Пієлонефрит

Визначення. Пієлонефрит - це неспецифічний бактеріальний запальний процес, який локалізується в мисково – чашечковій системі нирки і в її тубуоінтерстиціальній зоні (І.А. Борисов, 1995).

ПН є найпоширенішим захворюванням нирок і другим за частотою захворюванням людини. Власне цим терміном об’єднується група захворювань гетерогенних з точки зору як епідеміології та етіології, так і патогенезу, клінічних особливостей та прогнозу.

Етіологія, патогенез. Етіологічними чинниками ПН є кишечна паличка, ентерококи, протей, синьогнійна паличка, стафілокок, клебсієлла. Для хронічного ПН (ХПН) притаманна різноманітність - “асоціація” збудників. Збудником захворювання може бути дріжджовий грибок, а також віруси. В окремих випадках збудниками ПН є змінені форми мікроорганізмів – L – форми.

Схема патогенезу ПН (за Борисовим І.А., 1997)

Морфологічні форми ПН:

Серозний, гнійний та гострий пієлонефрит з мезенхімальною реакцією.

Серозний ПН – крайове стояння лейкоцитів у капілярах, просочування строми серозним ексудатом з поодинокими лейкоцитами, венозним повнокрів’ям, численними діапедезними крововиливами в строму. Білкова дистрофія, некробіоз та некроз ниркових канальців.

Гнійний ПН – вогнищевий, дифузний та абсцедуючий. При вогнищевому – у просвітах канальців та перитубулярно гнізда скупчення лейкоцитів. При дифузному – ексудат поширюється на судинні петлі клубочків, проривається до канальців і до просвіту клубочків. При гнійному ПН з абсцедуванням – вогнища гістолізу з формуванням мікроабсцесів на тлі дифузної гнійної інфільтрації.

Гострий ПН з мезенхімальною реакцією – зменшення лейкоцитарної інфільтрації строми, проліферація лімфогістіоцитарних елементів, фібропластична трансформація клітин проліферату та початок фіброзу нирки.

При ХПН нирки зменшені, зміни асиметричні. В інтерстиції – різного ступеня склероз з інфільтрацією лімфоїдно – гістіоцитарними елементами, атрофія епітелію канальців з розширенням їх просвіту і заповненням його білковими циліндрами перигломерулярним екстракапілярним склерозом, змінами дрібних та середніх артерій у вигляді продуктивного ендартеріїту.

Класифікація. В МКХ Х перегляду пієлонефрити знаходяться в рубриці N10 – N12.

N10 – Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит

Гострий:

- інфекційний інтерстиціальний нефрит

- піеліт

- піелонефрит

N11 – Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит

Хронічний:

- інфекційний інтерстиціальний нефрит

- піеліт

- пієлонефрит

N11.0 – Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлексом

Пієлонефрит (хронічний), пов’язаний з міхурово-сечовідним рефлексом

N11.1 – Хронічний обструктивний пієлонефрит

Пієлонефрит (хронічний), пов’язаний з:

- аномалією мисково-сечовідного з’єднання

тазового сегмента

сечоводу

- перекручуванням

- обструкцією

- стріктурою

N11.8 – Інший хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит

Необструктивний хронічний пієлонефрит БДВ

N11.9 – Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, не уточнений

Хронічний:

-інтерстиціальний нефрит БДВ

-піеліт БДВ

-пієлонефрит БДВ

N12 – Тубулоінтерстиціальний нефрит, не уточнений як гострий чи хронічний

-інтерстиціальний нефрит БДВ

-піеліт БДВ

-пієлонефрит БД

Класифікація ПН (за А.Я. Пителем, 1968, 1977)

- За локалізацією: однобічний, двобічний.

- За походженням : первинний, вторинний.

- За перебігом : гострий, хронічний.

Фази: загострення, ремісії.

За шляхами поширення інефекції: гематогенний (низхідний), урогенний (висхідний).

Класифікація за Л.А. Пирогом (1998)

Таблиця 4.3.

