Рак прямої кишки, рак ободової кишки, поширений колоректальний рак: діагностика, лікування та спостереження хворих. Клінічні рекомендації ESMO

Частота випадків раку прямої кишки в Європі становить 35 % усіх випадків колоректального раку, тобто 15–25 хворих на 100 тисяч населення на рік. Смертність внаслідок цієї патології становить 4–10 випадків на 100 тисяч на рік, є більш низькою у жінок.

Діагностика

Діагноз базується на огляді прямої кишки шляхом ректоскопії з біопсією та морфологічним дослідженням біоптату. Пухлини, локалізовані на відстані 15 см і менше від ануса, класифікуються як ректальні, а розміщені проксимальніше — як пухлини товстого кишківника.

Стадії і фактори ризику

При визначенні стадії захворювання необхідно ознайомитися з історією захворювання, даними фізикального дослідження, загального і біохімічного (з визначенням функції печінки і нирок) аналізів, рентгенографії органів грудної клітки, комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії печінки, колоноскопії.

Необхідні дані гістопатологічного дослідження тканин, видалених з проксимальних та дистальних країв резекції, по окружності, а також регіонарних лімфатичних вузлів (рекомендують дослідження щонайменше 12 лімфатичних вузлів).Визначення стадії здійснюється за класифікацією TNM і в модифікації Dukes (табл. 1).

Лікування

Передопераційна променева терапія (СОД 25 Гр, РОД 5 Гр з наступним негайним оперативним втручанням) знижує частоту місцевих рецидивів (І А), може підвищити рівень виживання порівняно з хірургічним лікуванням без променевої терапії. Рекомендується в усіх випадках, за винятком випадків низького ризику локальних рецидивів.

Хірургічне лікування

Стандартним методом хірургічного втручання, що дає мінімальний (< 10 %) ризик локальних рецидивів, є тотальна мезоректальна ексцизія (ІІ, А). В окремих випадках може бути проведена низька передня резекція.

Післяопераційна променева терапія (СОД 50 Гр) з супутньою хіміотерапією на основі 5-фторурацилу рекомендується (ІІІ В) для хворих з Т3 і Т4, а також при втягненні в процес лімфовузлів (N1-2), якщо передопераційна променева терапія не проводилася. Хіміотерапія на основі 5-фторурацилу може тривати протягом 2–4 місяців після променевої терапії.

Хворі з фіксованими пухлинами чи місцевими рецидивами (якщо променева терапія не проводилася на етапі первинного лікування) повинні отримувати передопераційну променеву терапію в поєднанні чи без супутньої хіміотерапії (ІІ А). Через 4–8 тижнів після променевої терапії показана спроба радикального хірургічного втручання (ІІ А).В окремих випадках лікування може включати хірургічне видалення ізольованих печінкових чи легеневих метастазів (ІІ А), хірургічне стентування (ІІІ А) чи променеву терапію, що розглядаються як паліативні заходи. Перша лінія паліативної хіміотерапії має розпочинатися якомога раніше і включати 5-фторурацил в комбінації з іншими препаратами у вигляді інфузій. Набільш розповсюдженою схемою є комбінація 5-фторурацилу (425 мг/м2) протягом 1–5 днів, повторні курси з інтервалом у 4 тижні. Також можуть використовуватися курси з оксиплатином чи ірінотеканом. Хіміотерапія другої лінії показана хворим при задовільному загальному стані.

Спостереження

Мета спостереження полягає у виявленні пацієнтів, які потребують проведення паліативної хіміотерапії чи хірургічного лікування, а також випадків повторного колоректального раку. На теперішній час немає переконливих доказів того, що систематичне спостереження за хворими після успішного первинного лікування підвищує рівень виживання. В період спостереження рекомендується збір анамнестичних даних (скарги) і виконання (по можливості) ректосигмоскопії і ендосонографії кожні 6 місяців протягом 2 років (V, D). Ефективність клінічного, лабораторного і радіологічного досліджень не доведена. Проведення цих досліджень рекомендуються для хворих зі специфічними симптомами (А).

Рак ободової кишки: діагностика, лікування та спостереження хворих

Клінічні рекомендації ESMO

Частота захворюваності на колоректальний рак в Європі становить в середньому 53 випадки на 100 тис. населення, а смертність — 30 випадків на 100 тис. населення на рік.

Діагноз

Діагноз встановлюється на основі гістологічного дослідження. Обов’язково відмічається локалізація пухлини, фактори ризику.

