Психосоматична теорія Ф.Александера
Ім'я Франца Александера (1891-1964), американського психоаналітика угорського походження, добре відомо в усьому світі. Він визнаний одним із засновників психосоматичноъ медицини (психосоматики).
На одній з визначальних його праць - "Психосоматичній медицині" - лежить відбиток особистості його автора - професіонала й у психоаналізі, і в медицині.
У 1919 році, вже одержавши медичну освіту, він став одним з перших студентів Берлінського психоаналітичного інституту.
Його перша книга, "Psychoanalyse der Gesamtpersoenlichkeit" (1927), що розвивала теорію Зверх-Я, удостоїлася похвали Фрейда. У 1932 році він брав участь у створенні Чикагського психоаналітичного інституту і став його першим директором.
Будучи харизматичним лідером, він залучив у Чикаго багатьох європейських психоаналітиків, у тому числі Карен Хорні, що одержала посаду помічника директора Інституту.
Розділяючи більшість положень Фрейда, Александер, проте, критично відносився до теорії лібідо і виявляв велику самостійність у розробці власних концепцій, а також підтримував неортодоксальні ідеї інших психоаналітиків. У цілому його позицію характеризують як проміжну між ортодоксальним фрейдизмом і неофрейдизмом.
В історії психоаналізу Александер виділяється особливою повагою до наукового підходу і точних методів, і саме тому Чикагський психоаналітичний інститут, яким він беззмінно керував аж до 1956 року, був центром проведення численних наукових досліджень ролі емоційних розладів при різноманітних захворюваннях.
Хоча психосоматичний напрямок став формуватися в медицині задовго до Александера, саме його роботи зіграли вирішальну роль у визнанні емоційної напруги значимим фактором виникнення і розвитку соматичних захворювань.
Формування психосоматики в 30-і роки ХХ століття як самостійної наукової дисципліни не було простим наслідком вторгнення психоаналізу в соматичну медицину в процесі розширення сфери свого впливу, подібно тому, як він проникнув, наприклад, у культурологію. Поява психосоматичної теорії бути визначено, по-перше, що наростає невдоволенням механістичним підходом, що розглядає людини як просту суму кліток і органів, і по-друге, конвергенцією двох концепцій, що існували протягом всієї історії медицини, - холістичної і психогенної. Книга “Психосоматична медицина” Александера узагальнила досвід бурхливого розвитку психосоматики в першій половині ХХ століття, і найбільш цікавим у ній, безсумнівно, є концентрований виклад методології нового підходу до розуміння і лікування хвороб.
Основою цієї методології, що проходить через роботу Александера є рівноправне і "скоординоване використання соматических, тобто фізіологічних, анатомічних, фармакологічних, хірургічних і дієтичних, методів і концепцій, з одного боку, і психологічних методів і концепцій - з інших", у якому Александер бачить суть психосоматичного підходу. Якщо зараз область компетенції психосоматичної медицини найчастіше обмежують впливом психологічних факторів на виникнення і розвиток непсихічних захворювань, тобто лінією, що йде від психогенної концепції, те Александер був прихильником більш широкого підходу, що йде від холістичної концепції. Відповідно до цього підходу, психічне і соматичне в людині нерозривно зв'язані один з одним, і розуміння причин хвороб неможливо без спільного аналізу цих двох рівнів. Хоча холістичний підхід у даний час і не відкидається прямо, він часто іде з полючи зору як дослідників, так і лікарів - імовірно, через складність проходження його методології, що вимагає не тільки гарного знання як психіки, так і соматики, але і розуміння їхнього взаємозалежного функціонування. Останнє важко піддається формалізації, необхідної в науковому дослідженні й у клінічній практиці, і легко вислизає зі сфери наукового аналізу, особливо в умовах триваючої диференціації і спеціалізації галузей медицини. У зв'язку з цим значення книги Александера, у якій холістична психосоматична методологія не тільки сформульована й обґрунтована, але і проілюстрована численними прикладами її конкретного застосування, у наші дні, мабуть, лише зросло.
