Перкусія (“вистукування” пацієнта)

Перкусія –від латинського слова percussio –вистукування, метод введений у медичну практику і детально описаний німецьким вченим Ауенбругером у 1761 р., тобто на ціле століття раніше, як пальпація.

Із методів перкусії найбільш вживається опосередкована перкусія пальцем по пальцю, введена в практику вперше учнем Рене Лаеннека Пєром Піоррі в 1827р. Кінцево, вчений Герхард рекомендує перкусію середнім пальцем правої руки по середньому пальцю середньої фаланги лівої руки.

Перш за все, зупинимося на фізичних характеристиках перкуторних звуків, що виникають при перкусії людського тіла. Це перш за все, щільна м’язова тканина (так званий тупий бедренний звук), повітряна еластична тканина легень, що дає ясний звук, та повітряні порожнисті органи з недуже напруженими стінками, що дають тимпанічний звук - кишківник, газовий пухир шлунку, або простір Траубе в лівому підребір’ї. Кожен із цих звуків має такі фізичні характеристики:

• гучність (силу), яка залежить від амплітуди коливань,

• тривалість – звуки короткі і звуки тривалі,

• висоту, яка залежить від частоти коливань в одиницю часу. Вона значно більша у щільних органах, тому над м’язами, над печінкою звук високий, а над легенями і кишківником - низький. Отже, легеневий звук – це звук сильний, гучний, тривалий і низький, він є шумом, оскільки складається із великої кількості складових, тобто має виражену темброву окраску.

Тимпанічний звук – ще гучніший, протяжний і низький, але має значно менше обертонів і немає тембрового забарвлення, як і коробковий звук, який можна знайти над легенями при втраті їх еластичності, або при емфіземі .

Тупий звук – тихий, короткий, але високий.

Основні правила перкусії

1. Положення лікаря і хворого повинні бути зручними для обстеження, а руки лікаря теплими.

2. Палець плесиметер щільно прилягає до тіла, як і два пальці поряд, які треба тримати на відстані до 1,5-2 см від пальця плесиметра.

3. Палець-молоточок перпендикулярний до пальця плесиметра.

4. Рухи здійснюються лише в променево-зап’ясному суглобі, а не в ліктьовому суглобі.

5. Наносити два коротких удари пальця-молоточка, однакових по силі удару, через короткі проміжки часу. Сила удару залежить від мети дослідження.

Розрізняють перкусію порівняльну і топографічну.

Аускультація, як метод дослідження.

1.Аускультація від латинського слова ausculto – слухаю.

Аускультація, як об’єктивний метод дослідження пацієнтів, розроблена французьким вченим Рене Лаеннеком у 1816 році і введена в лікарську практику в 1819 році, після обговорення її, перевіркою отримуваних звукових явищ, внаслідок патології, результатами секційних спостережень.

Фізичні основи аускультації. Ухо людини сприймає вібрації в межах від 16-20 до 20 000 коливань за 1 сек. або від 16 до 20 000 Гц., а зміни частоти сприймаються краще, ніж зміни сили звуку. Найкраще сприймається вухом 20 000 Гц, тоді як 10 000 Гц на 50% слабше.

При патології зміни везикулярного дихання частіше односторонні або вогнищеві. Є наступні різновиди патологічного везикулярного дихання:

І. Ослаблене везикулярне дихання при патології є наслідком:

1. запалення міжреберних м’язів і нервів;

2. втрати еластичності, внаслідок руйнування еластичних волокон при емфіземі легень;

3. набухання стінки альвеол, при запальному їх ураженні і в результаті, зменшення їх коливань;

4. перешкод в бронхах, зокрема інородного тіла чи пухлини бронха;

5. прояви перешкоди на шляху поширення звукової хвилі до вуха досліджувача, зокрема, рідина в плевральній порожнині – гідротораксу, повітря – пневмотораксу, проростання сполучною тканиною – фібротораксу.

При цих патологіях везикулярне дихання може зовсім зникати (не прослуховуватися) як і при повній закупорці бронха над обструктивним ателектазом легень, що при цьому утворився.

