Особливості клінічних проявів сифілісу в порожнині рота

Специфічні захворювання, у тому числі і сифіліс, відносяться до числа найзначущіших захворювань соціального характеру, що пояснюється їх високою частотою розповсюдження і важкими наслідками як для організму хворого, так і для суспільства в цілому.

У випадках пізньої діагностики і неефективного лікування ці захворювання можуть привести до поразок органів і систем, порушення репродуктивного здоров'я жінок і чоловіків, природжених захворювань у дітей. Тому до методів діагности і терапії специфічних інфекцій слід пред'являти особливі вимоги, відмінні високою терапевтичною ефективністю в максимально короткі терміни, доступністю, низькою вартістю, зручностями і простотою застосування.

Збудником сифілісу є бліда трепонема. У зовнішньому середовищі вона малостійка (гине при висиханні, дії сонячного світла). У вологому середовищі (слина, еякулят, тканини трупа) бліда трепонема довго зберігає патогенність.

Джерелом зараження є інфікований пацієнт при безпосередньому контакті із здоровою людиною (статеві стосунки, іноді при поцілунку, через інфіковані предмети).

В даний час побутовий шлях передачі інфекції зустрічається рідко. Контагіозність залежить від тривалості захворювання. Хворі з ранніми формами сифілісу найбільш заразливі (з термінами перші два роки хвороби). При пізньому сифілісі (з терміном більше двох років) зараження контактних осіб наступає рідко. У деяких осіб наголошується безсимптомне перебіг сифілісу, що утрудняє його діагностику (випадки трансформації блідої трепонеми в L-форми, коли серологичеськіє реакції негативні). Не виключено «носійство» блідої трепонеми протягом всього життя у одних осіб і переходом в активний сифілітичний процес у інших.

Наявність достатньої кількості блідих трепонем, різні пошкодження шкіри і слизистих оболонок є важливою умовою для передачі інфекції. Існує декілька шляхів передачі інфекції. Прямий шлях - при статевих контактах, поцілунках, годуванні грудьми дітей (від інфікованої матері), професійне зараження (при оглядах інфікованих хворих, під час оперативних втручань у інфікованих, патологоанатомічних досліджень інфікованих померлих), трансфузіонний (при переливанні інфікованої крові), внутріутробне зараження плоду від інфікованої матері.

Непрямий шлях обумовлений тим, що бліда трепонема зберігає свою вірулентність певний час у вологих біологічних середовищах (тобто через предмети, що контактують з інфікованим матеріалом - із слизистою оболонкою порожнини рота, зубні інструменти, ендоскопічні прилади, клізми, музичні інструменти, засоби гігієни - в перукарнях, майстрових) .Наиболее контагиознимі є біологічні середовища: слина, молоко інфікованої матері, сперма, слізна рідина, особливо за наявності сифілітичних висипань.

За течією і характеру клінічних симптомів в розвитку сифілісу виділяють чотири періоди: інкубаційний - триває 3-4 тижні від моменту зараження до появи перших клінічних симптомів; первинний період -появленіє первинної сифіломи (твердий шанкр) - продовжується 6-7 тижнів; період вторинних висипань розвивається через 2-3 місяці після зараження; третинний період -через 3-5 і більше років від моменту зараження.

Слизиста оболонка порожнини рота вражається при всіх формах сифілісу. Первинна сифілома може локалізуватися в різних областях слизистої рота і мови: на губі, в кутках рота (у вигляді заєди), на мові, мигдалинах. Виявляються первинні сифіломи у вигляді ерозій, виразок, глибоких тріщин. Класичними ознаками твердого шанкра на слизистій оболонці рота є ерозії і виразки.

Округла, з чіткими контурами, лакованою поверхнею, безболісна і ськлерозірованная в підставі язва наголошується рідко. Звичайно простежується виразка різних контурів, покрите фибринозно-гнійним нальотом, в підставі і оточенні -воспалітельний інфільтрат, незначна кровоточивість, легкий больовий синдром. Первинний сифіліс залежно від локалізації має деякі відмінності. Так, первинна сифілома губи, особливо червоної облямівки, є переважним місцем локалізації твердого шанкра (мал. 1 ). Нерідко ерозія має невеликі розміри (карликовий твердий шанкр). Іноді ерозія покривається щільною бурою кіркою (кірковий твердий шанкр). Дрібна ерозійна папула на губі, що швидко трансформується в безболісну язву з ущільненням в підставі, також може з'явитися ознакою первинної сифіломи. Гіпертрофічний твердий шанкр у вигляді інфільтрірованной в підставі язви нерідко нагадує плоськоклеточний рак. Первинна сифілома в кутках рота може приймати вид стійкої хворобливої тріщини.

