Патологічні вивихи, переломи кісток

Паталогічні вивихи. Патологічні підвивихи і вивихи ви¬никають унаслідок запальних, дегенера¬тивно-дистрофічних, нейротрофічних уражень суглобів, а також (значно рідше) злоякісних та доброякісних пухлин.

При гострих запальних процесах, коли у порожнині суглоба збирається велика кількість запальної рідини (синовіт), створюється настільки високий внутріш-ньосуглобовий тиск, особливо у кульшо¬вому суглобі, що призводить до розриву капсули суглоба, круглої зв'язки і виш¬товхує головку стегнової кістки із верт¬люжної западини. Цьому сприяють роз¬тягнуті м'язи кульшового суглоба, які скорочуються і зміщують головку стегно¬вої кістки назовні і вгору. Такі вивихи чи підвивихи називають тангенційними.

Нерідко патологічні вивихи чи підви¬вихи виникають унаслідок деструкції (руйнування) суглобових кінців. Це спостерігається при туберкульозі, остео¬мієліті, асептичному некрозі, кісто-подібній перебудові, при аргропагіях (си¬філітичній, сирингомієлічній та ін.).

Лікування патологічних вивихів ком¬плексне. Передусім треба пролікувати хворого з приводу основної недуги, зу¬пинити розвиток, ліквідувати (або до¬сягти ремісії) патологічний процес у суглобі. Лише після цього можна про¬водити реконструктивно-відновні опе¬

рації на суглобах. Якщо на тлі загаль¬ного лікування швидко накопичується запальна рідина у суглобі, треба своє¬часно провести пункцію суглоба з відсмоктуванням запальної рідини. Це сприяє зменшенню тиску у порожнині суглоба, больової реакції і служить профілактикою тангенційного вивиху.

Залежно від характеру запального процесу проводять специфічну терапію.

Природжені вивихи та підвивихи виникають унаслідок дії екзо- та ендо¬генних чинників, які зумовлюють по¬рушення розвитку, формування всіх елементів суглоба. Лікування проводять з перших днів народження дитини ор¬топедичними методами.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК

Серед пошкоджень опорно-рухового апарату переломи кісток складають одну із найтяжчих травм, які супроводжуються тривалою втратою працездатності і нерідко призводять до інвалідності.

Що ж означає термін "перелом кістки"? Під переломом розуміють по¬вне порушення цілості кістки з втратою нею статичної та динамічної функцій. Але бувають випадки, коли цілість кістки не повністю порушується і фун¬кція частково зберігається. Такі трав¬ми називають тріщиною, надломом.

Перелом, тріщина, надлом кістки виникають переважно внаслідок рапто¬вої сильної дії зовнішніх фізичних чин¬ників. Якщо перелом виникає в ділянці безпосередньої дії фізичної си¬ли, то такий механізм називають пря¬мим, якщо ж травмівний чинник діє на відстані, то такий механізм перело¬му називають непрямим (надмірне зги¬нання, розгинання або дія сили на скручення кістки).

Крім переломів травматичного по¬ходження, нерідко виникають перело¬ми внаслідок ураження кістки різними патологічними процесами, а саме: ос¬теомієлітом, доброякісними, злоякіс¬ними пухлинами, метастазами, диспла-зією та ін. Кістка руйнується поступо¬во, і за найменшого напруження, руху, навіть уві сні, виникає перелом. Такі переломи називають патологічними.

Травматичний і патологічний пере¬ломи у більшості випадків бувають мо-нофокальними, тобто виникають в одному місці. У разі політравми, мета¬стазів пухлин, при пухлинах переломи виникають у двох (біфокальні), трьох місцях і більше (поліфокальні). Лока-лізуються в різних ділянках і на різних рівнях кістки. Враховуючи анатомічну будову кістки, виділяють діафізарний, метафізарний та епіфізарний переломи. Найбільш уразливою зоною трубчастої кістки є метафіз. Це зумовлено такими причинами: по-перше, метафіз є пере¬хідною зоною між діафізом і епіфізом і складається він із спонгіозної ткани¬ни, яка не має такого міцного корти¬кального шару, як діафіз; по-друге, хоча епіфізи мають подібну до метафізів структуру, вони міцніші завдяки біль¬шій масі і більшій кількості кісткових тра-бекул. Крім того, вони додатковим підкріпленням мають капсулу суглоба. Що ж до діафіза, то він теж, крім при¬родної своєї міцності, має ще додатко¬вий захист — м'язи. М'язи не тільки пом'якшують, амортизують удар, але й завдяки скороченню стають значною перешкодою для травмівної сили.

