Позалегеневий туберкульоз. Лікування туберкульозу

Туберкульозний менінгіт

Туберкульозне запалення мозкових оболонок — найтяжча форма туберкульозу, в доантибактеріальний період була абсолютно смертельною. Перебіг його гострий з поліморфною клінічною симптоматикою і сприятливим прогнозом при ранній діагностиці і лікуванні. Тепер туберкульозний менінгіт перетворився у під-гострий і хронічний процес.

Захворювання розвивається вторинно, якщо є активне туберкульозне вогнище в будь-якому органі після перенесеного первинного туберкульозу, при гематогенно-дисемінованому процесі в легенях. Морфологічні зміни (ексудат, висипання горбиків) локалізуються на м'якій мозковій оболоні, на основі мозку можуть поширюватися на судинні оболонки шлуночків мозку, мозкову речовину. Внаслідок гіперергічної реакції спостерігаються ендоваскуліти з розвитком крововиливів або ділянок розм'якшення мозкової речовини, що закінчується енцєфалопатією, парезами і паралічами кінцівок, ураженням черепних нервів.

Розрізняють такі форми туберкульозу з ураженням оболонок і речовини мозку: базальний (базилярний) туберкульозний менінгіт; менінгоенцефаліт; менінгоенцефаломієліт (цереброспінальний лептопахіменінгіт).

Перебіг туберкульозного менінгіту може бути доброякісним, хвилеподібним (із загостреннями, що закінчуються видужанням); хвилеподібний з летальним кінцем, гострим прогресуючим з летальним кінцем.

Раніше в клініці туберкульозного менінгіту виділяли продромальний період, період подразнення оболонок мозку і період паралічів. При сучасному лікуванні характер перебігу і наслідки туберкульозного менінгіту стали дуже різноманітними. Захворювання розвивається поступово: з'являються загальне нездужання, млявість, сонливість, стомлюваність, головний біль, блювання, запор, світлобоязнь, зниження апетиту. Дитина прагне до самітності. Відмічається непостійний субфебрилітет.

У продромальному періоді захворювання приєднуються апатія, адинамія з емоційною і загальною гіперестезією. У маленьких дітей переважають загальномозкові симптоми, гідроцефальний синдром. Початковий період триває в середньому 5—8 днів, іноді від 2—3 тижнів до кількох місяців.

У дітей грудного віку туберкульозний менінгіт починається гостро, бурхливо, з втрати свідомості, розвитку тонікоклонічннх судорог, вогнищевих уражень нервової системи, геміпарезів, кенінгеального синдрому. Бувають блювання фонтаном, не пов'язані з прийняттям їжі, запор. Погляд нерухомий, рідке кліпання повік, блиск опуклих очей, симптом сплячої ляльки. Переднє тім'ячко випинається, напружене.

У періоді подразнення оболонок мозку наростають симптоми загальної інтоксикації, втрата маси тіла, кахексія. Діти перебувають у сопорозному стані, набувають анталгічної пози, наростає зорова, слухова, тактильна гіперестезія, мова стає тихою, невиразною. Вираженими є ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзінського (верхній, середній, нижній), ортотонія (хвора дитина лежить із закинутою головою), гіперрефлексія, анізорефлексія. Патологічні рефлекси (Бабінського, Россолімо, Оппенгейма) різко позитивні, визначають симптоми ураження черепних нервів (косоокість, розширення зіниць, птоз, анізокорія, згладженість носогубної складки, відхилення язика в уражений бік). Характерними є вегетативні розлади: червоний стійкий розлитий дермографізм, плями Труссо, брадикардія при вираженому фебрилітеті.

Ускладненнями туберкульозного менінгіту можуть бути церебральний і спінальний арахноїдит, нейроендокринні розлади, часткова (або повна) атрофія сосків зорових нервів, гідро цефалія, моторні розлади, зниження інтелекту, психопатія.

У дітей, яких лікували протитуберкульозними препаратами, нерідко спостерігається більш різноманітна клінічна картина і тривалий перебіг туберкульозного менінгіту. Менінгеальний синдром іноді нерідко виражений (стерта форма), неврологічні симптоми нечіткі, зміни в складі спинномозкової рідини незначні.

У разі підозри на туберкульозний мінінгіт необхідно терміново зробити діагностичну спинномозкову пункцію. Підвищений тиск, прозорість ліквору, позитивні глобулінові проби (Панді і Нонне — Аппельта), підвищена кількість білка (понад 330 мг/л) і клітинних елементів (плеоцитоз) з перевагою лімфоцитів, виаадіння ніжної сіточки фібрину і виявлення БК — все це достовірно підтверджує туберкульозну природу менінгіту. Туберкулінова проба може бути негативною внаслідок анергії.

