Органи кровообігу

Кровообіг плода і новонародженого. Позаутробний кровообіг

Серце і великі судини починають формуватися на 2-му тижні життя ембріона. На 3-му тижні серце функціонує у вигляді простої трубки, через яку кров проходить суцільним потоком. З кінця 2-го міс внутрішньоутробного періоду встановлюється плацентарний кровообіг. Кров, насичена киснем і поживними речовинами, надходить від матері до плода по пупковій вені, яка відходить від плаценти і міститься в пупковому канатику разом з двома пупковими артеріями. Після проходження через пупкове кільце плода пупкова вена ділиться. Кілька її гілочок ідуть до печінки, а основна її частина продовжується у вигляді аранцієвої протоки, що впадає в нижню порожнисту вену, в яку вливається венозна кров і від нижньої половини тіла.

Відносно багата на кисень кров нижньої порожнистої вени надходить у праве передсердя, далі з нього через овальний отвір в ліве передсердя, лівий шлуночок і аорту, а з неї — до всіх органів і тканин. У ліве передсердя надходить дуже невелика кількість венозної крові від легеневих вен з легень, які не функціонують» що істотно не позначається на газовому складі крові лівого• передсердя. У праве передсердя, крім нижньої порожнистої вени, впадає верхня порожниста вена, яка несе венозну кров з верхньої половини тіла.

З правого передсердя кров надходить у правий шлуночок і попадає в легеневу артерію. Лише незначна частина цієї крові надходить у мале коло кровообігу і по легеневих венах повертається в ліве передсердя. Більша частина крові а легеневої артерії через відкриту артеріальну протоку, яка ніби е її продовженням, скидається в кінцеву частину аортальної дуги, опиняючись майже повністю в низхідній аорті. Венозна кров збирається в пупкових артеріях, які піднімаються по задній поверхні передньої черевної стінки, проходять через пупкове кільце, і через пуповину досягає плаценти, де здійснюється газообмін.

Отже, особливості внутрішньоутробного плацентарного кровообігу такі: здійснення газообміну в плаценті, наявність сполучень між великим і малим колами кровообігу (овальний отвір між передсердями, відкрита артеріальна протока), вищий рівень тиску в малому колі кровообігу порівняно з великим у зв'язку з посиленим опором кровотоку в судинах легень, які не функціонують, наявність зародкових кровоносних шляхів (аранцієвої протоки, пупкової вени, пупкових артерій та ін.).

Позаутробннй кровообіг. З моменту народження дитини плацентарний кровообіг припиняється. При розправленні легень знижується опір судин і тиск у малому колі кровообігу (протягом перших 2—3 днів життя відбувається функціональне, а через кілька місяців і анатомічне закриття овального отвору і артеріальної протоки). Зародкові кровоносні шляхи поступово облітеруються. У новонародженого формується позаутробний кровообіг.

Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи. Маса серця новонародженого відносно більша, ніж у дорослого, і становить 25 г. Стінки його тонкі. Через високе стояння діафрагми воно набуває лежачого положення. Коли дитина перебуває у вертикальному положенні, серце при опусканні діфрагми починає набувати косого положення. Шлуночки серця великі, а просвіти великих судин широкі. Після народження дитини збільшується навантаження на лівий шлуночок і зростає робота, яку він виконує. Якщо у новонародженого стінки шлуночків майже однакової товщини, то вже на кінець першого місяця життя починається інтенсивне зростання маси і порожнини лівого шлуночка. На кінець першого року життя стінка лівого шлуночка вдвічі товща, ніж правого. Правий шлуночок і праве передсердя збільшуються повільніше.

Товщина стінки правого шлуночка становить 4,5—5мм у новонароджених, б—7 мм у підлітків, а товщина стінок лівого шлуночка— відповідно 4,5—5 мм і 12 мм. До 13—14-річного віку маса лівого шлуночка збільшується в 17 разів, а маса правого — лише в 10 разів. Співвідношення товщини стінки лівого і правого шлуночків у новонародженого 1,41 1, а в 15-річному віці —2,76.