У дитячому віці метафіз є місцем росткової зони, яка легко під час травми розривається, і виникає часткове або повне зміщення епіфіза. Такі травматичні пошкодження називають епіфізеолізом (повним або частковим). Якщо при роз¬риві зони росту одночасно відламується фрагмент кістки, виникає пошкоджен¬ня, що має назву остеоепіфізеолізу.

Епіфізарні переломи у більшості ви¬падків бувають внутрішньосуглобови-ми. У дитячому віці кісткова тканина еластичніша, пружна і окістя значно товще, міцніше, тому перелом із зміщенням відламків буває рідше, а частіше спостерігається перелом за ти¬пом зеленої гілки.Переломи кісток можуть бути без зміщення, з незначним і повним змі¬щенням відламків. Зміщення від¬ламків відбувається: у одній площині — фронтальній, сагітальній чи верти-кальній; у двох площинах — фрон¬тальній і сагітальній і у трьох площинах — фронтальній, сагітальній і вертикальній. Залежно від характеру зміщен¬ня виділяють: зміщення відламків у ширину — ad latus, у довжину — ad longitudinem, під кутом — ad axin, no периферії — ad periferiam.

Напрям зміщення відламків насам¬перед залежить від сили і напрямку дії травмівного чинника, а також від біо¬механіки м'язів. У разі прямого меха¬нізму перелому, коли травмівний чин¬ник діє у напрямку спереду назад, дистальний відламок зміщується у сагі-тальній площині назад, якщо ж сила діє ззаду наперед, — уперед. Якщо удар спрямований під кутом ззовні наперед, то дистальний відламок зміщується досередини і наперед. У тому разі, коли на сегмент кінцівки діє кілька сил з еле¬ментом скручування досередини (не¬прямий механізм), то дистальний відла¬мок змішується у довжину, ширину і ро-тується до середини. Таке зміщення відламків називають первинним. Після згасання сили травмівного чинника на відламки діє сила м'язів, що прикріплю¬ються до них. Унаслідок первинного зміщення відламків втрачається фізіо¬логічна рівновага м'язів і відбуваються їх скорочення, еластична ретракція, і еволюційно сильніша група м язів спри¬чинює вторинне зміщення відламків.

Таким чином, ступінь зміщення відламків залежить від напрямку дії травмівної сили і сили скорочення м'язів. Еластична ретракція та рефлек¬торний травматичний гіпертонус м'язів стають стійкими, і виникає так звана м'язова контрактура відламків.

Виходячи з того факту, що зміщен¬ня відламків, як правило, багатопло-щинне, рентгенологічне дослідження треба проводити у двох проекціях. Це дозволяє об'єктивно встановити спів¬відношення відламків. Залежно від місця перелому та прикріплення до відламків м'язів виникають типові зміщення. Так, при переломі метафіза променевої кістки дистальний кінець зміщується вгору (дорсальне), а прокси¬мальний — вниз, у волярному напрям¬ку, що надає кістці багнетоподібної фор¬ми чи форми виделки. При переломах ліктьового відростка чи дистального ме¬тафіза плеча скорочення триголового м'я¬за плеча зумовлює зміщення прокси¬мального відламка вгору. Проксимальний відламок надколінка при переломі зміщується під дією чотириго¬лового м'яза стегна проксимальне.