Визначають анемію, лейкопенію, нейтрофільний зсув уліво, моноцитоз, зменшену ШОЕ (до 3—2 мм/год).

Профілактика, рання діагностика і своєчасне комплексне лікування туберкульозу у дітей зумовлюють більш сприятливий перебіг туберкульозного менінгіту з можливим повним видужанням.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

туберкульозний лімфаденіт)Ураження периферичних лімфатичних вузлів у дітей раннього і дошкільного віку зустрічається досить часто і є одним із симптомів генералізованої форми туберкульозу. Туберкульозний лімфаденіт може бути самостійною нозологічною формою. Виявляють значне збільшення лімфовузлів, найчастіше шийних, підщелепних, пахвових, з незміненою шкірою. При пальпації визначають конгломерат щільних неболісних, частково з'єднаних між собою, з оточуючою клітковиною і шкірою лімфатичних вузлів. Казеазний розпад призводить до утворення фістул з появою виразок на оточуючій шкірі (скрофулодерма), зумовлює розвиток характерних неправильних рубців. Тривалість перебігу периферичного лімфаденіту становить від кількох місяців до ряду років. Перебіг хвилеподібний з періодичним погіршенням загального стану, підвищенням температури тіла, гематологічними порушеннями. На місці колишнього лімфаденіту можуть залишатися тверді на дотик петрифікати.

Розрізняють закриту і відкриту, або фістульну, форми лімфаденіту. При своєчасній діагностиці і раціональній терапії (з пунктуванням лімфовузла, видаленням казеозних мас і введенням стрептоміцину і гідрокортизону всередину вузла) фістула не розвивається. Прогноз звичайно сприятливий.

Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів

(туберкульозний мезаденіт)

Туберкульозний мезаденіт звичайно супроводжує туберкульозний перитоніт або специфічне ураження кишок, самостійно спостерігається рідко.

Діагностика його часто буває .складною. Діти скаржаться на біль у животі 5ез чіткої локалізації, різної інтенсивності, переймоподібного характеру. Іноді спостерігається картина гострого живота. Пальпувати, збільшені лімфатимні .вузли вдається рідко. Симптоми інтоксикації розвиваються поступово, апетит знижений, іноді виникає блювання. Запор чергується з проносом. Дитина втрачає у масі тіла, відстає в рості, утримується тривалий субфебрилітет.

Діaгноз туберкульозного мезаденіту підтверджується ознаками туберкульозу, епідеміологічним анамнезам, позитивною реакцією Манту.

Туберкульозний перитоніт

У дітей дошкільного і молодшого шкільного віку може спостерігатися туберкульозний перитоніт у серозній, фіброзно-казеозній (пластичній) або казеозно-виразковій формі. Захворювання звичайно розвивається, поступово, підгостро. Відмічають загальні симптоми хронічної інтоксикації, порушення з боку кишок (чергування проносу і запору, біль у животі, метеоризм.). При фібринозному перитоніті утворюються зрощення, які посилюють біль, явища часткової непрохідності кишок. При перитоніті нагромаджується ексудат у черевній порожнині, визначаються флуктуація, переміщення тупості під час перкусії. Іноді при глибокій пальпації промацують ущільнені великі горбисті пухлиновидні утвори, за розміром вони бувають від горошини до яйця і більші. Пупкове кільце нерідко згладжене або вип'ячене. Виявляють фістули в ділянці пупка з гнійним виділенням, що містить мікобактерії туберкульозу. На шкірі живота видноι розширену венозну сітку. Характерним є вигляд дитини: вона нагадує павука (різко схудлі кінцівки і великий живіт). Перебіг хвороби тривалий, можливі рецидиви.

Лікування туберкульозу

Лікування хворих на туберкульоз повинно бути комплексним, патогенетично обґрунтованим, тривалим (до повного видужання). За принципом етапного спостереження — стаціонар, санаторні, диспансер.

Лікування туберкульозу у дітей включає такі заходи: 1) виведення хворої дитини із несприятливих умов навколишнього середовища, ізоляція від тих, хто виділяє мікобактерії; 2) застосування загально зміцнювальних гіпосенсибілізуючих засобів; 3) загартовування дитини в період реконвалесценції (затихання патологічного процесу).

Гігієнодієтичний режим передбачає перебування на свіжому повітрі приймання сонячних ванн, раціональне харчування, гігієнічні навички, психічну гігієну, яка здійснюється завдяки правильній, педагогічній роботі з дітьми.

