Системна склеродермія

Визначення. Системна склеродермія (ССД) - це системне захворювання сполучної тканини, що характеризується прогресуючим фіброзом та судинною патологією за типом облітеруючої мікроангіопатії, що обумовлює розвиток генералізованого синдрому Рейно, індуративних змін шкіри, ураження опорно-рухового апарату та внутрішніх органів (Насонова В.А., 1989)

Поняття “склеродермія” об’єднує групу різних нозологічних форм і синдромів із характерним розвитком локального чи генералізованого фіброзу. У групу склеродермічних захворювань, окрім власне системної склеродермії, відносять дифузний еозинофільний фасциїт, склеродерму Бушке, індуковані (лікарські, хімічні, тощо), склеродермічні стани, паранеопластичний склеродермічний синдром.

Етіологія і патогенез. Етіологія ССД недостатньо вивчена. До провокуючих чинників відносять вібрацію,Ю тривале переохолодження, контакт з хімічними речовинами (вінілхлорид, пептозоцин, блеоміцин,трихлоретилен, карбідон, тощо), генетичну схильність. Встановлено, що ССД асоціюється з носійством антигенів HLA A9 , В8, DR1, DR3, B3. Виявлено нагромадження антигену В8 при ранньому початку захворювання, антигену А10 - при уражені легень, а DR3 – при СREST – синдромі. Важлива роль належить вірусній інфекції (група ретровірусів та герпес вірусів), якій притаманні схильність до персистенції у вигляді латентних форм, а потім активація під впливом різних хімічних та інших чинників.

У патогенезі ССД головна роль належить надмірному колагеноутворенню у зв’язку з порушенням функціонування фібробластів. При ССД спостерігається підвищений біосинтез колагену І та ІІІ типу, глікозаміногліканів, протеогліканів, фібринектину, глікопртеїдів. Ці порушення носять стійкий фенотипічний характер, обумовлюючи неухильне прогресування патологічного процесу. Важливим фактом є те, що колагенові волокна та глікозаміноглікани при ССД володіють антигенними властивостями, викликаючи аутоімунні реакції, які замикають «хибне» коло колагенової стимуляції.

Важливою ланкою патогенезу ССД є порушення мікроциркуляції, обумовлені ураженням судин та внутрішньосудинними змінами.

У механізмі реалізації цих змін важлива роль належить підвищеній активності міофібробластів судинної стінки. В результаті розвивається деструкція ендотелію мікросудин, проліферація гладком’язових клітин із гіперпродукцією колагену (ІІІ тип), зростання схильності до спазму і гіперплазія внутрішньої оболонки. Пошкодження ендотелію, в свою чергу, призводить до адгезії і агрегації клітинних елементів крові – лейкоцитів, еритроцитів, стазу, внутрішньосудинної коагуляції, мікротромбозу. Все це реалізується в клінічній картині ССД генералізованим синдромом Рейно.

Патоморфологія. В основі ССД можна виділити два основних механізма: порушення функції фібробластів, що впливають на синтез колагену; пошкодження мікроциркуляторного русла, що обумовлено порушенням сіввідносин ендотелій – згортальна система крові.

Морфологічні зміни шкіри при ССД : атрофія епідерміса з його вакуольною дистрофією і відкладенням в ній пігменту, згладження пипочок шкіри, потовщення дерми з ознаками мукоїдного і фібриноїдного набряку, ділянки склерозу і гіалінозу, зменшення кількості сполучнотканинних клітин дерми з ознаками каріонекрозу.

Мікроциркуляторне русло пошкоджується вже на ранніх стадіях, що морфологічно проявляється продуктивним васкулітом, спастичним скороченням артеріол супепідермального шару, мукоїдне набрякання внутрішньої оболонки із звуженням і повним закриттям просвіту. На більш пізніх стадіях - редукція судинного русла зі склерозом і облітерацією просвіту судин.

Класифікація. В даний час використовується класифікація Н.Г. Гусевої (1975), у відповідності з якою враховується характер перебігу, стадія розвитку захворювання, ступінь активності патологічного процесу і клініко- морфологічна характеристика ураження органів і систем.

І. Характер перебігу.

- гострий;

- підгострий;

- хронічний.