Для перелому стегнової кістки у нижній третині типовим є зміщення дистального відламка назад унаслідок скорочення m.gastrocnemius. При пере¬ломі стегнової кістки у верхній третині проксимальний відламок зміщується на¬зовні (ретракція сідничних м'язів) і на¬перед (ретракція m.iliopsoas), а дисталь¬ний — досередини і вгору'(ретракція привідних м'язів). У такому разі утво¬рюється типова деформація— "галіфе". Для вибору правильної тактики і методу лікування треба знати не тільки механізм перелому, вид зміщення відламків, але й характер самого перелому, тобто особ¬ливості напрямку і поверхні площин пе¬релому. Відповідно до характеру площин перелому, діафізарні, метафізарні та епіфізарні переломи ділять на попереч¬ний, поперечно-косий, косий, гвин¬топодібний, багатоосколковий, розтрощений і подвійний.

Поперечний перелом виникає у разі прямої раптової дії (поштовх, удар) механічного чинника перпендикулярно до довгастої осі кістки. Коли травмів-на сила діє під невеликим кутом, ви¬никає поперечно-косий перелом. Якщо ж значна пряма травмівна сила діє три-валий час, то виникає багатоосколко¬вий або розтрощений перелом.

Якщо травмівна сила діє на злам (помірне згинання, розгинання) у разі фіксованого одного з кінців сегмента кінцівки або діє кілька сил, виникає косий перелом. А якщо приєднуєтьсяще й елемент скручування сегмента, то виникає гвинтоподібний перелом.

Якщо сила діє у напрямку осі сег¬мента кінцівки чи хребта, виникають компресійний, вколочений переломи.

Таким чином, характер перелому у разі прямого і непрямого механізму дії травмівної сили може бути найрізнома¬нітнішим і залежить від сили, форми, тривалості впливу травмівного чинни¬ка, анатомічних особливостей ділянки перелому, біомеханіки м'язів, суглобів травмованої кінцівки.Репаративна регенерація кісткової тканини. Наслідки лікування перелому кісток залежать від перебігу процесу зро¬щення її (репаративної регенерації). Ще з часів сивої давнини людство прагнуло зрозуміти цей процес і вело пошуки ме¬тодів керування репаративною регенера¬цією, тобто механізмом зрощення кісток. На зміну гуморальній теорії (Гіппократ) приходить целюлярна (Вірхов). Дослід¬жуються конкретні зміни у зоні пошкод¬ження кістки, вивчається значення різних клітинних та тканинних елементів, реге-нерату кісткової тканини. Висвітлюється роль у процесі зростання перелому окістя, кісткового мозку, ендосту, навколишньої сполучної тканини, судин, нервової та ендокринної систем. Завдяки копітким аналітичним дослідженням було розроб¬лено концепцію, що в утворенні регене¬рату кістки беруть участь усі клітинні еле¬менти мезенхімального походження, ступінь участі яких прямо залежить вщ пла¬стичних можливостей різних клітин і умов. Вивчалася залежність репаратив¬ної регенерації від умов кровопостачання, стану нервової та ендокринної систем, а також гомеостазу.

Досліджували динаміку біохімічних змін у процесі зрощення кісток, обмін мікроелементів, особливо кальцію, фос¬фору, зміни кислотно-основного стану, фосфотаз та ін. Було обгрунтовано зна¬чення стабільного зіставлення відламків на весь період зрощення та роль ранньо¬го відновлення функції. У останні де¬сятиріччя XX століття вивчення про¬цесів репаративної регенерації відбу¬валося на рівні молекулярної біології, електронної мікроскопії. Проведені дос¬лідження прояснили перебії" біологіч¬них реакцій. Численні й всебічні дослі¬дження засвідчили, що перебіг репа¬ративної регенерації і формування реге-нерату мають стадійний характер і без¬посередньо залежать від загального ста¬ну організму та місцевих змін тканин¬ного метаболізму. Виділяють три типи репаративної регенерації: десмогенний, хондрогенний і ангіогенний, для яких характерна стадійність перебігу.