ІІ. Розрізняють також патологічне підсилення везикулярного дихання – жорстке дихання, що є наслідкомзапального процесу в бронхах, везикулярне дихання стає звучним і грубим по тембру, тобто змінюється кількісно і якісно;

ІІІ. Саккадоване – окремі, ніби розрізнені короткі вдохи, вислуховується над всією поверхнею легень, найчастіше в холодних приміщеннях або при неврозах, а також, коли людина дрижить, при перешкодах в мілких бронхах і бронхіолах, при переході їх в альвеоли, наприклад, при туберкульозі верхівок, але тоді його прослуховують обмежено, локалізовано.Бронхіальне дихання. Бронхіальне дихання в нормі виникає в гортані і трахеї, у великих бронхах, внаслідок проходження повітря через голосову щілину, а саме, при вдосі - голосова щілина-широка, видосі - вузька, а тому видох довший, оскільки виникає більше завихрень. Цей звук нагадує звук “Х” на видосі повітря, а отже, видох складає 2/3 бронхіального дихання, а вдох лише 1/3. Над гортанню бронхіальне дихання відповідно називають ларінготрахеальним, воно звучить голосно і грубо. Тут прослухати бронхіальне дихання також можна в місці сполучення рукоятки і тіла грудини, а також відповідно позаду на рівні Ш-ІУ грудного хребця, де його чути найкраще, і навіть шийного, на рівні закінчення поперечних відростків, іноді навіть від УІІ шийного до Ш-ІУ грудного хребців.

Бронхіальне дихання прослуховують при патології:

1. ущільнення легеневої тканини, якщо вони масивні і поверхневі проводять звучне, голосне бронхіальне дихання, тоді як глибоко розміщені, або невеликі ущільнення легеневої тканини прослуховуються, як тихе бронхіальне дихання;

2. Особливо тихе і низького тембру бронхіальне дихання слухається при компресійному ателектазі (здавлюванні легені) воно ніби “ехо”;

3. Інфаркти легені великі за розміром і поверхнево розміщені;

4. Утворення достатньо великої, або не глибоко розміщеної порожнини із щільними стінками, з’єднаної з бронхом (абсцеси, каверни), оскільки порожнина є хорошим резонатором бронхіального дихання.

Розрізняють ряд різновидів патологічного бронхіального дихання, а саме:

а). амфоричне - дає порожнина діаметром 5-6 см, з’єднана з великим бронхом, виникають додаткові високі обертони, нагадують звук, що виникає коли дути в глечик з вузькою горловиною, або амфору;

б). металічне – дуже голосне і високого тембру, як при ударі по металу, вислуховується при відкритому пневмотораксі, коли в плевральну порожнину поступає зовнішнє повітря, або при великих порожнинах, розміщених поверхнево під вісцеральною плеврою в легеневій тканині;

в). стенотичне – при звуженні великого бронху, або трахеї пухлиною – слухається, як переривчастий видох в місцях фізіологічного прослуховування бронхіального дихання;

г). змішане дихання, везикулобронхіальне або бронховезикулярне – коли вогнища ущільнення глибоко, їх декілька і вони не зовсім поряд.

Додаткові дихальні шуми:

• Хрипи (ronchi) утворюються в бронхах, слухаються і на фазі вдоху і на фазі видоху.

• Сухі (sicca) і вологі (humidi, fluidi).

Сухі хрипи – ( ronchi siccі) ділять по висоті і тембру на:

• високі – дискантовані; свистячі (ronchi, sibilantes); низькі, басові (sonori), або протяжні (wheezes); гудячі, жужжачі хрипи.

При кашлі хрипи змінюються, або зникають, останє більш характерно для басових хрипів.

Вологі хрипи – нагадують лопання пухирців при дуті у воду через трубочку. Вологі хрипи (ronchi humidi, fluidi) залежать від калібру бронхів, в яких виникають: мілкопухирцеві (ronchi subtilovesicularis), середньопухирцеві (ronchi mediovesicularis), великопухирцеві (grassovesicularis).