ІІ. Стадія розвитку:

І – початкова – характеризується початковими симптомами захворювання: синдром Рейно, поліарталгії чи артрит, рідше – шкірні, вісцеральні чи загальні прояви.

ІІ стадія – генералізація, що характеризується полісиндромністю клінічної картини захворювання, що відображає генералізацію склеродермічного процесу.

ІІІ стадія – термінальна, характеризується важкістю склеротичних, дистрофічних і судинно-некротичних змін в різних системах і органах, нерідко з недостатністю функції органів.

ІІІ. Ступені активності процесу:

І ступінь – мінімальний

ІІ ступінь – помірний

ІІІ ступінь – висока

IV. Клініко-морфологічна характеристика.

Ураження шкіри і периферичний судин:

- “щільний” набряк;

- індурація;

- атрофія;

- гіперпігментація;

- телеангіектазії;

- синдром Рейно;

- вогнищеве ураження.

Ураження локомоторного апарату:

- артралгії;

- поліартрит (ексудативний чи фіброзно-індуративний);

- поліміозит;

- кальциноз;

- остеоліз.

Ураження серця:

- міокардит;

- кардіолсклероз;- вада серця ( здебульшого недостатність мітрального клапану).

Ураження легень:

- інтерстиціальна пневмонія;

- пневмосклероз (компактний або кістозний);

- адгезивний плеврит;

Ураження травного тракту:

- езофагіт;

- дуоденіт;

- коліт;

- спруподібний синдром.

Ураження нирок:

- справжня склеродермічна нирка;

- хронічний дифузний нефрит;

- вогнищевий нефрит.

Ураження нервової системи:

- поліневрит;

- нейро-психічні розлади;

- вегетативні порушення.

Коментарі до класифікації. Гострий (злоякісний) перебіг ССД (6,5-10%) характеризується стрімким, блискавичним розвитком хвороби, що призводить до смерті впродовж декількох місяців. Характерно швидкевтягнення вісцеральних органів у патологічний процес, склерозування шкіри переважно грудної клітки і плечового поясу, рідке виявлення синдрому Рейно. Швидке ураження ШКТ проявляється езофагітом і синдромом мальабсорбції. Розвивається інтерстиціальний фіброз легень, порушення вентиляції за реструктивним типом, що обумовлює розвиток легеневої гіпертензії. Ураження серця проявляється склерозом інтими вінцевих судин чи дифузним міокардофіброзом. Ураження нирок перебігає в формі інтерстиціального фіброзу за типом “справжньої склеродермічної нирки” з порушенням клубочкової фільтрації, впритул до уремії – найбільш частої причини смерті хворих.

Для підгострого перебігу (1-2 роки; на його частку припадає 25%) характерна наявність щільного набряку з наступною індурацією, рецидивуючого поліартриту, іноді з деформаціями подібними до ревматоїдного артриту, міозиту з міастенічним синдромом, вісцеральної патології. Превалює висока запальна і імунологічна активність патологічного процесу, нерідкими є перехресні синдроми.

Хронічний перебіг (60-80%) характеризується прогресуючими вазомоторними порушеннями за типом синдрому Рейно (особливо в ділянці пальців з парестезіями і сильними болями), а також обумовленими вираженими трофічними змінами шкіри. Синдром Рейно тривало може бути єдиним проявом захворювання. Потім поступово виникають прогресуючі ураження шкіри і внутрішніх органів: розвивається ущільнення шкіри і періартикулярних тканин, згинальні контрактури, з важкими порушеннями функції, некротичні ульцерації, остеоліз, склеротичні зміни шкіри обличчя і повільно прогресуючі склеротичні зміни внутрішніх органів.

Виділяють три основних ступеня активності процесу при ССД.

І ступінь (мінімальний) частіше спостерігається при хронічному перебізі хвороби, в разі досягнення ефективності лікування. В клінічній картині спостерігаються функціональні, дистрофічні і склеротичні зміни різної локалізації при відсутності значних змін в лабораторних тестах.