Перша стадія репаративної регене¬рації — це стадія катаболізму тканин¬них структур та дедиференціації, про¬ліферації кісткових елементів. Вона починається з моменту травми. Внас¬лідок дії механічної травмівної сили ви¬никає перелом кістки. Під час пере¬лому пошкоджується не тільки кісткова тканина, але й м'які тканини, судини, нервові гілки, що оточують її, вини¬кає крововилив (гематома). Тяжкість травми прямо залежить від сили і три¬валості дії травмівного чинника. Гема¬тома вже в перші хвилини наповнюєть¬ся шматочками сусідніх м'яких тканин, окістя, кісткового мозку, ендосту, різними клітинами та складовими еле¬ментами їх, частками ядерної оболон¬ки, ядерного та плазматичного вмісту, ДНК, ядерними фракціями РНК, лізо-сомальними ферментами, складовими елементами крові та іншими біологіч¬ними речовинами.

Епіцентр пошкодження оточує про¬ шарок м яких тканин, клітини якого перебувають у стані парабіозу. Доля цього паранекротичного прошарку за¬лежить від ступеня тяжкості паранекро-тичного процесу та часу відновлення мікроциркуляторного русла. За пара-некротичним прошарком лежать м'які тканини з непошкодженими судинами, нервами, що забезпечують нормальніш перебіг обміну речовин. Травма у організмі зумовлює загальні і місцеві захисні, адаптаційні специфічні та не¬специфічні нервово-рефлекторні та гу¬моральні реакції. У ділянці перелому, у гематомі, яка стає власне гетероген¬ною масою, внаслідок наповнення і шматочками різних тканин, елемента¬ми клітин, клітинами крові, розвива-ються анаеробні процеси (гліколіз), що призводить до утворення органічних кислот (піруватів, лактатів та ін.) і на¬ростання осмотичного тиску, виникає ацидоз, спочатку за рахунок зменшен¬ня кількості резервних основ, а пізні¬ше — внаслідок росту кількості іонів водню. Збільшується вихід лейкоцитів, білків, накопичується значна кількість деградованих кислих муко- і глюкопротеїдів, відбувається денатура¬ція колагену, внаслідок чого підви¬щується концентрація іонів водню. Денатурація колагену відбувається та¬кож під дією протеаз (трипсину, фібринолізину, хімотрипсину, катеп-сину та ін.). Порушується обмін води у тканинах, клітини втрачають калій, роз¬вивається гіперкаліємія у осередку пошкодження. Спостерігається судин¬ний застій, випадає фібрин, якому по-милково приписують здатність перетво¬рюватись на колагеноподібні волокна і утворювати кістку. В даний час дове¬дено, що колагенові волокна у організмі утворюються лише шляхом синтезу клітинами сполучної тканини. У зоні пошкодження виникає дезінтеграція міжклітинної субстанції, порушуються фізико-механічні зв'язки з колагенови¬ми волокнами, які демонтуються, роз¬падаються і під дію протеаз деградують. У гетерогенній масі (гематомі) виника¬ють різні за своїм походженням хімічні сполуки поліпептидів, олігопептидів, амінокислот, азотних основ тощо, які внаслідок декарбоксилювання утворюють гістамін, брадикінін, серотонін, аце¬тилхолін (так звані тканинні гормони).У разі катаболізму посилюється роз¬пад білків, жирів, вуглеводів і активі¬зується секреція глюкокортикоідів, ти¬роксину, виснажуються ресурси вітамі¬ну С, порушується мінеральний обмін. Виникає негативний азотний баланс за рахунок згоряння вільних білків у крові вже в перші дні після перелому, вияв¬ляються гіпокреатинінемія, диспротеї-немія, наростає активність трансаміназ.

Порушуються енергетичний обмін, ритм біохімічних процесів. Кількість АТФ — основного енергетичного про¬дукту — зменшується у кілька разів (до 3). Порушується обмін кальцію і фосфору у кістці і плазмі крові, що зу¬мовлює значний вихід кальцію і фос¬фору із кістки не тільки у відламках, але й в сегментах скелета.

Нанепошкоджені остеогенні і неос-теогенні клітини, які перебувають у стані інтерфази, діють подразники з боку не¬рвової, гуморальної систем та безпосе¬редньо біологічно активні речовини, що утворилися у гетерогенній масі внаслі¬док катаболізму. Біологічно активні ре¬човини (гормони) є не тільки подраз¬никами інтерорецепторів, але й прями¬ми хімічними індукторами клітин, що перебувають у інтерфазі, відносно про¬ліферації та дедиференціації в молоді поліпотентні клітини — полібласти.