Стадії і фактори ризику

Визначення стадії дозволяє отримати інформацію, необхідну для вибору адекватного лікування і виділення хворих з операбельними солітарними метастазами в печінку чи легені.Передопераційне обстеження включає в себе: фізикальний огляд, загальний і біохімічний аналізи крові з оцінкою функції печінки і нирок, рентгенографію органів грудної клітки, КТ черевної порожнини і/або УЗД печінки, колоноскопію. Якщо перед операцією через пухлинний стеноз оглянути всю ободову кишку не вдалося, колоноскопію слід повторити після операції (D).Визначення стадії здійснюється за класифікацією TNM і в модифікації Dukes (табл. 2).Фактори ризику для колоректального раку: колоректальний рак у родичів, спадковий аденоматозний поліпоз, спадковий неполіпозний колоректальний рак, раніше перенесений колоректальний рак чи аденома, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, гамартоми, синдроми Гарднера і Туркота, ювенільний поліпоз.

Лікування

Ад’ювантна хіміотерапія показана на стадіях Т2-4 N1-2M0 (І, А).Стандартною хіміотерапією є режим клініки Мейо: 5-фторурацил (425 мг/м2 в/в струменево) і лейковорин (20 мг/м2 в/в струменево) протягом 1–5 днів, кожні 4 тижні, всього 6 курсів. Можливе використання інших еквівалентних режимів (І А).

Спостереження

Мета спостереження полягає у виявленні пацієнтів з рецидивом хвороби, які потребують хірургічного чи паліативного лікування, а також у попередженні повторного колоректального раку.

В період спостереження рекомендується:

- збір анамнестичних даних (скарги);

- виконання ректосигмоскопії (по можливості з ендоскопічним УЗО) кожні 6 місяців протягом 2 років у хворих на рак сигмоподібної кишки;

- УЗД печінки щорічно в перші 3 роки;

- колоноскопія з резекцією поліпів товстої кишки кожні 5 років (І В).Клінічні, лабораторні та променеві дослідження показані тільки хворим з відповідними симптомами (А).

Стадії і фактори ризику

Визначення стадії дозволяє отримати інформацію, необхідну для вибору адекватного лікування і виділення хворих з операбельними солітарними метастазами в печінку чи легені.

Передопераційне обстеження включає в себе: фізикальний огляд, загальний і біохімічний аналізи крові з оцінкою функції печінки і нирок, рентгенографію органів грудної клітки, КТ черевної порожнини і/або УЗД печінки, колоноскопію. Якщо перед операцією через пухлинний стеноз оглянути всю ободову кишку не вдалося, колоноскопію слід повторити після операції (D).Визначення стадії здійснюється за класифікацією TNM і в модифікації Dukes (табл. 2).Фактори ризику для колоректального раку: колоректальний рак у родичів, спадковий аденоматозний поліпоз, спадковий неполіпозний колоректальний рак, раніше перенесений колоректальний рак чи аденома, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, гамартоми, синдроми Гарднера і Туркота, ювенільний поліпоз.

Лікування

Ад’ювантна хіміотерапія показана на стадіях Т2-4 N1-2 М0 (І, А).Стандартною хіміотерапією є режим клініки Мейо: 5-фторурацил (425 мг/м2 в/в струменево) і лейковорин (20 мг/м2 в/в струменево) протягом 1–5 днів, кожні 4 тижні, всього 6 курсів. Можливе використання інших еквівалентних режимів (І А).

Поширений колоректальний рак: діагностика, лікування та спостереження хворих

Клінічні рекомендації ESMO

Діагноз

Діагноз поширеного колоректального раку при первинному виявленні чи пізньому рецидиві обов’язково повинен верифікуватися гістологічно. Ранній рецидив може бути підтвержений цитологічно і клінічно.

Стадії і оцінка прогнозу

Для виявлення потенційно хірургічно курабельних хворих обстеження має включати фізикальний огляд, загальний і біохімічний аналізи крові з оцінкою функції печінки і нирок, рентгенографію органів грудної клітки, УЗД печінки і/або КТ черевної порожнини (D). Перед запланованою потенційно радикальною операцією на черевній порожнині рекомендується виконати КТ органів грудної клітки (D).

Лікування

При солітарних чи локалізованих поряд метастазах в печінку чи легеню необхідно розглянути питання про можливість їх хірургічного видалення.

Паліативна хіміотерапія повинна починатися негайно зі включенням 5-фторурацилу в різних варіантах, в тому числі у вигляді тривалих інфузій. Часто використовують режим клініки Мейо. Можлива комбінація 5-фторурацилу з ірідотеканом.