ІІ ступінь (помірний) спостерігається при підгострому перебізі чи загостренні хронічного перебігу. В клініці переважають проліферативні зміни різної локалізації: індурація шкіри, індуративно-проліферативний поліартрит, адгезивний плеврит, міокардоз і кардіосклероз, езофагіт, дуоденіт тощо. Помірні зміни лабораторних показників (ШОЕ – 30-50 мм/год, збільшення a2- і g-глобулінів крові, вміст вільного оксипроліну крові і сечі).

ІІІ ступінь (максимальний) спостерігається при гострому чи підгострому перебігу хвороби. Переважають ексудативні, гострі і підгострі інтерстиціальні і судинні прояви у вигляді щільного набряку шкіри, капіляриту, еритеми, ексудативного плевриту та перикардиту, інтерстиціальної пневмонії чи нефриту тощо. Лабораторні дані відповідають клінічній картині : ШОЕ більше 35 мм/год, різке збільшення вмісту оксипроліну в корві і сечі, дисглобулінемія, імунні зрушення.

Широке розповсюдження отримала класифікація G. Randon (1979), в якій ССД представлена як один з варіантів перебігу склеродермії:

I. Прогресуючий системний склероз (ПСС)

a) ПСС з дифузною склеродермією, тобтосиметричним ураженням шкіри тулуба, обличчя, проксимальних відділів кінцівок з раннім втяненням в процес ставоходу, кишківника, серця, легень, нирок.

b) CREST- синдром (абревіатура від латинських слів: кальциноз, Рейно, езофагіт, склеродактилія, телеангіектазія).

c) Перехресний синдром, включаючи склеродерматоміозит і змішане сполучнотканине захворювання.

II. Еозинофільний фасциїт.

III. Вроджена дистрофія фасцій.

IV. Вогнищева склеродермія.

V. Хімічно індукований склеродерматоподібний синдром (вінілхлоридна хвороба, пептозоциніндукований фіброз, блеоміциніндукований фіброз).

VI. Дигітальний склероз і контрактура суглобів при ювенільному початку цукрового діабету.

VII. Псевдосклеродерма.

Класифікація згідно з МКХ-10

М 34.0 Прогресуючий системний склероз

М 34.1 Синдром CREST

М 34.2 Системний склероз, спричинений лікарськими препаратами і хімічними речовинами

М 34.8 Інші форми системного склерозу

М 34.9 Системний склероз, неуточнений

Приклади формулювання діагнозу.1. Системна склеродермія, хронічний перебіг, стадія ІІ, а\ф акт. І, з ураженням шкіри (гіперпігментація, атрофія, телеангіектазії), судин (синдром Рейно), суглобів (контрактура лівого ліктьового суглобу, поліартрит, ФНС ІІ-ІІІ).

2. Системна склеродермія, підгострий перебіг, стадія І, а\ф, акт ІІ, з ураженням шкіри (щільний набряк), суглобів (поліартрит, ФНС І), серця (інтерстиціальний дифузний міокардит, ССН ІІА), нирок (“склеродермічна нирка”, нефропатія, ХНН ІІ), легень (пневмофіброз, ДН ІІ за рестриктивним типом).

Клінічна картина.

1. Синдром Рейно постає одним із найбільш ранніх і патогномічних ознак ССД. Він характеризується трифазною вазопастозною реакцією після охолодження, хвилювання, перевантажень (ішемія ціаноз гіперемія). На початку хвороби синдром Рейно носить епізодичний характер з втягненням дистальних відділів пальців, а потім китиць, ступень, обличчя (ніс, губи, вуха). Висловлено припущення про існування еквівалентів синдрому Рейно в легенях, серці, нирках, що зумовлюють важкі ішемічні ураження органів та розвиток склерозу.