Попередники і сучасники Александера описали безліч різного роду кореляцій між емоційною сферою і соматичною патологією. Найбільше глибоко розроблена в цій області була теорія специфічних типів особистості Фландерс Данбар. Ця дослідниця показала, що психологічний портрет ("особистісний профіль"), наприклад хворих, що страждають ішемічною хворобою серця, і хворих, схильних до частих переломів і інших травм, докорінно розрізняється. Однак, як і в будь-якій іншій області наукового знання, статистична кореляція дає лише початковий матеріал для дослідження механізмів явища.Александер, з великою повагою ставиться до Данбар і часто цитує її роботи, звертає увагу на те, що кореляція між характером і схильністю до захворювань зовсім не обов'язково розкриває реальний ланцюг причинних зв'язків. Зокрема, між характером і схильністю до визначеного захворювання може знаходитися проміжна ланка - специфічний спосіб життя, до якого схильні люди з визначеним характером: так, якщо вони або схильні до професій з високим рівнем відповідальності, безпосередньою причиною захворювання можуть стати професійні стреси, а не самі по собі властивості характеру. Більш того, психоаналітичне дослідження може виявити той самий емоційний конфлікт під покривом зовні зовсім різних типів особистості, і саме цей конфлікт, з погляду Александера, буде визначати хвороба, до якої найбільш схильний індивід: наприклад, "характерний емоційний паттерн астматика можна виявити в облич із зовсім протилежними типами особистості, що захищають себе від страху відділення за допомогою різних емоційних механізмів". Таким чином, завдяки опорі на психоаналітичний метод Александер не зупиняється на обговоренні статистичних кореляцій між зовнішніми показниками психічного і соматичного функціонування, що мають дуже обмежену цінність у відношенні основної задачі - лікування хворого, і йде значно далі, намагаючись - хоча і не завжди успішно - виявити глибинні механізми патології.
Теоретичний фундамент даного погляду складає головним чином теорія психосоматичній специфічності, чи специфічних конфліктів - найбільш відома концепція Александера. Відповідно до неї, тип соматичного захворювання визначається типом неусвідомлюваного емоційного конфлікту. Александер виходить з того, що "кожної емоційної ситуації відповідає специфічний синдром фізичних змін, психосоматичних реакцій, такий, як сміх, плач, почервоніння, зміни в серцевому ритмі, подиху, і т.д.", і, більш того, "емоційні впливи можуть чи стимулювати придушувати роботу будь-якого органа". Психоаналітичне дослідження виявляє в багатьох людей, що зберігається в плин довгого часу неусвідомлювана емоційна напруга. Можна припустити, що в подібних випадках протягом тривалого часу будуть зберігатися і зміни в роботі фізіологічних систем, приводячи до порушення їхньої нормальної роботи і в остаточному підсумку провокуючи розвиток хвороби. Причому, оскільки при різних психічних станах спостерігаються різні фізіологічні зрушення, те і результатом різних довгостроково зберігаються несвідомих емоційних станів будуть різні патологічні процеси: підвищений кров'яний тиск - наслідком подавленого гніву, дизфункції шлунково-кишкового тракту - наслідком фрустрації залежних похилостей і т.д. Прагнучи бути об'єктивним дослідником, Александер визнавав, що ключові положення його теорії вимагають додаткової перевірки й обґрунтування. На жаль, чіткого експериментального підтвердження теорія специфічних конфліктів так і не одержала, у тому числі в спеціально присвячених цьому численних дослідженнях що очолювалося Александером інституту. Утім, вона не була і спростована. Її продовжують вважати однієї з ведучих психосоматичних теорій.
Особливістю підходу Александера був упор на несвідому емоційну напругу, що, із психоаналітичної точки зору, більш патогенно, оскільки не може знайти вихід у свідомих діях. Цим його підхід відрізняється від непсихоаналітичних, у тому числі переважавших у радянській, та й переважних у сучасній російській медицині, у яких аналізується вплив лише усвідомлюваних психічних процесів, доступних безпосередньому спостереженню й опису. В іншій площині протилежність підходу Александера представляє неспецифічна концепція. Відповідно до неї, виникнення і розвиток патології викликається тривалими станами стресу, однак конкретна форма патологічних змін залежить не від типу стресу, а від того, які чи органи системи в даного індивідуума більш уразливі. Критикуючи специфічну концепцію, прихильники неспецифічної концепції особливо підкреслюють відсутність повної кореляції між специфікою психосоматичного захворювання й особистістю хворого. Очевидно, антагонізму між усіма цими концепціями немає: одні випадки можуть більше відповідати однієї з них, інші - іншої. Як уже відзначалося вище, неповна відповідність між захворюванням і зовнішніми характеристиками особистості легко з'ясовно, якщо в увагу приймаються неусвідомлювані конфлікти, як це і пропонував Александер. Однак він аж ніяк не робив фетиш із психічних впливів, визнаючи велику роль соматических факторів. Зокрема, він відзначав, що типові емоційні констеляції, характерні для визначеної соматичної хвороби (наприклад, виразки), можна зустріти й у людини, у якого ця хвороба не розвивається, з чого робив висновок, що чи наявність відсутність хвороби залежить не тільки від емоційних, але також і від соматичних факторів, ще недостатньо виявлених. Він виявився прав - в останні десятиліття переконливо показана важлива роль не залежних від психіки генетичних факторів у визначенні індивідуальної уразливості фізіологічних систем.Більше всього місця в працях Ф.Александера віддано застосуванню психосоматичного підходу і теорії специфічних конфліктів до конкретних хвороб. Хоча Александер, виходячи з холістичного підходу, був проти виділення окремої групи психосоматичних розладів (у будь-якому соматичному захворюванні можна знайти і соматичні, і психічні фактори!), коло розглянутих їм хвороб майже в точності збігається з тим, що зараз прийнято відносити в цю групу. На солідному клінічному матеріалі, що включає власні спостереження, дані, отримані співробітниками Чикагського психоаналітичного інституту, і численні дані інших дослідників, він вибудовує для кожного захворювання добре продуману схему психосоматического генеза. Історії хвороб, що приводяться, прекрасно ілюструють шляху застосування психоаналітичного методу для виявлення лежачих в основі розладів схованих емоційних конфліктів і лікування цих конфліктів, а в підсумку - хвороби в цілому.
