Рефлюксна хвороба

У зв'язку із створенням високоефективних медикаментозних препаратів, що володіють антикислотною дією, і уточненням етіології і патогенезу захворювань травного тракту з'явилися можливості успішного лікування і профілактики загострень і ускладнень рефлюкс-езофагіта (РЕ), хронічного активного гастриту (гастродуоденіту) і хвороби виразки шлунку і дванадцятипалої кишки.

Протягом 10 років для лікування кислотозалежних захворювань використовується блокатор Н2 - рецепторів гістаміну парієнтальної клітковини - ранітидин. Проведені в нашій клініці дослідження показали, що ранітидин. володіє вираженим антикислотним ефектом. Так, за наслідками 24-годинного моніторингу (Дігитраппер Mark III, Швеція), прийом 150 мг препарату 2 рази на день стримував патологічні шлунково-стравохідні рефлюкси, забезпечував підтримку внутрішньотравного рівня РН>4 протягом 98,3%, а інтрагастрального - на 76% добового часу, що практично виключає дію агресивних чинників на слизисту оболонку верхніх відділів травного тракту.

Ефективність ранітидин. нами вивчена у 96 хворих РЕ і у 350 хворих ЯБ В даній роботі основну увагу надавалося розробці оптимальних схем лікування, що забезпечують швидке стримування клінічних симптомів хвороби, рубцювання язв і ерозій, дозвіл запальних процесів в слизистій оболонці стравоходу і шлунку, а також ліквідацію хелікобактерної інфекції.

РЕ (шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба) характеризується запально-дегенеративними змінами стравоходу, обумовленими занедбаністю і тривалою експозицією в ньому шлункового вмісту. В розвитку РЕ важлива роль належить зниженню тонусу нижнього стравохідного сфінктера (НПС), порушенню стравохідної перистальтики і механізмів очищення стравоходу від соляної кислоти (стравохідного клиренса), зниженню резистентності слизистої оболонки (З) стравоходу до ацидо-пептичного пошкодження. Певне значення мають збільшення об'єму шлункового вмісту за рахунок гиперсекреції і сповільненого спорожнення, а також підвищення внутрішньочеревного тиску (1,2). Проте не дивлячись на поліэтіологчні і поліпатогенетичні механізми, що лежать в основі шлунково-стравохідного рефлюксу (ЖПР), ведуча роль в розвитку РЕ належить агресивній дії соляної кислоти (HСl) на Із стравоходу, і тому ключовим напрямом в лікуванні є зниження шлункового кислотоутворення (10).

Клінічні симптоми РЕ: печія, паління і болі за грудиною і їх посилення після їжі, в положенні лежачи, при нахилі тулуба, фізичному навантаженні, при тому, що об'їдається; відрижки, занедбаність кислого і гіркого вмісту в рот, надмірна салівація під час сну. Рідше зустрічаються паління в горлі з неприємним смаком і надмірним слизоутворенням в гортані, відчуття "грудки" в горлі, болі у вусі і щелепі, кашель, охриплість голосу, неприємний запах з рота (6,10).

Діагностичні дослідження.

При проведенні внутрішньостравохідної рН-метрії про наявність ЖПР свідчить падіння внутрішньотравного рівня рН нижче 4. Патологічним вважається рефлюкс, якщо його тривалість перевищує 5 мін. Інтенсивність рефлюксу оцінюється по якнайменшому внутрішньостравохідному значенню рН, а його висота - по рівню рН в різних відділах стравоходу (2,10).

Ендоскопічне дослідження стравоходу є провідним в діагностиці вираженості запального процесу. За відсутності РЕ З дистальної частини стравоходу гладка, блискуча, блідо-рожева, чітко визначається шлунково-стравохідне з'єднання (ЖПС). Для РЕ I-й ступеня характерні: слабо виражена гіперемія і рихлість З на рівні ЖПС, легка згладжена останнього, зникнення блиску слизистої дистальних відділів стравоходу. При II-й ступені РЕ разом з вираженою гіперемією і набряком на верхівках складок виявляються одиничні ерозії. Про III-й ступінь РЕ свідчать ерозії, покриті ексудатом або некротичними масами, які не розповсюджуються циркулярно, що відторгаються, що зливаються, і об'їм поразки З дистального відділу стравоходу складає менше 50% площі п'ятисантиметрової зони вище ЖПС. Для РЕ IV-й ступеня характерні циркулярно розташовані ерозії або ексудативно-некротичні пошкодження (виразки), що займають всю п'ятисантиметрову зону і інші дистальні відділи Із стравоходу вище ЖПС, що зливаються. При РЕ V-й ступені виявляються глибокі виразки і ерозії в дистальних відділах стравоходу, стриктури і фіброз його стінок, короткий стравохід (12).

Лікування РЕ.