В кінці 3-й, початку 4-й тижні від моменту зараження при твердому шанкрі губи з'являється регіонарний лімфаденіт. Наголошується одностороннє збільшення лімфатичних вузлів. У випадках приєднання вторинної інфекції регіонарний лімфаденіт буває іноді хворобливим. Тому при появі у хворого безболісних інфільтратівних поразок на губах в поєднанні з лімфаденопатієй слід виключити сифіліс.Шанкр мови звично буває одиночним і розвивається частіше на дорсальній його поверхні. Серед різновидів форм шанкра мови розрізняють ерозійну, язву (язва поглиблена у вигляді чашки), щельовідную (локалізується уздовж тріщин мови у вигляді подовжених ерозій без ущільнення у області дна і без суб'єктивних розладів), склеротичну (за рахунок проникнення інфільтрата в тканині мови або у вигляді ськлерозірованного кінчика язика).

Слід зазначити труднощі виділення блідої трепонеми у відокремлюваному з поверхні твердого шанкра в порожнині рота в умовах наявності тут сапрофітірующих блідих спірохет (щокової, Вінцента, Т.Місозіпп, T.Macrodentium і ін.). Вони морфологічно схожі з блідою трепонемою і зустрічаються при різних запальних захворюваннях слизистої оболонки. Дослідження пунктата регіонарних лімфатичних вузлів, де сапрофітниє спірохети не зустрічаються, дозволяє правильно встановити діагноз. При необхідності слід провести серологичеськоє дослідження.

Диференціальну діагностику твердого шанкра проводять з рецидивуючим герпесом, рецидивуючим афтозним стоматитом, травматичними виразками, плоськоклеточним раком, глибокої тріхофітієй, туберкульозною язвою, трофічною язвою, проявами Віл-інфекції.

Локалізація вторинного свіжого сифілісу наголошується переважно у області зіву у вигляді эритематозно-інфільтратівной ангіни, папулезних висипань. Характерні чіткі межі поразки, відсутність або незначне розлите запалення і слабка хворобливість при ковтанні. При локалізації у області мигдалин і інших ділянках слизистої оболонки рота вторинні сифіліди з'являються у вигляді ерозійних папул, ерозій, покритих біло-жовтим нальотом. На кератінізірованних поверхнях (ясна, тверде небо) звичайно розташовуються папули. Папули в кутках рота розвиваються по типу хронічних заєд. Папули на мові - у вигляді тріщин, ерозій, язв, садна, обмеженого кератоза з «пупковідним вдавленієм» в центрі.

Висипання на інших ділянках слизистой* оболонки не відрізняються від таких при вторинному свіжому сифілісі. Проте папули крупніше і менш численні.

Прояви сифілісу в цій стадії відрізняються слабким болем або відсутністю хворобливості, чіткими межами висипань, торпідностью до кератопластичної терапії, поліморфізмом структури патологічних елементів. Рецидивні форми, не викликаючи суб'єктивних відчуттів, часто є видимим хворими і нерідко служать джерелом непрямого зараження.

При локалізації папулезних елементів у області зіву виникає папулезная ангіна. Папули на бічній і дорсальній поверхні мови представляються а гладенькими.

Вони западають нижче за рівень слизистої оболонки (якщо наголошується атрофія ниткоподібних сосочків, унаслідок їх розсмоктування), можуть з'являтися і гіпертрофічні папули, покриті потовщеним епітелієм сіро-білого кольору і виступаючі над рівнем слизистої. Вегетірующие папули можуть розташовуватися у області коріння мови (мал. 3, 4, 5, 6).

Диференціальну діагностику цього етапу розвитку сифілісу слід проводити з схожими запальними поразками слизистої рота, гортані і глотки: червоний плоский лишай (папулезная і сітчаста форми), всі форми герпесу і рецидивуючого афтозного стоматиту, мікробні заєди (ангулярний стоматит), серединна тріщина губ, географічна мова, деськваматівний глоссит, пухирчатка і інші дерматози міхурів, червоний вовчак, кандидамікоз (ерітематозная і гіперпластична форми), плоска і веррукозная лейкоплакия, обмежені гіперкератоз, тонзілліти, дифтерія зіву, виразково-некротичний стоматит і тонзиліт, прояви Віл-інфекції, включаючи «волохату» лейкоплакию слизистої мови і порожнини рота, ерозії і виразки на фоні туберкульозної інфекції. Всі вказані поразки відрізняються своїми характерними ознаками прояву і відсутністю позитивних серологичеськіх реакцій. У відокремлюваному ерозійних елементів не виявляється бліда спірохета. Початкові форми злоякісних новоутворень відрізняються специфікою цитологичеськой і гистоморфологичеськой картини.

