Подружнє безпліддя

З часів сивої античності бездітність і переривання роду вважалися однією з найстрашніших бід, які тільки можуть спіткати чоловіка. «Справжній чоловік повинен побудувати дім, посадити дерево і виростити сина» — цю фразу доводиться чути досить часто. Але життя здається безцільним, коли і дім — повна чаша, і сад повен дерев, а в ньому не чутно дитячого сміху…

Основою демографічних і економічних перспектив країни є репродуктивне здоров’я, яке сьогодні означає не тільки відсутність захворювань репродуктивної системи, а й повне фізичне і соціальне благополуччя. І хоч показники офіційної статистики безпліддя не є високими (2,8-3%), соціологічні обстеження свідчать, що з безпліддям стикаються 10-15% сімей. Нині в Україні проживає приблизно мільйон неплідних подружніх пар. За даними обстеження репродуктивного здоров’я, 6,8% українських жінок дітородного віку – безплідні.

Сьогодні 20% подружніх пар – безплідні; не може завагітніти кожна п’ята жінка. Втім, така тенденція характерна для всієї України. І хоча в нашій країні й зареєстровано 10% безплідних сімей, неофіційна цифра значно вища – приблизно 800 тисяч подружніх пар зіткнулися з цією проблемою. Причому, досвід показав, що виною 20% випадків безпліддя є імунологічна несумісність. До решти випадків призводять однаковою мірою захворювання як жінок (40%), так і чоловіків (40%). Основними причинами безпліддя є запальні захворювання статевих органів (хламідіоз, мікоплазмоз, уреаплазмоз, сифіліс, гонорея та ін.), гормональні порушення та непрохідність маткових труб у жінок чи сім’явивідних шляхів у чоловіків. Але, як стверджують фахівці, 80-90% сімей можна допомогти, не застосовуючи штучного запліднення. Головне – правильно поставити діагноз і грамотно призначити лікування.

Безпліддя — трагічна в подружньому житті й досить складна у медико-соціальному плані проблема. А разом з тим не така вже й рідкісна причина дисгармонії в сім'ях.

За останні п'ять років ми обстежили понад 800 чоловіків з приводу безпліддя у шлюбі. Серед них у 358 (42,5%) з боку дітородних органів виявлено різну патологію з тими чи тими функціональними порушеннями. Морфофункціональні відхилення з боку чоловічих статевих органів були пов'язані з природженими або набутими вадами, безсимптомними прихованими запальними процесами, впливом різного роду шкідливих факторів. Та й з боку лікарів спостерігається недооцінка особливостей розвитку і функціонування дітородних органів у хлопчиків різних вікових груп, через що у них не завжди своєчасно проводиться відповідна корекція при порушенні або затримці статевого розвитку, а зрілим чоловікам знову ж таки несвоєчасно і не досить кваліфіковано надається допомога.

Виключна провина жінки в безплідді вже давно спростована наукою. Існують як жіночий, так і чоловічий чинники безпліддя. Причому, за деякими даними, лише в 40% випадків причина криється в жінці, а в 60% (!) — у чоловіку. Останнім часом спостерігається глобальне зниження репродуктивної здатності чоловічої популяції. Причини — в особливостях способу життя Людини Індустріальної. Тут і наша горезвісна екологія, і аж ніяк не здоровий спосіб життя, і наслідки повального захоплення лікарськими препаратами, і багато-багато інших чинників. Не останню роль відіграє й загальне ослаблення генофонду населення, викликане, хоч як це парадоксально, успіхами медицини та підвищенням рівня життя, — це знижує дію природного добору.

На сьогодні існує близько 30 причин чоловічого безпліддя, в основі яких лежать три проблеми: дефекти побудови сперматозоїдів, зниження їх кількості та порушення руху сперматозоїдів по сім’явиносних шляхах і еякуляції. Щоб настало запліднення, у чоловіка в еякуляті має бути не менше 40 млн. повноцінних і досить рухливих сперматозоїдів, інакше вагітність у природних умовах не настане.