Аналіз літературних даних (11), а також результати власних досліджень дозволили розробити схеми лікування РЕ, що включають разом із загальними заходами Зантак у вигляді монотерапії або в комплексі з буферними антацидами, прокінетиками і цитопротекторами, використовування яких приводило до швидкого згасання симптомів хвороби і досягнення ендоскопічної ремісії у більшості хворих. Так, до закінчення 6-8 тижневого курсу лікування по розробленим нами схемах у всіх хворих РЕ I-II ступеня і у 72% хворих РЕ III-й ступеня досягнута клініко-ендоскопічна ремісія, і лише у 5,2% хворих РЕ IV-й ступеня істотної позитивної динаміки не спостерігалося.Загальні лікувальні заходи включали ряд рекомендацій по зміні стилю життя хворого:

спати з піднятим головним кінцем ліжка не менше, ніж на 15 см; понизити вагу, якщо є ожиріння; не є перед сном, не лежати після їжі (приймати пищу більш, ніж за 3 години до сну); уникати прийому гарячих блюд і алкоголю перед сном; зменшити в раціоні живлення зміст жирів, не вживати соки цитрусових, томати, каву, чай, шоколад, м'яту і ін. аналогічні продукти; не об'їдатися - необхідна регулярна їда малими порціями; припинити куріння; уникати тісного одягу, тугих поясів; не використовувати ліків, що надають негативний ефект на моторику стравоходу (нітрати, м-холіноблокатори, антидепресанти, антагоністи кальцію, простагландини, седативні, эуфіллін і ін.). або ушкоджувальних Із стравоходу (нестероїдні протизапальні препарати і ін.).

Тактика медикаментозного лікування визначалася ступенем вираженості РЕ. При РЕ I і II ступені, разом із зміною стилю життя, на 4-6 тижнів призначався ранітидин. по 150 мг 2 рази на день. Для згасання будь-якого симптому рекомендувалося додатково приймати 1-2 дози антацидного препарату до 3 разів на доба (маалокс, фосфалюгель, ремагель і ін.). Досягши клинико-ендоскопічної ремісії хворому рекомендувалося припинити прийом ранітидину, але дотримуватися стилю життя, що наказав, і при появі симптомів РЕ використовувати антациди, а при їх низькій ефективності - ранітидин. по 150 мг в доба до згасання симптомів хвороби, звичайно термін 5-7 днів (терапія "на вимогу").

Якщо до результату 6-тижневого курсу лікування не наступила ремисия РЕ, то до терапії ранітидином, що проводиться, по 150 мг 2 рази на доба додатково призначався прокінетик - домперідон (мотіліум) або цизаприд (координакс) по 10 мг 3 рази на день і сукральфат по 0,5 - 1,0 г 4 рази на доба. Лікування продовжувалося до 8 нед. При ознаках РЕ, що зберігаються, до закінчення 8-тижневого курсу лікування подальший прийом ранітидина припинявся і призначався омепразол (лосек) по 20 мг 2 рази на доба протягом 4 тижнів.

При РЕ III ступені ранітидин. призначався в поєднанні з прокінетиками (мотіліум або координакс) і сукральфатом у вищезгаданих дозах на 6 тижнів. Якщо протягом даного терміну наступала ремісія, то надалі хворий перекладається на безперервну підтримуючу терапію ранітидином (150 мг/сутки), що приймається через 1 годину після вечері (в 19-20 годину) протягом 12 місяців. За відсутності ремісії РЕ до закінчення 6-тижневого курсу лікування замість ранітидина призначався омепразол по 20 мг 2 рази на день, і лікування продовжувалося 4-6 тижнів. Тривалість прийому прокінетиків складала не більше 6 тижнів, а сукральфата - 8 тижнів. Відсутність або незначний ефект від даної терапії давали підставу для обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЕ IV ступені лікування починалося з призначення омепразола по 20 мг 2 рази на доба в поєднанні з прокінетиком і сукральфатом у вищезгаданих дозах протягом 6-8 тижнів. По досягненні ремісії хворі продовжували безперервну терапію ранітидином (150 мг/сут), при появі симптомів захворювання дозволявся додатковий прийом антацидів. За відсутності ефекту після 8-тижневого курсу лікування виникала необхідність обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЕ V-й ступені консервативна терапія проводилася як допоміжна, передуючої оперативному лікуванню. Її принципи аналогічні терапії РЕ IV-й ступеня.

Хвороба (ЯБ) язви - хронічне, рецидивуюче і прогресуюче захворювання, схильне до розвитку ускладнень. ЯБ виникає і рецидивує на фоні хронічного активного гастриту (ХГ) і дуоденіта, асоційованого з Helicobacter pylori (Hp) (3,5). Для уточнення діагнозу разом з клінічними дослідженнями необхідне проведення езофагогастродуоденоскопії з біопсією (не менше 2 шматочків з різних відділів шлунку) для виявлення Нр (4).

Відсутність в біоптаті З антрального відділу Нр є підставою припустити інші, більш рідкісні причини гастродуоденальних виразок: язви, викликані прийомом лікарських препаратів (ацетилсаліцилова кислота і ін.); язви, що виникли в результаті різко вираженій шлунковій гіперсекреції HCl (синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиреоїдизм, системний мастоцитоз); укритий виразками рак або лімфома; стресові язви і ін. (3).