Таким чином, з одного боку, так звані тканинні гормони відіграють важ¬ливу роль у розвитку асептичного запа¬лення і збудження процесів проліфе¬рації, а з другого — дедиференціації остеогенних клітин у полібласти.

Друга стадія — стадія утворення та диференціювання тканинних структур.

Перебіг другої стадії залежить від загальних та місцевих умов, а саме: ста¬ну потерпілого, віку його, співвідно¬шення відламків, ступеня та якості їх зіставлення, періоду відновлення ка¬пілярного кровообігу. У цю стадію капіляри з усіх боків активно пророста¬ють у напрямку кінців відламків, забез¬печують у достатній кількості поживни¬ми речовинами та киснем полібласти, які диференціюються у остеобласти, і вони, в свою чергу, продукують про¬міжну остеоїдну тканину. В таких випадках процес репаративної регене¬рації відбувається за типом прямого остеогенезу. Коли ж відламки не до¬сить стійко фіксовані, між ними мож¬лива незначна рухомість, травмуються капіляри, і полібласт не одержує по-трібної кількості поживних речовин. У цьому разі він диференціюється у менш "вимогливу" клітину — хондробласт, у якого нижчі енергетичні потреби.

Хондробласти продукують хондроїд-ну проміжну тканину, яка у сприятли¬вих умовах шляхом метаплазії перетво¬рюється на остеоїдну тканину. Це не¬прямий шлях репаративної регенера¬ції, він значно довший. Однак за не¬сприятливих для метаплазії умов утво¬рюється хрящова тканина, яка стає на перешкоді зрощенню, виникає не¬справжній суглоб у ділянці перелому.

Коли відламки не зіставлені або вто¬ринно змістилися і між ними існує ру¬хомість, спостерігається постійне трав¬мування капілярів, що проростають, і попібласт не одержує у достатній кіль¬кості ні кисню, ні поживних речовин, він диференціюється у фібробласт з подаль¬шим розвитком між відламками волок¬нистої сполучної тканини. Новоутворена тканина, як правило, перетворюється на фіброзний рубець. На місці перелому формується несправжній суглоб.

Процес проростання капілярів у на¬прямку від периферії до центру інтен¬сифікується, і по ходу їх проростання укладаються остеобласти. У них збіль¬шуються активність метаболічних про¬цесів, синтез білка, і зона перелому за¬повнюється білково-полісахаридною ос¬новою, в яку занурюються фібрили ко¬лагену, а не колагенові білки. З віднов¬ленням капілярної мережі наростає аеробний процес, зменшується кількість гістаміну, брадикініну, серотоніну та інших біологічно активних речовин, зменшується проникність судинних стінок, вирівнюється онкотичний тиск, відбувається залуження середовища, і під дією ферментів, гормонів наростає мінералізація колагенових фібрил. Ре-паративний процес переходить у третю стадію — утворення ангіогенної кістко¬вої структури.

Інтенсивний ріст капілярної мережі з периферії до центру, від проксималь¬ного до дистального відламка, завер¬шується об'єднанням їх у єдину судин¬ну мережу. Між петлями цього капі¬лярного клубка містяться остеобласти і остеоїдна новоутворена тканина. Ангіо-генна кісткова структура добре забезпе¬чена киснем, поживними речовинами, у ній відбувається інтенсивний обмін речовин уже в аеробних умовах. Ангіо-генна кісткова структура закріплює відламки, на які починають тиснути по осі кістки (фізіологічний тиск) м'язи. Процес репаративної регенерації пере¬ходить у четверту стадію — формування пластинчастої кісткової структури і окістя, ендосту, кортикального шару, кісткової структури в епіфізах та мета-фізах відповідно до силових наванта¬жень та кісткового мозку. Перебіг ре¬паративної регенерації прямо залежить від загального стану організму потерпі¬лого та місцевих умов ділянки перело¬му. Які ж це загальні умови, що затримують або порушують фізіологіч¬ний процес репаративної регенерації?По-перше, це середовище, в жому перебуває потерпілий. Наприклад, проживання у високогірних умовах, де низький парціальний тиск кисню, або в умовах полярної ночі, голоду (хроніч¬не недоїдання, авітаміноз), у еколо¬гічно несприятливих районах; по-дру¬ге, — загальний стан потерпілого (на¬явність гострих чи хронічних захворю¬вань, період реконвалесценції, тяж¬кість, множинність травм або наявнісп поєднаних чи комбінованих уражень),