Така нерівномірність збільшення маси відзначається і в інших відділах серця. Воно швидше росте в довжину, ніж у ширину. Міокард у новонароджених складається з тонких, погано розділених міофібрил з великою кількістю овальних ядер. Поперечної смугастості м'язових волокон немає. Сполучна тканина лише з'являється. Еластичних елементів дуже мало. Ендокард має пухку будову. З віком м'язові волокна потовщуються, зменшується кількість ядер, їхня форма стає паличкоподібною. З'являється поперечна смугастість міофібрил, потовщується сполучна тканина. Для дітей раннього віку характерне багате кровопостачання серця, між правою і лівою коронарними артеріями є значна кількість анастомозів. Ємність русла коронарних судин лише за перший рік життя збільшується в 1,5 раза. Поступово розвивається і диференціюється нервова тканина серця.У новонароджених спостерігається, відносна перевага розгалужень симпатичних нервів у серцевому м'язі над розгалуженнями блукаючого нерва. Надалі вплив блукаючого нерва на серцеву діяльність поступово посилюється. З 2—3 років життя переважає вагусна регуляція діяльності серця.

Нерівномірність розвитку різних частин серцево-судинної системи порівняно з фізичним розвитком дитини може призвести до функціональних порушень, особливо в підлітковому віці. Найбільш інтенсивно серце росте на першому році життя, до 2—3 років і в період статевого дозрівання.

Артерії у дитини дещо ширші, ніж у дорослих. З віком просвіт їх трохи звужується. Вони відносно вузькі. Діаметр вен і артерій у новонароджених приблизно однаковий (у дорослих діаметр вен вдвоє більший). Добре розвинена у дітей і капілярна сітка. В ранньому дитячому віці капіляри легень, нирок, шкіри і кишок ширші, ніж у наступні періоди життя.

Кровоносні судини новонародженого через недостатній розвиток м'язових і еластичних волокон мають тонкі стінки. Протягом перших п'яти років дуже інтенсивно росте середній м'язовий шар і дещо повільніше — внутрішній. Зовнішній шар, найтовщий у новонароджених, з віком стає тоншим.

Судини найінтенсивніше ростуть на першому році життя, їхній розвиток завершується до 12 років.

Легеневий стовбур у дітей до 10 років ширший за аорту, потім просвіт їх зрівнюється; в період статевого дозрівання аорта стає ширшою.

Ємність шлуночків у дітей з віком збільшується дещо швидше, ніж просвіт артерій, тому співвідношення між ємністю серця і просвітом артерій у новонароджених значно менше, ніж у підлітків.

До настання періоду статевого дозрівання ємність серця збільшується майже в 12 разів, а окружність аорти — тільки в 3 рази.

Серцево-судинна система у дітей характеризується відносно більшою масою серця і шириною його отворів, ширшим просвітом судин порівняно з дорослими і меншою зношеністю через відсутність хронічних інтоксикацій (алкоголь, нікотин) і хронічних інфекцій. Це зумовлює більшу функціональну здатність серця дитини порівняно з серцем дорослих.

Кровотворна система

Перші осередки кровотворення у ембріона людини з'являються на 3-му тижні внутрішньоутробного життя в кров’яних острівцях. розміщених в стінні жовткового мішка. Периферичні клітини цих острівців пізніше перетворюються на ендотелій судин, а центральні клітини, заокруглюючись і звільняючись від синцитіального зв'язку, — на первинні клітини крові. Останні дають початок пер• винним еритробластам — мегалобластам, які є основними клітинними елементами крові в ранньому періоді внутрішньоутробного розвитку. Цей перший нетривалий період гепомопоезу дістав назву стадії ангіобласту або періоду позаембріонального кровотворення.

На 4—5-му тижні внутрішньоутробного розвитку жовтковий мішок атрофується і центром кровотворення стає печінка. З ендотелію капілярів печінки утворюються мегалобласти, а з Мезенхіми, що оточує їх, — первинні кров'яні клітини, які дають початок вторинним еритробластам, гранулоцитам, мегакаріоцитам. Цей період називають стадією печінкового кровотворення.