2. Ураження шкіри проявляється стадією щільного набряку, а пізніше індурацією і атрофією. Зміни починаються найчастіше на 2-4-му пальцях рук. Ущільнення та потовщення шкіри супроводжується втратою додатків шкіри, набряком та порушенням пігментації (чередування ділянок депігментації та гіперпігментації). Пізніше пальці стають стрункими, витонченими (“пальці мадонни”), розвиваються згинальні контрактури. Шкіра пальців стає витонченою, часто звиразковується з повільним заживленням і утворенням рубців, розвивається склеродактилія і акросклероз, деформація нігтів, можлива гангрена пальців, остеоліз кінцевих фаланг, самоампутація. Іноді в ділянці кистей розгинальної поверхні ліктьових суглобів, періартрикулярно, в м’яких тканинах відкладається солі кальцію (синдром Тиб’єржа – Вейсенбаха). Характерною ознакою шкірних змін є телеангіектазії з переважною локалізацією в ділянці обличчя і грудей. Часто уражається обличчя, яке виглядає нерухомим, маскоподібним, шкіра – воскоподібна, натягнута, блискуча та не береться в складку. Шкіра навколо рота покривається сіткою глибоких зморшок (симптом “кисету”), спинка носу витончується, а крила стають напруженими, що надає йому подібність із дзьобом хижого птаху. Окрім шкіри, в патологічний процес утягаються і слизові оболонки, при цьому формується хронічний кон¢юнктивіт, кератит, фарингіт, атрофічний риніт, стоматит. Згідно із образним виразом Сельє на “балу колагенозів” ССД представлена “закутою в панцир”.

3. Суглобовий синдром за частотою виникнення потупається лише синдрому Рейно.

Виділяються 3 варіанти:

- Поліартралгія ;

- Склеродермічний поліартрит із переважанням ексудативно- проліферативних чи фіброзно-індуративних змін;

- Псевдоартрити чи періартрити з деформацією суглобів і розвитком контрактур, головним чином, за рахунок періартрикулярних тканин і сухожилково-м’язового синдрому.

У патологічний процес найчастіше втягуються суглоби кистей.

Ураження м’язів при ССД проявляються у вигляді фіброзного інтерстиціального міозиту з розростанням сполучної тканини і атрофією м’язових волокон, а також справжнім міозитом із дистрофічними і некротичними змінами з міастенічним синдромом і порушенням рухів.

4. Ураження шлунково-кишкового тракту у 45-65% хворих відзначаються патологічні зміни стравоходу, що супроводжуються порушенням проходження їжі по стравоходу, болем, необхідністю запивати водою суху їжу. При важкому перебігу ССД стравохід стає непрохідним. Такі зміни пов’язані з розвитком гладком’язової атрофії та підслизового фіброзу. Шлунок втягується у патологічний процес рідше, але супроводжується порушенням його евакуаторної функції, блюванням. Ураження тонкої кишки – вздуттям, розпиранням, болями, а пізніше – синдромом порушеного всмоктування, проносами, зниженням маси тіла. Властивим також є розширення періодонтальних просторів з рехорбцією альвеолярних паростків і випадінням зубів – склеродермічна пародонтопатія.

5. Ураження легень відзначається у 2/3 хворих, однак частоє перебігає безсимптомно. Легеневий синдром характеризується симптоматикою переважно базального чи дифузного пневмофіброзу з утягненням в процес усіх структур легені – судин, паренхіми, плеври. При фізикальному обстежені виявляється задишка, періодичний кашель, хрипи в нижніх відділах легень. Відзначається також раннє ураження легеневих судин із розвитком легеневої гіпертензії і, як наслідок, правошлуночкової недостатності. Частота ураження легень при ССД коливається від 30% до 90%.

Нерідко у хворих із ССД виявляється збільшення залишкового об¢єму легень при відсутності ознак обструктивного чи рестриктивного ураження дозволяє припустити втягнення в процес термінальних дихальних шляхів, яке передує порушенню дифузійної здатності легень (аналогічні зміни виявляються при “хворобі малих дихальних шляхів” “асимптомних” курців).

Характер уражень легень при ССД може, таким чином, включати 3 компоненти:1) Інтерстиціальний фіброз чи фіброзуючий альвеоліт з переважним ураженням нижніх відділів легень;

2) Зміни за типом “хвороби малих дихальних шляхів”;

3) Патологія (функціональна і органічна) судинного ложа легень з розвитком легеневої патології.

