Позаматкова вагітність

Вагітність, при якій запліднена яйцеклітина розвивається поза порожниною матки, називається позаматковою. Залежно від локалізації та прикріплення заплідненої яй-цеклітини розрізняють такі види позаматкової вагітності: а) трубну; б) яєчникову; в) че-ревну; г) у рудиментарному розі матки.

Близько 90 % усіх позаматкових вагіт¬ностей припадає на трубну вагітність. Відпо¬відно до академічного поділу маткової труби трубна вагітність поділяється на: а) інтерстиціальну, коли вагітність розвивається у тій частині труби, яка проходить у товщі стінки матки; б) істмічну, при ній вагітність розвивається у перешийку маткової труби; в) ампулярну – якщо вагітність розвиваєть¬ся у розширеній частині труби — у лійці (ампулі).

До рідкісних форм позаматкової вагіт¬ності належать: а) матково-трубна, при ній запліднена яйцеклітина досягає порожнини матки, але при цьому частина її затримується у проміжній частині труби; б) фімбріальна вагітність – зародок прищеплюється на фімбріях маткової труби; в) трубно-черев¬на – одна частина зародка прикріплюється в ампулі маткової труби, а друга частина, виступаючи із ампулярного отвору, прищеп¬люється на будь-якому органі черевної по¬рожнини (кишківник, сальник, печінка, шлу¬нок), який знаходиться поблизу; г) трубно-яєчникова—частина зародка прикріплюється в ампулі, а частина — на яєчнику; д) між-зв'язкова — зародок прикріплюється на очеревині маткової труби і поступово зану¬рюється між листками широкої зв'язки матки; є) яєчникова — при ній яйцеклітина не викидається з фолікула в момент його розриву, а затримується тут і запліднюється; є) черевна—вона, у свою чергу, підрозділя¬ється на первинну і вторинну. Первинна — при ній запліднена яйцеклітина з самого початку прищеплюється будь-де у черевній порожнині. Вторинна — запліднена яйце¬клітина спочатку потрапляє у маткову трубу, а згодом зганяється з неї, і, не втративши життєвих властивостей, знову прищеплюється вже в черевній порожнині; ж) вагітність у рудиментарному розі матки.

До порівняно рідкісних форм позаматко¬вої вагітності належать такі: а) одночасний розвиток вагітності у матці та поза порож¬ниною матки (у матковій трубі, яєчнику або в черевній порожнині); б) двобічний розви¬ток трубної вагітності; в) розвиток вагітності в куксі видаленої маткової труби; г) багато¬плідна позаматкова вагітність.

Існують різні думки з приводу розвитку позаматкової вагітності: 1. Прискорення роз¬витку заплідненої яйцеклітини: а) яйцеклі¬тина у різні фази розвитку може мати різний енергетичний потенціал; б) продукти запаль¬ного процесу в маткових трубах можуть впливати на яйцеклітину як отрута, здатна зумовити підвищену енергію росту; в) під-вищення температури тіла може призвести до раннього утворення трофобласта; г) у мо-мент овуляції із фолікула викидається клі¬тина без оточуючих її гранульозних клітин, що призводить до прискорення процесу проникнення в материнські тканини; д) не¬достатня кількість закладеного у плідному яйці жовтка веде до швидшого розвитку трофобласта; є) запальна дрібнокістозна де¬генерація яєчників призводить до зміни біо¬логічних властивостей яйцеклітини. 2. Пору¬шення транспортування заплідненої яйце¬клітини. Зміни, які виникають внаслідок перенесеного запального захворювання при¬датків матки, не тільки знижують активність перистальтичних скорочень маткової труби, а й призводять до спотворення її нормальної перистальтики — виникнення антиперистальтики.

ТРУБНА ВАГІТНІСТЬ

Імплантуючись у будь-якому відділі маткової труби, запліднена яйцеклітина завдяки розплавлюючій дії свого трофобласта починає занурюватись у слизову оболонку, потім проникає дедалі глибше, поступово вкорінюючись у м'язовий шар. Як і при мат¬ковій вагітності, кров із материнських судин, розкритих трофобластом, надходить у між-ворсинчасті проміжки.