Пустулезний сифілід при вторинному сифілісі зустрічається украй рідко, локалізується звичайно у області зіву. У динаміці розвитку спочатку наголошується розлитою, тестоватой консистенції, насичено-червоного кольору інфільтрат, який швидко розкривається з утворенням виразки. Язва має підриті круті краї, зрите дно, покрите некротичним розпадом, супроводжується хворобливістю. Пустулезно-укритий виразками сифілід не відрізняється від виразок іншої природи, звичайно поєднується з пустулезнимі висипаннями на шкірі.

Третинний сифіліс зустрічається рідко. Звична локалізація спостерігається у області м'якого і твердого неба, носа і рідше на мові, губах, задній стінці глотки. Залежно від локалізації клінічні ознаки відрізняються, але загальними ознаками є щільний інфільтрат, відсутність лімфаденопатії, наявність горбиків, гумм або дифузної інфільтрації (мал. 7, 8).Гуммозноє поразка у області слизистої оболонки носа починається з щільного інфільтрата, що звужує просвіт носової порожнини. Після його розпаду утворюється некротична язва, по глибині що розповсюджується до кісткових структур носа. При пошкодженні носової перегородки відбувається деформація носа (сідлоподібний ніс).

Гуммозниє і бугорковиє сифіліди м'якого і твердого неба починаються з пошкодження окістя і кістки. Іноді процес розповсюджується з носової порожнини. Інфільтрація, виразка і некротизація кістки приводить до перфорації неба. З'являється гугнявий голос, западеніє їжі в порожнину носа.

Диференціальну діагностику проводять з туберкульозним вовчаком, туберкульозом язви, ріноськлеромой і лепрою.

Диференціювати третинні сифіліди мови слідує з глосситом при злоякісній гіперхромній анемії, складчастою мовою, злоякісними поразками мови, глосситамі лікарського генеза, макроглосією при з. Мелькерсона-Розенталя, абсцесом мови, туберкульозними виразками і гуммамі, хронічними травмами мови, травмами, ускладненими вторинною інфекцією?

Стоматологи часто помиляються в діагнозі, а також на прийомі пацієнтів можуть і з'явитися джерелом перехресної передачі інфекції. Діагноз ставиться на підставі анамнезу, клінічних симптомів, комплексу серологичеськіх реакцій, дослідження серума на бліду трепонему. Кожному пацієнту з сифілісом рекомендується пройти обстеження на Віл-інфекцію. Підвищена частота сифілісу останніми роками, труднощі діагностики проявів в порожнини рота, особливо атипових форм, приєднання інших інфекцій, передаваних статевим шляхом, дефекти самолікування, зниження контролю розповсюдження захворюваності і пр.создают великі проблеми в ліквідації цієї специфічної патології, особливо в латентній стадії розвитку.

ЛІТЕРАТУРА.

Фіцпатрік Т. з соавт. Дерматологія: практика, атлас-довідник. М., 1999. - 1044 з.

Самцов А.В. Заразливі дерматози і венеричні хвороби. Сучасні методи лікування. -Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997. - 141 з.

Яговдік Н.З. з соавт. Шкірні і венеричні хвороби: Навчань. допомога.- Мн.: Выш.шк., 1999. - 270 з.

Родіонов А.Н. Сифіліс: Керівництво для лікарів.-С-пб:: Пітер-Прес, 1997. - 288 з. -(Серія «Практична медицина»).

Рибаков А.І., Банченко Г.В. Захворювання слизистої оболонки порожнини рота. М., Медицина, 1978. - 231 з.

Захворювання слизистої оболонки порожнини рота і губ. Під ред. Е.В. Боровського, А.Л. Машкиллейсона. М., Медицина, 1984. с.53-73.

Логинова Е.А. з соавт. Клінічна характеристика хворих на сифіліс з наявністю пустулезного си-філіда. - Захворювання передавані статевим шляхом, 1997. №5. С.29.

Потекаєв С.Н. з соавт. Вплив Віл-інфекції на клінічний прояв сифілісу і його течію.-«ЗППП». 1995. №5. - З. 20-24.

Довідник. Шкірні і венеричні хвороби. Під ред. О.Л. Іванова. М., Медицина, 1997. - 350 з.