До місцевих чинників, які затримуклі або порушують процес репаративної ре¬генерації, належать ступінь пошкоджен¬ня навколишніх м'яких тканин, судин, нервів, неповне, не стабільне зіставлен¬ня відламків, вторинне зміщення їх, не обгрунтовано часта зміна методи лікування, не стабільний остеосинтез, раннє статичне та динамічне навантажен¬ня ангіогенного кісткового мозоля.

Затримання та порушення процесу репаративної регенерації внаслідок дії несприятливих загальних-і місцевих чин¬ників можна простежити на кожній стадії. Порушення гоместазу організму зумовлює затримку процесів катаболі¬зму, проліферативних та дедиферен-цінних процесів, проростання капіляріз, що у свою чергу призводить до затримюі',. і порушення процесу диференціації остеогенних клітин та утворення остеоіа-ної тканини. Відсутність стабільного зіставлення відламків чи остеосинтезу-причина рухомості відламків. Своїми краями вони травмують капіляри, що проростають, і полібласти не отримуюд потрібних для життєдіяльності речовин, кисню і диференціюються не у остео-бласти, а у хондробласти чи фіброблас¬ти. Енергетичний обмін у хондробластів і фібробластів значно нижчий, ніжу остеобластів, і вони між відламкам утворюють хондроїдну чи рубцеву ткани¬ну, яка стає перепоною до зрощенні відламків. Так формується несправжній суглоб. Експериментальні дослідженні та клінічні спостереження засвідчили, що раннє надмірне статичне і динамічне навантаження на ангіогенний кістковий мозоль призводять до травмування капілярної мережі, порушення кровопоста-чання остеобластів, і у місцях концент¬рації силових навантежень формується несправжній суглоб.

Таким чином, знання та розуміння стадійності процесу репаративної реге¬нерації кістки дає ключ для вибору так¬тики і методу лікування.

Відповідно до етіологічних чинників переломи кісток ділять на травматичні і патологічні. Вони можуть бути закритими чи відкритими. Закритими вважають такі переломи, в яких зона перелому не сполучається із зовнішнім середовищем (шкіра чи слизова оболон¬ка цілі). За відкритих переломів є бо¬дай найменше порушення цілості шкі¬ри, яке сполучає зону перелому із зовнішнім середовищем. За анатоміч¬ною локалізацією переломи бувають діа-фізарні, метафізарні, епіфізарні. Се¬ред епіфізарних та епіметафізарних пе¬реломів виділяють внутрішньо- та по-засуглобові. Залежно від напрямку площі перелому виділяють поперечний, поперечно-косий, косий, гвинтоподі¬бний, Т-, У-подібний та багатооскол-кові переломи.

Окрему групу складають переломо-вивихи. Найчастіше вони спостерігають¬ся при травмі хребців, проксимального кінця плеча та стегна, на передпліччі (пошкодження Монтеджа, Голіаці), на кисті (пошкодження Бонета).

Серед травматичних переломів окре¬мо слід виділити відривні переломи апофізів: великого і малого вертлюгів, горбкуватості великої гомілки, надви-ростків тощо. Особливо часто вони бу¬вають у дітей, у яких зони росту ще не "закриті".