У переважній більшості випадків плідне яйце не знаходить сприятливих умов для розвитку у матковій трубі і вагітність пере¬ривається у ранні терміни, найчастіше у перші 2—3 міс. Переривання трубної ва¬гітності у більшості випадків стає немину¬чим, оскільки ворсинки хоріона, не зустрі¬чаючи достатньої захисної реакції з боку материнських тканин, проникають дедалі глибше, розплавляючи стінки більш глибо¬ких кровоносних судин. При порушенні цілості судин кров просочує стінки плодо¬вмістилища, розтягує їх, чим ще більше знижує їх опір.

Розрізняють два основних види перери¬вання трубної вагітності: а) внутрішній роз¬рив плодовмістилища (у бік просвіту мат¬кової труби), при якому настає так званий трубний викидень; б) розрив плодовмістилища у бік стінки труби, при якому розривається не тільки капсула, а й сама стінка маткової труби.

Розвиток вагітності в ампулярній частині маткової труби переривається у більшості випадків за типом трубного аборту. Розвиток вагітності на ділянці, розташованій ближче до матки, тобто у ділянці перешийка матко¬вої труби, переривається за типом зовніш¬нього розриву стінки труби.Переривання трубної вагітності за типом розриву маткової труби. Розрив маткової труби і гостра внутрішня кровотеча можуть настати раптово. При цьому в одних випадках кровотеча може бути настільки інтенсивною, що хірургічна допомога ви¬явиться запізнілою; в інших — вона може бути не такою загрозливою. Найчастіший вид переривання вагітності — перфорація стінки маткової труби і вислизання через цей отвір всього плідного яйця у черевну по¬рожнину. Розрив маткової труби у більшості випадків відбувається спонтанно.

Розтягнутий і стоншений черевний по¬крив маткової труби може легко розірватися під час удару живота, стрибка, при бімануальному дослідженні та статевих зносинах.

Переривання трубної вагітності за типом трубного викидня. Зовсім інша картина розвивається при внутрішньому розриві капсули плодовмістилища в бік просвіту маткової труби. Таке переривання найчастіше трапляється в ампулярній час¬тині маткової труби. При трубному аборті можливі такі порушення вагітності: загибель зародка та утворення м'ясистого занеска або трубний аборт. Якщо утворюється трубний м'ясистий занесок, повний відрив ворсинок від свого ложа призводить до загибелі за¬родка, внаслідок чого кров просякає плід¬ний міхур, що набрякає, а це ще більше на¬пружує та стоншує його внутрішню капсулу, яка не витримує тиску і розривається. Абдо¬мінальний кінець маткової труби, де виникла трубна вагітність, найчастіше закривається склеєними фімбріями, і просякнуте кров'ю плідне яйце, схоже на щільний кров'яний згусток, залишається у матковій трубі. З часом він формується і маса, яка складається із загиблого плідного яйця, просякнутого і обгорненого згустками крові, що втратила свій колір, називається м'ясистим занеском.

Механізм трубного аборту у початковий період переривання вагітності суттєво нічим не відрізняється від трубного м'ясистого за¬неска. Різниця між цими двома видами пере-ривання трубної вагітності полягає тільки в тому, що при аборті обов'язково є антипери-стальтичні скорочення маткової труби, які й призводять до поступового просування плідного міхура до її ампулярного отвору. Черевний отвір труби, закритий склеєними фімбріями, поступово розривається і дає змогу витікати у черевну порожнину рідкій крові, а потім пропускає і плідне яйце.

Переривання вагітності за типом трубного аборту характеризується повільним розвит¬ком клінічної картини. При цьому кров витікає із судин ложа періодично, невели¬кими порціями. Вона оточує згустками роз¬криту воронку маткової труби, і відбувається інкапсулювання згустку. Таке утворення називається навколотрубною кров'яною пухлиною.

РІДКІСНІ ФОРМИ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ

Інтерстиціальна вагітність. Вагітність в інтерстиціальній (інтрамуральній) частині маткової труби, як правило, переривається в ранні терміни за типом розриву труби, що завжди супроводжується сильною кровоте¬чею. У надзвичайно рідкісних випадках інтерстиціальна трубна вагітність зберігається до 16—17 тиж. і сильна кровотеча після переривання вагіт¬ності вкрай небезпечна для життя жінки. Це трапляється у зв'язку з тим, що поблизу кута матки гілочки маткової артерії більші, ніж у периферичній частині маткової труби, і в разі розриву її в цій ділянці починається сильна кровотеча. Клінічні вияви порушення такої вагітності зводяться переважно до картини гострої внутрішньочеревної кровотечі.