Залежно від розповсюдження і характеру запального процесу вологі хрипи можуть бути:

а). звучними – consonori;

б). незвучними – inconsonori (неконсонуючими).

Все залежить від стану легеневої тканини, що оточує бронхи, де вони утворилися. Якщо вона щільна - хрипи звучні, якщо вона повітряна – незвучні, неконсонуючі.

Шум падаючої краплі (gutta cadens) – описаний при патології плеври, піопневмотораксі, у великих порожнинах, коли в них є гній і він капає із стінки при зміні положення тіла пацієнта, це чути, як шум падаючої краплі.

Шум плеску – при гідропневмотораксі (sucucio Hippocrati), коли різко стряхуючи пацієнта, чуємо плескіт рідини при прикладанні вуха до грудньої клітини хворого.

Крепітація (crepitacio) – виникає в альвеолах на висоті вдоху, нагадує тертя волося біля вуха, не змінюється після кашлю, оскільки альвеоли звучно розлипаються, коли стінки зволожені ексудатом чи трансудатом.

Шум тертя плеври– чути тертя вісцеральної і парієтальної плеври. Чути шум тертя плеври на вдосі і видосі, він ніжний, тихий, як тертя шовкової тканини, або шкіри пальців, зокрема, при ревматичних сухих плевритах, або може бути грубим, як скрип снігу над спайками після ексудативного плевриту.

Потрібно запам’ятати, що необхідно водночас з аускультацією серця лівою рукою пропальпувати праву сонну артерію пацієнта, пульсація якої практично співпадає із систолою шлуночків.

Запам’ятаємо місця проекції клапанів:

1. Мітральний (двухстулковий) клапан розміщений зліва біля грудини в ділянці прикріплення Ш ребра;

2. Трьохстулковий – на грудині, посередині косої лінії, проведеної між місцем прикріплення Ш ребра зліва і хряща У ребра справа.

3. Клапан легеневого стовбура (truncus pulmonalis) – розміщений зліва від грудини у ІІ міжребір’ї.4. Клапан аорти – проектується посередині грудини на рівні Ш-іх ребер.Така близькість розміщення заважає вислуховуванню в цих точках звукових коливань, тому вони вислуховуються в місцях їх найкращого проведення і максимального звучання, або точках максимуму вислуховування. Це для:

а). мітрального клапану – верхівка серця, місце локалізації верхівкового поштовху;

б). для 3-х стулкового – основа мечевидного відростку дещо вправо від серцевої лінії над ділянкою правого шлуночка;

в). для легеневого стовбуру або truncus pulmonalis – в місці його проекції, тобто у ІІ м/р зліва від грудини;

г). клапану аорти – ІІ м/р справа від грудини біля правої аксилярної лінії;

д). точка Боткіна-Ерба – зліва від грудини в місці прикріплення Ш-ІУ ребра; або у Ш міжребір’ї зліва від грудини.

Послідовність вислуховування точок:

Клапани серця вислуховуються в послідовності, залежній від частоти їх уражень. Першим слухають мітральний клапан на верхівці серця, для кращого прослуховування на лівому боці хворого. Другим – клапан аорти в положенні стоячи, дещо нахиленим вперед з піднятими руками, чи на правому боці – ІІ м/р справа. Третім – легеневий стовбур ІІ м/р зліва, тобто безпосередньо у місці його проекції. Четвертим – 3-ох стулковий клапан на основі мечевидного відростка. П’ятою – додаткову точку Боткіна-Ерба для аортальних клапанів у місці прикріплення до грудини Ш-ІУ ребер зліва. Українська школа терапевтів рекомендує прослуховувати серце, рухаючись за рухом годинникової стрілки. Першим теж слухають мітральний клапан – верхівку серця, другим – трьохстулковий, третім – клапан аорти, четвертим – легеневий стовбур, п’ятою – точку Боткіна-Ерба, для вислуховування клапанів аорти.

Тони серця – це звукові явища, що виникають внаслідок роботи серця у здорової людини.

