Прогресуючі м’язові дистрофії (міопатії)

План

1. Загальні відомості про генні хвороби.

2. Патогенез міопатій.

3. Спільні клінічні ознаки прогресуючих форм м’язових дистрофій.

4. Псевдо гіпертрофічна форма Дюмена.

а) клініка

б) перебіг

в) діагностика і диференційний діагноз

5. м’язова дистрофія Бекера (клініка, перебіг, діагностика).

6. Ювеніальна форма Ерба-Рота (клініка, перебіг, діагностика).

7. Офтельмоплегічна міопатія (окулярна).

8. Спільна аміотрофія Вердніге-Гофмана.

9. Неавральна еміотрофія Шарко-Морі-Тута.

10. Пероксизмальна міопленія (форми, клініка, прогноз).

11. Міотонії.

а) Вроджена міотонія

б) Дистрофічна міотонія

12. Міастенія (етіологія, патогенез, клініка, різновиди).

а) міастенія у дітей.

б) діагностика

в) лікування

г) прогноз та профілактика

д) працездатність.

13. Загальні методи лікування міопатій.

ГЕННІ ХВОРОБИ

Генні хвороби зумовлені змінами структури одного гена, що до змін синтезу білка або його активності.

Генні спадкові хвороби нервової системи мають деякі загальні ознаки. Всі вони є дегенеративними захворюваннями. При спадкових захворюваннях нема менінгеальних симптомів, ні більш-менш значних змін з боку спинно-мозкової рідини.

Спадкові захворювання: характеризуються вибірковістю ураження одних структур при відносній збереженості інших. Проте системність, елективність ураження не є абсолютною – в багатьох випадках вона означає лише місцевий акцент більш дифузного страждання.

Кожна клітина в організмі людини має парний набір хромосом і генів, причому один алель спадкуєтъся від батька, інший — від мітері. Ген, який займає ідентичний локус в аналогічній хромо¬сомі, називається алельним. Якщо алельні гени однакові, то індивід гомозиготний за даною ознакою, а якщо ж вони неоднакові то гетерозиготний.

Властивості гетерозиготного організму визначаються домінантною або рецесивною дією алельних генів. Один із алелей є домінантним (панівнм), інший — рецесивним (пригніченим). Домінантний ген проявляється фенотипово у вигляді ознаки і маскує прояви свого алеля-рецесивного гена. Домінування може бути повним, неповним і проміжним. При домінантному типові спадкування 50 % дітей одержують аномальний ген від хворого батька. У випадку шлюбу хворого, який має домінантний патологічній ген, і здорового партнера в середньому половина дітей успадковує хворобу.

Значна частина спадкових захворювань належить до аутосомно-рецесивних, тобто розвивається за умови, якщо в генотипі дитини аномальні о6йдва алелі (отримані від батька і матері). В цих випадках ген може приховано передаватися із покоління в покоління доти доки шлюб не візьмуть гетерозиготи, які мають однакові мутантні гни. І тільки тоді в середньому одне із чотирьох дітей отримає обидва аномальні гени і захворіє, половина нащадків буде гетерозиготними носіями і тільки четверта частина - фенотипно і генотипно здоровими. Цілком зрозуміло, що ризик народження дітей зі спадковими хворобами при кровноспоріднених родинних шлюбах (імбридінгу) сильно зростає. Адже в цих випадках більш ймовірним є з'єднання в шлюбі юдей, які є геноносіями двох однакових мутантних генів, і фенотипів прояв рецесивних генів.

При аутосомно-рецесивному успадкуванні хвороба уражає братів і сестер, багатьох дітей здорових батьків. Але є хвороби, які успадковуються і за домінантним і за рецесивним типами, це генокопії, наприклад, спастична параплегія, невральна аміотрофія. Рецесивні форми можуть бути зумовлені наявністю мутантних генів у складі статевих хромосом, а домінантні в аутосомах.

