Плацента

РОЛЬ, РОЗВИТОК І ЗНАЧЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

ПЛАЦЕНТА (лат. placenta — корж; синонім — дитяче місце), орган, що здійснює зв'язок і обмін речовин між організмом матері і плодом у період внутрішньоутробного розвитку.

Виконує також гормональну і захисну функції. Формування плаценти починається незабаром після впровадження плодового яйця в слизувату оболонку матки і закінчується на 4-му місяці вагітності.

Плацента, що сформувалася, має вид диска діаметром 18—20 см, товщиною 2—4 см і масою 500—600 г (приблизно 1/8 частина плоду). Прикріплюється звичайно до внутрішньої поверхні передньої чи задньої частини матки. Має плодову (плодову) поверхню, звернену до плоду, і материнську, дотичну до стінки матки. З'єднує плід із плацентою пуповина, насичена кровоносними судинами.

Будучи автономною залозою внутрішньої секреції і функціонуючи винятково в період вагітності, плацента у великій кількості продукує прогестерон, секреція якого поступово зростає з 3-го місяця вагітності, крім того — хоріонічний гонадотропін, що стимулює функцію жовтого тіла, що сприяє розвитку плодового яйця і метаболізму гормонів плаценти. У ній також синтезуються плацентарний лактоген, глюкокортикоїди й інші гормони, необхідні для протікання вагітності. При недостатній гормональній активності плаценти порушуються розвиток плодового яйця, ріст і кровопостачання матки, часто відбувається мимовільне переривання вагітності

ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ

НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

Одним з найбільш частих і серйозних ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду є кровотеча. У структурі материнської смертності кровотечам належить одне з перших місць. Велика перинатальна втрата плодів і немовлят при кровотечі в матері. Кровотечі розділяють на кровотечі:

- під час вагітності по триместрах, зв'язані і незв'язані з вагітністю;

- під час пологів, у 1 і 2 періодах пологів, зв'язані і незв'язані з вагітністю;

- у післяродовому, ранньому і пізньому післяпологовому періодах.

Масивні кровотечі найчастіше бувають при передлежанні й відшаруванні нормально розташованої плаценти, з патологією відділення плаценти в третьому періоді пологів, гіпо- і атонічними станами матки в післяпологовому періоді. Кровотечі приводять до геморрагічного шоку і синдрому ДВС.

ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ

Передлежанням плаценти називають прикріплення її якою-небудь частиною чи цілком в області нижнього сегмента матки і відношення її до внутрішнього зеву. В країнах СНД частота передлежань плаценти складає 0,5-0,8% від загального числа пологів. Підвищення частоти передлеження плаценти в останні десятиліття пояснюють збільшенням числа абортів і внутріматкових втручань. Кровотеча при передлежанні плаценти може виникнути на початку другої половини вагітності, унаслідок формування нижнього сегмента. Частіше кровотечу спостерігають в останні тижні вагітності, коли починають з'являтися скорочення матки. Найбільш часта кровотеча виникає під час пологів. Кровотеча під час вагітності при передлежанні плаценти зустрічається в 34% випадків, під час пологів - у 66%.

СТУПЕНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ

Повне (центральне) передлежання плаценти - внутрішній зев цілком перекритий плацентою і при піхвовому дослідженні усюди визначається плацентарна тканина, плодові оболонки не пальпують.

Неповне (часткове) передлежання плаценти - внутрішній зев не цілком перекритий плацентою і при піхвовому дослідженні за внутрішнім зевом визначається плацента й навколоплідні оболонки.

Неповне передлежання плаценти розділяють на крайове і бічне передлежання. При крайовому нижній край плаценти знаходять на рівні краю внутрішнього зева; при бічному - край плаценти частково перекриває внутрішній зев. Поряд із плацентою в обох випадках визначають плодові оболонки. Клінічно варіант передлежання плаценти можна визначити тільки при розкритті маткового зева на 4-5 див. Тому в практичній роботі розрізняють повне чи неповне передлежання плаценти.

Низьке прикріплення плаценти - нижній край плаценти розташовується на 7 див і менш від внутрішнього зева, область внутрішнього зева не захоплює і при піхвовому дослідженні пальпації не доступний. Іноді можна пальпувати шорсткувату поверхню плодових оболонок, що дозволяє підозрювати близьке розташування плаценти.

Шиєчна (шиєчно-перешиєчна) плацента - плацента вростає в шиєчний канал у результаті неповноцінного розвитку децидуальної реакції в шейку матки. Це рідка, але серйозна клінічна ситуація, труднощі в діагностиці створюють смертельну небезпеку. До цього можна віднести і шиєчну вагітність.