Коли метастази в печінку є єдиним проявом захворювання можна використовувати локорегіональну хіміотерапію (ІІІ А).Друга лінія хіміотерапії (оксаліплатин чи ірінотекан) показана хворим у задовільному стані (І А).

Спостереження

Оцінку ефективності лікування, а саме — збір анамнестичних даних (скарги), виконання фізикального обстеження, УЗД печінки і /чи КТ уражених областей, проводять через 2–3 місяці після початку паліативної хіміотерапії (V, D). Даних щодо необхідності регулярних обстежень після успішного паліативного лікування метастатичного колоректального раку (V, D) немає, візити до лікаря рекомендуються лише за наявності відповідних симптомів.

Лабораторні і променеві дослідження також показані лише за підозри на прогресування, якщо є можливість подальшого паліативного лікування (V, D).

Поширеність та смертність від раку в Європі, 2004Boyle P., Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004// Annals of Oncology. – 2005. – V. 16 (3). – P. 481–488.Передумови проблеми: на даний момент дані щодо поширеності та смертності від раку на європейському рівні відсутні. Наявні дані стосуються середини 90-х років минулого століття та мають обмежену цінність для планування заходів щодо контролю ракових захворювань. У статті представлено інформацію про поширеність та смертність від раку в Європі за 2004 рік, у тому числі — в 25 країнах-учасниках ЄС.

Методи: використовувалися найсучасніші дані щодо поширеності та смертності від різних форм раку.

Результати: в 2004 році в Європі було зареєстровано 2 886 800 випадків раку та 1 711 000 смертей внаслідок раку. Найбільш розповсюдженими формами були: рак легень (13,3 % випадків), колоректальний рак (13,2 %) та рак молочної залози (13 %). Рак легень був також найбільш поширеною причиною смерті (341 800 смертельних випадків); серед інших форм раку найвищі показники спостерігалися для колоректального раку (203 700), раку шлунка (137 900) та молочної залози (129 900).Висновки: кожного року реєструється 2,9 млн. нових випадків раку (54 % у чоловіків та 46 % у жінок) та 1,7 млн. смертей (56 % у чоловіків та 44 % у жінок); отже, рак залишається актуальною проблемою охорони здоров’я в Європі, а старіння популяції в Європі спричинятиме збільшення зазначених показників у майбутньому. Для досягнення швидкого прогресу у зменшенні поширеності та смертності внаслідок захворювань на рак необхідно спрямувати зусилля на профілактику нозологій, що займають левову частку в структурі раку: рак легень, колоректальний рак, рак молочної залози та шлунка. Рівень поширеності раку шлунка зменшуються по всій Європі; на даний момент з боку системи охорони здоров’я країн Європи вживаються всі необхідні заходи щодо зменшення поширеності та смертності від раку легень, колоректального раку та раку молочної залози.

Оцінка ринологічних маніфестацій гастро-езофагеального рефлексу

Bozec A., Guevara N., Bailleux S. et al. Evaluation of rhinologic manifestations of gastro-oesophageal reflux// Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. – 2004. – V. 125 (4). – Р. 243–246.Завдання: кислотність при гастро-езофагеальному рефлюксі (ГЕР) має чимало наслідків, все ще недостатньо вивчених. Метою дослідження було вивчення ринологічних змін, викликаних ГЕР.

Матеріали і методи: дане дослідження є проспективним; в дослідженні брали участь 40 пацієнтів, які були розділені на 2 групи (у кожній групі — 10 чоловіків та 10 жінок): перша група — пацієнти з ГЕР, підтвердженим даними pH-метрії, друга група — контрольна. Індивідуальний стан пацієнта визначався за допомогою спеціального опитування та спеціальної аналогової візуальної шкали, за даними клінічного дослідження та за допомогою риноманометрії.

Результати: обструкція носової порожнини та задня ринорея, визначені за допомогою спеціальної аналогової візуальної шкали, були значно вищими у групі пацієнтів з ГЕР у порівнянні з контрольною групою (обструкція носової порожнини: p < 0,00001, задня ринорея: p < 0,00001).Дискусія: у контрольній групі не спостерігалося жодних ринологічних змін. Обструкція носової порожнини та задня ринорея є двома новими симптомами, що потребують дослідження у пацієнтів з ГЕР.

Висновки: ГЕР є важливим фактором подразнення слизової оболонки носа і може призводити до обструкції носової порожнини та задньої ринореї.