6. За даними В.А. Насонової (1989) ураження серцево-судинної системи є одним з основних проявів ССД, при якому в патологічний процес втягуються всі оболонки серця і судин всіх калібрів. Ураження міокарда (міокардіосклероз) спостерігається у 2/3 хворих у вигляді великовогнищевого множинного склерозу чи більш рідкого “міокардозу” (інтерстиціальний міокардит), обумовленого набряком і розростанням сполучної тканини. Суб’єктивні скарги звичайно відсутні. Ураження ендокарда, особливо пристінкового, спостерігається практично у всіххворих (фібропластичний ендокардит – вальвуліт). Рідше розвивається клапанний фіброз з формуванням фіброзно-склеротичної вади серця мітрального і тристулкового клапанів, рідше аортального. Зазвичай спостерігається недостатність мітрального клапану, рідше – мітральний стеноз, ураження перикарда (фіброз) і епікарда виявляється лише при паталогоанатомічному дослідженні. Значно рідше розвивається клінічно окреслений перикардит.

7. Ураження нирок (склеродермічна нефропатія) проявляється різними клінічними варіантами. Можливі всі перехідні форми від гломерулонефриту до злоякісного склерозу (“справажня склеродермічна нирка”), що характеризується злоякісною гіпертонією, ретино – та ецефалопатією, азотемією, нирковою недостатністю, змінами в сечі. В основі цього процесу лежать важкі судинні зміни в нирці з множинними кортикальними некрозами і прогресуючий склероз. Важка ниркова патологія передусім відзначається при гострому та швидкопрогресуючих формах ССД і є часто причиною летальних наслідків.

8. Неврологічна симптоматика. Найбільш характерні периферична нейропатія та вегетативні розлади. Зрідка раннім симптомом недуги є порушення чутливості в зоні іннервації V пари черепномозкових нервів, тобто оніміння щік. В основі лежать судинні, сполучнотканинні (фіброз) і дегенеративні зміни нервової системи.

9. Загальні симптоми. Може спостерігатися лихоманка, схуднення, слабкість, підвищена втомлюваність. Схуднення пов¢язано з обмінно-трофічними порушеннями, у пізніх стадіях, коли майже повністю зникає підшкірна жирова клітковина, розвивається своєрідна муміфікація і важка кахексія.

При ССД нерідко зустрічається CREST – синдром, що спостерігається при доброякісному перебізі хвороби і характеризується кальцинозом, синдромом Рейно, езофагітом, склеродактилією і телеангіектазіями.

Діагностика. Діагностичні ознаки ССД (за Гусевою Н.Г. , 1975, 1993) .

I. Великі критерії (основні).

Периферичні:

- Склеродермічне ураження шкіри, що проходить послідовно стадії “щільного” набряку, індурації та атрофії з переважною локалізацією на обличчі та в ділянці пальців.

- Синдром Рейно.

- Суглобово-м’язовий синдром із розвитком контрактур в основі якого – ревматоподібний артрит, фіброзуючий міозит, периартрикулярні зміни.

- Остеоліз нігтьових, а іноді середніх і основних фаланг пальців рук, рідше – ніг.

- Синдром Тиб’єрже – Вейсенбаха – кальциноз .

Вісцеральні:

1) Склеродермічне ураження травного тракту (склеродермічний езофагіт з дисфагією, дилятація стравоходу, дуоденіт, порушення моторики кишківника в притул до кишкової непрохідності,синдром мальабсорбції)

2) Первинний великовогнищевий кардіосклероз.

3) Базальний пневмосклероз, кістозне ураження легень .

4) Справжня склеродермічна нирка, що діагностується клінічно на підставі злоякісної гіпертензії і розвитку гострої ниркової недостатності.

Лабораторні:

Специфічні антинуклеарні антитіла (анти-Scl-70 і антицентромірні антитіла)

ІІ. Малі критерії (додаткові)

1) Периферичні: гіперпігментація шкіри, телеангіектазії, трофічні зрушення, синдром Шегрена, поліартралгії, поліміалгії, поліміозит.

2) Вісцеральні: лімфаденопатія, полісерозит, нефрит, поліневрит.

3) Загальні: втрата маси тіла ( більше 10 кг), лихоманка.

4) Лабораторні: збільшення ШОЕ (більше 20мм\год), гіперпротеінемія (< 85 г\л), гіпергамаглобулінемія (< 23%), антитіла до ДНК чи антинуклеарний фактор (АНА) , РФ, зростання рівня оксипроліну крові і сечі.