Добре вислуховуються 2 основні тони серця: І тон - систолічний і ІІ тон – діастолічний, рідко додаткові Ш і ІУ тони серця. Останні два частіше характеризують патологію.

Складові компоненти І тону (систолічного) наступні:

1. клапанний – утворюється коливанням атріовентрикулярних клапанів;

2. м’язевий – коливання м’язевих волокон міокарду шлуночків у фазі ізометричного скорочення;

3. судинний – утворюється коливанням початкових ділянок аорти та легеневого стовбуру;

4. передсердний – коливання міокарду передсердь на початку систоли серця, яка починається систолою передсердь.

ІІ тон має всього 2 компоненти. Він утворюється на початку діастоли закріпленням півмісяцевих клапанів аорти і легеневого стовбуру за рахунок коливання стінок цих судин на початку діастоли, визваних різницею тисків у судинах і шлуночках.

Запам’ятайте, що аортальний компонент ІІ тону майже завжди попереджує пульмо-нальний компонент.

Розпізнавання і відмінності тонів серця.

І тон оцінюється на верхівці і в основі мечевидного відростку під час систоли серця після довгої діастолічної паузи. Перший систолічний тон більш шумний (сильний), протяжний і низький, триває 0,12-0,14 сек.

Запам’ятайте, що І тон співпадає з верхівковим поштовхом і пульсом на сонних артеріах.

ІІ тон, діастолічний – слухається після короткої систолічної паузи серця, краще вислуховується на основі серця над аортою і легеневим стовбуром, більш тихий, короткий і високий. Протяжність його всього 0,05-0,08 сек.

Запам’ятайте, що ІІ тон не співпадає з верхівковим поштовхом, вислуховується після нього.

Зміни тонів: зміни звучності; розщеплення і роздвоєння. Причини змін звучності тонів можуть бути позасерцеві і серцеві.

Основним є внутрішньосерцеві причини змін звучності тонів. Ослаблення обох тонів свідчить про слабкість міокарду і спостерігається при: міокардитах; дистоніях міокарду; інфаркті серця; кардіосклерозі; колапсі; перикардитах.

Посилення обох тонів звично спричинене переважанням впливу симпатичної нервової системи і спостерігається у пацієнтів при: важкій фізичній праці; хвилюванні; тіреотоксикозі.

Посилення І тону спостерігається при малому наповненні лівого шлуночку. При екстрасистолах і звужені лівого атріовентрикулярного отвору, ствулки якого крім того склерозовані і тому підсилюється клапанний компонент І тону, виникає так званний ляскаючий тон.

Звучність ІІ тону завжди оцінюється на основі серця, порівнянням його над аортою у ІІ м/р справа і легеневою артерією у ІІ м/р зліва. В нормі у цих двох точках – ІІ-й тон звучить однаково.

Ослаблення ІІ тону на аорті звично свідчить про: а). зниження артеріального тиску; б). недостатність аортального клапану. При повному їх руйнуванні ІІ тон може над аортою зникати.

Підсилення ІІ тону називається акцентом ІІ тону. Акцент ІІ тону над аортою свідчить про підвищення тиску в великому колі кровообігу. При склерозі аорти і її клапанів ІІ тон на аорті може набувати металічний тембр. Підсилений ІІ тон, або акцент над легеневим стовбуром свідчить про підвищений тиск у малому колі кровообігу.Частіше роздвоюється ІІ тон, зокрема при неодноразовому закритті півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії, внаслідок збільшення, або зменшення кровонаповнення одного із шлуночків.

У молодих людей ІІ тон може розщеплюватися фізіологічно на початку глибокого вдоху, коли лівий шлуночок випорожнюється швидко, а правий повільно, оскільки крові багато в легеневих судинах.

Патологічне роздвоєння ІІ тону найчастіше спостерігається при мітральному стенозі, іноді емфіземі легень, внаслідок великого тиску у малому колі кровообігу, при блокаді ніжок пучка Гіса. Крім істинного роздвоєння ІІ тону на основі серця, слід відрізняти роздвоєння, що є наслідком появи додаткового тону, наприклад тону відкриття мітрального клапану, який прослуховується на верхівці через 0,07-0,13 сек., після ІІ тону при мітральному стенозі і утворює 3-ох членний ритм, що нагадує крик перепілки: І ляскаючий тон, ІІ тон плюс тон відкриття мітрального клапану.

