Рак шлунку

ПЛАН

Вступ

1. Причини захворювання

2. Клініка

3. Діагностика

4. Лікування

5. Метастазування, прогноз, профілактика

Висновок

Список використаної літератури

Вступ

Приблизно 90-95% пухлин шлунка злоякісні, а з усіх злоякісних пухлин 95% складають карциноми. Рак шлунка по захворюваності й смертності займає 2 місце після раку легень. Ця форма злоякісних пухлин є однією з найголовніших, як серед чоловіків, так і серед жінок, зустрічаючись серед перших в 2 рази частіше.

Найбільш часто уражається вік старше 40-45 років, хоча не настільки вже рідко рак шлунка виникає в осіб 30-35-літнього віку і навіть у більш молодих. У чоловіків карциному шлунка виявляють зазвичай у віці 50-75 років.

Виникаючи із залозистого епітелію слизової оболонки шлунка, ракові пухлини мають будову аденокарцином, але нерідко носять і більш анаплазований характер (скірр, солідний рак, колоїдний рак і ін.).

Розрізняють 3 стадії хвороби:

I стадія - діаметр пухлини не більш 2 см, проростання тільки слизової оболонки без видимих метастазів у лімфатичні вузли;

II стадія - діаметр пухлини 4-5 см, проростання підслизового й м'язового шарів, можуть бути регіонарні метастази;

III стадія - великі розміри пухлини, проростання серозної оболонки, сусідніх органів; наявні віддалені метастази.

Після оперативного втручання пухлини, як правило, класифікують по системі TNM.

При раку шлунка розрізняють 4 форми росту:

1. Поліповидний рак, який росте екзофітно - чітко відмежована пухлина, яка росте грибоподібно в порожнину шлунка. Ця форма повільно росте, пізно звиразковується і метастазує, що, природно, забезпечує кращий результат.

2. Блюдцеподібний рак - також екзофітна форма у вигляді чітко обмеженої .плоскої виразки, оточеної високим валом пухлини; дає метастази відносно пізно.

3. Інфільтративно-виразковий рак, що має також .вид виразки, але без чітких меж з дифузною інфільтрацією стінки шлунка.

4. Інфільтруючий рак без видимих меж росту.

Останні дві форми мають високу злоякісність, рано проростають серозний покрив шлунка, дають метастази й дисемінацію по очеревині.

Локалізація ракових пухлин у шлунку досить типова. Найчастіше уражається мала кривизна, вихідний відділ шлунка, а також субкардіальні й кардіальні відділи. Порівняно рідко пухлина виникає на великій кривизні і в ділянці дна шлунка.

1. Причини захворювання

Причина захворювання невідома. Відзначають підвищення частоти карциноми серед членів однієї родини (на 20%), а також серед осіб із групою крові А, що припускає наявність генетичного компонента. Деяке етіологічне значення мають дефіцит вітаміну С, консерванти, нітрозаміни.

Для розвитку рака шлунка велику роль відіграють передракові стани - хронічний атрофічний гастрит, хронічна кальозна виразка, перніціозна анемія, стан після резекції шлунка (особливо через 10-20 років після резекції по Більрот-II), аденоматозні поліпи шлунка (частота малігнізації - 40% при поліпах більших 2 см у діаметрі), імунодефіцитні стани, особливо варіабельний некласифікований імунодефіцит (ризик карциноми - 33%), інфікування Helicobacter pylori. Тому, найважливішим методам профілактики рака шлунка є своєчасне радикальне лікування цих захворювань.

Досить важливе значення мають зовнішні канцерогенні фактори: надмірно груба, копчена, жирна, пересмажена чи гостра їжа, неправильний режим харчування й зловживання алкоголем. Очевидно, ці фактори сприяють, у першу чергу, виникненню гастриту, що надалі служить середовищем для появи рака.