Міжзв'язкова вагітність. Імплантую¬чись на брижовому боці маткової труби, плідне яйце розплавляє ворсинками свого трофобласта стінку труби й занурюється між листками широкої зв'язки матки. Подаль¬ший ріст плодовмістилища може йти у двох напрямках — у бік переднього листка ши¬рокої зв'язки матки і в бік заднього її листка.

Переривається міжзв'язкова вагітність, як правило, рано. Плід звичайно гине. При цьому між листками широкої зв'язки матки утворюється гематома, величина якої зале¬жить від терміну вагітності і розмірів судин, що лопнули. Сусідство міжзв'якової гема¬томи з прямою кишкою і порушення проник¬ності тканин у момент переривання вагіт¬ності може призвести до інфікування гема¬томи. Клінічна картина в такому разі може бути різною. В одних випадках на перший план виступає картина кровотечі, в інших — гострого запального захворювання.

Яєчникова вагітність звичайно переривається рано. Клінічна кар¬тина залежить від інтенсивності кровотечі. Якщо вона невелика, то гематома може сформуватися. Клінічна картина при трива¬лій кровотечі у черевну порожнину не відрізняється від тієї, що трапляється під час гострого переривання трубної вагітності.

Черевна вагітність. Особливістю цієї форми позаматкової вагіт¬ності є те, що очеревина в тому місці, де прикріплюється плідний міхур, не здатна утворити суцільну капсулярну оболонку, внаслідок чого плодовмістилище спершу залишається «відкритим». У подальшому капсулою для «відкритої» частини плідного міхура служить очеревина органів черевної порожнини, сальник, петлі кишок тощо.Переривання черевної вагітності настає у більшості випадків у пізні терміни і завжди супроводжується клінічною картиною шоку, гострого живота, зростаючої анемії. Іноді може приєднатися інфекція, і тоді клінічна картина нагадує запальний процес, що набу¬ває гострого або затяжного характеру. В окремих випадках можливе доношування вагітності.

Вагітність у рудиментарному розі мат¬ки. Переривання такої вагітності найчастіше трапляється на 3—5-му місяці. Можливе доношування вагітності. Клінічна картина під час переривання вагітності у рудиментарному розі матки відрізняється від переривання трубної та інших форм позамат¬кової вагітності дуже сильною кровотечею.

Двобічна трубна вагітність за своєю патологоанатомічною та клінічною картиною істотно не відрізняється від звичайної одно¬бічної трубної вагітності. Під час операції з приводу трубної вагітності з одного боку від лікаря вимагається підвищена увага до при-датків іншого боку.

ДІАГНОСТИКА ПРОГРЕСУЮЧОЇ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ

Розпізнати прогресуючу трубну вагіт¬ність у ранні терміни надзвичайно важно. Це пов'язано з тим, що зміни в організмі хворої при цій патології та зміни в організмі жінки з матковою вагітністю дуже схожі.

У більш пізні терміни позаматкової вагітності (12 тиж. і більше) розпізнати цю патологію дещо легше. Хоча при позаматко¬вому розвитку вагітності матка також реак¬тивно збільшується, але зростання її відстає від розмірів, яким вона повинна відповідати за терміном затримки менструації. У той же час пухлина збоку від матки, яка раніше не визначалася або мала менші розміри, зростає і її вже можна визначити.

У разі такої патології певне значення має гормональна діагностика вагітності за допо¬могою імунологічних реакцій пасивної гемаглютинації, а також з використанням діагностикумів (гравімуну, гравідексу, прегностикуму, препуерину, латексу тощо). Деякі автори з метою діагностики трубної вагітності рекомендують застосовувати куль-доскопію, метросальпінгографію, пневмо-гінекографію.