Оскільки V-хромосома містить мало генів, то пов'язані зі статтю рецесивні хвороби передаються практично тільки з Х-хромосомою й тому хворіють головним чином чоловіки (міопатія — форма Дюшена та ін.). Мати — гетерозиготний носій генів Х-хромосоми (кондуктор), передає мутантний ген своїм дітям, причому половина синів будуть хворі (XV), а половина дочок (АХ) — геноносяями мутантного гена. Хвороба у них не виявиться внаслідок наявності здорового домінантного алельного гена в другій Х-хромосомі. Проте гетерозиготне носійство рецесивного мутантного гена не є байду¬жим для організму і нерідко виявляється стертими ознаками захворювання.

Цілком природно, що великий вплив на розвиток будь-якої сімейної хвороби здійснює стан ендокринної системи, яка бере участь у регуляції обміну (гіпоталамус-гіпофіз, надниркова, щитоподібні і паращитоподібні залози, печінки, нирки), і умови довкілля. Багато захворювань сімейного характеру віддзеркалюють той факт, що цей організм проявляє неоднаковий фенотип в різних умовах довкілля.Класифікація. Досі немає загально визначеної раціональної класифікації спадкових захворювань невової системи. З точки зору невропатолога доцільно класифікувати спадкові захворювання за переважним ураженням тих чи інших неврологічних систем. Виділяють такі групи дистрофій: з ураженням нервово-м'язового апарату; з ураженням пірамідної системи; з ураженням апарату координації; з ураженням екстра пірамідної системи; з ураженням зорового нерва.

ДИСТРОФІЇ З УРАЖЕННЯМ НЕРВЬВО-М'ЯЗОВОГО АПАРАТУ

Це група захворювань характеризується ураженням м’язової тканини, периферійних нервів рідше - передніх рогів спинного мозку, що виявляється поступовим послабленням сили м'язів і їх атрофією.

Розглянемо прогресуючі м'язові дистрофії (міопатії).

Міопатії - спадкова патологія, яка виявляється симетричними ат¬рофіями і слабістю м'язів як у сім'ях (спадкується за автосомно-домінантним, автономно-рецесивним і рецесивним, пов’язаним зі статю, типом), так і у вигляді спорадичних випадків, причому за клінічним перебігом між ними нема жодної різниці. Поштовхом до вияву симптомів хвороби можуть бути травми, інфекції, інтоксикації, фізична перевтома виснаження.

ІІатогенез. Хвороба виявляється розладом обміну речовин у м'язовій тканині внаслідок ферментного блоку, що призводить до порушення синтезу і прискореного розпаду м’язового білка. Проте єдиної точки зору як про етіологію, так і про патогенез міопатії досі не існує.

Клініка. Клінічно виділяють три основні види прогресуючих м'язових дистрофій: первинну, вторинну і змішану. Але за клінічними проявами ці форми мають багато подібних рис, що дає змогу описати їх загально. Найбільш істотними рисами захворювання є розвиток м’язових атрофій. Захворювання звичайно починається в дитячому або юнацькому віці. Передусім уражаються м’язи проксимальних відділів кінцівок, плечового і тазового поясу. Атрофічний процес розповсюджується на дистальні відділи рук, ніг і м’язів тулуба. Рідше уражаються м’язи обличчя. Атрофуються м’язи, які фіксують лопатку, що призводить до виникнення “крилоподібних” лопаток, западання між лопаткового простору. Якщо взяти такого хворого (особливо дитячого віку) під пахви і спробувати підняти його, то надпліччя без всякого опору піднімається догори, а тулуб залишається нерухомим (симптом “вільного надпліччя”). Грудні клітка змінює форму: вона сплющена в передньозадньому напрямі, реберні краї помітно вистукають назовні. Дельтоподібні м’Язи, навпаки, зберігаються добре. Атрофуються згиначі і розгиначі передпліч. Внаслідок атрофії розгиначів хребта утворюється виражений поперековий лордоз, а при атрофії м’язів живота – “осина талія”, тоді як атрофія м’язів тазового поясу супроводжується зміною ходи, яка нагадує “качачу”, тобто хворий перевалюється з боку на бік. Поряд з атрофією м’язів стегон, спостерігається тривале збереження м’язів гомілок.