Класифікація хронічних пієлонефритів

У сучасній світовій літературі під час оцінки пієлонефриту найчастіше використовують ознаки, приведені в наступній таблиці.

Таблиця 4.4.

Класифікаційні ознаки пієлонефриту

Примітка: SIRS – systemic inflammatory response syndrome (передсепсис).

Пієлонефрит вважають гострим, якщо він триває до 6 місяців. Первинність чи вторинність пієлонефриту визначається станом уродинаміки. Вторинні пієлонефрити діагностуються урологами. Про перебіг процесу йде мова лише у випадку вторинного характеру захворювання. Під час встановлення діагнозу пієлонефриту стан функції нирок не береться до уваги у випадку відсутності її порушення. У випадку розвитку хронічної ниркової недостатності при пієлонефриті діагноз формулюють як “хронічне захворювання нирок”. SIRS – передсепсис – свідчить про наявність септичного процесу, причиною або наслідком якого є пієлонефрит. У діагнозі цю ознаку зазначають тільки за її наявності. Окремо вказують на наявність ВІЛ, туберкульозу, ксантогранулематозу.

Таким чином, гострий процес трактується як гострий пієлонефрит. Усі інші ознаки вказуються лише за їх наявності. Хронічний пієлонефрит трактують як хронічний вторинний пієлонефрит, вказуючи на причини вторинності та перебіг процесу (рецидив, ремісія). Водночас при формулюванні діагнозу вказуються лише ті ознаки, які спостерігають у конкретного хворого.

Приклади формулювання діагнозу.Вторинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, догіпертензивна стадія.

Первинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, латентний перебіг, гіпертензивна стадія. Гідронефроз справа.

Клінічна картина. Класичними для ПН є наступні 3 синдроми : сечовий, дизуричний, інтоксикаційний.

1. Сечовий синдром: мутна сеча з пластівчастим, іноді гнійним осадом, яка пізніше набуває буро-кров’янистого забарвлення (макрогематурія), протеїнурія (до 1г на літр), лейкоцитурія (піурія), циліндрурія (при важкому перебігу захворювання), бактеріурія (не менше, ніж 50-100 тис. мікробних тіл у 1 мл сечі), гіпостенурія, ніктурія, в окремих випадках наявні активні лейкоцити в сечі (клітини Штернгеймера – Мальбна)

2. Дизуричний синдром: часте і болісне сечовипускання, добовий діурез збільшений, зменшений або нормальний (при загостренні ПН характерна поліурія).

3. Інтоксикаційний: нездужання, горячка, озноб, міалгії, артралгії, розбитість, нудота, блювання; при гнійному ПН можливі уросепсис, бактеріємічний шок, гектична температурна крива, озноби, з профузними потами, які повторюються декілька разів на добу; у периферичній крові – лейкоцитоз із нейтрофільним зміщенням вліво, прискорення ШОЕ.

Для ПН притаманний також больовий синдром: біль у попереку, що поширюється вниз, за ходом сечоводів у надлобкову ділянку, низ живота; позитивний симптом Пастернацького, відчуття холоду в поперековій ділянці, можливий розвиток перитонеальних симптомів при локалізації гнояка на передній поверхні нирки. При важких формах ПН, особливо двобічного, можливий розвиток гепаторенального синдрому з порушенням функції печінки.

При гострому ПН з обструкцією можливе підвищення сечовини в сироватці крові – несправжня азотемія, яка є одним із проявів бактеріального шоку.

У 45 – 60 % хворих на ПН виникає гіпертензивний синдром, який поряд з підвищенням АТ до високого рівня включає гіпертрофію лівого шлуночка, зміни судин очного дна, неврологічну симптоматику. Крім вищеописаних, для ПН притаманний анемічний синдром.

Діагностичні критерії, диференційний діагноз.Діагноз ПН грунтується на даних клінічного, лабораторного, бактеріологічного, радіонуклідного, ультразвукового, рентгеноурологічних методів дослідження.

Оглядова рентгенографія ділянки нирок: зменшення розмірів нирок з одного або двох боків. Більш характерною є асиметрія змін: навіть за умови ураження обох нирок вони рідко уражені однаково.

