Помилки і ускладнення під час лікування переломів кісток

Помилки під час лікування пере¬ломів кісток доцільно розділити на три групи: організаційні, тактичні і технічні.

Організаційні помилки: 1) від¬сутність організації травматологічної служби (травматологічних пунктів, відділень, поліклінічних прийомів);

2) невідповідний підбір кадрів травма¬тологічної служби (лікарів, сестер, техніків); 3) недостатнє оснащення інструментами, апаратами, фіксатора¬ми; 4) несистемне підвищення квалі¬фікації лікарів.

Тактичні помилки: 1) необгрунто¬ваний вибір тактики (консервативне чи оперативне) лікування; 2) одномомен-тне зіставлення відламків без повного знеболювання і розслаблення м'язів;

3) застосування одномоментного за¬критого зіставлення і гіпсової пов'язки при косих, гвинтоподібних переломах;

4) лікування скелетним витяганням пе¬реломів шийки стегна; 5) раннє ста¬тичне і динамічне навантаження на пер¬винне кісткове зрощення; 6) розширен¬ня показань до хірургічного лікування;

7) несвоєчасне проведення функціо¬нального лікування, що призводить до тугорухомості і контракту суглобів;

8) діагностичні помилки (не виявлені своєчасно вколочені переломи, інтер-позиція м'яких тканин між відламка¬ми, поєднання перелому з вивихом, ротаційні зміщення); 9) переоцінка компенсаторних можливостей кутових та ротаційних зміщень при переломах у дитячому віці; 10) проведення іммобі¬лізації травмованого сегмента кінцівки без захоплення вище і нижче розташо¬ваних суглобів; 11) неповне і неста¬більне зіставлення відламків. Технічні помилки:

1) не досить щільно або надто щільно накладена гіпсова пов'язка. У першому разі виникає нестабільність відламків, у другому — порушення кро-во- і лімфообігу із загрозою виникнен¬ня ішемічних контрактур;

2) накладання гіпсових пов'язок без захисту ватно-марлевими прокладками кісткових виступів на кінцівці, що при¬зводить до виникнення пролежнів;

3) несвоєчасне "підтягування" гіпсової пов'язки після спаду реактив¬ного набряку, що призводить до вто¬ринного зміщення відламків;

4) часта зміна гіпсових пов'язок, що спричинює порушення перебігу репа-ративної регенерації і призводить до збільшення строків зрощення або роз¬витку несправжнього суглоба;

5) зняття гіпсових пов'язок,без ура¬хування строків зрощення взагалі та індивідуальних особливостей організму потерпілого;

6) неправильний вибір місця про¬ведення шпиці Кіршнера у разі скелет¬ного витягання;

7) поверхневе проведення шпиці через кістку, що призводить до прорізу¬вання її;

8) проведення шпиці через капсулу суглоба, що супроводжується нестерп¬ним болем, реактивним синовітом, достроковим зняттям скелетного витя¬гання;

9) неадекватний підбір тягаря і відсутність контролю за динамікою ви¬тягання;

10) завчасне зняття скелетного ви¬тягання;

11) неправильний оперативний до¬ступ до зони перелому;

12) надмірне скелетування відламків;

13) вибір фіксаторів, які не забез¬печують стабільності відламків, що вик¬лючає можливість раннього застосуван¬ня функціонального навантаження;

14) застосування для остеосинтезу відламків кісткового шва.

Ускладнення під час лікування пе¬реломів: 1) пролежні; 2) нагноєння в ділянці виходу і входу шпиць, стрижнів, операційної рани; 3) ембо¬лія, тромбоз; 4) гіпостатична пневмо¬нія; 5) декомпенсація функції серцево-судинної системи; 6) сповільнене зро¬щення; 7) розвиток несправжнього суг¬лоба (псевдоартроз); 8) переломи фікса¬торів; 9) ішемічні контрактури; 10) ос¬теомієліт; 11) тугорухомість суглобів.Переважна кількість ускладнень зу¬мовлюється порушенням елементарних вимог щодо догляду за хворими, пра¬вил асептики, не досить повним обсте¬женням хворого, несвоєчасною реак¬цією на появу відхилень у організмі хво¬рого і перебігу процесу зрощення пере¬лому тощо. Ще в часи Гіппократа зна¬ли, що до зникнення "запалення" в ділянці перелому (тобто реактивного набряку) щільно стягувати лещата (губ¬ки) не можна, бо це призводить до змертвіння тканин кінцівки. Це пра¬вило лишається актуальним і при ліку¬ванні переломів циркулярними гіпсо¬вими пов'язками. Як зазначалось, гіпсова пов'язка не утримує відламки, а лише забезпечує іммобілізацію кінцівки. Тому якомога щільніше на¬кладання гіпсової пов'язки не запобі¬гає вторинному зміщенню відламків, а лише призводить до таких ускладнень, як пролежні, ішемія. Щільне накла¬дання гіпсової пов'язки у разі свіжих пе¬реломів, коли реактивний набряк на¬ростає, є причиною такого тяжкого ускладнення, як ішемічна контрактура Фолькмана. Вона часто ускладнює пе-реломи кісток передпліччя у верхній (рідше середній) третині, через- та над-виросткові переломи плечової кістки. У першому разі за значного кровови¬ливу при переломах кісток передпліччя і не пошкодженій міцній глибокій фасції передпліччя створюється знач¬ний гідравлічний тиск на навколишні тканини і судини, нерви, що призво¬дить до їх переродження. У другому разі відламки стискують артерію в ділянці ліктьової ямки, що призводить до шіеми, переродження тканин, нервів і до виникнення контрактури Фолькма¬на. Клінічна симптоматика наростан¬ня ішемії досить типова: гострий, пе¬кучий біль, набряк кисті, пальців. Ціа¬ноз дистального кінця кінцівки посту¬пово зменшується, з'являються парес¬тезія у пальцях, затерплість, знижуєть¬ся чутливість пальців і обмежуються їх рухи. Швидкість розвитку цих симп¬томів прямо залежить від швидкості роз¬витку ішемії і набряку. Якщо у цей час потерпілому не подано кваліфіковану допомогу, то виникає необоротна ста¬дія контрактури. Біль поступово зати¬хає, шкіра стає блідою, з'являються підепідермальні пухирці, чутливість притупляється і згодом зникає, стає неможливим рухати пальцями, які на¬бувають напівзігнутого положення.