2. Клініка

Клінічні симптоми рака шлунка в початкових стадіях захворювання бідні й невизначені. Не тільки самі хворі, але й лікарі нерідко розцінюють їх як прояв гастриту і, не проводячи повного гастрологічного обстеження, обмежуються призначенням різних медикаментів. Разом із тим, уважно проаналізувавши скарги можна вловити ряд симптомів, що насторожують у відношенні діагнозу рака. У свій час ці симптоми були виділені відомим вітчизняним онкологом О. І. Савицьким у синдром малих ознак, що включає ряд загальних і місцевих симптомів, виявлення яких дає підставу запідозрити у хворих рак шлунка. До них відносяться:

1) зміна самопочуття хворого, що з'являється за кілька тижнів чи навіть місяців до звернення до лікаря і виражається в безпричинній загальній слабкості, зниженні працездатності, швидкій втомлюваності;

2) невмотивоване стійке зниження апетиту або повна втрата його аж до відрази до їжі;

3) явища "шлункового дискомфорту": втрата фізіологічного почуття задоволення від прийняття їжі, відчуття переповнення шлунку, навіть після невеликої кількості їжі, а також почуття тяжкості, розпирання, іноді болючості в надчеревній ділянці, зрідка нудота й блювота;

4) безпричинне прогресуюче схуднення, що супроводжується блідістю шкірних покривів, не пов'язане з іншими захворюваннями;

5) психічна депресія - втрата радості життя, інтересу до навколишнього, до праці, апатія, відчуженість.Описані симптоми можуть виявлятися або на фоні повного здоров'я, або, частіше, на фоні попереднього тривалого шлункового захворювання. В цих випадках звертають увагу на зміну попередніх, добре знайомих хворому шлункових чи виразкових симптомів і приєднання до них нових неприємних відчуттів.

Лише при вже розвинутому розповсюдженому раку шлунка з'являються яскраві його ознаки: постійні болі, нерідко великої інтенсивності, що віддають у спину, стійка блювота, різка загальна слабкість, що прогресує, схуднення й анемізація (знекровлення).

В зовнішньому вигляді хворого звертає на себе увагу деяка блідість шкірних покривів, на пізніх стадіях вона набуває землистий відтінок, хоча в багатьох хворих особливо в ранніх стадіях, зовнішній вигляд не змінюється.

3. Діагностика

Пальпація живота при наявності відчутної пухлини надчеревної ділянки дає багато для встановлення діагнозу, однак у більшості випадків, тим більше в ранній стадії процесу, пухлину промацати не вдається.

З лабораторних даних найважливіша підсобна роль належить аналізу шлункового соку й дослідження калу на приховану кров.

Варто лише мати на увазі, що для рака шлунка аж ніяк не обов'язкова відсутність вільної соляної кислоти. Вміст її може бути нормальним чи навіть злегка підвищеним при тих формах рака, що розвиваються на фоні виразкової хвороби. В цих випадках потрібно звертати увагу на тенденцію до зниження кислотності з більш високих цифр, що відзначалися в минулі роки.

Аналіз випорожнень на приховану кров повинен бути проведений за прийнятими правилами після триденної безм'ясної дієти. Позитивна реакція (якщо хворий не страждає гемороєм як можливим джерелам кровотечі) дуже підсилює підозру на наявність ракової пухлини шлунково-кишкового тракту, оскільки в 90% випадків вони звиразковані і кровоточать.

Дослідження крові не дає особливо чітких показників, однак зниження вмісту гемоглобіну й підвищення ШОЕ не можна не враховувати. У крові нерідко визначають карциноембріональний Аг.

Діагностика рака будується на даних додаткового обстеження. Ендоскопія з біопсією і цитологічним дослідженням забезпечує діагностику рака шлунка в 95-99% випадків. Ультразвукове дослідження (УЗД) і комп'ютерна томографія (КТ) черевної порожнини необхідні для виявлення метастазів.

В даний час із розвитком ендоскопічної техніки і її доступності головним методом дослідження в розпізнаванні рака шлунка є гастроскопія із застосуванням гнучкого гастроскопа (гастрофіброскопія). Це дослідження дозволяє побачити ракову пухлину, виявити зону інфільтрації стінки, а також взяти біопсію для морфологічного дослідження. Можливе цитологічне дослідження змиву зі шлунка, в якому виявляють атипові ракові клітини або їхні комплекси.