Екскреторна чи ретроградна урографія: поширення миски, поширення чашечок, зміни їх будови. Позитивний симптом Ходсона: невідповідність зовнішнього контура нирки уявній лінії, проведеній по верхівках чашечок.

Хромоцистоскопія: одно – або двобічне порушення видільної функції нирок. Радіоізотопна ренографія: зниження секреторно – екскреторної функції нирок (одно або двобічна) .

Радіоізотопне сканування нирок: асиметрія розмірів нирок. Дифузні за характером зміни.

Ультразвукове дослідження нирок: асиметрія розмірів нирок, деформація чашково-мискової системи, дифузна акустична неоднорідність ниркової паренхіми, зміни ренально-кортикального індексу (понад 0,4).

Коло нозологічних форм для диференційної діагностики ГПН: гострі інфекційні процеси – черевний та висипний тифи, паратифи, сепсис при наявній картині гострого живота – апендицит, панкреатит, холецестит, перфоративна виразка, аднексит. При латентному протіканні ГПН виключаються ГГН і ХГН із сечовим синдромом. Для ХПН диференціація обов’язкова, щодо ХГН інтерстиціального нефриту, гіпертонічної хвороби, амілоїдозу нирок, запальних захворювань нижніх сечових шляхів.

Перебіг, ускладнення, прогноз.За умов своєчасного розпізнавання, активного лікування ГПН приблизно в 60 % випадків закінчується видужанням. У іншому випадку, відбувається перехід у ХПН (через 3 місяці протікання ГПН).

Ускладнення ГПН: паранефрит, піддіафрагмальний абсцес, некроз сосочків нирок із розвитком ГНН, бактеріємічним шоком, перитонітом.

Перебіг ХПН: рецидивуючий, з періодами загострення та ремісії, поступовим розвитком ХНН.

Первинно ХПН – це запалення, яке з моменту виникнення має хронічний перебіг з повільним прогресуванням, що часто приводить до ХНН.

ХПН є внутрішньою 1/3 усіх випадків уремії. Сприяючі фактори переходу ГПН у ХПН: передчасне припинення лікування, сечокам’яна хвороба, аномалії нирок, запальні захворювання сусідніх органів (коліт, аднексит, апендицит), рефлюкси на різних рівнях сечових шляхів, цукровий діабет, хронічні інтоксикації.

Лікування. Лікування ПН грунтується на корекції порушень уродинаміки й на адекватній антибактеріальній терапії. Теоретично обґрунтована необхідність впливу на імунне реагування організму та порушення ниркової гемодинаміки.ГПН без ознак обструкції сечових шляхів підлягає в першу чергу антибактеріальній терапії. Лікування кожного хворого на ГПН з ознаками обструкції сечових шляхів повинно починатися з відновлення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів з допомогою катетера, після чого проводять антибактеріальну терапію. Кожен хворий на ГПН із ознаками обструкції сечових шляхів повинен розглядатися як кандидат на оперативне втручання, відмова від якого має бути чітко мотивованою.

Лікування ХПН поділяється на два етапи : лікування загострення і протирецидивне. На кожному з етапів повинне грунтуватися на чіткому уявленні про збудника захворювання та його чутливості до антибактеріальних засобів, на уявленні про стан уродинаміки та особливостей пасажу сечі, на оцінці функціональних можливостей нирок.

Режим: при ГПН і загостренні ХПН – стаціонарне лікування з дотриманням ліжкового режиму, тривалість якого залежить від терміну нормалізації температури тіла, динаміки симптомів захворювання (зникнення дизуричних явищ, больового синдрому).

Дієта хворих на ПН передбачає обмеження гострих страв, приправ, алкогольних напоїв, консервів, кави, какао, м’ясних наварів; обмеження рідини й солі (до 4-6 г на добу). необхідне тільки тоді, коли порушений відтік сечі або наявна АГ. В інших випадках обмежувати вживання солі не потрібно, а вживання рідини збільшують до 2,5 – 3 л на добу з метою детоксикації і збільшення водного діурезу, що є “потоком”, який “змиває” мікроорганізми і покращує сечопуск (останній фактор зменшує розмноження бактерій у сечовому міхурі) (Б.І. Шулутко, 1995р.)