Ультразвукова діагностика, яка широко застосовується в акушерсько-гінекологічній клініці, на жаль, не завжди надійна при визначенні прогресуючої трубної вагітності, особливо на ранніх її етапах.

Великі перспективи в діагностиці прогре¬суючої позаматкової вагітності відкриває застосування методу лапароскопії, за допо¬могою якої безпомилково встановлюється діагноз цієї патології у різні терміни і при різних локалізаціях ектопічної вагітності.

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНОЇ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ

Діагностика порушеної трубної вагітності за типом розриву маткової труби з раптовою сильною кровотечею звичайно не викликає утруднень. В анамнезі у таких випадках є дані про тривалу, звичайно вторинну, безплідність після перенесених запальних захворювань. Гострі симптоми захворювання часто вини¬кають без будь-яких попередніх скарг хворої, у повсякденних турботах, зрідка, правда, були скарги на біль унизу живота, нетривале запаморочення на висоті болю та блювання. Іноді вдається виявити зв'язок захворюван¬ня з фізичним напруженням. Із анамнезу встановлюється затримка менструації на 3— 6 тиж., однак цей симптом не є обов'язко¬вим, оскільки у 25—30% випадків затримки менструації не буває.

У симптомокомплексі розриву маткової труби під час переривання трубної вагітності провідними є ознаки сильної внутрішньої кровотечі та шоку внаслідок гострого подраз-нення очеревини. Ознаки ці такі: а) шкірні та слизові покриви різко бліді, вираз облич¬чя хворої переляканий. Гостра анемія під¬тверджується зниженням вмісту гемоглобіну в крові; б) пульс м'який, прискорений, іноді ледь промацується або й зовсім не визнача¬ється. Якщо кровотеча зростає, з'являються ознаки гіпоксії (позіхання, прискорене по¬верхневе дихання, повторні запаморочення), які вимагають негайного оперативного втру¬чання; в) температура тіла нижча від нор¬мальної; кінцівки холодні; скарги на біль у животі, причому, якщо хвора вийшла із стану шоку, вона сама зазначає, що біль лока¬лізується й наростає у підчеревній ділянці;

г) при сильній внутрішній кровотечі хвора каже, що біль поширюється вгору — в ключицю, плече, лопатки — симптоми з боку діафрагмального нерва (френікус-симптом);д) огляд живота підтверджує картину внутрішньої кровотечі з подразненням очеревини: живіт помірно здутий, болісний, напружений, м'язи нижнього відділу живота в акті дихання участі не беруть. Під час перку¬сії у розлогих частинах живота помітне при¬туплення перкуторного звуку, іноді вдається виявити флуктуацію у нижній частині живота; є) бімануальне дослідження виявляє деяке збільшення й розм'якшення матки, задня частина склепіння піхви, як правило, напру¬жена, болісна (симптом «крик Дугласа»). Кров'янистих виділень із піхви може не бути. В окремих випадках доводиться робити пункцію черевної порожнини через задню частину склепіння піхви. У пунктаті — кров темного кольору із сгустками або без них. Іноді ці заходи виявляються безрезультатними, оскільки кров, що вилилася у помірній кількості, ще не проникла у глибокі відділи таза. Проте негативні ре-зультати пункції не виключають внутрішньої кровотечі.

У наш час з метою діагностики позамат¬кової вагітності дедалі частіше використовують лапароскопію.

Якщо під час пункції задньої частини склепіння піхви кров не отримана, але підозра на порушення позаматкової ва¬гітності залишилася, то у матково-прямо-кишковий простір (через залишену у скле¬пінні голку) вводять 20—25 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду й відсмоктують цю рідину шприцом назад. За наявності в черевній порожнині крові, свіжої або давньої, ізотонічний розчин натрію хлориду набуває червоного кольору, якщо крові немає, то кривавого забарвлення не буде.

При порушеній позаматковій вагітності йротромбіновий індекс перевищує 110 %, Мймчасом як при гострому апендициті, гострому аднекситі та апоплексії яєчника він у межах норми або нижчий за 100 %.

С.Д.Голубчик (1955) запропонував у разі розаматкової вагітності мікроскопічне (цитологічне) дослідження пунктату вмісту черевної порожнини. Еритроцити, які вилилися у черевну порожнину, мають «тіні», розташовані у вигляді риб'ячої луски або паркету. Ці ознаки свідчать про те, що в черевній порожнині наявна кров.