При виявленні чоловічого чинника безпліддя необхідно насамперед визначити, чи безпліддя секреторне, тобто пов’язане з порушенням утворення сперматозоїдів, чи екскреторне, викликане порушенням виділення сперми. Від цього залежатиме тактика лікування. Безпліддя також може мати автоімунний характер, коли організм чоловіка з якихось причин виробляє антитіла (особливі білкові речовини) до своїх же сперматозоїдів, у результаті чого порушується їхня рухливість і здатність до запліднення.

Як і при інших хворобах, інформацію про причини безпліддя можуть дати дані про перенесені раніше захворювання. До чоловічого безпліддя можуть призвести такі інфекційні захворювання, як свинка, краснуха, туберкульоз або дефекти, що виявляються при загальному огляді, — крипторхізм (неопущення яєчка в мошонку), пухлини, а також травми. У деяких випадках обстеження доповнюється УЗД статевих органів, дослідженням вмісту статевих гормонів у крові, каріотипуванням.Однак вирішальну роль в обстеженні чоловіка відіграє аналіз сперми, який дозволяє судити про кількість і якість сперматозоїдів в еякуляті та їх рухливість. У нашій клініці це дослідження виконує комп’ютерна програма CASA, яка дає максимально повну характеристику еякуляту. У висновку, що його одержує пацієнт, крім графіків та фотографії типової картини еякуляту, містяться також критерії оцінки Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ).

Інколи сперматозоїдів у еякуляті виявляється мізерно мало. Чоловіків із одиничними сперматозоїдами колись намагалися лікувати гормонами, складними поєднаннями препаратів, що було своєрідною терапією розпачу. Від цих методів лікування у світі давно відмовилися. Але в Україні таких чоловіків досі продовжують чимось і для чогось лікувати лікарі, які працюють по-старому — чи то через відсутність належної інформації, чи то через недостатню компетентність. На жаль, це марно: ніякі лікарські препарати, народні засоби чи гормони не допоможуть тим чоловікам, яким поставлено діагнози тяжкої астеноспермії (зниження рухливості сперматозоїдів), патоспермії (наявність більшої, ніж потрібно, кількості патологічних форм) чи азооспермії (повна відсутність сперматозоїдів у еякуляті). Не відновить репродуктивної функції і багатомісячне, а іноді й багаторічне лікування хламідіозу: найсильніші антибіотики тільки ще більше ослаблять організм. Крім того, ні хламідіоз, ні гроза всіх чоловіків простатит, ні інші, найчастіше міфічні, інфекції не впливають на стан сперматозоїдів — єдиний об’єктивний показник репродуктивної функції чоловіка.

Найчастіше важкі форми порушення чоловічої плідності спостерігаються при зменшенні в розмірах яєчок, особливо у випадках, пов'язаних з розширенням вен сім'яного канатика, травмами, запальними процесами, несвоєчасним і некваліфікованим лікуванням неопущених яєчок, ендокринно-генетичною патологією, оперативними втручаннями з приводу пахових гриж тощо.

Цікаво, що серед курців порушення плідності спостерігалось у 60,3% випадків (в осіб, які не курять, — лише у 19,7%), у чоловіків, які зловживають алкоголем, — у 46,3%.

З'ясувати причину безплідності, а тим більше її усунути, не завжди легко. Дослідження вимагають багато часу і терпіння, а тому подружнім парам, особливо коли обом під тридцять, радимо не зволікати, а вже через шість місяців подружнього життя звернутись до лікарів. Тільки цілковите взаєморозуміння між пацієнтами і лікарями допоможе виявити причинний фактор безплідності і визначити ефективні методи лікування.

Нерідко фахівці, які не мають достатньої підготовки у питаннях репродукції, виявляють чоловічу плідність або неплідність лише за результатами лабораторного дослідження сперми. Це — велика помилка. Нормальна мікроскопічна морфологія матеріалу без врахування фізико-хімічних й імунологічних властивостей ще не свідчить про його плідність. Тільки глибоке всебічне обстеження пацієнта з визначенням загального стану його здоров'я, анатомо-функціональних параметрів дітородних органів та інших систем з лабораторно-апаратними методами дають змогу точно встановити репродуктивне здоров'я чоловіка.