Основні принципи лікування пере¬ломів кісток. Особливістю лікування потерпілих з переломами кісток є не¬

відкладність, ургентність із суто інди¬відуальним підходом залежно від віку, загального стану потерпілого і тяжкості травми. Перша допомога найбільш ефективна і повна, якщо її надають не працівники звичайної "швидкої допо¬моги", а спеціалізовані травматологічні бригади. В таких випадках залежно від тяжкості стану потерпілого йому своє¬часно подають всебічну допомогу, що значно зменшує кількість летальних наслідків, тяжких ускладнень тощо. Принцип транспортної іммобілізації повинен бути витриманим завжди. Вище і нижче від місця перелому треба знерухомити суглоби. При переломах стегна користуються шиною Дітеріхса, яка фіксує стопу, гомілку, колінний, кульшовий суглоби і забезпечує спокій травмованій нижній кінцівці. Це доз¬воляє без загострення болю і додатко¬вого травмування м'яких тканин у ділянці перелому транспортувати потер¬пілого в медичний заклад. Верхні кінцівки іммобілізують за допомогою шини Крамера.

У травматологічному або хірургічно¬му закладах проводять всебічне обстежен¬ня потерпілого, уточнюють вид, харак¬тер перелому і ступінь зміщення відламків з урахуванням особливостей площини перелому. Після цього обґрун¬товують тактику і метод лікування, ви¬ходячи із загального стану потерпілого.

Основні принципи лікування пере¬ломів:

1) у найстисліші строки домогтися зіставлення відламків;

2) зіставлення відламків проводять за таким принципом: дистальний зіставляють із проксимальним;3) зіставлення відламків повинне бути стабільним на весь період консо¬лідації, тобто зіставлені фрагменти кістки повинні бути зафіксовані;

4) раннє забезпечення функціо¬нальної здатності травмованої кінцівки,

Виходячи з цих принципів, розроб¬ляють тактику і методи лікування.

Для лікування переломів кісток ко¬ристуються консервативними і хірургіч¬ними методами. Причому ці методи не конкурують між собою, а доповнюють один одного і застосовуються за чітко визначеними показаннями.

До консервативних методів лікуван¬ня належать:

1) гіпсова іммобілізація;

2) одномоментне зіставлення відламків з іммобілізацією кінцівки гіпсовими пов'язками;

3) скелетне витягання;

4) зовнішній компресійно-дистрак-ційний остеосинтез шпицями та стриж¬невими апаратами.

Гіпсова іммобілізація травмованої кінцівки показана при переломах без зміщення відламків, при тріщинах, надломах, переломах у дітей за типом зеленої гілки. Одномоментне зістав¬лення відламків ефективне у разі пе¬реломів з поперечною, поперечно-за-зубреною і поперечно-косою площина¬ми, за яких після зіставлення немож-ливе вторинне зміщення фрагментів кісток. Зіставлення відламків прово¬дять за умови повного знеболювання. Для цього перед зіставленням у ділянці перелому безпосередньо в гематому вводять за допомогою шприца 20— ЗО мл розчину новокаїну або триме-каїну. Після знеболювання відламки зіставляють і на кінцівку накладають гіпсову пов'язку (мал.44). Треба по¬яснити, що гіпсова пов'язка на відламки не діє і їх не утримує, вона лише забезпечує іммобілізацію кінцівки і виключає активну функцію м'язів, суглобів, яка може спричини¬ти вторинне зміщення. Якщо відлам¬ки мають косу площину перелому, то, попри те, що їх зіставили і зробили іммобілізацію гіпсовою пов'язкою, на¬пруження м'язів (особливо після спа¬дання реактивного набряку) може зу¬мовити зміщення відламків, тобто під гіпсом виникає вторинне зміщення відламків. Тому при косих, гвинто¬подібних, осколкових переломах одно¬моментне зіставлення відламків з іммо¬білізацією гіпсовими пов'язками про¬типоказане. У таких випадках ефектив¬не закрите зіставлення відламків за допомогою скелетного витягання або шпицевих чи стрижневих апаратів.

Оперативне лікування переломів має такі показання:

1) пошкодження магістральних су¬дин, нервів. Наприклад, при перело¬мах стегна у нижній третині нерідко пошкоджується стегнова чи підколінна артерія, при переломах плечової кістки у середній третині — променевий нерв;

2) інтерпозиція м'язів та інших м'я¬ких тканин між відламками;

3) внутрішній та присуглобовий пе¬реломи;

4) переломовивих;

5) подвійний перелом зі зміщенням усіх відламків;

6) перелом надколінка і ліктьового відростка зі зміщенням;

7) непереносність скелетного витя¬гання, апаратів, психічні захворювання;

8) відкриті переломи кісток і суг¬лобів;

9) комбіновані травми.