ЕТІОЛОГІЯ

Причини виникнення аномалій розташування плаценти остаточно не з'ясовані, однак їх можна розділити на дві групи:

- залежні від стану організму жінки,

- зв'язані з особливостями плодового яйця.Найбільш частими є патологічні зміни в слизуватій оболонці матки, що порушують нормальну децидуальну реакцію ендометрія. Хронічне запалення ендометрія, рубцеві зміни в ендометрії після абортів, операцій на матці (кесаревий розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки й ін.), міома матки, чи аномалії недорозвинення матки, багаторазові пологи, ускладнення в післяпологовому періоді. Передлежання плаценти в повторнородящих частіше (75%), чим у першородящих.

Унаслідок порушення нідаційної функції трофобласта, а саме спізнілої появи ферментативних процесів у трофобласті, запліднене яйце не може вчасно прищепитися в області дна матки. Воно здобуває імплантаційну здатність, опускаючи вже в нижні відділи матки, де і прищеплюється.

Можлива міграція плаценти. Ультразвукове дослідження дозволяє простежити міграцію плаценти протягом вагітності. На початку вагітності частіше визначають центральне передлежання гіллястого хоріона. Наприкінці вагітності плацента мігрує і може розташовуватися чи низько навіть нормально.

КЛІНІКА

Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча. Унаслідок розтягання нижнього сегмента розкриваються інтервілезні простору, тому що ворсини плаценти не мають розтяжність, плацента відшаровується від стінок матки, виникає кровотеча.

Кровотечі під час вагітності з'являються раптово, без болючих відчуттів, можуть припинитися, але через деякий час виникнути знову. Чим нижче розташована плацента, тим раніше і ряснішою буває кровотеча. Іноді сила кровотечі не відповідає ступеня передлежання плаценти: при повному передлежанні плаценти може бути невелика кровотеча; неповне передлежання може супроводжуватися дуже сильною кровотечею, якщо розривши відбувся в області крайового венозного синуса плаценти. У зв'язку з постійною крововтратою у вагітних дуже незабаром розвивається анемія.

При повному передлежанні плаценти кровотеча часта з'являється раптово під час вагітності, може бути рясним. Кровотеча може припинитися на якийсь час, а може продовжуватися у виді убогих кров'яних виділень. В останні тижні вагітності, коли з'являються провісники пологів, кровотеча відновляється і/чи підсилюється.

Кровотеча вперше може виникнути при початку родової діяльності, з першими сутичками. Якщо під час вагітності були незначні кров'яні виділення, то з першими сутичками кровотеча підсилюється. Гостра анемія розвивається швидко.

У процесі родової діяльності, коли відбувається розкриття маткового зева, плацента усе більш відшаровується, кровотеча підсилюється. Перекриваюча внутрішній зев плацента не дозволяє передлежачій частині вставитися у вхід у малий таз, а тим більше немає можливості розкрити плодовий міхур, щоб зменшити напругу матки і припинити подальше відшарування.

При неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися в самому кінці вагітності, частіше на початку періоду чи розкриття навіть пізніше, коли відбулося згладжування і розкриття зева на 4-5 див. Сила кровотечі залежить від величини передлежачого ділянки плаценти. Чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча.

При неповному передлежанні плаценти кровотеча можна зменшити і навіть призупинити розкриттям плодового міхура. Після излития околоплодних вод передлежача частина плоду уставляється у вхід у таз і притискає частину плаценти, що відшарувалася, до стінки матки і таза.

У III періоді пологів кровотеча може відновитися, тому що плацентарна площадка розташовується в нижньому сегменті матки, а його скорочувальна здатність знижена.

Низьке прикріплення дитячого місця є самою сприятливою ситуацією з усіх видів патологічного прикріплення плаценти. Кровотеча з'являється наприкінці періоду розкриття і по силі значно менше, ніж при інших видах прикріплення плаценти. Іноді низьке розташування плаценти розпізнають тільки після огляду посліду, що виділився - розривши плодових оболонок знаходиться на невеликій відстані від краю плаценти.

Гіпоксія плоду - другий основний симптом передлежання плаценти. Частина плаценти, що відшарувалася, не бере участь у системі маточно-плацентарного кровообігу, тому ступінь гіпоксії залежить від площі відшарування плаценти і ряду інших факторів.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз передлежання плаценти не представляє труднощів. Він заснований на наступних даних.

Анамнез. Кровотеча в другій половині вагітності, як правило, зв'язано з повним передлежанням дитячого місця. Кровотеча наприкінці чи вагітності на початку першого періоду пологів частіше зв'язано з неповним передлежанням плаценти, а наприкінці періоду розкриття з її низьким прикріпленням. Перенесені запальні захворювання матки, аборти можуть з'явитися причиною передлежання плаценти.