Наявність любих трьох великих критеріїв чи одного з великих, якщо ним є склеродермічне ураження шкіри, остеоліз нігтьових фаланг чи характерне ураження стравоходу, у поєднанні з 3 чи більше малими критеріями.

Діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації.

“Великий” критерій: склеродермічне ураження шкіри (проксимальна склеродермія).

“Малі” критерії: склеродактилія, рубці на подушечках пальців, симетричний базальний пневмосклероз.

Діагноз ССД є вірогідним при наявності одного “великого” і двох “малих” критеріїв.

Лабораторні дані.

1) Загальний аналіз крові: гіпохромна анемія, лейкопенія, лейкоцитоз, зростання ШОЕ.2) Гіперпротеїнемія, збільшення рівня ά- і γ-глобулінів, фібрину, серомукоїду, сіалової кислоти, С-РБ, гаптоглобіну.

3) Підвищення рівня оксипроліну в крові і сечі.

4) У 40-50% хворих вияляється РФ, у 30-90% АНФ, у 2-7% αЕ- клітин, є зниження кількості Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів, гіпер-і дисімуноглобулінів.

Значну цікавість і практичну значущість представляють орієнтовіні кореляції, встановлені між специфічними для ССД аутоантитілами, генетичними маркерами і визначеними клінічними формами захворювання.

Таблиця 5.26.

Орієнтовіні кореляції, встановлені між специфічними для ССД аутоантитілами, генетичними маркерами і визначеними клінічними формами захворювання.

Рентгенологічне дослідження: Шлунково-кишковий тракт Частіше всього досліджують швидкість проходження барієвої суміші по стравоходу. Характерно порушення моторики стравоходу, недостатність кардії, значне сповільнення швидкості проходження суміші, ознаки рефлекс-езофагіту, регургітація в стравохід, особливо в положенні лежачи.

Рентгенологічне дослідження суглобів кистей: білясуглобовий остеопороз, звуження суглобової щілини, поодинокі крайові ерозії, кісткові анкілози; ділянки кальцинозу в підшкірній клітковині в ділянці кінцевих відділів пальців; остеоліз нігтьових фаланг.

Рентгенологічне дослідження легень – інтерстиціальний базальний чи дифузний пневмосклероз, компактний або кістозний. У разі останнього легені набувають вигляду медових сот.

ЕКГ – дифузні зміни міокарда, зміни кінцевої частини шлункового комплексу, подовження інтервалу РQ, порушення ритму у вигляді екстрасистол, порушення внутрішньошлуночкової провідності (у ¼ хворих), неповна і повна блокади правої ніжки пучка Гіса.

Дослідження біоптату шкірно-м’язового лоскуту (див. розділ патоморфологія).

Лікування. Терапія ССД проводиться в трьох напрямах:

- Вплив на обмін колагену (антифіброзні засоби);

- Покращання мікроциркуляції і реологічних властивостей крові, корекція коагуляційних властивостей;

- Проведення протизапальної цитостатичної терапії, особливо при ураженні внутрішніх органів.

Таблиця 5.27.

Рекомендована терапія залежно від характеру перебігу і активності ССД представлена в таблиці (за В.І.Мазуровим, 2001).

Антифіброзні засоби.

D-пеніциламін (куприніл, артамін, троловол, металкаптаза) є базисним засобом при лікуванні ССД. Препарат перешкоджає дозріванню колагену і тим самим прискорює його розпад.

Механізм дії:

- Пригнічення надмірного синтезу колагену через гальмування інтермолекулярних зв’язків (латирогенний ефект);

- Порушення процесу дозрівання колагену;

- Зв’язування і виділення міді, що призводить до активації колагенази, оскільки мідь інгібує колагеназу, а остання руїнує колаген;

- Підвищує синтез фібронектину;

- Пригнічення аутоімунного запалення.

Клінічний ефект D-пеніциламіну проявляється здебільшого у покращанні шкірного синдрому – зменшення щільного набряку, індурації і пігментації шкіри, зменшення чи зникнення артралгій, міалгій, зменшення виразності синдрому Рейно і покращання трофіки тканин.