Зайвий оптимізм і впевненість у своєму підході, схоже, підвели Александера - він часто без достатніх основ вважав уже досить добре зрозумілими механізми захворювань, у дійсності мало прояснені і до дійсного часу. Через цього праці, присвячені конкретним захворюванням, виглядають, незважаючи на постійну опору на клінічний матеріал, трохи легковагими і програють теоретичної частини в переконливості. Так, зв'язок психогенного затору з анально-садистським похилостями, хоча і не викликає сумнівів у багатьох психоаналітично орієнтованих фахівців, іншим навряд чи покажеться доведеної повною мірою. Широко відома гіпотеза Александера про роль подавленого гніву у формуванні хронічно підвищеного кров'яного тиску в цілому дуже переконлива, однак навіть вона не має однозначного експериментального підтвердження, і багато питань, зв'язані з нею, дотепер не прояснені. З іншими психосоматическими гіпотезами справа обстоїть аж ніяк не краще: хоча періодично повідомляється про клінічні дані, що свідчать на користь тієї чи інший з них, остаточні висновки робити усе ще рано. Нарешті, ефективність психоаналітичного лікування психосоматических розладів, очевидно, перебільшувалася: по твердженнях сучасних фахівців, багато хто з психосоматично хворих попросту не здатні адекватно виражати свої емоції, і тому класичні психоаналітичні техніки найчастіше не поліпшують їхній стан.
У той же час не варто випустити з уваги, що ці вади в книзі Александера - наслідок надзвичайної складності і слабкої розробленості предмета. І розуміння цього предмета за останні піввіку, на жаль, просунулося дуже недалеко. Одна з причин цього полягає в тому, що в більшості досліджень в області психосоматики необґрунтовано ігноруються методологічні принципи, розроблені Александером. Це виявляється або в зосередженні тільки на одній стороні, соматичній чи психічнії, або в обмеженні аналізу розрахунком кореляцій соматичних і психологічних показників, на основі яких робляться лише самі поверхневі висновки про причинні зв'язки.
Проведення масштабних "кореляційних" досліджень зараз - задача, доступна широкому колу фахівців: маючи дані клінічних обстежень пацієнтів, потрібно лише доповнити їх "психологією" - підключити психологічні "профілі" особистості, промальовані одним із психометричних тестів, і потім розрахувати, як вони зв'язані один з одним. Психометричних тестів зараз безліч, методів статистичного аналізу теж, причому і ті й інші легко втілюються в комп'ютерних програмах; у підсумку продуктивність дослідника, у порівнянні з часами Александера, дивовижно зростає. Однак, якщо опису механізмів психосоматичної патології, що пропонувалися Александером, були найчастіше занадто умоглядними, та кореляційні дослідження, вихоплюючи лише окремі штрихи в складній картині психосоматичних взаємодій, найчастіше взагалі нічого не проясняють. Результатом є вкрай слабкий прогрес у розумінні психосоматичної природи хвороб.Не можна не відзначити, що Александер явно приймав бажане за дійсне, вважаючи, що "лабораторна ера медицини", для якої був характерний зведення мети медичних досліджень до виявлення "усі нових і нових деталей базових фізіологічних і патологічних процесів", уже завершилася. І навпроти, відзначена їм "тенденція втискувати усе більше і більше число захворювань у етіологічну схему інфекції, де зв'язок між патогенною причиною і патологічним ефектом здається порівняно простий", схоже, зовсім не збирається слабшати: усі нові і нові гіпотези про те, що те чи інше захворювання - виразка шлунка, рак і т.п. - викликається деяким патогенним мікроорганізмом, наукова й інша громадськість зустрічає з непідробленим інтересом. Одна з причин триваючого процвітання "лабораторного підходу" зв'язана з тим, що розуміння фізіології людини за останні піввіку зросло не тільки кількісно, але і якісно. Розкриття безлічі деталей фізіологічних механізмів на клітинному і молекулярному рівні послужило основою нових успіхів фармакології, а величезні прибутки фармацевтичних концернів у свою чергу стали могутнім фактором, що підтримує фізіологічні дослідження; склалося замкнуте коло. Ця могутня система, що розкручується за принципом позитивного зворотного зв'язку, значною мірою визначає сучасне обличчя "лабораторної" медицини.