Велике значення зберігає і рентгенологічне дослідження, яке раніше було основним у діагностиці рака шлунка. Дослідження шлунка в умовах заповнення його контрастною барієвою суспензією дозволяє виявити характерні для рака симптоми - дефект наповнення з депо барію при наявності виразки, а головне більш ранні симптоми - неправильний, злоякісний рельєф слизової або зону відсутності перистальтики внаслідок ригідності інфільтрованої пухлиною стінки. Рентгенологічний діагноз ранніх стадій рака шлунка вимагає високої кваліфікації рентгенолога, особливо при інфільтративних формах рака. В останні роки розроблені додаткові методики, що уточнюють діагностику і ступінь поширення процесу. Зазвичай їх проводять у стаціонарі. Це - пневмогастрографія (дослідження з введенням повітря в шлунок), а також подвійне й потрійне контрастування (з одночасним використанням барієвої суспензії й повітря і дослідження в умовах пневмоперитонеуму).

Нарешті, в сумнівних випадках, коли ніякими дослідженнями не вдається з впевненістю виключити наявність рака шлунка, вдаються до лапароскопії, або останнього етапу діагностики - діагностичної лапаротомії. При цьому оглядають і обмацують шлунок; при відсутності чітких даних розкривають його просвіт і оком контролюють стан слизової оболонки, одночасно взявши відбитки або мазки й провівши біопсію з найбільш підозрілих ділянок. В умовах сучасної хірургічної техніки й знеболювання сама по собі ця операція не небезпечна для хворого і разом із тим дозволяє з впевненістю зняти діагноз рака при його відсутності, в той же час не пропустивши його початкових стадій.

4. Лікування

У лікуванні рака шлунка головна роль належить хірургічному методу. Хірургічне лікування рака шлунка залежить від поширеності пухлини в шлунку, ступеню ураження регіонарних лімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів. Питання про доцільність додаткових променевих впливів чи застосування хіміопрепаратів знаходиться ще в стадії вивчення.Для радикального видалення рака шлунка існує три види операцій: субтотальна резекція шлунка при пухлинах, що займають нижню половину шлунка, гастректомія - при поширенні процесу на верхню третину і, нарешті, при дуже невеликих обмежених ураженнях кардіального відділу - резекція верхньої третини шлунка (проксимальна резекція). Шлунок завжди видаляють разом із великим і малим чепцем. Крім того, існують розширені, так звані комбіновані, резекції та гастректомії, коли разом із шлунком і його лімфатичним апаратом частково видаляють сусідні, пророщені раком органи (підшлункову залозу, печінку, поперековоободову кишку).

Операції на шлунку в ракових ослаблених хворих є серйозним втручанням і вимагають ретельної підготовки й ведення післяопераційного періоду.

Передопераційна підготовка полягає в загальнозміцнюючому лікуванні, поповненні організму білковими препаратами, рідиною, вітамінами, в застосуванні тонізуючих засобів, а при наявності звуження вихідного відділу й застої у шлунку неперетравлених харчових мас - щоденне промивання шлунка слабким розчином соляної кислоти.

В післяопераційному періоді на 2-3 дні після резекції шлунка і до 4-6 днів після гастректомії виключають прийом їжі та води через рот. Необхідну кількість рідини й поживних речовин поповнюють шляхом внутрівенних вливань поживних розчинів з інсуліном, вітамінами, а також крові та білкових препаратів, доводячи загальнодобову кількість у середньому до 2 л. Розрахунок потреби організму в різних речовинах ведуть на підставі дослідження крові.

Як і після всіх великих операцій, призначають антибіотики, серцеві засоби, наркотики й кисень. Наступного дня хворим зазвичай додають напівсидяче положення, що полегшує дихальну екскурсію грудної клітки і попереджає застійні явища в легенях. Дуже важливо проведення дихальної гімнастики і регулярне протирання порожнини рота, язика й зубів, а при висиханні губ і язика змазування розчином гліцерину в суміші з водою (1:1) із додаванням кількох крапель спирту. Після дозволу лікаря хворий починає приймати спочатку рідку їжу, а потім поступово розширює дієту, включаючи протерті супи, рідку кашу, сметану, кефір і на 7-10-й день переходить на стіл № 1 (шлунковий).

З можливих ускладнень у перші дні після операції варто мати на увазі загрозу кровотечі в просвіт частини шлунка, що залишилася, що проявляється кривавою блювотою, або у вільну черевну порожнину, тоді виникає картина колапсу. На 2-3-й день потрібно побоюватися розвитку пневмонії, а в наступні 2 дні - виникнення найважчого ускладнення - перитоніту, що вимагає негайного розпізнавання й активних заходів.