Кровотворна діяльність печінки інтенсивно розвивається з 5-го міс. внутрішньоутробного життя плода, пізніше вона ослаблюється і на час народження дитини майже зовсім припиняється. Тоді в гемопоез включаються селезінка і дещо пізніше лімфатичні вузли. Червоний кістковий мозок закладається на 3-му міс внутрішньоутробного життя, наприкінці його він уже е основним органом кровотворення.

Таким чином у процесі розвитку ембріона кровотворення, властиве всій мезенхімі плода, стає функцією, спеціалізованих органів (печінки, селезінки, кісткового мозку, лімфатичних вузлів). У них відбувається дальша диференціація стовбурової кровотворної клітини з появою окремих паростків кровотворення (еритро-, грануло-, лімфо-, моно- і тромбоцитозу).

У новонародженої дитини кровотворення відбувається в кістковому мозку всіх кісток. Коли минає півроку, починається часткове перетворення кісткового мозку в жировий. У 12-15-річному віці кровотворення зберігається тільки в кістковому мозку плоских кісток, ребер, в тілах хребців, а також у мозку проксимальних кінців плеча, в передпліччя, тобто встановлюються співвідношення, характерні для дорослих людей.

Місцем утворення Лімфоцитів після народження дитини є лімфатична система, до якої належать лімфатичні вузли, селезінка, групові та одиночні лімфатичні фолікули кишок та інші скупчення лімфоїдної тканини.

У процесі росту і розвитку дітей відбуваються своєрідні кількісні і якісні зміни крові. Дитячий вік за гематологічними показниками умовно поділяють на три періоди: новонароджені, діти грудного і діти старшого віку. Між періодами є істотні відмінності .Для новонароджених характерні такі зміни еритроцитів: анізоцитоз (різна величина еритроцитів); пойкілоцитоз (різна форма еритроцитів); поліхроматофілія (різне забарвлення еритроцитів); збільшена кількість ретикулоцитів (молодих форм еритроцитів із зернистістю); наявність норм областів (молодих форм еритроцитів з ядром), особливо в перші дні життя.

Периферична кров у здорових новонароджених характеризується підвищеною кількістю еритроцитів і гемоглобіну, особливо протягом першої доби життя. Кількість еритроцитів першого дня становить 5,38 • 1012 в 1 л, 7,2, 1012 в 1 л, у середньому — 5,4-6•1012 в 1 л, рівень гемоглобіну— 11,17—14,89 ммоль/л (18-24 г %). У перші 3—4 дні кількість еритроцитів і рівень гемоглобіну майже не змінюються. Під кінець першого тижня життя дитини починається поступове зменшення кількості еритроцитів і зниження рівня гемоглобіну. Наприкінці першого місяця життя кількість еритроцитів дорівнює 4,5—4,6•1012 в 1л, рівень гемоглобіну 9,31—10,30 ммоль/л (15—16,6%). Кольоровий показник залишається в межах 1,0 протягом усього періоду новонародженості.

Анізоцитоз і поліхромагофілія у дітей грудного віку виражені помірно і спостерігаються в перші 2 міс життя. Зустрічаються поодинокі нормобласти. Ретикулоцитів у середньому 5—6 % (табл. 5).

Кількість лейкоцитів у новонароджених дітей першої доби досягає 10-30 109 в 1 л, пізніше дещо зменшується, а починаючи з 2-го тижня становить 10—12,4 – 109 в 1 л із значними індивідуальними відхиленнями.

У періоді новонародженості завжди можна помітити помірний зсув ядерної формули нейтрофілів уліво.

Протягом перших днів життя дитини відбуваються характерні зміни в лейкоцитарній формулі. Кількість нейтрофілів, яка при народженні становить 60—66 % загальної кількості лейкоцитів, починає швидко зменшуватись, а кількість лімфоцитів (при народженні 16—34 %), навпаки, збільшуватися. На 5—6-й день життя криві нейтрофілів і лімфоцитів перехрещуються («перший перехрест») і наприкінці 1-го міс кількість перших доходить до 25— 30%, а других до 55—60 %. Переважаюча кількість лімфоцитів над нейтрофілами триває до 5—6 років, коли настає «другий перехрест», тобто вирівнювання кількості нейтрофілів і лімфоцитів, після якого лейкоцитарна формула поступово наближається до формули дорослих людей.