Максимальне перебування хворого туберкульозом на свіжому повітрі — основний фактор загального терапевтичного впливу. Охолоджене повітря поліпшує апетит, самопочуття, настрій, веде до зменшення кашлю і кращого виділення харкотиння. В осінньо-зимовий період хворі повинні перебувати на свіжому повітрі не менш як 4—5 год.

Аерації приміщень у лікувальних закладах сприяють відкриті веранди.

Водні процедури (обтирання, обливання тощо) стимулюють процеси обміну, тонізують нервову систему. Щоденні обливання починають при температурі води 35 °С, поступово знижуючи її щодня на 1-2° до 20 °С і нижче (залежно від індивідуальної витривалості дитини). У період загострення і в ослаблених хворих обливання замінюють обтиранням з негайним обсушуванням і розтиранням.Повітряні і сонячні ванни показані при загальному доброму самопочутті, нормальних температурі тіла і гемограмі. Геліотерапію слід починати з 5 хв і доводити до 45—60 хв. Найкращий час геліо-і аеротерапії— 10 год ранку. Лікування сонцем протипоказане при деструктивних процесах з утворенням каверн, гематогенно-дисемінованих формах туберкульозу, гострому спалаху захворювання в будь-якому його клініко-рентгенологічному прояві, вираженому гарячковому стані.

Правильне харчування — одна з головних умов успішного лікування хворого на туберкульоз. Денний раціон повинен становити для школярів 13398кДж (3200 ккал), з них 15-20 % білків (до 100 г), стільки ж жирів і 300-400 г вуглеводів, для дошкільнят — 7536 кДж (1800 ккал), для підлітків 16747 кДж (до 4000 ккал), тобто перевищувати вікову норму на 15-20%.

Рекомендуються сиропи шипшини, чорної смородини, натуральні соки, пивні дріжджі. Доцільним є 4-5-разове приймання їжі. Ранній сніданок повинен становити 20 %, легкий другий сніданок—10—15, обід—40, підвечірок—10, вечеря—20 % енергетичної цінності.

Навчання хворих на туберкульоз у лісових школах і школах-інтернатах здійснює спеціально підготовлений медико-педагогічний персоналом.

Антибактеріальна терапія

У лікуванні хворого на туберкульоз провідну роль відіграє хіміотерапія. Протитуберкульозні препарати мають бактеріостатичну (туберкулостатичну) дію. Для повного виліковування від туберкульозу потрібна антибактеріальна терапія протягом 1—1,5—2 років.

Протитуберкульозні препарати поділяють на: 1) основні антибактеріальні препарати; 2) кращі їхні партнери (головні партнери) ;3) резервні препарати; 4) слабкі препарати.

Основні препарати високоефективні і малотоксичні, проте до них організм швидко звикає. Препарати — головні партнери і резервні слабші за дією, під час лікування ними частіше виникають ускладнення, проте вони ефективні у хворих, резистентних до основних препаратів.

Принципи лікування хворих на активну форму туберкульозу. Комбіноване лікування проводять трьома-чотирма основними препаратами протягом 6 міс до триразової відсутності БК у харкотинні і закриття каверни, надалі, у період затихання процесу, переходять на терапію двома препаратами протягом* 6—8 міс. У період переходу затихання в клінічне видужання діти одер• жують один препарат з групи гідразиду ізонікотинової кислоти (ізоніазид, рідше фтивазид) одноразово на ніч протягом 6— 8 міс.

Протирецидивні курси терапії провадять по 3 міс навесні і восени. При гострих інфекційних захворюваннях (грип, кір, коклюш тощо), при операції, в період приймання преднізолону додатково дають препарати групи ГІНК.

Використовують 4 основних методи хіміотерапії туберкульозу: 1) звичайний триразовий прийом препаратів; 2) одноразовий прийом добової дози; 3) переривчастий — 2—3 рази на тик-день одноразово добова доза для доліковування в амбулаторних умовах і з профілактичною метою; 4) метод внутрішньовенною (краплинного) введення бактеріостатичних засобів.

Туберкулостатичні препарати можуть спричинити різну побічну дію. Розрізняють алергічні, токсико-алергічні реакції, можливим є розвиток дисбактеріозу. Поява їх при введенні одного із препаратів потребує його відміни на 3—5 днів з наступним призначенням у зменшених дозах або заміною аналогом.

Нерідкими проявами алергічної реакції є дерматит, головний біль, підвищення температури тіла. При застосуванні ізоніазиду, ПАСК-натрію і етіонаміду, піразинаміду можуть спостерігатися біль у животі, нудота, втрата апетиту, метеоризм, диспепсичні явища, еозинофілія. Стрептоміцину сульфат, канаміцин, віоміцин зумовлюють порушення слуху, алергічні реакції, мають ототоксичну і нефротоксичну дію.