Етіотропне лікування:

І. Напівсинтетичні пеніциліни.

- Амінопеніциліни:

Ампіцілін - дом’язево, довенно 1,5-2 г на добу.

Амоксицилін – всередину 1,5-3 г на добу в 3 прийоми.

- Карбоксипеніциліни:

Карбеніцилін – д/м 4-8 г на добу на 4 ін’єкції.

Тикарцилін – д/в 12-18 г на добу на 4-6 ін’єкції.

- Уреїдопеніциліни:

Азлоцилін (секуропен) – д/в 8-12 г на добу на 3-4 ін’єкції.

Мезлоцилін (байпен) – д/в 6-15 г на добу на 3 ін’єкції.

Піперацилін – д/м, д/в 4-6 г на добу на 2-3 ін’єкції.

ІІ. Напівсинтетичні пеніциліни в поєднанні з інгібіторами b-лактамаз.

- Аугментин – всередину 1,125-1,875 г на добу на 3 прийоми, д/в-3,6 г на добу на 3 ін’єкції.

- Уназин – всередину 0,375-0,75 г на добу на 2 ін’єкції.

- Тиментин – д/в 12,4-18,6 г на добу на 4-6 ін’єкції.

- Тазоцин – д/в 13,5 г на добу на 3 ін’єкції.

ІІІ. Цефалоспорини – 1,2 і 3 поколінь

1-е покоління

- Цефазолін (кефзол) – д/м, д/в 2,0 г на добу на 2 ін’єкції.

- Цефалексин (кефлекс) – всередину 0,5-1 г на добу на 2 прийоми.

2-е покоління

- Цефуроксим (зіннат) – всер 0,25-0,5 г на добу на 2 прийоми.

- Цефаклор (цеклор) – всередину 0,75 г на добу на три прийоми.

3-е покоління.

- Цефотаксим (клафоран) – 2,0-4,0 г на добу на 2 прийоми.

- Цефтазидим (фртум) – д/м, д/в – 1,0-2,0 г на добу на 2 ін’єкції.

- Цефтриаксон (роцефін) - д/м, д/в – 1,0-2,0 г на добу однофазово.

IV. Карбопенеми.

- Меронем (меропенем) - д/в 1,5 г на добу на 3 ін’єкції.

- Тієнам – д/м 1,5 г на добу на 3 ін’єкції.

V. Аміноглікозиди:

- Гентаміцин д/м 3-4 мг на кг на добу на 3 ін’єкції.

- Амікацин д/м, д/в 10 мг на кг на добу на 2-3 ін’єкції.

- Нетроміцин д/м 4-6 мг на кг на кг на добу на 2-3 ін’єкції.

Послідовність вибору антибіотиків повинна бути наступною:

Амінопеніциліни

↓

Цефалоспоріни 1 чи 2-го поколінь

↓

Уреїдопеніциліни

↓

Цефалоспоріни 3-го покоління

↓

Карбоксипеніциліни

↓

Карбапенеми

VI. Фторхінолони:

Монофторовані:

- Пефлоксацин (абактал, пефлацин) – всередину 0,8-1,2 г на добу на 2 прийоми; д/в 0,8 г на добу на 2 ін’єкції.

- Офлоксацин (таривід) –всередину 0,4 г на добу на 2 прийоми; д/в 0,2 – 0,4 г на добу на 2 ін’єкції.

- Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, циплокс) – всередину 0,25-1,0 г на добу на 2 прийоми; д/в 0,2-0,4 г на добу на 4 ін’єкції.

Дифторовані:

- ломефлоксацин (максаквін) всередину 0,4 г на добу одноразово.

Трифторовані:

- флероксацин (хінодіс) – всередину 0,2-0,4 г на добу одноразово.

Нефторовані хінолони

- Нітроксолін (5-НОК) – всередину 0,4 г на добу 4 прийоми.