Таким чином, під нас проведення іммобілізації кінцівок циркуляторни-ми гіпсовими пов'язками або глибоки¬ми шинами потрібні постійний нагляд і своєчасне розслаблення їх за появи симптомів ішемії або локального стис¬нення. Якщо ішемія наростає внаслі¬док підфасціальних значних кровови¬ливів, треба розітнути глибоку фасцію передпліччя, запобігши цим наростан¬ню тиску, тобто ішемії. У разі появи симптомів ішемії при надвиросткових переломах плечової кістки слід усунути стиснення м'яких тканин гіпсовою по¬в'язкою, зменшити кут згинання пе¬редпліччя і тим самим створити опти¬мальні умови для судин ділянки ліктьо¬вої ямки. Контрактура Фолькмана зу¬мовлює тяжку інвалідизацію внаслідок тяжкої дегенерації і асептичного некро¬зу м'язів передпліччя. Від ступеня та зони ураження м'язів, нервів залежить ефективність реконструктивно-віднов¬них оперативних втручань. Повного відновлення функції досягти неможли¬во. Тому так важливо запобігати цьому тяжкому ускладненню. Частим усклад¬ненням у разі порушення принципів ліку¬вання переломів кісток є формування несправжнього суглоба (псевдоартроз) (мал.49). Несправжні суглоби виника¬ють передусім унаслідок порушення прин¬ципів лікування переломів, появи ускладнень. Першою причиною є не¬правильне зіставлення відламків без за¬безпечення стабільності на весь період зрощення. Друга причина — інфікуван¬ня, яке не тільки зумовлює формуван¬ня несправжнього суглоба, але й при¬зводить до такого тяжкого ускладнення, як остеомієліт. Третьою причиною є нестабільність остеосинтезу, четвертою — раннє (на стадії ангіогенного кістко¬вого мозолю) статичне і динамічне навантаження на травмовану кінцівку. Клінічні симптоми сповільненого зрощення і несправжнього суглоба од¬накові. Це біль під час руху і за статич¬ного навантаження, патологічна ру¬хомість у ділянці перелому. Але при цьому треба брати до уваги дані анам¬незу. Несправжній суглоб формується протягом 6—12 міс, а про сповільнене зрощення можна говорити через 1,5— З міс після перелому. Основним ди-ференціальним критерієм лишаються рентгенографічні прояви. У разі спо¬вільненого зрощення кістковомозковий канал у відламках завжди відкритий, у той час як за несправжнього суглоба він завжди закритий кістковими пластин¬ками. За характером розрізняють гіпер¬трофічні з потовщеними кінцями відламків і атрофічні несправжні суг-лоби. Кінці відламків остеопоротичні, потовщені на зразок бурульки. Харак¬тер несправжнього суглоба визначає тактику і метод лікування.Гіпертрофічні кінці відламків при несправжньому суглобі (на відміну від атрофічних) у разі нестабільного остео¬синтезу і розкриття кістковомозкових каналів добре зростаються і не треба про¬водити їх резекцію. Кінці атрофічних несправжніх суглобів не мають кістково-мозкових каналів, і їх потрібно резеку-вати і розкрити останні. Шсля чого — досягти стабільного остеосинтезу і зро¬бити кісткову пластику. Якщо для ліку¬вання атрофічних несправжніх суглобів використовують апарати, то при гіпер¬трофічних несправжніх суглобах, особ¬ливо при укороченні сегмента кінцівки, застосовують дистракційні методи. При атрофічних несправжніх суглобах дист¬ракційні методи не показані, а методом вибору є компресійний. Лікування не¬справжніх суглобів, як і переломів кісток, повинне проводитись комплек¬сно, з урахуванням загального стану хво¬рого, віку його, професії, умов життя.