Огляд піхви і шейки матки за допомогою дзеркал для виключення травми, псевдоерозії шейки матки, поліпа, злоякісної пухлини шийки матки й ін. Кров'яні виділення видні з цервікального каналу.Піхвове дослідження виконують дбайливо, строго дотримуючи ряду правил: робити тільки в умовах стаціонару з дотриманням асептики антисептики, тільки при підготовленій для негайного родорозрішення операційної, тому що в момент дослідження кровотеча може підсилитися.

При повному передлежанні плаценти і закритому зовнішньому зеві через зводи передлежача частина не визначається. Пальпують м'яке масивне утворення через усі зводи піхви при повному передлежанні плаценти, а при неповному передлежанні - у передньому чи одному з бічних зводів.

При розкритому матковому зеве діагностика передлежання плаценти набагато полегшується. Весь просвіт внутрішнього зева зайнятий плацентарною тканиною при повному передлежанні, пальпація підсилює кровотечу. Якщо в межах маткового зева виявляють плацентарна тканина й оболонки плодового міхура, то це часткове (неповне) передлежання плаценти.

При низькому прикріпленні плаценти плацентарну тканину пальпувати не вдається, тому що край плаценти знаходиться вище внутрішнього зева, однак, оболонки будуть щільні і поверхня їх шорсткувата. Це порозумівається тим, що ворсинки гладкого хоріона, розташовані поблизу плаценти, не піддаються повної атрофії, а зберігаються у виді дрібних сосочків до самого кінця вагітності. Вони розташовуються тільки в тій частині оболонки, що безпосередньо примикає до країв плаценти.

В даний час для визначення передлежання плаценти під час вагітності й у родах використовують ультразвукове сканування, що дозволяє точно оцінити ступінь передлежання плаценти, визначити її розміри, площа і прогресування відшарування.

Диференціальна діагностика - це виключення інших джерел кровотечі з родових шляхів: травма м'яких родових шляхів (садна, розриви слизуватої піхви), ерозія шийки матки, поліп, рак шийки матки й ін.). Тому обов'язковим при кровотечі є огляд піхви і шейки матки за допомогою дзеркал, проведена в малій операційній при розгорнутої великій операційній.

Якщо під час пологів кровотеча виникає слідом за відходженням вод, серцебиття плоду стає загрозливим чи зникає зовсім, то варто подумати про розрив судин пуповини при оболонковому її прикріпленні. Іноді кров'яні виділення, що з'явилися внаслідок розриву матки, що починається, помилково приймають за низьке прикріплення плаценти.

При передлежанні плаценти нерідко виникає неправильне положення плоду (косе, поперечне), тазове передлежання. Вагітність і пологи можуть ускладнити недоношування, слабість родової діяльності, патологія післяродового періоду в зв'язку зі збільшенням плаценти в нижньому матковому сегменті, атонічна кровотеча в ранньому післяпологовому періоді, емболія околоплодними водами і тромбоемболія, яка загрожує інфекціями.

ЛІКАРСЬКА ТАКТИКА

Лікування при передлежанні плаценти залежить від сили і кількості крововтрати. Застосовують консервативне й оперативне лікування.

Консервативні методи лікування можливі, якщо під час вагітності кровотеча нерясний, загальний стан вагітної задовільне, максимальне артеріальний тиск вище 100 мм рт. ст., зміст у крові гемоглобіну не менш 7,50 ммоль/л. Вагітну поміщають у стаціонар, де призначають строгий постільний режим, препарати, що знижують (чи знімають) тонус матки. Можливе переливання свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси невеликими порціями (до 200 мол) з гемостатичною метою. Призначають вітаміни З, Е, ДО, метіонін, антибіотики для попередження інфекції. Проводять профілактику гіпоксії плоду препаратами, що поліпшують маточно-плацентарний кровотік і мікроциркуляцію.

Показання до оперативного втручання при передлежанні плаценти залежать від ступеня кровотечі, ступеня передлежання плаценти, від акушерської ситуації, від умов, у яких приходиться надавати акушерську допомогу, від кваліфікації лікаря.

Розрив плодового міхура (амніотомія) роблять при наявності родової діяльності, при розкритті маткового зева 5-6 див і при неповному передлежанні плаценти. Розрив оболонок сприяє опусканню в малий таз голівки плоду, що притискає ділянку плаценти, що відшарувалася, припиняє подальшу отслойку плаценти і зупиняє кровотечу. Надалі пологи можуть протікати нормально.

Кесарево перетин є абсолютним показанням при повному передлежанні плаценти. Цю операцію нерідко виконують при неповному передлежанні плаценти, коли мається рясна кровотеча загрозливе життя матері при непідготовлених родових шляхах, чи воно не припиняється після амниотомии.