Цікаво, що роль фізіологічних механізмів стала визнаватися ведучої навіть у етіології і патогенезі психічних захворювань. До цього привів величезний прогрес у розкритті механізмів передачі інформації між клітками мозку і зв'язані з ним успіхи у фармакологічній корекції психічних порушень. Необхідність у більш широкому, системному розумінні хвороби при цьому не заперечується, навпроти, іноді вона навіть зводиться в догму, однак реальна орієнтація і досліджень, і медичного утворення, і організації медицини сприяє цьому дуже мало. У результаті дуже багато дослідників і лікарі фактично керуються принципом редукціонізму - зведення явищ вищого порядку до нижчого. Замість розгляду здорового і хворого організму як психосоматичної єдності, у якому важливі і клітинні механізми, і міжособистісні відносини, у які включений індивід, - підходу, обґрунтованого і докладно розробленого Александером, - вузькі фахівці намагаються вирішити всі питання, не виходячи за межі свого улюбленого фізіологічного рівня. У той же час під прапором холістичного підходу найчастіше висуваються зовсім дилетантські ідеї, безглузді в теоретичному відношенні і неефективні на практиці, що не мають нічого загального зі справді науковим підходом автора цієї книги. Таким чином, настання психосоматичної ери, усупереч чеканням Александера, усе ще відкладається.
Багато з "соматичних" деталей, що пропонувалися Александером гіпотетичних механізмів патогенезу, безсумнівно, у тій чи іншій степені сьогодні застаріли. Навіть таке, здавалося б, нескладне явище, як язвоутворення, розуміється сьогодні зовсім інакше, ніж у часи Александера, і замість одного захворювання тепер виділяють порядка трьох десятків типів пептичних виразок, що розрізняються по фізіологічних механізмах виникнення і розвитку патологічного процесу. Дуже багато чого стало відомо про гормональну регуляцію фізіологічних процесів, про імунні процеси (граючі, зокрема, важливу роль при артриті), а прогрес у розумінні механізмів спадковості і зовсім колосальний - коштує хоча б згадати, що носій генетичного коду був установлений уже після появи цієї книги! Утім, найбільш коштовним у книзі є не описи гіпотетичних механізмів конкретних захворювань, хоча і вони укладають безліч тонких спостережень і цілком безперечних висновків, а методологія проникнення, що відкривається за ними, у психосоматичну природу хвороб.
Використана література:
1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Кратк. Учебн./Пер. с нем - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.- 376 с.
2. Кабанов М.М. Реабилитация психических больных.- Изд. 2-е. Доп. и перераб.- Л.: Медицина, 1986.- с.21-69 с.
3. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л., 1982, 139-167 с.
4. Коллективная монография: Психосоматическая проблема: психологический аспект. (под ред. Полякова Ю.Ф., Николаевой В.В.), М., 1992.
5. 1977 (или “Хрестоматия по патопсихологии”, М., 1980).
6. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.
7. Аммон Г. Психосоматическая терапия- СПб.: Изд-во «Речь», 2000 г. –с.7-93.
8. Антропов Ю.Ф. Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков.- М.: Изд. Ин-та психотерапии, 2000.-с.8- 42.
9. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни.- Алма-Ата: Казахстан, 1990, с.6-25, 69-82, 83-118
10. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В. Крегер П. Психосоматический больной на приеме у врача.- Изд. СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 1994.- 245 с.
11. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К.П.Кискер, Г.Фрайбергер, Г.К.Розе и др./ Пер с нем. – М.: Алетейа, 1999.- с.117-13312. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л.: Медицина, 1980.
13. Междисциплинарные исследования телесности человека, М., 1991 (ред.Николаевой В.В., Тищенко П.Д.). Статьи П.Д.Тищенко, Молдавану, Тхостова, Ариной, Колосковой, Семеновой, Николаевой, Дорожевца-Соколовой.
14. Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности. М., 1980, с.25-38.
15. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства .- М.: Медицина, 1986.- с.10-30
16. Тхостов А.Ш., Арина Г. А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990, с.32-38.