У суспільстві склалась думка, що безпліддя — суто жіноча проблема. Це далеко не так. Наукові матеріали та наші власні багаторічні спостереження засвідчують, що на долю жіночого фактора у безплідному шлюбі припадає приблизно 50%, чоловічого — 40%, спільні причини становлять 10%. А відтак стає зрозумілим, що при безплідді сім'ї необхідно обстежуватись у висококваліфікованих спеціалістів-репродуктологів одночасно: їй — у гінеколога, йому — в андролога. Саме ці фахівці мають відповідну спеціальну підготовку і можуть надати кваліфіковану допомогу.

Сучасним можливостям гормональної терапії при безплідді та особливостям реабілітації генеративної функції жінок із запальними захворюваннями геніталій присвятила свій виступ Віра Пирогова. А Тетяна Шевчук представила нові підходи до лікування альгодисменореї та сучасні аспекти гінекології репродуктивного віку. Крім цього, вона розглянула питання фармакотерапії передменструальних розладів.

Народження дитини — невід’ємна складова щасливого подружнього життя і найважливіша мета в житті більшості людей, з якою за своїм значенням ніщо не може зрівнятися. Неможливість мати дитину (іноді через нез’ясовані причини) стає сильною психоемоційною травмою для подружжя. Але, на щастя, за останні 30 років розроблено і впроваджено в клінічну практику методи допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), за допомогою яких подружні пари, в яких виявляють безпліддя, мають можливість пізнати радість материнства та батьківства.В Україні однією з провідних клінік високих медичних технологій, в якій проводять лікування безпліддя з використанням методів ДРТ, є Інститут репродуктивної медицини. Керує клінікою відомий український вчений, заслужений діяч науки і техніки України, професор Федір Дахно. На прохання кореспондента «Щотижневика АПТЕКА» він люб’язно погодився розповісти читачам про діяльність цього лікувального закладу, сучасні ДРТ та гормональні лікарські засоби, що застосовуються в лікуванні безпліддя.

Інститут репродуктивної медицини було засновано у 1994 р. На сьогодні — це сучасний лікувальний заклад, в якому на високому рівні надають консультативно-діагностичну та лікувальну допомогу при безплідді. Клініка оснащена необхідним медичним обладнанням та забезпечена медикаментами, а її фахівці мали змогу пройти підготовку в кращих центрах репродуктивної медицини Європи та США. Завдяки використанню сучасних ДРТ спеціалісти клініки мають можливість досягати бажаного ефекту при лікуванні практично всіх форм безпліддя.

Так, метод запліднення in vitro, який використовують найчастіше, успішно зарекомендував себе при трубній, ендокринній, імунологічній формах безпліддя, ендометріозі та синдромі полікістозних яєчників, а також при чоловічому безплідді та безплідді нез’ясованого генезу. Слід зазначити, що ймовірність природного зачаття у подружніх пар віком 20 років при одній спробі завагітніти протягом 1 міс не перевищує 20%, а в 40-річних цей показник знижується до 10% (Кулаков В.І., Леонов Б.В., 2000), тобто природна фертильність людини взагалі низька. При виражених порушеннях сперматогенезу застосовують метод уведення одного сперматозоїда в яйцеклітину. В Інституті репродуктивної медицини також діє програма донації ооцитів, яку використовують у жінок віком понад 40 років за відсутності чи припиненні функції яєчників, наявності спадкових хвороб, та програма сурогатного (замісного) материнства, використання якої дає можливість мати дитину в тому разі, коли жінка самостійно неспроможна виносити вагітність, за відсутності матки, наявності тяжких хвороб.

Але, на жаль, при використанні ДРТ не завжди вагітність настає з першої спроби. Тому під час лікування безпліддя застосовують гормональні препарати — гонадотропіни, які суттєво підвищують ймовірність настання вагітності, тим самим збільшуючи шанси безплідних подружніх пар мати дитину. Ідея розроблення таких препаратів грунтувалася на розумінні залежності природної репродуктивної функції від взаємодії двох гонадотропних гормонів гіпофіза — фолікулостимулювального (ФСГ) та лютеїнізуючого (ЛГ). Вироблення цих гормонів відбувається в передній частці гіпофіза під впливом гонадотропін-рилізинг гормонів гіпоталамуса. ФСГ і ЛГ стимулюють процеси овуляції та сперматогенезу. Сьогодні на фармацевтичному ринку України є препарати гонадотропних гормонів, які містять тільки ФСГ, а також комбінацію ФСГ та ЛГ. У разі недостатньої секреції гонадотропних гормонів при жіночому та чоловічому безплідді для стимуляції овуляції та сперматогенезу призначають ці препарати. Найчастіше їх використовують у рамках репродуктивної програми із застосуванням лікарських засобів (наприклад, запліднення in vitro) для досягнення суперовуляції — стимуляції яєчників з метою вироблення більш ніж одного фолікула та утворення декількох зародків.