Оперативне лікування протипоказане за наявності гноячкових, запальних про¬цесів на шкірі, ран, у разі загального тяжкого стану потерпілого, декомпенса¬ції життєво важливих органів та систем.

Мета оперативного лікування — відновлення анатомічних та функціо¬нальних параметрів сегмента кінцівки. Для досягнення цього запропоновано багато методів. Все почалося з того, що консервативними методами досягти зіставлення відламків неможливо. У таких випадках було запропоноване відкрите зіставлення. Але у більшості випадків площина перелому була коса чи гвинтоподібна або перелом був ба-гатоосколковий і після відкритого зіставлення наставало вторинне змі¬щення відламків. Отож саме життя змусило лікарів вдатись до методів за¬кріплення фрагментів кісткового шва. Хірурги почали закріплювати відламки кістковим швом, для чого використо¬вували кетгут, шовк, фасціальні смуж¬ки тощо. Але й кістковий шов не зав¬жди забезпечує стабільну фіксацію кісткових відламків. Виникає вторин¬не зміщення, значно затягується пе¬ріод зрощення, і часто формується не¬справжній суглоб. Все це дало поштовх до біомеханічного обгрунтування месинтез стрижнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦІТО, Склярен-ка—Волошина та ін.). Але з часом було помічено і його негативні боки. По-перше, кістковомозковий канал за ши¬риною нерівномірний, атому потрібні не тільки індивідуальний підбір за роз¬міром стрижня, а й розширення кана¬лу у вузьких місцях. Лише за таких умов можна досягти надійної фіксації. По-друге, при косих гвинтоподібних бага-тоосколкових переломах неможливо утримати уламки в зіставленому стані.

У таких випадках застосовують ком¬плектуючі пластини різних конст¬рукцій, компресійно-дистракційні апа¬рати (Ілізарова, Калнберза, Ткаченка, Валкова—Оганесяна), гвинти.Є.Т. Скляренком та О.І. Волошиним було розроблено метод закрито¬го остеосинтезу косих та гвинтоподі¬бних переломів діафіза за допомогою гвинтів. Після зіставлення відламків проводять через них 3—4 шпиці, як при скелетному витяганні. Після цьо¬го над вхідним отвором шпиці роб¬лять невеликий розтин м'яких тка¬нин і на шпиці надягають свердло з отвором. У обох відламках роблять тунель, обов'язково через обидва кортикальні шари. Свердло знімають зі шпиці, і на неї надягають гвинти з отвором, які закручують у тунель, шпицю видаляють. Так само прово¬дять останні гвинти. На рани шкіри накладають по 1—2 шви та асептичну пов'язку. Така методика дозволяє уникнути травми сусідніх м'яких тка-нин, окістя, судинної мережі і забез¬печує стійку фіксацію відламків, що дає можливість проводити функціо¬нальне лікування.

Відкриті переломи — переломи, за яких зона перелому сполучається із зовнішнім середовищем.

У мирний час відкриті переломи ста¬новлять 10—12 % від усіх переломів кісток. Будь-який відкритий перелом супроводжується забрудненням мікро¬організмами, тому першочерговим є запобігання гнійним ускладненням. Профілактика їх досягається шляхом ранньої первинної хірургічної обробки рани (у перші 6— 12 год, а за наявностіантибіотиків широкого спектра дії — до 24 год після травми). Метою первин¬ної хірургічної обробки є не тільки профілактика гнійних ускладнень. Після видалення нежиттєздатних тка¬нин відкритий перелом переводять у ;іакритий, а в подальшому лікують його ;іа принципом закритого.

Остеосинтез відкритих переломів треба проводити лише після загоєння рани (відстрочений). Це дозволяє зни¬зити відсоток гнійних ускладнень.