Іноді у пацієнтів можна почути в нормі Ш і ІУ тон. Ш утворюється внаслідок швидкого пасивного наповнення шлуночків кров’ю із передсердя під час діастоли через 0,12-0,15 сек. від початку ІІ тону. ІV тон тихий, низькочастотний, появляється в кінці діастоли за рахунок систоли передсердь, яка повторно спричиняє швидкий перехід крові в шлуночки і коливання його стінок. Прослуховується в нормі лише у дітей і юнацькому віці при астенічній конституції.

Ритм галопу – це підсилення Ш і ІV тону. Розрізняють галоп протодіастолічний - при підсиленні Ш тону і пресистолічний - за рахунок прослуховування ІV тону та мезодіастолічний, так званний сумарний галоп - при тахікардії і зливанні Ш і ІV тону. Ритм галопу завжди є симптомом важких уражень міокарда.

Турбулентність (завихрення) струї крові або шуми, виникають при порушеннях 3-ох гемодинамічних параметрів, зокрема: а). при змінах діаметру отворів і просвіту судин; б). при змінах швидкості кровотоку; в). при змінах в’язкості крові.

Шуми серця – це порівняно тривалі звуки над серцем, що є наслідком турбулентного току крові. Шуми діляться:

1. по звучанню на: мелодійні, свистячі, дуючі, грубі, скребучі, ріжучі.

2. по місцю виникнення: а). інкардіальні: функціональні, органічні.

б). екстракардіальні.

Інкардіальні, внутрісерцеві шуми в свою чергу діляться на:

1). органічні, які виникають внаслідок грубих органічних уражень клапанів і інших анатомічних структур серця (міжшлуночкової і міжпередсердної перетинок).

2). функціональні шуми, в основі яких лежать не анатомічні зміни, а порушення функції клапанного апарату, або прискорення швидкості руху крові через незмінені отвори при пониженній її в’язкості.

Всі органічні внутрісерцеві шуми утворюються на отворах клапанів, або у початкових відділах магістральних судин при їх звуженні, наприклад при атеросклерозі устья аорти, або при пристінкових тромбах судин. При описуванні кожного шуму потрібно дати його детальну характеристику, а саме:

1. відношення до фаз серцевої діяльності: шуми діляться на систолічні і діастолічні;

2. вказати місце максимального вислуховування шуму;

3. необхідно вияснити форму шуму та його розміщення у самій систолі чи діастолі, наприклад, діастолічний шум може бути протодіастолічний, мезодіастолічний, пресистолічний, спадаючий, наростаючий, ромбовидний.

4.вказати чи шум проводиться і куди він проводиться.

Запам’ятайте, систолічні шуми проводяться, а саме:

• з мітрального клапану (верхівки серця) проводяться вліво в аксилярну ділянку.

• з аорти – систолічний шум, при стенозі устя аорти, проводиться вверх на судини шиї.

• систолічний шум при недостатності трьохстулкового клапану прослуховується в основі мечевидного відростку, проводиться вверх і вправо, він посилюється при вдосі, що носить назву симптому Ріверро-Корвалло.

• на легеневій артерії частіше чуємо функціональний систолічний шум, а органічні шуми вислуховуються рідко, як наслідок вроджених вад серця.

Запам’ятайте, діастолічні шуми, які виникають під час діастолічного переміщення току крові найкраще вислуховуються над клапанами, де виникли, тому мають мало виражену провідність, часто зникають при аритмії. Наприклад, діастолічний (пресистолічний) шум, при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору, прослуховується над мітральним клапаном на верхівці і нікуди не проводиться та переважно зникає при появі у хворого такого ускладнення, як миготлива аритмія.

Запам’ятайте, що умовно як систолу так і діастолу поділяють на 3 частини, локалізуючи в них шум який прослуховується.