Проте, згідно нашим даним, гастродуоденальні виразки набагато частіше є проявом ЯБ і хронічного активного гастродуоденіту, асоційованих з Нр. При ендоскопічному дослідженні шлунку і дванадцятипалої кишки крім язв виявляється Нр - асоційований ХГ, що характеризується перш за все вираженою запальною і судинною реакцією у вигляді яскравої дифузної або осередкової (плямистої) гіперемії і набряком нерідко з множинними плоскими, іноді підведеними ("повними") ерозіями в антральному відділі.Головною морфологічною особливістю хелікобактерного гастриту є наявність в З Нр, які виявляються не тільки в бацилярної (вегетативної) формі, але і у вигляді коків. Активність хронічного гастродуоденіту визначається по нейтрофільній інфільтрації власної пластинки і (або) епітелію, а його вираженість - по наявності в інфільтраті плазматичних кліток і лімфоцитів (3).

Діагностика Нр - інфекції грунтується на результатах скринінгових обов'язкових тестів - цитологического і уреазного. Для цитологічного дослідження використовуються мазання відбитки (1-2 і більш) з біоптатів З антрального відділу шлунку, в яких після відповідної обробки виявляються Нр. По швидкості виявлення Нр в З цитологічному не поступається біохімічним експресом-метод, заснованим на уреазної активності Нр, що отримав назву кампи-тесту. При необхідності можна використовувати додаткові методи діагностики Нр: мікробіологічні, дозволяючі висівати Нр з біоптатів З, і гістологічні, при яких Нр виявляються при мікроскопії після відповідних забарвлень мікропрепаратів. Менш точним в оцінці персистенції Нр опинився імунологічний метод, заснований на визначенні антитіл до Нр (4,5).

До теперішнього часу запропонована безліч схем комбінованої терапії хворих ЯБ, асоційованої з Нр-інфекцією, включаючих антисекреторний препарат ранітидин або фамотидин, або омепразол з одним або двома, або навіть трьома антибактеріальними препаратами, переважно де-нолом, амоксіцилліном, тетрацикліном, метронідазолом, кларитроміцином в різних поєднаннях (5, 7, 8, 9).

Нами вивчена ефективність ранітидина 300 мг/сутки як в монотерапії, так і в поєднанні з одним або з двома антибактеріальними препаратами (амоксіциллін, колоїдний субцитрат вісмуту і кларитроміцин в ріхних поєднаннях) у 350 хворих ЯБ Нр +.

Антибактеріальні препарати амоксіциллін 0,5 г 4 рази на день і кларитроміцин 0,25 г 2 рази на доба призначалися під час їжі у вигляді суспензії протягом 7-10 днів, а колоїдний субцитрат вісмуту (пілоцид або де-нол) приймався за 30-40 мін до їжі протягом 3-4 тижнів. Під час прийому антибіотиків ранітидин. призначався по 150 мг 2 рази на день, з подальшим переходом на прийом 300 мг препарату через 1 годину після вечері. Середні терміни згасання больового синдрому у хворих, одержуючих ранітидин у вигляді монотерапії (I група), ранітидин + амоксіциллин (II група) і ранітидин + кларитроміцин (клацид) + пілоцид або де-нол (III група) істотно не розрізнялися і склали 3,5 дні. Частота рубцювання язв до закінчення 4-тижневого курсу лікування досягла 82%, 80% і 90,9% в I-й, II-й і III-й групах відповідно (відмінності неістотні).

Ліквідація Нр (відсутність мікроорганізму в біоптатах З через 1 місяць після припинення антибактеріальної терапії) спостерігалася у 12,1%, 64,2% і 90,9% хворих I-й, II-й і III-й груп відповідно. Хворі, одержуючі ранітидин як у вигляді монотерапії, так і в комплексі з антибактеріальними засобами, практично не мали побічних ефектів.

Висновок: ранітидин ефективно пригнічує шлункове кислотоутворення, забезпечуючи зниження агресивних чинників, що беруть участь у формуванні РЕ і ЯБ, а так само створює оптимальний рН для дії антибактеріальних засобів. Препарат може широко використовуватися для лікування килотозалежних захворювань, у тому числі РЕ в індивідуально підібраних дозах і хворобі язви по 300 мг/сутки в поєднанні з двома антибактеріальними препаратами. Ранітидин є безпечним препаратом, що не надає істотних побічних ефектів.

Література.

.Геллер Л.І., Бессонова Г.А., Петренко В.Ф. Ерозійний рефлюкс-эзофагит і його лікування// Тер. архів, 1991, N1, c.81-84.

.Григорьев П.Я., Колодкин А.М. Шлунково-стравохідний рефлюкс і эзофагит// Лікар, 1993, N10, с.8-11.

.Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Діагностика і лікування хвороб органів травлення. - М.: Медицина, 1996. - 508 з.

.ИльченкоА.А., Смотрова И.А., Жуховицкий В.Г., Аруин Л.И. Виявлення пилорических кампилобактеров// Сов. мед. - 1990, N4, з. 19-23.

.Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. хвороба Язви і Helicobacter pylori. Нові аспекти патогенетической терапії. - М., 1993 - 230 з.

.Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рефлюксная хвороба: поняття, клінічні прояви, діагностика, лікування// Тер.архив, 1994, N2, с.80-82.