Починають лікування з невеликих до препарату – від 150 мг до 300 мг впродовж 2-ох тижнів, а потім підвищують дозу кожні 2 тижні до максимальної дози - 1800 мг. Цю дозу утримують 2-3 місяці, а потім поступово зменшують дозу. Ефект D-пеніциламіна проявляється не раніше ніж через 2 місяці. При призначенні D-пеніциламіну потрібно притримуватися наступних правил:

1. Препарат більш ефективний при дифузному ураженні шкіри а також при підгострому прогресуючому перебізі;

2. При наявності виражених вісцеральних порушень і в термінальні стадії ССД препарат малодієвий і дає багато ускладнень;

3. Ефект купринілу знаходиться у прямій залежності від тривалості захворювання (чим раніше розпочати терапію тим вона ефективніша);

4. Оцінку результатів терапії проводити не раніше 2-ох місяців від її початку;

5. Застосування Д-пеніциламіну доцільно поєднувати з глюкокортикоїдами;

6. При лікуванні необхідно одночасно призначати піридоксин (50-100 мг\добу) курсами по 1 місяці тричі на рік;

7. При добрій переносимості препарат призначається тривало (2 і більше років).

8. Побічні ефекти: дерматит, диспептичні явища, лейко-і ртомбоцитопенія, ураження нирок, алопеція.

9. Діуцифон (дапсон) - протилепрозний препарат, володіє імуномодулюючим і помірним антифіброзним ефектом. Призначають по 0,1-0,2 г 3 рази в день або по 4,0 мл 5% розчину дом¢язово.

Колхіцин – по 0,6 мг двічі на добу.

Гризеофульвін – по 750 мг в добу впродовж 3-4 місяці.

Унітіол – 5% - 5,0 мл дом’язево або електрофоретично з димексидом. У склад унітіолу ідохять сульфгідрильні групи, що дозволяє припускати аналогії в механізмах дії з D-пеніциламіном. Унітіол може перешкоджати дозріванню колагену і фіброзоутворенню.

Ферментативні препарати (лідаза, ронідаза), що впливають на систему гіалуронова кислота – гіалуронідаза і сповільнюють фіброзоутворення.Лідазу застосовують дом’язово по 64 УЄ через день на курс 12-14 ін’єкцій; протипоказами до призначення ферментативних препаратів є висока активність процесу і різко підвищена проникність судин.

Аплікації діметилсульфоксиду (ДМСО). ДМСО володіє знеболюючим і протизапальним ефектом, добре проникає крізь шкіру і здатний проводити через неї різні препарати а також пригнічувати проліферацію фібробластів. Місцево на уражені ділянки накладають 50-70% р-н ДМСО у вигляді аплікацій по 30-40 хв. на курс 20-30 аплікацій. Можливо поєднувати ДМСО з вазоактивними речовинами – андекаліном, нікотиновою кислотою тощо.

I. Вплив на систему мікроциркуляції і синдром Рейно.

Ці препарати повинні призначатися на самому початку захворювання:

1. Вазодилятори – антагоністи кальцію – група ніфедипіну;

2. Дезагреганти – дипіридамол, пентоксифілін, реополіглюкін, аспірин; кетаксерин (антагоніст серинових рецепторів);

3. Антикоагулянти – гепарин, фраксипарин;

4. Протагландини – проставазин, алпростадил, вазапростан, вазобрал;

5. Ангіопротектори – пармідин, продектин, доксіум, депо-падутин;

6. Нікотинова кислота і її похідні (нікошпан, теонікол, ксантинолу нікотинат);

7. Системна ензимотерапія – папаїн, хімотрипсин;

8. Тканинні засоби – андекалін, дилмінал, солкосеріл, актовегін;

9. Гіпербарична оксигенація;

10. Протигіпертонічні засоби – інгібітори ангіотензин¬- перетворюючого ферменту.

11. Значні надії в лікуванні ССД пов¢язують із застосуванням простагландинів і їх синтетичних аналогів для лікування судинної патології – вазапростан. Він володіє виразним периферичним судиннорозширюючим ефектом, покращує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, гальмує агрегацію тромбоцитів і здійснює дезагрегаційну дію. Для довенно, рідше для внутріартеріального, введення використовують вміст 2 ампул (40 мкг препарату), який розводять в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Вводять краплинно (впродовж 2-х год.) 1 раз на добу, а у важких випадках (критичні ішемія кінцівки, початковій гангрені) – 2 рази на добу. На курс можна використовувати до 20 ін¢єкцій.

