсил.

Для боротьби з інфікуванням рано¬вих поверхонь, якщо неширокі і не¬глибокі відмороження, застосовують ацетилсаліцилову кислоту (2—3 г на добу), бутадіон (0,15 г 2 рази на добу), сульфаніламідні препарати. У разі ви¬раженої запальної реакції, ускладне¬ної лімфангіїтом, тромбофлебітом, пе-рорально призначають антибіотики (еритроміцин, олететрин, ампіцилін).З першої доби лікування хворі по¬винні одержувати стафілококовий ана¬токсин за схемою.

У комплексі лікувальних заходів при відмороженнях треба використо¬вувати новокаїнові блокади. Вони виявляють знеболювальний, судино¬розширювальний, протизапальний ефекти, стимулюють регенерацію сполучної тканини. Застосовують футлярну, вагосимпатичну, пара-нефральну, епідуральну новокаїнові блокади. Для цього використовують розчини новокаїну.

Місцеве лікування відмороження починається з первинної хірургічної обробки ранових поверхонь. При відмороженні І ступеня після змазу¬вання ураженої поверхні 56 % спир¬том етиловим або іншим антисепти¬ком, який не змінює забарвлення шкіри, накладають зігріваючу ватно-марлеву пов'язку. При відмороженні

11 ступеня зрізують пухирі і наклада¬ють пов'язку з одним із антисептич¬них розчинів або їх комбінацією. Для цієї мети запропоновано безліч пре¬паратів: слабкий розчин калію пер-манганату, розчин аміаку, мазь Виш-невського, сульфідинову, ксерофор-мову мазі, вітамінізовану мазь з ла¬ноліном, риб'ячим жиром і ін.

Для хірургічного лікування засто¬совують фасціо-, некро-, некрек-томію.

Фасціотомію проводять звичайно в кінці першої або на другу добу після відмороження. Операція полягає в тому, що в ділянці найбільшого на¬бряку по ходу кінцівки роблять розрі¬зи шкіри, підшкірної основи й фасції. Це зменшує напруження тканин і по¬ліпшує в них кровообіг.

З 3—6-ї доби вже з'являються ознаки некрозу тканин. У цей час проводять некротомію. Розрізи роблять на всю глибину некротизованих тканин. Оскільки тканини, що розташовані глибше, можуть виявитися життєздатни¬ми, некротомію треба проводити обе-режно. Розрізування змертвілих тка¬нин сприяє виділенню назовні ток¬сичної тканинної рідини, зменшує токсемію.

Наступним видом оперативного втручання є некректомія (мал. 60, б). Час її проведення визначається індивідуально (від 5-ї до 14-ї доби). Операція полягає у повному вида¬ленні змертвілих ділянок, відступа¬ючи на 1—1,5 см дистальніше від демаркаційної лінії. Розріз проводять у межах змертвілих тканин так, щоб залишилася смужка некротизованої тканини, яка пізніше муміфікуєть¬ся. Некректомія сприяє стиханню запальних явищ, зменшує інтокси¬кацію, запобігає виникненню в ура¬жених тканинах гнійнозапального процесу. Після відокремлення за¬лишків змертвілих тканин і розвит¬ку грануляцій проводять таке саме лікування, як у разі звичайних гнійних ран.

Крайнім заходом при лікуванні відморожень є ампутація чи екзарти-куляція кінцівки.

Ампутації бувають первинні, вторинні і пізні. Первинні ампутації рідко виконуються лише за наявності відмо¬рожень. Частіше до них вдаються при комбінованій травмі (відмороження і розтрощення кісток). Виконують на 4—5-ту добу, коли стає зрозумілим стан травмованих тканин.

Вторинні ампутації проводять у зв'язку із ускладненнями, які загро¬жують життю (сепсис).

Причинами пізньої ампутації є ос¬теомієліт у ділянці відмороження, виражена деформація кінцівки.

За умови дії на тканини частих, по¬вторних (хронічних) помірно низьких температур у них розвивається пато¬логічний стан — обмороження (ретіо, pemiones). У поверхневому шарі епі¬дермісу і нервових закінченнях вини¬кають дистрофічні зміни. Найчастіше обмороження спостерігається на паль¬цях рук, але може бути і на пальцях ніг, вушних раковинах, носі.

Спостерігається холодної пори року і характеризується болем, ціанотич-ним забарвленням шкіри, набряком і сильним свербінням. У рідкісних ви¬падках з'являються тріщини, а іноді осередки некрозу. На дорсальній по¬верхні кисті можуть з'являтися дрібні інфільтрати у вигляді вузликів у центрі, які з часом виразкуються, а пізніше рубцюються. Обмороження частіше буває у людей, які довго пра¬цюють в неопалюваних вогких при¬міщеннях.

Захворювання триває довго і має хронічний перебіг. Загострюється під час роботи на холоді, у вологому при¬міщенні, а також при високих темпе¬ратурах. У періоди ремісії обморожен¬ня нічим себе не проявляє.

Лікування хворих з обмороженнями полягає у застосуванні зігріваючих ком¬пресів, фізіотерапевтичних процедур (теплі ванни, струм д'Арсонваля, промені УВЧ), користуванні теплими рукавичками і шкарпетками. Не мож¬на допускати переохолодження кін¬цівок. Показані новокаїнові блокади.