Специфічна і антибактеріальна терапія поєднується з гіпосенсибілізуючою, вітамінотерапією. Кортикостероїди є показаними при інфільтративно-пневмонічних процесах у легенях, ексудативному плевриті, туберкульозному менінгіті, полісерозиті. Призначають преднізолон по 0,5 мг/кг маси тіла на добу (не більше 25 мг/добу) на час від 3 тижнів до 1,5—2 міс. Відмінять препарат поступово, знижуючи дозу протягом 1—2 тижнів.

Застосовують гіпосенсибілізуючі засоби у вікових дозах, аскорбінову кислоту всередину або внутрішньовенне, унітіол усередину по 0,5 г 2 рази на день, 1 % розчин глютамінової кислоти по чайній ложці 3—4 рази на день, кокарбоксилазу по 50— 100 мг на добу, 1 % розчин АТФ по 1 мл внутрішньом'язово протягом 20—ЗО днів, тіамін, пірпдоксин, нікотинову кислоту всередину.З метою профілактики дисбактеріозу призначають ціаноко-баламін по 200 мкг 2 рази на тиждень протягом 2 міс, апілак по 0,01 г під язик 2—3 рази на добу, екстракт алое по 1 мл підшкірне протягом 15—20 днів, всередину приймають ністатин по 1 — 2 млн ОД на добу протягом 3 тижнів або леворин по 500 000 ОД 2—3 рази на добу протягом 2 тижнів. У разі розвитку анафілактичного шоку проводять внутрішньовенні краплинні вливання 500 мл 5 % розчину глюкози, 0,5—1,0 мл 0,2 % розчину норадре-наліну, 100—150 мг гідрокортизону, 0,3—0,5 мл 0,06 % розчину корглікону. Розвиток бронхоспазму потребує внутрішньовенного введення 3—5 мл 2,4 % розчину еуфіліну (повільно, струминно в ізотонічному розчині натрію хлориду). Застосовують по 5— 10 мл 10 % розчину кальцію глюконату внутрішньом'язово або по 0,5 г 3 рази всередину. Проводять внутрішньовенні вливання гемодезу по 100-200мл.

Примітка. Зменшені добові дози застосовують при хіміопрофілактиці, вищі — при гострому і тяжкому перебігу туберкульозного процесу.

Профілактика туберкульозу

Профілактика туберкульозу має соціальний, санітарний і специфічний аспекти. У плані соціальної і санітарної профілактики загальнодержавні заходи спрямовані на підвищення життєвого рівня населення, забезпечення житловою площею і створення культурно-освітніх закладів, розвиток спорту, мережі санаторіїв, захист водоймищ і атмосфери від забруднення токсичними речовинами. Вживаються широкі загальнооздоровчі заходи в дитячих колективах ї сім'ях, мета яких полягає у зміцненні імунної реактивності хворої дитини, поліпшення її побутових умов, ізоляції від хворих на туберкульоз.

Профілактичні заходи включають раннє виявлення інфікованих і хворих дітей, оберігання їх від контактної додаткової інфекції, організацію диспансерного спостереження за хворими, які інфіковані туберкульозом, і контактними.

Специфічна профілактика туберкульозу полягає у проведеміні специфічної вакцинації БЦЖ і хіміопрофілактики. Вакцинація БЦЖ здійснюється дітям 4—7-денного віку в пологовому відділенні.

Протипоказаннями до вакцинації є виражені клінічні симптоми родової травми, диспепсія, шкірні захворювання, отит, грип, пневмонія, різка жовтяниця, недоношеність з масою меншою за 2500 г (недоношеним з масою тіла 2300 г і вище роблять ВЦЖ-М) Вакцинація сприяє зниженню інфікованості, захворюваності дітей на туберкульоз, запобігає розвитку гострих інфільтративних і генералізованих форм. Захворюваність на туберкульоз серед вакцинованих дітей у 8—10 разів нижча, ніж серед не щеплених. В основі протитуберкульозної вакцинації лежить набутий імунітет. Імунологічна перебудова організму внаслідок вакцинації БЦЖ супроводжується появою позитивної туберкулінової проби. )

Ревакцинації підлягають усі клінічно здорові неінфіковані діти у віці 7, 12 і 17 років і вакциновані діти при відсутності поствакцинального рубчика. З метою відбору дітей і підлітків для ревакцинації БЦЖ проводять пробу Манту з 2 ТО.