Унаслідок атрофії мімічних м’язів виникає обличчя “сфінкса” або міопата, яке характеризується відсутністю зморшок, слабістю колових м’язів очей, неповним стуленням повік і поперечною усмішкою (під час міху кути рота розтягуються губи і горизонтально). Губи звичайно не атрофовані, а іноді навіть дещо потовщені, ніби вивернуті (губи тапіра). Хворі не можуть піднятися зі стільця без допомоги рук. Якщо ж такому хворому, який лежить на спині, запропонувати встати, то він з трудом спочатку перевертається на живіт, а потім опирається об підлогу руками й ногами, відтак – руками об гомілки, розгинає коліна і, нарешті, впираючись руками в стегна, поступово випрямляє хребет, який залишається весь час пасивним. Створюється враження, що хворий піднімається по собі самому, як по драбині.

Поряд з атрофованими м’язами можуть спостерігатися псевдо гіпертрофії деяких м’язів унаслідок відкладення жиру і розростання сполучної тканини. Особливо часто збільшуються в розмірах литкові м’язи. Вибіркове ураження (проксимальні відділи) поступово призводить до утворення деформації і контрактур у кульшових, колінних гомілково-стопних суглобах, у пальцях рук. Це дало підставу виділити особливий міосклеротичний варіант хвороби (Се стана-Лежона), при якій атракція м’язів домінує в клінічній картині. Симптомів органічного ураження нервової системи нема, сухожилкові та періост альні рефлекси знижуються або зникають. Чутливість, координація рухів, тазові функції збережені. Проте спостерігаються такі різноманітні вегетативні порушення, як ціаноз кистей і стіп, гіпергідроз і осолонення кінцівок, асиметрія шкірної температури. Зрідка спостерігається затримка психічного розвитку. Нерідко внаслідок втягнення в патологічний процес не посмугованих м’язів виникають також зміни і з боку внутрішніх органів, розширення кордонів серця і глухість його тонів, утруднене зовнішнє дихання, млява перистальтика кишківника тощо.При первинних атрофіях електрозбудливість змінюється кількісно, при вторинних – спостерігається часткова або повна дегенерація, а в випадках цирозу м’язів електрозбудливість повністю щезає. За допомогою електроміографії визначається зниження амплітуди біопотенціалів при достатній частоті. Постійно виявляються значні біохімічні порушення. При біохімічному дослідженні знаходять порушення в креатинкреатиніновому обміні, вміст креатиніну в сечі значно зменшений, підвищене виділення креатин і амінокислот (креатинурія, аміно-ацидурія). Особливо важливим є виявленням підвищеної активності ферментів крові. Біохімічні порушення можуть виявитися також у близьких родичів хворих на міопатію (гетерозигот), у яких немає вираженої картини хвороби.

Перелічені клінічні ознаки є спільними для всіх форм прогресуючої форм м’язової дистрофії.

Псевдо гіпертрофічна форма Дюшена належить до відносно частих форм міопатій. Частота 3,3 на 100 0000 населення. Спадкується за рецесивним, пов’язаним з Х-хромосомою, типом. Переважно хворіють хлопчики. Випадки захворювань у дівчаток поодинокі.

Клініка. Хвороба починається в дитячому віці (в перші 5 років життя). Уже на першому році життя привертає до себе увагу відставання дітей у моторному розвитку. Вони, як звичайно з затримкою починають сідати, вставати, ходити. Рухи незграбні, при ходьбі діти нестійкі, часто спотикаються і падають. З 2-3 років виникають м’язова слабість, патологічна м’язова втома, яка з’являється при фізичному навантаженні (тривалому ходінні, підніманні східцями), зміна ходи за типом “качачої”. Характерна своєрідна динаміка дітей при вставанні з стільця, при переході із горизонтального положення у вертикальне, хворий ніби піднімається по собі, як по драбині. Наведена клінічна картина об’єктивізується розвитком ранньої симетричної атрофії спочатку в проксимальних групах м’язів нижніх кінцівок – м’язів тазового поясу, стегон, які потім поширюються у висхідному напрямку на проксимальні групи м’язів верхніх кінцівок. Плечовий пояс, м’язи спини. Внаслідок цих атрофій виникають також і поперековий лордоз, “крилоподібні лопатки”, “осина” талія. Типовим “класичним” симптомом захворювання є псевдогіпе6ртрофія литкових м’язів, а іноді сідничних, дельтоподібних та ін. Рано випадають колінні рефлекси, дещо пізніше – рефлекси з двоголовного і триголовного м’язів. Ахіллові рефлекси довго залишаються збереженими.

