Особливості обстеження і семіотика захворювань органів дихання

Дослідження органів дихання, як завжди, починають з анамнезу ї об'єктивного обстеження. Під час опитування матері слід з'ясувати, коли і як почалося захворювання (гостро, поступово), якими були перші патологічні симптоми і коли вони почалися (нежить, як дихає дитина, через ніс чи через рот), який характер кашлю (гавкучий, хриплий, приступами, сухий, вологий» виснажливий, надсадний).

Важливо уточнити, чим хворіла дитина на першому році життя (рахіт, гіпотрофія, вірусні респіраторні захворювання, запалення легень), чи була у контакті з хворими на інфекційні хвороби, туберкульоз. Необхідно зібрати дані про введення гамма-глобуліну і про алергічні реакції та захворювання у дитини, в сім'ї; про те, як вона переносить лікарські засоби, які результати туберкулінових проб, чи є у сім'ї схильність до спадкових захворювань (бронхіальна астма, муковісцидоз).

Під час огляду звертають увагу на колір слизових оболонок ! шкіри обличчя, тулуба, кінцівок (блідо-сірий, синюватий); синюватість (ціаноз) постійна чи з'являється, коли дитина плаче і неспокійна. У дітей раннього віку нерідко спостерігається ціаноз носогубного трикутника, роздування крил носа (при утрудненому диханні). Звертають увагу на характер виділень із носа (прозорі, сукровичні, слизувато-гнійні, кірочками), форму грудної клітки.

Деформація її, викривлення хребта (сколіоз, кіфоз, лордоз) обмежують дихальні рухи, знижують вентиляцію легень і сприяють виникненню захворювань органів дихання.

При хронічних недугах бронхів іноді спостерігається асиметрія, западіння, сплощення однієї половини грудної клітки. Однобічне випинання її із згладженими міжреберними проміжками є характерним для ексудативного плевриту, пневмотораксу. Бочкоподібну грудну клітку мають діти з бронхіальною астмою. При огляді потрібно виявити також тип дихання (грудний чи черевний), його глибину, частоту і ритм. Частоту дихання у дітей визначають, стежачи за рухами грудної клітки або живота. Швидке дихання (тахіпнос, відмічається у хворих на бронхіт, пневмонію, під час фізичного напруження, хвилювання, при підвищеній температурі тіла. У дітей дуже легко порушується ритм дихання. При цьому є три види задишки: а) інспіраторна, б) експіраторна, в) змішана.

Для інспіраторної задишки характерним є утруднений гучний вдих. Вона буває при різних перешкодах у верхніх дихальних шляхах (справжній і несправжній круп, стеноз гортані, сторонні тіла трахеї, заглотковий абсцес). При цьому типі задишки вдих відбувається завдяки енергійному скороченню допоміжних м'язів грудної клітки.

Експіраторна задишка супроводиться утрудненим подовженим видихом за участю м'язів живота. Така задишка буває при звуженні просвіту дрібних бронхів і бронхіол (набряк або їхній спазм), при скупченні секрету у просвіті бронхів.

Змішана задишка спостерігається тоді, коли утруднені вдих і видих (при ураженні бронхів, легень, плеври, хворобах серця, асциті., метеоризмі).

Під час опитування і огляду слід звернути увагу на голос, крик і кашель дитини. Захриплий голос або його цілковита відсутність (афонія) з'являється при захворюваннях гортані (набряк її слизової оболонки і ураження голосових зв'язок). Крик здорового новонародженого голосний і дзвінкий, у недоношеної дитини і в народженої з асфіксією — слабкий. При запаленні вух дитина під час ссання і ковтання плаче або кричить. Крик при сечовипусканні може бути ознакою фімозу у хлопчиків, вульвіту і циститу у дівчаток. Монотонний крик спостерігається при явищах наростання внутрішньочерепного тиску (гідроцефалія, менінгіт, енцефаліт).

За характером кашлю можна робити висновок про хворобу дитини. Гавкучий кашель свідчить про ураження гортані, зокрема про її набряк (круп); сухий, виснажливий безперервний — про фарингіт, трахеїт, початок бронхіту, бронхіоліт. На зламі бронхіту і бронхіоліту кашель стає вологим. Короткий болючий кашель із стогоном на видиху буває при запаленні легень. Кашель приступами, який посилюється вночі, характерний для коклюшу. При значному збільшенні бронхіальних лімфатичних вузлів кашель має двотонний (бітональний) характер.Промацування (пальпація) грудної клітки дає можливість виявити різні патологічні її зміни. У дітей, хворих на рахіт, у місці з’єднання кісткової і хрящової частин ребер утворюються потовщення (чотки). При плевриті з великою кількістю рідини у місці випоту відмічаються випинання міжреберних проміжків і набряк тканин. Руками можна відчути хрипи при бронхіальній астмі. Пальпацією визначається голосове дрижання. При цьому долонями обох рук охоплюють грудну клітку. У грудних дітей цей феномен краще відчувається під час плачу і крику, у старших — коли вони вимовляють слова із літерою «р». Голосове дрижання посилюється при ущільненні легеневої тканини (ділянки запалення, абсцес, ателектаз). Ослаблення або відсутність голосового дрижання спостерігаються тоді, коли між легеневою тканиною і долонею е якась перешкода (рідина при плевриті, повітря при пневмотораксі), коли в легенях кількість повітря зменшена або відсутня (ателектаз), при зниженій еластичності альвеол ( емфізема).

