Пірофосфатна артропатія

Визначення. Пірофосфатна артропатія або хондрокальциноз – це запальне захворювання суглобів, зумовлене відкладанням мікрокристалів пірофосфату кальцію в суглобовому хрящі і періартикулярних тканинах.

Розрізняють первинну і вторинну ПФА. Більше 90% припадає не первинну (ідіопатичну) ПФА; вторинна або симптоматична ПФА розвивається при захворюваннях, що супроводжуються порушеннями обміну кальцію: гемохроматоз, гепатолентикулярна дегенерація, гіперпаратиреоз, алкаптонурія, ін.

Етіологія і патогенез первинної ПФА невідомі, хоча більшість дослідників схиляються до думки, що в її походженні відіграють роль спадкові фактори.

Утворення кальцієвих кристалів органічних кислот в гіаліновому і фіброзному хрящах, волокнистій сполучній тканині сухожиль і зв¢язок є кінцевим результатом різних патологічних процесів. Головну роль відіграють локальні порушення тканин суглобів, що призводять до місцевого підвищення концентрації органічних кислот, що сприяє кристалізації їх з¢єднань.

Останнім часом найбільше поширення отримала теорія, згідно з якою патогенез ПФА пов¢язаний із фагоцитозом солей органічних кислот поліморфноядерними лейкоцитами синовіальної рідини. Фагоцитоз криталів призводить до вивільнення клітинами різних протизапальних ферментів (колагеназа, глюкуронідаза, нейтральна протеаза, ін.), кінінів, простагландинів, цитокінів. Класичним і альтернативним шляхами активізуються система комплементу, виділяється фактор некрозу пухлин-a і токсичні оксигенні радикали. Кристали володіють здатністю адсорбувати на своїй поверхні імуноглобуліни, що посилює секрецію протеолітичних ензимів і супероксидних аніонів клітинами синовіального середовища суглобів.

Клініка. Виділяють гостру, підгостру і хронічну форми ПФА. У 57-60% випадків зустрічається гостра ПФА, що перебігає у вигляді моно- чи олігоартриту; підгострий і хронічний перебіг спостерігається у 27% хіорих, ще у 21% є тільки артралгії.

Таким чином, для ПФА найбільш типові напади гострого артриту, які виникають як спонтанно, так і внаслідок травми суглоба. Раптовість розвитку, швидке наростання місцевих запальних явищ, їх нетривалість і схильність до рецидивів нагадує подагричний напад. Тому ПФА часто називають псевдоподагрою. Але ці атаки зникають у більш короткі терміни, перебігають із менш виразною больовою реакцією і гіперемією періартикулярних тканин. Уражаються, як правило, один-два крупні суглоби, передусім колінний і променевозап¢ястковий. Запалення І-го плесно-фалангового суглоба зустрічається як виключення. Напади гострого артриту можуть повторюватися впродовж декількох тижнів, місяців або років. Хронічна фаза ПФА характеризується постійним больовим синдромом, періодичним припуханням суглобів, нетривалою ранковою скутістю. У 95% уражаються колінній суглоби, рідше кульшові і променевозап¢ясткові. У цілому, хронічним кальцієвим артритам властиво поєднання клініки синовіту з остеоартрозом.

При ПФА поряд із ураженням суглобів кінцівок у патологічний процес часто втягується хребет. Виділяють навіть псевдонейтротрофічну форму захворювання, що синдромологічно нагадує сирингомієлію. Біль і обмеження рухів виникають спочатку в тораколюмбальному відділі хребта, поступово поширюються до шиї. Можлива також кальцифікація міжхребцевих дисків (спочатку їх крайових зон) і крижово-здухвинних з¢єднань. Можлива кальцифікація лобкового симфізу.

Діагностика. Діагностичні критерії ПФА запропоновані в 1973 році Moskowitz i Katz та доповнені Ш.Шуцяну і співавт. (1983):

1. Гострий, рідше підгострий або хронічний артрит з явищами вторинного артрозу.

2. Ураження головним чином крупних суглобів, частіше колінних і променевозап¢ясткових без підвищення рівня сечової кислоти в крові.

3. Рентгенологічні докази кальцифікації хряща.

4. Наявність дрібних кристалів пірофосфату кальцію в синовіальному аспіраті.

Вважається, що для постановки діагнозу ПФА достатньо двох ознак: рентгенологічного виявлення хондрокальцинозу і виявлення кристалів пірофосфату кальцію в синовіальній рідині.

Рентгенографія.

Відкладення кальцію в хрящі вельми своєрідні. Вони мають вигляд пунктирної лінійної тіні, що йде вздовж субхондральної кістки, повторюючи її контур. Злиття тіні кістки і кальцифікованого хряща не відбувається, що створює враження другого кісткового краю або подвійного контуру суглоба. Окрім того точкові кальцифікати можуть бути виявлені в синовіальній оболонці і в періартикулярних тканинах – сухожиллях, зв¢язках, м¢язах.Лабораторна діагностика. Грунтується на виявленні кристалів пірофосфату кальцію в синовіальній рідині. Їх ідентифікують за допомогою світлового мікроскопу. Кристали кальцію дають позитивне заломлення промінів, мають прямокутну або ромбовидну форму; паралельно вісі червоного компенсатора дають голубе світіння. При ПФА в синовіальній рідині зростає активність аденозиттрифосфат-пірофосфогідролази, яка прямо залежить від кількості кристалів у синовіальній рідині і зворотно корелює з числом лейкоцитів. Активінсть лужної фосфатази зменшується, що зумовлено акумуляцією пірофосфатів в артикулярних тканинах.

Основний диференціальний діагноз проводять з подагрою, що представлено в таблиці 5.19.

Лікування. Оскільки механізм метаболічних порушень при хондрокальцинозі невідомий, не існує методів його патогенетичної терапії, яка здатна призупинити відкладення кальцію в суглобовому хрящі.

Лікування гострого нападу здійснюється нестероїдними протизапальними препаратами, серед яких перевага надається індометацину (по 150 мг на добу). Зменшення проявів запальних і больових реакцій спостерігається на 3-4 добу. Оскільки при ПФА вражаються крупні суглоби, а серед них найчастіше колінні, пункція якого не викливає складностей, лікування можна доповними внутрісуглобовим введенням глюкокортикоїдів ( гідрокортизону, кеналогу, дипроспану тощо). У міжприступному періоді лікування не проводиться.

Терапія хронічної форма ПФА проводиться так же, як остеоартрозу – від розвантаження суглобів і фізіотерапевтичних заходів до призначення базових препаратів, що попереджають дегенерацію суглобового хряща. Ефективними є 30-хвилинні аплікації на уражені суглоби ксидифону у вигляді 4% розчину. Курс лікування становить 10 днів. Також можна застосовувати фонофорез трилону-Б або аплікації 20% цитратно-натрієво-літієвої суміші в розчині димексиду.

Таблиця 5.19.

Диференційний дігноз подагри і пірофосфатної артропатії