Однією з характерних особливостей псевдогіпсртрофічної форми Дюшена є поєднання даної форми з патологією кістково-суглобової системи (деформації хребта, стіп, грудної клітки), і внутрішніх органів (серцево-судинної і нейроендокринної системи).

Серцево-судинні розлади клінічно виявляються лабільністю пульсу, артеріального тиску, іноді глухістю тонів і розширенням кордонів серця. Інтелект у багатьох хворих знижений — від легкої дебільності до імбецильності.

Перебіг швидко прогресуючий, злоякісний — діти в 10—12 років ходять з трудом, а в 13—15 років практично перестають рухатися. У деяких хворих внаслідок слабості дихальних м'язів розвивається пневмонія, перебіг якої погіршується слабістю сер¬цевого м'яза, від чого хворі рано вмирають.

Діагностика і диференційний діагноз. Діагноз базується на даних генеалогічного аналізу (рецесивний, поєднаний з Х-хромосомою, тип спадкування), клінічних особливостей хвороби (ранній початок в 1—3 роки, характер і послідовність ураження м'язових груп, зниження інтелекту, швидкий злоякісний перебіг хвороби), даних біохімічних досліджень.

Прогресуюча м'язова дистрофія Бекера. Частота захворювання не визначена. Спадкується за рецесивним, поєднаним з Х-хромосомою, типом.

Клініка. Перші ознаки захворювання виявляються в 10—15-річному віці, іноді раніше. Початкові симптоми м’язова слабість, - патологічна м’язова стомлюваність при фізичному навантаженні.

Атрофії розвиваються симетрично. Спочатку вони локалізуються в проксимальних групах м’язів нижніх кінцівок — тазового поясу і стегна, а відтак поширюються на проксимальні групи м'язів верхніх кінцівок. Унаслідок атрофій з'являються "качача хода”. Спостерігаються масивні псевдогіпертрофії литкових м’язів. Сухожилкові рефлекси тривалий час залишаються збереженими, рано знижуються лише колінні рефлекси. Серцево-судинні розлади помірно позначені. Ендокринні розлади виявляються гіндкомастією, зниженням лібідо. Імпотенцією. Інтелект збережений.

Перебіг повільно прогресуючий. Темп поширення атрофій невисокий; а тому хворі тривалий час зберігають свою працездатність.

Діагноз базується на генеалогічному аналізі особливостях клініки (початок хвороби в 10—15 років, атрофії в проксимальних групах м’язів, повільне, 10-12 років, розповсюдження атрофій у висхідному напрямі масивні псевдогіпертрофії литкових м'язів, помірні соматичні розлади, повільний перебіг), даних юіохімічних досліджень.

Ювенільна форма Ерба-Рота також належить до частих варіантів прогресуючої м'язової дистрофії (1.5 на 100 000 населення).Клініка. Ознаки захворювання виявляються в дитячому і юнацькому віці між 10—20 роками. Початковими симптомами є слабість, патологічна втома при фізичному навантаженні, зміна ходи за типом “качачої”.

Раніше атрофуються м’язи плечового, а дещо пізніше тазового поясу, іноді ж одночасно і те, й інше. Поступово атрофія розповсюджується на інші м'язи тулуба, кінцівок і живота. Псевдогіпертрофія окремих м’язів незначні і трапляється рідко. Обличчя також уражається досить рідко. Психіка збережена. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Рівень ферментів у сироватці крові підвищений, але меншою мірою ніж при формі Дюшена.

Перебіг повільно-прогресуючий, нерухомість настає в віці 20—30 років, а значить, рано настає інвалідизація.

Діагностика і деференційний діагноз. Діагноз ставиться на підставі даних генеадогічного аналізу (автономно-рецесивний тип спадкування), особливостей клініки, швидкого прогресування, на підставі результатів електроміографії і морфології, які виявляють первинно-м’язовий характер змін.