Рецидиви рака в куксі шлунка після його резекції виникають при занадто обмеженому, ощадливому її виконанні. В окремих випадках вдається радикально вилікувати хворого від рецидиву повторною операцією, однак частіше поява рецидиву супроводжується розвитком віддалених метастазів, коли допомога хворому неможлива.

При розповсюджених неоперабельних формах рака шлунка розшукують різні можливості паліативного лікування, єдиною з яких дотепер є хіміотерапія із застосуванням одного або декількох препаратів. Зменшення клінічних симптомів досягається при паліативних операціях (гастроентероанастомоз, езофагогастроанастомоз, гастростомія, реканалізація за допомогою лазера).

5. Метастазування, прогноз, профілактика

Метастазування. Рак шлунка в більшості випадків досить рано дає метастази в лімфатичні вузли великого й малого чепця, до воріт селезінки й печінки, а також у групи більш віддалених лімфовузлів - по ходу черевної аорти й у ліву надключичну ямку (метастаз Вірхова). З числа органів, що найчастіше уражаються метастазами, варто вказати печінку, підшлункову залозу, легені, яєчники (метастаз Крукенберга), а також очеревину, що покривається множинними раковими вузликами, що супроводжується випотом рідини в черевну порожнину (асцитом).

Прогноз. До часу постановки діагнозу тільки в 40% пацієнтів існує потенційно виліковна пухлина. Прогноз мало сприятливий. Він у значній мірі залежить від глибини проростання пухлиною стінки шлунка, ступеню ураження регіонарних лімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів. Операція є методом вибору, при ній 5-літнє виживання - в 12% випадків. При поверхневій локалізації пухлини 5-літнє виживання може досягати 70%. При раку у виразці шлунка прогноз трохи кращий (5-літнє виживання складає 30-50%). Ранній діагноз забезпечує найбільш сприятливий прогноз. Клінічне поліпшення при неоперабельній пухлині й метастазах у 20-40% хворих вдається досягти в результаті застосування хіміотерапії, але це мало впливає на тривалість життя.

Профілактика рака шлунка, як відзначалося вище, складається зі своєчасного лікування передракових станів - поліпозу шлунка, хронічної виразки й анацидного гастриту, а також у дотриманні нормального режиму харчування.

ВисновокОтже, рак шлунку — одна із злоякісних пухлин людини, які зустрічаються найчастіше. За статистикою захворюваності рак шлунка займає перше місце в багатьох країнах, зокрема, в скандинавських країнах, Японії, Україні, Росії та інших державах СНД. Разом з тим, в США за останні двадцять років відбулося помітне зниження захворюваності на рак шлунка. Аналогічна тенденція відзначена у Франції, Англії, Іспанії, Ізраїлі. Багато фахівців вважають, що це відбулося завдяки поліпшенню умов зберігання продовольства з широким використанням холодильних установок, що дозволило зменшити потребу в консервантах. У цих країнах знизилося споживання солі, солених та копчених продуктів, підвищилося вживання молочних продуктів, екологічно чистих, свіжих овочів та фруктів.

Висока захворюваність на рак шлунка у вище наведених країнах, за винятком Японії, на думку багатьох авторів, зумовлена вживанням в їжу продуктів, які містять нітрити. З нітритів шляхом перетворення в шлунку утворюються нітрозаміни. Пряма локальна дія нітрозамінів, як вважається, є однією з найважливіших причин виникнення як раку шлунка, так і раку стравоходу. Висока захворюваність на рак шлунка в Японії, як припускають, зв’язана зі споживанням великої кількості копченої риби, яка містить поліциклічні вуглеводи, а не завдяки високому вмісту нітрозамінів у продуктах.

На сьогодні рак шлунка став виявлятися частіше в молодому віці, у вікових групах 40-50 років. Найбільшу групу серед раку шлунка складають аденокарциноми і недиференційовані раки. Раки виникають, як правило, на тлі хронічних запальних захворювань шлунка.

До передракових станів відносять хронічний атрофічний гастрит, хронічну виразку шлунка, аденоматозні поліпи. До передракових гістологічних змін слизової оболонки шлунка відносять кишкову метаплазію і важку дисплазію. Разом з тим, деякі автори вважають, що рак шлунка може розвиватися і de novo, без диспластичних і метапластичних змін, які йому передують.