- Оксолінова кислота (грамурин) – всередину 1,5 г на добу в 3 прийоми.

- Циноксацин (цинобак) – всередину 1,0 г на добу в 2 прийоми.

VIII. Похідні нафтиридину:

- налідиксова кислота ( неграм, невіграмон) – всередину 2,0 -4,0 г на добу на 4 прийоми.

- піпемідова кислота ( палін, піпем) – всередину 0,8 г на добу на 2 прийоми.

ІХ Похідні нітрофурану :

- Нітрофурантоїн , фуразицин (фурагін), фурозолідон – всередину 0,2-0,4 г на добу на 4 прийоми.

Х. Триметоприм - всередину по 0,04-0,06 г на добу одноразово.

- Триметоприн + сульфаметоксазол (ко-тримоксазол, септрин, бісептол) – всередину 0,96 г на добу на 2 прийоми.ХІ. Рослинні антисептики рекомендуються в період ремісії: Чай ”Урофлюкс” по 3-5 чашок на день; “Канефрон” по 50 крапель (2 драже) 3 рази на добу.

Імунокорегуюче лікування проводиться у випадку важкого перебігу захворювання.

Імуноглобуліни (інтраглобін, пентаглобін, сандоглобулін); антисиньогнійна плазма.

Симптоматична терапія включає антигіпертензивне лікування, дезінтоксикаційні засоби, вітаміни, гіполіпідемічні препарати, дезагреганти, антиоксиданти (пікногенол, оротова к-та, пентоксил), поліферментні препарати (вобензим), препарати заліза.

Протирецидивне лікування ХПН – це тривале застосування малих доз антибактеріальних препаратів.

Існує також роторна схема протирецедивного лікування ПН:

- Протягом 1-го тижня місяця:

Хворий приймає один із антибактеріальних препаратів;

- Протягом 2-го і 3-го тижня:

Застосовуються рослинні антисептики;

- Протягом 4-го тижня:

Проводиться вітамінізація (прийом морсу із клюкви чи відвару шипшини).

У цей час проводять посів сечі, щоб до чергового циклу антибіотикотерапії мати уявлення про міру бактеріурії та чутливість флори.

Принципи проведення антибактеріальної терапії:

- Постійний контроль за функціональним станом нирок (за рівнем креатиніну сироватки крові та швидкістю клубочкової фільтрації);

- Контроль за РН сечі;

Оптимальний РН сечі для амінопеніцилінів, нітроксоліну, налідиксової кислоти та нітрофуранів 5,0-5,4; гентаміцину 7,5-8,0; цефалоспорини 2,0-8,5.

Профілактика ПН:

Для ГПН :

- Санація вогнищ хронічної інфекції;

- Усунення перешкод для відтоку сечі;

- Виявлення і лікування безсимптомної бактеріурії вагітних;

- Дотримання правил асептики та антисептики при катетеризації сечових шляхів.

Для ХПН :

- Постійний диспансерний нагляд за хворими;

- Вирішення питань раціонального працевлаштування хворих;

- Експертиза працездатності з встановленням групи інвалідності.

При рецидивуючому перебігу ХПН з нечастими загостреннями і початковим ступенем ХНН питання працездатності вирішують з огляду на професію, кваліфікацію, характер і умови праці. Рекомендована робота з уникненням значних фізичних і психічних навантажень, у сухому теплому приміщенні, в денну зміну. Якщо забезпечення таких умов із втрати кваліфікації неможливе, хворим встановлюють ІІІ групу інвалідності.

При рецидивуючому перебігу ХПН з частими загостреннями, або злоякісному, невидкопрогресуючому – хворим встановлюють ІІ групу інвалідності. Інвалідами ІІ групи вважають також хворих на ХПН із злоякісною гіпертензією, ускладненнями з боку серцево-судинної та нервової систем, нирковою недостатністю ІІ ст.

Виражена недостатність кровообігу, наслідки інсульту, ХНН, що вимагають застосування гемодіалізу, є підставами для встановлення І групи інвалідності.