Препарати, що впливають на систему мікроциркуляції, також можна віднести до базисних засобів, тому вони повинні призначатися постійно в різних комбінаціях.

ІІІ. Імунодепресантні засоби.

Імунодепресанти пригнічують аутоімунний запальний процес у сполучній тканині, гальмують надлишкове фіброзоутворення, тому широко застосовуються у лікуванні ССД.

ГК застосовують при підгострму і гострому перебізі з ІІ і ІІІ ступенями активності. Призначають їх тривало. Початкова доза преднізолону при ІІІ ступені активності 30 мг впродовж 2-3 місяців до досягнення клінічного ефекту з наступним зниженням дози до підтримуючої. Початкова доза ГК при ІІ ступені активності – 20 мг. При І ступені активності і хронічному перебізі ССД терапія ГК не показана. ГК дають позитивні ефекти при лихоманці, суглобовому синдромі, ураженні шкіри, особливо на стадії щільного набряку, міозиті, вісцеральних проявах.

Цитостатики призначають при ССД переважно при гострому і підгострому перебізі хвороби із значними імунними зворушеннями і високою активністю процесу, зокрема при поліміозиті, гломерулонефриті. Застосовують азатіоприн чи циклофосфан по 100-150 мг в день, хлорбутин – 8 – 15 мг в добу, метотрексат 7,5-10 мг в тиждень; .після досягнення клінічного ефекту доза зменшується до підтримуючої.

IV. Нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП). Призначають у разі вираженого суглобового синдрому, коли ГК протипоказані чи не показані. Найбільш часто застосовують диклофенак натрію, ортофен по 0,25 4 рази в день, індометацин 100-150 мг в день, напроксен 750 мг в добу, ібупрофен 800-1200 мг в день тощо, а також селективні і високо селективні НСПЗП (месулід, целебрекс). Зважаючи на часте ураження ШКТ при застосуванні НСПЗП, то їх використання потрібно поєднувати з препаратами, що попереджують ураження ШКТ (мізопростол, сайтотек, маалокс, рокгель, альмагель).

Профілактика. Питання профілактики ССД охоплює достатньо велике коло загально оздоровчих і лікувальних заходів, виявлення факторів ризику, загрозливих щодо захворювання, проведення активності вторинної профілактики загострень і генералізації склеродермічного процесу. Хворі на ССД повинні уникати перебування в сирих, вологих приміщеннях, впливів холоду, вібрації, хімічних агресивних речовин. Хворі повинні бути звільнені від важкої фізичної праці.

Первинна профілактика практично не розроблена, так як невідомі конкретні чинники ризику ССД. Необхідно проводити контроль та забезпечувати оптимальні умови праці на виробництвах, де виробляють такі хімічні речовини, як полівінілхлорид, антибіотики (блеоміцин), а також у разі несприятливої спадковості. До методів вторинної профілактики відносять систематичне поетапне лікування для попередження загострень.Прогноз. Тривалість життя хворих на ССД з часу виставлення діагнозу значно варіює, складаючи в середньому біля 5 років. Поширеність ураження шкіри має прогностичне значення: при ураженні тільки кистей тривалість життя більше 10 років, при ураженні до ліктя – до 5 років. Значно обважчує прогноз розвиток ниркової патології. Хворі на ССД ураженням нирок мають несприятливий прогноз щодо життя; 5-річне виживання в них майже вдвічі нижче, ніж у хворих без ниркової патології.

Використання раціональної терапії дозволяє збільшити 5-річне виживання хворих із підгострим перебігом ССД до 80%. В той час при хронічному перебізі ССД визнана можливість повної клініко-лабораторної ремісії. Однак у більшості випадків ССД залишається фатальним захворюванням. При гострому перебізі захворювання через 7 років всі пацієнти гинуть, більшість – впродовж перших 2-х років. При хронічному перебізі через 20 років виживають біля 90%, при підгострому – 40%.