При негативному результаті або інфільтраті не більше 4 мм у діаметрі здійснюють ревакцинацію. Проміжок між пробою і ревакцинацією повинен становити не менше 3 діб і не більше 2 тижнів. Інші профілактичні щеплення можна проводити з інтервалом у 2 міс (до і після специфічної ревакцинації).

Протипоказаннями до ревакцинації є позитивна внутрішньошкірна проба Манту (інфільтрат 5 мм і більше), захворювання на туберкульоз, гострі і хронічні інфекційні процеси, включаючи період реконвалесценції, не менше 2 міс після зникнення клінічних симптомів, шкірні захворювання, схильність до кровоточивості (ревматизм у гострій і підгострій фазах, бронхіальна астма та інші алергічні стани, спазмофілія, харчова ідіосинкразія, перенесений енцефаліт, менінгіт, епілепсія, гіпотрофія II—III ступеня).

Вакцину для внутрішньошкірного введення випускають в ампулах, які містять 1 мг культури БЦЖ, що становить 20 доз по 0,05 мг. Суху вакцину розводять ізотонічним розчином натрію хлориду. Одна прищепна доза міститься в 0,1 мл розведеної вакцини і становить 0,05 мг культури БЦЖ.

Місцеві реакції після щеплення у новонароджених дітей проявляються через 4—6 тижнів на місці введення вакцини: інфільтрат має розміри 4—15 мм у діаметрі із вузликом у центрі (цустуляція) з утворенням кірочки, некрозу з незначним серозно« гнійним виділенням. Ці реакції зберігаються 2—3 міс і більше. Можуть бути виразки, холодні абсцеси в шкірі, лімфаденіт, бецежит. Місцеве застосовують присипки ізоніазиду, рифампіцину, примочки стрептоміцину, 2 % гідрокортизонову мазь.

Після ревакцинації місцеві патологічні реакції можливі протягом першого тижня після щеплення, розвивається пустула, іноді некроз з серозно-гнійним виділенням. Місцеві реакції зазнають зворотного розвитку протягом 3—4 міс, залишаючи після себе рубчик або пігментацію.Протягом 2 міс дитина, вакцинована внаслідок туберкульозних контактів, повинна бути ізольована від хворих, що виділяють мікобактерії. Дітям, які народилися від хворих на туберкульоз матерів, треба зробити вакцинацію з наступним роз'єднанням їх на 3—12 міс.

Другим методом специфічної профілактики туберкульозу у дітей є хіміопрофілактика — призначення туберкулостатичних препаратів здоровим дітям, щоб запобігти захворювання на туберкульоз. Вона не потрібна дітям безпосередньо після вакцинації.

Розрізняють первинну хіміопрофілактику (проводять у не інфікованих раніше дітей з негативною туберкуліновою пробою); і вторинну (проводять у інфікованих дітей, але без клінічно-рентгенологічних проявів захворювання).

Хіміопрофілактики потребує такий контингент дітей: 1) усі контактні з хворими, які виділяють мікобактерії туберкульозу — двомісячні курси 2 рази на рік (навесні і восени); 2) діти з віражем туберкулінових проб без явищ інтоксикації—щоденне одноразове вживання препаратів протягом 3 міс; 3) діти з позитивними туберкуліновими реакціями, що перенесли кір, коклюш,— одноразовий прийом щодня протягом 2 міс; 4) діти з гіперергічними реакціями на туберкулін (діаметр інфільтрату 17 мм і більше або везикулонекротична реакція при меншому розмірі інфільтрату при пробі Манту з 2 ТО) —два хіміостатичні препарати (ізоніазид і етіонамід) протягом 3 міс, бажано в стаціонарних або в санаторних умовах у добовій дозі 10—15 мг. Дітей з туберкулінопозитивними реакціями направляють у туберкульозні санаторії.

Важливе значення в боротьбі з дитячим туберкульозом має санітарно-освітня робота, якою повинен керувати протитуберкульозний диспансер спільно з дитячими поліклінічними відділеннями. Роботою з раннього виявлення і оздоровлення туберкульозних вогнищ, в яких проживають діти, керує педіатр-фтизіатр. Питання актуальності протитуберкульозних заходів, їхні конкретні завдання повинні знайти широке висвітлення в бесідах, лекціях, виступах по радіо, телебаченню, в пресі. В профілактиці туберкульозу у дітей велике значення мають загальнооздоровчі заходи, спрямовані на підвищення імунної реактивності організму. Серед них провідна роль належить організації правильного режиму дня і харчування дитини, проведенню загартовувальних процедур, заняттям фізкультурою і спортом. Поліпшення соціально-побутових умов і культурного рівня населення, удосконалення терапевтичних і педіатричних заходів сприяють ліквідації туберкульозу як масового інфекційного захворювання.