Клініка. Хворіють найчастіше особи зрілого віку. Процес захоплює головним чином зовнішні м'язи очей, що дає таку клінічну картину: двобічний птоз, утруднені рухи очних яблук v piamJroKH І вниз. У зв'язку з тим, що процес симетричний двоїння спостерігається рідко внутрішні м’язи очей звичайно не втягнуті в патологічний процес. Поступово захворювання генералізується – з’являються слабість інших м’язів обличчя, м’язів гортані і горла, плечового поясу та інших груп м’язів.

Нейрогенні аміотрофії.

Спіральна аміотрофія Вердніга-Гофмана. Частота – 1 на 100 000 населення, 7 на 100 000 новонароджених. Успадковується за автономно-рецисивним типом.

Патогенез. Поширена точка зору, що міастенія належить до автоімунних захворювань. Це підтверджується тим, що множинні антитіла, зокрема антитіла до скелетних м'язів, виявлені в сироватці зорові таких хворих.

Хвороба виникає в віці 20—29 років, у жінок — удвічі частіше, ніж у чоловіків.

Клініка. Основною і характерною клінічною ознакою міастенії є слабість і патологічна втома посмугованих м'язів і під час діяльності, і при скороченнях, спричинених електричним струмом. Є декілька форм міастенії: очна і бульварна. При першій формі процес починається з окорухових м'язів, що виявляється птозом, диплопією, обмеженням рухливості очних яблук, гіпомімією, утрудненням заплющення, порушенням жування, тоді як при другій розвивається порушення ковтання, мови та гнусавість. Пізніше і меншою мірою слабість і підвищена втомлюваність розвивається також у м'язах шиї, тулуба і кінцівок, тобто набуває генералізованого характеру; може супроводжуватися дихальними розладами.

Отже, при міастенії виникають як локальна, так і генерадізована форма; якщо при першій формі кількість уражених м’язів обмежена, то при другій — велика.

М'язова слабість "коливається упродовж доби: слабше виражена вранці, після сну, сильніше — ввечері. Навіть невелике фізичне навантаження швидко втомлює хворого, м'язова сила при цьому знижується. Хворі втомлюються при жуванні, ковтання утруднене. Після відпочинку сила м'язів збільшується, але при відновленні діяльності вона швидко знижується.

Отже, клініка міастенії характеризується не тільки, швидкою втомою і слабістю м'язів, але й непостійнісію симптомів. Розладів чутливості нема. Сухожилкові рефлекси пригнічені. Механічна збудливість м'язів не підвищена, а при дослідженні м’язової збудливості фарадичнм струмом визначається таке звана реакція Жолі, яка полягає в тому, що перше м’Язове скорочення буває достатнім, а наступне швидко затухає аж до повного зникнення

Деякі автори залежно від характеру перебігу розрізняють чотири основні різновиди містенії.

порошку (0,015—0,025 г двічі-тричі на день). Призначають кортикостероіди (преднізолон), цитостатики (метатрексат 0,03—0,04 внутрішньовенно та ін.).

Якщо медикаментозне лікування неефективне і хвороба прогресує, призначають рентгентерапію на вилочкову залозу.

Рекомендується дієта, бідна на кухонну сіль, вуглеводи, але багата на білки.

Прогноз. Можливі спонтанні ремісії, але як звичайно настає загострення. Під час вагітності настає поліпшення, хоча спостерігається і посилення розладів, можливі міастенічні кризи з легальним наслідком у зв'язку з дихальною недостатністю. Після кризи може бути ремісія. Передозування антихолінестеразних препаратів може викликати м'язову слабість, яка нагадує міастенічну кризу. Раннє застосування інтубації або трахсостомії в поєднанні з апаратним диханням знизило смертність при міастеніній кризі з гострою дихальною недостатністю. Менш сприятливий прогноз при наявності пухлини загрудинної залози, а також у чоловіків.Працездатність. Більшість хворих під впливом призначеної терапії можуть продовжувати працювати, якщо відсутні фактори, протипоказані при даній патології. Якщо професія хворого вимагає фізичного напруження (вантажник, слюсар, автомеханік), йому надають інвалідність III групи. Якщо значна м'язова слабість заважає працювати в звичайних умовах, то присвоюють II групу, а при необхідності постійного догляду І групу.

Використана література

П.Г. Скочій “Нервові хвороби” Львів, 1995 рік. С. 484-508, всього 607.