Кількість тромбоцитів у перші години життя становить 200 X X 109 в 1 л — 250 • 109 в 1 л, у середньому 219 • 109 в 1 л. Протягом першого тижня середня кількість тромбоцитів дещо знижується — до 164—178 • 109 в 1 л, а далі знову підвищується до початкової величини наприкінці у-2-го тижня життя, досягаючи цифр, характерних для дорослих людей — 120—400 • 10 в 1 л. У дітей, вік яких 10—12 днів, майже завжди пластинки бувають неоднакової величини (анізоцитоз пластинок) і форми. Відносно часто зустрічаються гігантські форми, які погано забарвлюються.

Динаміка змін кровотворної системи дитини протягом першого року життя не така інтенсивна, як у період новонародження. Кровотворна система має надзвичайну лабільність, яка зумовлена недосконалістю регулюючої функції кори великого мозку, що характерно для дітей раннього віку.

Зміни складу крові у немовлят виражені менше, ніж у новонароджених. Зниження рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів, що починається в період новонародженості, триває до 5—6-місячного віку у всіх здорових дітей, яких правильно годують і які живуть у добрих умовах. У цьому віці вміст гемоглобіну зменшується до 7,20—8,07 ммоль/л (11,6—13 г/л), кількість еритроцитів — до 4—4,5 • 1010 в 1 л, і на цьому рівні вони звичайно залишаються до кінця першого року життя.

Зниження рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів у дитини грудного віку слід вважати, за даними О. Ф. Тура, фізіологічним явищем. Зазначимо, однак, що різні захворювання, неправильне вигодовування, нестача свіжого повітря, негігієнічні умови життя можуть різко посилити цей фізіологічний процес і призвести до розвитку патологічного недокрів'я.

Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула у дітей першого року життя характеризуються значними коливаннями. Спостерігається тенденція до зменшення в периферичній крові загальної кількості лейкоцитів, яка в середньому становить 10—11 • 1010 в 1 л. Кількість еозинофілів становить 1,3-5,5%, а середня кількість тромбоцитів у дітей грудного віку – 200-300 • 109 в 1 л.

У віці від року до 15 років кровотворення стабілізується, поступово набуваючи характерних рис дорослих людей. Виразно збільшується рівень гемоглобіну і кількість еритроцитів, поступово наближуючись до цифр дорослої людини. Кольоровий показник дорівнює 0,85 — 0,95.

Загальна кількість лейкоцитів з віком дитини дещо зменшується, кількість нейтрофілів поступово збільшується, а лімфоцитів і моноцитів зменшується, У периферичній крові зникають пластичні клітини.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) у новонароджених дітей становить близько 2 мм/год, у грудних дітей 4—8 мм/год, у старших дітей — 4—10 мм/год і в дорослих — 5—8 мм/год (за методом Панченкова).Кількість крові у дітей відносно маси тіла з віком зменшується. У новонароджених вона залежить від початкової маси тіла, зросту, часу перев'язування пуповини, а також від індивідуальних особливостей. Загальна кількість крові в них становить у середньому 14,7 % маси тіла, у дітей грудного віку — 10,9 %, у дітей від 6 до 16 років — близько 7 % і в дорослих — 5—5,6 % маси тіла.

Зсідання крові. Початок зсідання крові у новонароджених дітей приблизно такий самий, як у дорослих людей, тобто 4,5—6 хв, проте закінчення — 9—10 хв. При різко вираженій жовтяниці новонароджених зсідання крові може бути сповільненим. У дітей грудного віку, дітей старших вікових груп зсідання крові закінчується протягом 4—5,5 хв, тобто приблизно в межах норми дорослих людей.

Хімічний склад крові у здорових дітей досить постійний і порівняно мало змінюється з віком. У здорових грудних дітей максимальна осмотична стійкість еритроцитів дорівнює 0,36—0,4 % NaCl, мінімальна — 0,48—0,52 % NaCl, У дітей старшого віку максимальна резистентність дорівнює 0,36—0,4 % NaCl, мінімальна —0,44— 0,48 % NaCl.