Нестероїдні протизапальні препарати та тонкий кишківник

Fortun P. J., Hawkey C. J. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the small intestine// Curr. Opin. Gastroenterol. – 2005. – V. 21 (2). – P. 169–175.Мета: тонкий кишківник є органом, що найчастіше зазнає токсичних впливів внаслідок дії нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), навіть частіше, ніж шлунок та дванадцятипала кишка. Незважаючи на те, що стриктури і перфорації, викликані прийомом НПЗП, трапляються рідко, 2/3 пацієнтів, які регулярно приймають НПЗП, мають схильність до виникнення ентеропатії тонкої кишки. В ході дослідження вивчався розвиток ентеропатії у пацієнтів, які потребували призначення протизапальних препаратів.

Останні дані: ентеропатія внаслідок прийому НПЗП є ступінчастим процесом, що включає прямий токсичний вплив на слизову оболонку, пошкодження мітохондрій, порушення внутрішньоклітинної цілісності, ентерогепатичної рециркуляції та активацію нейтрофілів вмістом просвіту кишки, включаючи бактерій. На відміну від токсичності щодо верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, механізми, які опосередковуються циклооксигеназою, є менш важливими. Дослідження, що ґрунтуються на нових методах обстеження шлунково-кишкового тракту, таких як капсульна ендоскопія, наводять на думку про те, що розвиток ерозій в кишківнику може бути дуже поширеним явищем у пацієнтів, які використовують неселективні НПЗП. Сульфасалазин та метронідазол можуть використовуватись як препарати вибору у пацієнтів, що не можуть припинити прийом НПЗП.Висновки: токсичний вплив НПЗП на тонкий кишківник є дуже поширеним. На теперішній час розроблено багато нових методів дослідження рівня інтестинального запалення, але вони (за виключенням ентероскопії та капсульної ендоскопії) недоступні для практикуючого лікаря. Наявність анемії та гіпоальбумінемії допомагає запідозрити розвиток ентеропатії внаслідок прийому НПЗП. У випадку розвитку ентеропатії відмова від прийому препарату з групи НПЗП є ідеальним рішенням; існують експериментальні дані в підтримку використання сульфасалазину та метронідазолу. Вивчення розвитку ентеропатії на тваринних моделях допоможе відкрити нові механізми токсичності НПЗП для слизової оболонки тонкого кишківника, що виходять за межі загальноприйнятої циклооксигеназної моделі.

Безпечність використання інгібіторів протонної помпи під час вагітності: багатоцентрове проспективне контрольоване дослідження

Diav-Citrin O., Arnon J., Shechtman S. et al. The safety of proton pump inhibitors in pregnancy: a multicentre prospective controlled study// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005 – V. 21 (3). – P. 269–275.Передумови проблеми: інгібітори протонної помпи використовуються для лікування гастроезофагеального рефлюксу та пептичних виразок. Гастроезофагеальний рефлюкс є поширеним явищем протягом періоду вагітності. Досвід використання ланзопразолу та пантопразолу під час вагітності у людини є дуже обмеженим. Більше вивчене використання омепразолу під час вагітності.

Мета: оцінити безпечність використання інгібіторів протонної помпи під час вагітності.

Методи: було проведене порівняння частоти виникнення вад розвитку у дітей, матері яких приймали омепразол, ланзопразол або пантопразол, та дітей контрольної групи, які не приймали тератогенних препаратів. Дослідження було багатоцентровим (n = 8), проспективним, контрольованим, проведене Європейською Мережею Служб з питань Тератологічної Інформації (European Network of Teratology Information Services).Результати: у дослідження було включено 295 вагітностей з експозицією до омепразолу (233 у першому триместрі вагітності, T1), 62 — до ланзопразолу (55 у T1) та 53 — до пантопразолу (47 у T1). Контрольна група включала 868 вагітних жінок (за даними European Network of Teratology Information Services). Рівень основних вроджених аномалій у групах не відрізнявся (в групі омепразолу — 9 із 249 (3,6 %), ланзопразолу — 2 з 51 (3,9 %), пантопразолу — 1 з 48 2,1 %); у контрольній групі — 30 випадків розвитку аномалій серед 792 новонароджених (3,8 %)). Відмінності були відсутні також у випадку, коли експозиція була обмеженою першим триместром вагітності після виключення генетичних, цитогенетичних аномалій та аномалій, пов’язаних з інфекціями.

Висновки: результати дослідження дозволяють дійти висновку про те, що використання інгібіторів протонної помпи не пов’язане зі значним тератогенним ризиком у людей.