Клініка і діагностика

порушеної позаматкової

вагітності за типом

трубного аборту

Трубний аборт розвивається поступово і характеризується повільним наростанням симптомів. В анамнезі найчастіше відзначалася вторинна безплідність після перенесених запальних захворювань. Іноді буває затримка (менструації до 7—10 тиж.

Найбільш важливі й постійні симптоми трубного аборту: а) повторні напади однобічного болю внизу живота, часто переймоподібного характеру, іноді біль супроводжується позивами до дефекації, запамороченням, блюванням. Звичайно хворі пов'язують появу болю з підняттям тягаря, статевими зносинами тощо; б) маткова кровотеча, яка часто збігається в часі з появою першого нападу болю. Кількість крові, що виділя¬ється, консистенція і колір її надзвичайно різноманітні і залежать від терміну, перебігу й завершення перерваної трубної вагітності, У 15—20 % випадків спостерігається відходження шматочків тканин, гістологічне дослідження яких виявляє децидуальні клітини. Незважаючи на вишкрі¬бання слизової оболонки порожнини матки, кровотеча майже завжди триває. Невпинні, тривалі й невеликі за об'ємом маткові кровотечі, що не піддаються звичайним, методам лікування, та наявність інших ознак під¬тверджують діагноз порушеної трубної ва¬гітності.

Зростання однобічної пухлини в ділянці одного з придатків матки, що швидко роз-починається після чергового нападу болю, свідчить про трубний аборт.

При трубному аборті, який розвивається поступово, температура тіла у хворої субфебрильна, зумовлена всмоктуванням еле¬ментів крові, що вилилася; утворюються гематоми. Ступінь знекровлювання організ¬му залежить від інтенсивності внутрішньої кровотечі, однак трубному аборту властиве поступове наростання анемії, що поєднуєть¬ся з нападами болю й зростанням пухлини.

Трубний аборт характеризується такою картиною під час бімануального дослід¬ження: тіло матки дещо збільшене, «соковите», часто матка болісна, пальпація скле¬піння піхви також викликає біль (незнач¬ний), а через одну, з ділянок склепіння, позаду матки відзначається м'яка, малоболісна овальна або ретортоподібна пухлина. Якщо зростаюча гематома заповнює увесь прямокишково-матковий простір, задня частина склепіння піхви випинається. Уразі затяжного перебігу трубного аборту огляд живота в ранні терміни вагітності нічого цінного не дає, але під час приступів болю пальпація живота може викликати біль, а в разі сильної кровотечі спостерігається така сама картина, як і при розриві маткової труби.

Певне значення для діагностики трубного аборту мають зазначені вище біологічні та імунологічні реакції, а також лапароскошя, метросальпінгографія та пневмогінекографія. Дуже цінним діагностичним методом в такому випадку є прицільна пункція трубної пухлини.

ЛІКУВАННЯ В РАЗІ ПОРУШЕНОЇ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІЯк тільки діагноз позаматкової вагітності встановлено, необхідно приступити до оперативного видалення ектопічного плодовмістилища. Шлях операції — черевностінний. Останнім часом успішно застосовується операція шляхом лапароскопічного підходу.

Оперативне втручання при позаматковій вагітності зводиться до видалення плодо-вмістилища та лігування судин, що крово¬точать. Звичайно при розвиткові вагітності в матковій трубі рекомендується видаляти тільки уражену частину її, особливо в тих випадках, коли одна маткова труба у жінки, котра не мала дітей, уже видалена в мину-лому або виявилася при огляді її під час операції анатомічно й функціонально не-повноцінною. За необхідності проводять пластику маткових труб з метою відновлення їх прохідності.

При розриві маткової труби і трубному аборті, що супроводжується сильним крововиливом у черевну порожнину, швидке оперативне втручання може врятувати життя хворої. Водночас з операцією необхідно вживати усіх заходів боротьби з геморагіч¬ним колапсом і шоком.

При перерваній позаматковій вагітності негайна операція потрібна головним чином для того, щоб якомога швидше зупинити кровотечу й видалити плідне яйце.