Питання про гістогенез раку шлунка спірне. Існує декілька гіпотез про джерела виникнення різних гістологічних типів раку шлунка. Наприклад, професор В. В. Сєров вважає, що рак шлунка виникає з єдиного джерела — камбіальних елементів, або клітин-попередників в осередках дисплазії і поза ними. Деякі європейські автори припускають, що аденокарцинома шлунка виникає з кишкового епітелію, а недиференційовані раки — з шлункового. Є також думка, що джерелом виникнення аденокарцином є проліферуючі клітини покривно-ямкового епітелію слизової оболонки шлунка, а з епітелію шийок залоз виникають недиференційовані раки.

Локалізація. Найчастіше рак в шлунку виникає в пілоричному відділі, поза цим - на малій кривизні, в кардіальному відділі, на великій кривизні, рідше — на передній і задній стінці, дуже рідко — в ділянці дна.

Макроскопічні форми. Найчастіше рак шлунка має виразкову форму з горбистими піднесеними або плоскими краями, інколи в поєднанні з інфільтруючим ростом — виразково-інфільтративний рак, на другому місці є дифузний рак (форма інфільтрату) (з обмеженим або тотальним ураженням шлунка). Значно рідше в шлунку буває рак у вигляді вузла (бляшкоподібний, поліпозний, грибоподібний).

Гістологічні типи. Найчастішим гістологічним типом раку шлунка є аденокарцинома. З недиференційованих раків зустрічаються солідний, скірозний рак, а також персневидно-клітинний рак. В кардіальному відділі шлунка може розвиватися плоскоклітинний зроговілий і незроговілий рак.

Метастазування раку шлунка здійснюється лімфогенним, гематогенним та імплантаційним (контактним) шляхом. Особливе значення мають лімфогенні метастази в регіонарні лімфатичні вузли, розташовані вздовж малої і великої кривизни шлунка, а також у лімфовузли великого і малого сальника. Вони з’являються першими і визначають обсяг і характер оперативного втручання. До віддалених лімфогенних метастазів відносяться метастази в лімфовузли воріт печінки (перипортальні), парапанкреатичні і парааортальні. До найважливіших за локалізацією відносяться ретроградні лімфогенні метастази:

— “вірховські метастази” — в надключичні лімфовузли (частіше в ліві);

— “крукенбергський рак яєчників” — в обидва яєчники;

— “шнітцлерівські метастази” — в лімфовузли параректальної клітковини.

Крім того, можливі лімфогенні метастази в плевру, легені, очеревину.

Гематогенні метастази у вигляді множинних вузлів виявляються в печінці, легенях, підшлунковій залозі, кістках, нирках і наднирниках.

Імплантаційні метастази виявляються у вигляді множинних різної величини пухлинних вузлів у парієтальній та вісцеральній очеревині, які супроводжуються фібринозно-геморагічним ексудатом.

Ускладнення. До найчастіших ускладнень раку шлунка слід віднести:

— виснаження (кахексія), яке зумовлене порушенням харчування та інтоксикацією;— хронічне недокрів’я, пов’язане з голодуванням (порушене засвоєння їжі), дрібними але частими крововтратами, порушенням синтезу антианемічного фактора (фактор Кастла), пухлинною інтоксикацією, метастазами в кістковий мозок (порушення гемопоезу);

— загальне гостре недокрів’я, яке може виникнути в результаті роз’їдання великих судин і стати причиною смерті;

— перфорацію пухлинної виразки шлунка та розвиток перитоніту;

— флегмону шлунка в результаті інфікування;

— розвиток шлункової і кишкової непрохідності, яка виникає при проростанні і здавленні просвіту пілоруса і кишки (частіше ободової);

— розвиток механічної жовтухи, портальної гіпертензії, асциту в результаті проростання пухлиною голівки підшлункової залози, жовчної протоки, ворітної вени або здавлення їх метастазами в лімфовузли воріт печінки.

Список використаної літератури

1. Медична енциклопедія. В 4-х томах. – М., 2000.

2. Онкологічні захворювання / За ред. Растищева В.М. – К., 2002.

3. Рак. Потрібно жити! – К., 2004.