Мелатонін як органопротектор у шлунку та підшлунковій залозіJaworek J., Brzozowski T., Konturek S. J. Melatonin as an organoprotector in the stomach and the pancreas// J. Pineal. Res. – 2005. – V. 38 (2). – P. 73–83.Раніше вважалося, що мелатонін виробляється шишкоподібною залозою переважно вночі; але дослідження, проведені останнім часом, встановили, що шлунково-кишковий тракт (ШКТ) є джерелом мелатоніну і виробляє його набагато більше, значно впливаючи на циркулюючі концентрації мелатоніну. Мелатонін може мати безпосередній вплив на тканини ШКТ, але ймовірно, що найбільший вплив на органи ШКТ він здійснює опосередковано через периферичні рецептори, сенсорні аферентні (вагусні або симпатичні) шляхи та центральну нервову систему (ЦНС), що впливає на органи ШКТ через автономні еферентні шляхи та нейромедіатори. У даній статті представлено огляд наших досліджень мелатоніну стосовно його зв’язку з органами ШКТ; окрема увага приділяється секреторній активності шлунка та підшлункової залози та підтриманню цілісності їх тканин. Крім того, що мелатонін вивільняється в кровоносне русло, він також потрапляє у просвіт кишківника і таким чином бере участь у постпрандіальній стимуляції секреції панкреатичних ферментів, опосередкованої викликаним мелатоніном вивільненням холецистокініну, що діє через ентеро-гастро-панкреатичні рефлекси. Незважаючи на наявність деяких відмінностей у механізмах дії на секреторну активність шлунка та підшлункової залози, мелатонін, отриманий зі свого прекурсора l-триптофану, демонструє подібний протективний вплив на шлунок та підшлункову залозу та прискорює заживлення хронічних виразок шлунка шляхом стимуляції мікроциркуляції та взаємодії з метаболітами арахідонової кислоти, такими як простагландини, з подальшим вивільненням оксиду азоту з ендотелію судин і/або взаємодії з сенсорними нервами та їхніми нейропептидами, такими як пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну (calcitonin gene related peptide). Наслідком сприятливого впливу мелатоніну є гастро- та панкреапротекція, він запобігає розвитку різних форм гастриту та панкреатиту шляхом активації специфічних MT(2)-рецепторів. Мелатонін нейтралізує збільшення пероксидації ліпідів, викликане вільними радикалами, та певною мірою підтримує активність головних ензимів антиоксидазної системи, таких як супероксид дисмутаза. Отже, результати дослідження дозволяють рекомендувати мелатонін як препарат, що відіграє важливу роль у попередженні уражень шлунка та підшлункової залози та прискоренні заживлення шлункових виразок.

Переваги надололу над мононітратом ізосорбіду у попередженні виникнення першої кровотечі з варикозно розширених вен у пацієнтів з цирозом за наявності асциту

Borroni G., Salerno F., Cazzaniga M. et al. Nadolol is superior to isosorbide mononitrate for the prevention of the first variceal bleeding in cirrhotic patients with ascites// J. Hepatol. – 2002. – V. 37 (3). – P. 315–321.Передумови проблеми: бета-блокатори ефективно попереджають першу кровотечу з розширених вен у пацієнтів з цирозом. Однак у пацієнтів з асцитом їх використанню може перешкоджати значна кількість протипоказань та побічних ефектів. У ході даного дослідження проводилося порівняння ефективності надололу та ізосорбіду мононітрату (ІсМн) у попередженні першої кровотечі з варикозно розширених вен у пацієнтів з цирозом за наявності високого ризику кровотечі, пов’язаної з асцитом; у цих пацієнтів часто спостерігається низька переносимість бета-блокаторів.

Методи: спочатку у дослідження було включено 80 пацієнтів з цирозом за наявності асциту та розширених вен стравоходу (пересічний ризик виникнення кровотечі в 1-річний термін становив 25 %); 28 пацієнтів було виключено з дослідження через наявність протипоказань, решта 52 пацієнти були рандомізовані до прийому надололу (n = 25) чи ІсМн (n = 27). Результати: частота протипоказань була вищою для бета-блокаторів, ніж для ІсМн (35 % проти 0 %, р = 0,001). Протягом періоду спостереження тривалістю 21,3 ё 11,6 місяців через наявність побічних ефектів лікування змушені були припинити 6 пацієнтів групи надололу та 4 пацієнти, що приймали ІсМн. Кровотеча виникла у 2 пацієнтів, які приймали надолол, та у 10, які приймали ІсМн. Ймовірність виникнення кровотечі була достовірно нижчою у групі надололу (р < 0,05), в той час як загальний рівень виживання був приблизно однаковим (померли 7 пацієнтів у групі ІсМн та 8 — у групі надололу, р = 0,3).Висновки: у пацієнтів з асцитом ІсМн добре переноситься, але є неефективним, в той час як надолол є ефективним, але погано переноситься.