Одним з таких лікарських засобів є препарат МЕНОПУР виробництва фармацевтичної компанії «ФЕРРІНГ ГмбХ» (Німеччина), зареєстрований в Україні у грудні 2002 р. Діюча речовина МЕНОПУРУ — високоочищений людський менопаузальний гонадотропін (лМГ), який отримують із сечі жінок у постменопаузальний період. Препарат містить ФСГ та ЛГ у співвідношенні 1:1. Він стимулює ріст та дозрівання фолікулів у яєчниках і сприяє проліферації ендометрія, підвищує рівень естрогенів, стимулює сперматогенез. Жінкам МЕНОПУР призначають для стимуляції росту та дозрівання фолікулів при безплідді, зумовленому ановуляцією на фоні недостатньої секреції гонадотропінів. Для стимуляції порушеного сперматогенезу внаслідок первинного та вторинного гіпогонадотропного гіпогонадизму МЕНОПУР застосовують у поєднанні з препаратом людського хоріонічного гонадотропіну (ЛХГ).Дозу препарату підбирають індивідуально залежно від реакції яєчників. Застосовувати МЕНОПУР можна лише під ретельним спостереженням лікаря, щоб у разі необхідності здійснити своєчасну корекцію дози та виявити побічні реакції. Для контролю за ростом та дозріванням фолікулів слід визначати рівень естрадіолу в плазмі крові. Однак у визначенні оптимальної дози препарату і тривалості лікування важлива роль належить ультразвуковому дослідженню (УЗД) яєчників — за допомогою вагінального датчика оцініюють розміри та кількість дозріваючих фолікулів. УЗД необхідно проводити щодня або через день. Останнім часом для прогнозування термінів настання овуляції також використовують допплєрівське дослідження кровотоку в яєчникових та маткових артеріях. Зміни індексу пульсації дають змогу встановити день овуляції без щоденного визначення рівня естрадіолу в плазмі крові.

МЕНОПУР можна призначати не тільки внутрішньом’язово, а й підшкірно, що значно полегшує режим дотримання схеми лікування і дає можливість виконувати ін’єкції самостійно. У жінок лікування, як правило, розпочинають з дози препарату 75–150 МО (1–2 ампули) на добу. За відсутності реакції яєчників дозу поступово підвищують до реєстрації підвищення рівня естрадіолу в плазмі крові або росту фолікулів за даними УЗД. Ця доза залишається такою до моменту, коли концентрація естрадіолу в плазмі крові досягне преовуляторного рівня. При швидкому підвищенні рівня естрадіолу на початку стимуляції дозу препарату потрібно знизити. З метою індукції овуляції через 1–2 дні після останньої ін’єкції лМГ вводять 5000–10 000 МО лХГ одноразово. Для стимуляції сперматогенезу вводять по 1000–3000 МО лХГ 3 рази на тиждень до нормалізації рівня тестостерону в плазмі крові, після цього вводять МЕНОПУР по 75–150 МО 3 рази на тиждень протягом декількох місяців.

У клініці Інституту репродуктивної медицини ми застосовували МЕНОПУР для лікування близько 50 пацієнток з безпліддям і вважаємо перші результати досить обнадійливими. Отже, МЕНОПУР — доступний за ціною препарат з оптимальним співвідношенням ФСГ та ЛГ, високоефективний у «підготовці» яйцеклітин до запліднення in vitro, дарує надію людям, які прагнуть стати батьками.

Список використаної літератури

1. Медична енциклопедія. – М., 2000.

2. Безпліддя подружних пар: в запитаннях і відповідях // Матеріали науково-медичної конференції м.Київ, 2003 р.