Під час вистукування (перкусії) грудної клітки у дитини грудного віку мати повинна притримувати її голову і руки. Спереду перкутують, коли дитина лежить, ззаду — коли сидить. Діти перших місяців життя при вистукуванні спини лежать на животі або перебувають на руках матері у положенні напівсидячи.

Найкраще застосовувати безпосередню дотикову (пальпаторну) перкусію, коли вказівним або середнім пальцем руки виконують щось середнє між легким ударом і погладжуванням. Можна вдаватися до тихої перкусії пальцем по пальцю. Удари слід робити у міжреберних проміжках. Палець, який прилягає до грудної клітки, розміщують перпендикулярно до ребер.

При перкусії здорових легень (межі — див. табл. 9) чути ясний легеневий звук. Якщо звук приглушений, то говорять про його вкорочення, притуплення або абсолютну тупість. Перкуторний звук може бути з різними відтінками: над місцями із значно зменшеною кількістю повітря (інфільтрація при пневмонії) — притуплений або тупий, над рідиною (ексудативний плеврит) — абсолютно тупий, над порожнинами, наповненими повітрям (пневмоторакс, емфізема), — тимпанічний, коробковий.

Вислуховування (аускультацію) легень у дітей проводять стетоскопом у сидячому, стоячому або лежачому положенні. Стетоскоп прикладають до симетричних місць грудної клітки над обома легенями. Особливу увагу слід звертати на пахвову ділянку, підлопаткові і ділянки біля хребта.

У здорових дітей чути везикулярне дихання, коли видих майже на 1/3 коротший від вдиху і звучить, як літера «ф». Його різновид — пуерильне дихання (тобто добре чутне, голосне везикулярне) епостер і гається у дітей з тонкою стінкою грудної клітки (при пониженому харчуванні, в періоди інтенсивного росту). Ослаблене везикулярне дихання спостерігається при звуженні або закритті верхніх дихальних шляхів (секретом, стороннім тілом, збільшеними лімфатичними вузлами), при емфіземі. Якщо у плевральній порожнині скупчується повітря або рідина! то дихання зовсім не прослуховується.

Жорстке, або тверде, дихання буває при інфільтрації стінки бронхіол (звужується їхній просвіт); воно характеризується однаковою тривалістю вдиху та видиху, за звучанням нагадує літеру «х».

Бронхіальне дихання — це дихання, при якому видих довший від вдиху і нагадує звук «х». Спостерігається при ущільненні легеневої тканини запальним інфільтратом (пневмонія), а також при абсцесі, бронхоектазах.

Патологічні процеси в легенях супроводяться хрипами різного характеру.

Сухі хрипи нагадують свист, дзижчання, хурчання, гудіння. Вислуховуються під час вдиху і видиху. Спостерігаються при звуженні просвіту бронхів (запальний процес при бронхіті, спазми — при бронхіальній астмі), а також тоді, коли у бронхах є нитки густого секрету. Астматичні хрипи відзначаються особливою музикальністю. Часто їх чути навіть на відстані.

Вологі хрипи (дрібно-, середню- і грубопухирчасті) бувають при бронхіті (середні і грубі) та пневмонії і набряку легень (дрібні, дзвінкі). Хрипи, які утворюються в альвеолах, чути на висоті глибокого вдиху. Вони дістали назву крепітації (нагадують звук тертя волосся між пальцями). До них подібний шум тертя плеври, який виникає через тертя легеневого і реберного листків плеври при запальному процесі (сухий плеврит, плевропневмонія). Цей звук чути під час вдиху і на видиху. У недоношених і ослаблених дітей перших місяців життя, для яких характерне поверхневе дихання, хрипи можна почути під час крику, який супроводиться максимальним вдихом.

Для дослідження функції дихання застосовують такі методи:

1) підрахунок кількості дихань у спокої і після фізичного навантаження;

2) визначення окружності грудної клітки при вдиху і на видиху;3) визначення життєвої ємності легень (ЖЄЛ) — спірометрія. У разі патології органів дихання для уточнення локалізації і поширеності змін використовується рентгенологічне дослідження. Якщо воно показане, то його роблять дітям будь-якого віку. Рентгеноскопію виконують у випадках, коли є підозра на стороннє тіло, плеврит. При іншій легеневій патології краще вдаватися до рентгенографії.

Бронхологічним дослідженням є бронхоскопія та бронхографія. Першу виконує спеціально підготовлений лікар, коли потрібно усунути стороннє тіло з бронхів, для діагностики хронічного бронхіту. Бронхографія —це рентгенологічне дослідження, при якому попередньо вводять у просвіт бронхів контрастну речовину. Застосовується для діагностики хронічного бронхіту.

Мокротиння і секрет з дихальних шляхів досліджують за допомогою мікроскопії та бактеріологічне. Діти віком до шести років звичайно заковтують мокротиння. Тому для дослідження його збирають тампоном із горла. При цьому від подразнення слизової оболонки тампоном з'являються кашлеві поштовхи, і мокротиння потрапляє на тампон.

Останнім часом застосовується ультразвуковий та інші методи дослідження легень.