У процесі будь-якого методу родорозрішення породілля вимагає особливої уваги. Одночасно з заходами щодо зупинки кровотечі проводять заходу щодо боротьбі з гострою анемією (переливання крові, кровезаменителей), терапію слабості родової діяльності, оксигенотерапію, серцеві засоби й ін., здійснюють заходу щодо попередженню чи лікуванню гіпоксії плоду і т.д.

ПРОФІЛАКТИКАПрофілактика для матері і плоду при передлежанні плаценти залежить від своєчасної діагностики, кваліфікованої і раціональної допомоги, а також від багатьох інших причин, що впливають на результат пологів. Важливо враховувати реакцію організму на крововтрату, стан серцево-судинної системи, органів кровотворення. Якщо при передлежанні плаценти пологи протікають з великою крововтратою, материнська смертність може досягати 3%, а дитяча - 5%. Більш успішний результат для матері і плоду дає застосування операції кесарева розтину.

КРОВОТЕЧІ ПРИ ПЕРЕДЧАСНОМУ ВІДШАРУВАННЮ

НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) - це важка акушерська патологія, що спостерігається в 0,1-0,3% випадків. У багатородивших жінок ця патологія виникає в два рази частіше, ніж у першородящих.

ЕТІОЛОГІЯ

Причини відшарування нормально розташованої плаценти можна розділити на двох груп: привертають до ПОНРП і безпосередньо зухвалі ПОНРП.

До причин, що привертають, відносять:

- Зміна судинної системи материнського організму. У спіральних артеріях виникають тромби, у межворсинчатому просторі з'являються відкладення фібрину, що приводить до утворення білих і червоних інфарктів плаценти. Велика кількість цих інфарктів порушує плацентарний кровообіг і викликає передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Такі зміни спостерігають при важких гестозах (нефропатія, еклампсія), гіпертонічної і гіпотонічної хвороби, захворюваннях бруньок, пороках серця, тиреотоксикозі, туберкульозі, сифілісі, малярії й інших хронічних інфекціях.

- Запальні і дегенеративні зміни в матці і плаценті, що викликають порушення зв'язку між ними: ендоміометрит, підслизисті вузли міоми, пороки розвитку матки, гіпо- і авітамінози, переношування вагітності.

- Надмірне розтягання матки, що веде до витончення її стінки збільшенню розмірів плацентарної площадки, що сприяє збільшенню і витонченню самої плаценти (багатоводність, багатоплідність, великий плід).

До причин, що безпосередньо викликають ПОНРП відносять:

- Безпосередню травму - падіння, удар у живіт, зовнішній поворот плоду, грубе дослідження й ін.

-Непряма травма - абсолютна і відносна короткість пуповини, пізній розрив плодових оболонок, швидке излитие околоплодних вод при многоводии, швидке народження першого плоду при багатоплідності.

-Нервово-психічні фактори - переляк, стрес, порушення при полових зносинах і ін.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ПОНРП можна пояснити розривом судин, що приводить до порушення кровообігу в межворсинчатому просторі, кровотечі й утворенню ретроплацентарної гематоми. Під впливом тихорєцького тромбопластина, що звільняється з травмованих тканин децидуальной оболонки і ворсин, кров згортається. Якщо ділянка отслойки плаценти невеликий, то після утворення ретроплацентарной гематоми тромбируются маткові судини і здавлюються ворсини. Подальша отслойка плаценти припиняється, на місці отслойки утворяться інфаркти і відкладення солей, що розпізнають при огляді плаценти після пологів.

При великому відшаруванні плаценти виникає велика кровотеча. Якщо краю плаценти зв'язані з маткою, ретроплацентарна гематома, збільшуючись, зміщається разом із плацентою убік амніотичної порожнини і при цілому плодовому міхурі підвищує внутріматковий тиск. Стінки матки розтягуються. Усі шари стінки матки просочуються кров'ю, що попадає в околоматочну клітковину і навіть у черевну порожнину при порушенні цілості серозної оболонки матки. Зовнішня кровотеча відсутня, а внутрішня буде значною.

Якщо зв'язок між маткою і плацентою порушена в краю плаценти, то кров проникає між плодовими оболонками і стінкою матки в піхву, з'являється зовнішня кровотеча. Кров може попадати й в навколоплодні води, коли порушена цілість плодових оболонок, і підвищувати тим самим тиск в амніотичної рідини, що виражається в різкій напрузі нижнього полюса плодового міхура. Відшарування всієї поверхні плаценти приводить до швидкої загибелі плоду.

При значній ретроплацентарній гематомі стінка матки просочується (імбібірується) кров'ю, унаслідок чого матка втрачає скорочувальну здатність, при цьому ушкоджується м'яз матки і навіть серозний покрив. Просочування матки може бути дифузійним, а не тільки в місці плацентарної площадки.