Синдром тривалого стиснення

Попри понад піввіковий досвід, вив¬чення проблеми лікування хворих із син¬дромом компресії м'яких тканин, який називають також синдромом тривалого стиснення (СТС), краш-синдромом (crush syndrome), турнікетним шоком, травматичним токсикозом тощо, єдиної думки про патогенез та хірургічну тактику лікування цього виду травми досі немає. Це пояснюється існуванням різного уявлення про патогенез цього синдрому, тривалість компресії, численні клінічні прояви у післякомпресійний період.

СТС виникає тоді, коли м'які ткани¬ни тривалий час стискаються брилами зруйнованих будинків, грунтом під час обвалів шахт, землетрусів тощо. Так, під час землетрусу в Спітаку Вірменської РСР серед потерпілих 23,4 % становили пацієнти із СТС. Спостереження за ними значно розширили знання з питань пато¬генезу та лікування цього виду травми.

Сьогодні у патогенезі СТС важливого значення надають трьом чинникам:

1) нейрорефлекторному та нейрогумо¬ральному, які зумовлені дією на організм механічної травми; 2) токсич¬ному, зумовленому всмоктуванням із пошкоджених тканин токсичних речо¬вин; 3) плазмовтраті у зв'язку з набря¬ком пошкоджених тканин.

Експериментальне доведено, що під ипливом больового подразнення у ЦНС тварин порушується співвідношення процесів збудження і гальмування. Бо¬льові подразники формують у головно¬му мозку домінантний осередок збуд¬ження, у якому підсумовуються імпуль¬си, що виходять з ангіорецепторів унас¬лідок дії на них токсичних продуктів, крово- і плазмовтрати. Зрештою це призводить до гальмування.

Багато авторів пояснюють розвиток травматичного токсикозу всмоктуванням токсичних продуктів аутолізу із розчав¬лених, подекуди некротизованих тканин. Це підтверджується тим, що в період стиснення хворі почувають себе відносно задовільно, а вся клінічна картина роз¬вивається після його припинення. Під час стиснення м'язова тканина втрачає міоглобін, фосфор, калій, креатинін. Все це разом із продуктами розпаду біл¬ка надходить у загальне коло кровообігу, зумовлюючи інтоксикацію організму.

Токсемія призводить до порушення функції нирок і виникнення гострої ниркової недостатності. Порушується функція печінки.

У відповідь на травму змінюється активність вегетативної і ендокринної регуляції, що спричинює спазм судин, порушення гемодинаміки. Через роз¬лади мікроциркуляції у тканинах звіль¬няється велика кількість речовин, які мають вазодилататорний ефект (серо-тонін, гістамін). Вони змінюють єм¬кість судин, проникність капілярів, сприяючи погіршенню мікроциркуляції.

Розглядаючи патогенез травматично¬го токсикозу, не можна забувати і про гіловолемію (гіповолемічний шок), пов'язану з плазмовтратою. Вона є на¬слідком набряку тканин, що наростає. При СТС ОЦК зменшується на 22—56 %, а гематокрит збільшується до 65—70%.

При СТС патанатомічні зміни особ¬ливо виражені в травмованих тканинах, нирках, печінці. У пошкодженій час¬тині тіла розвивається набряк підшкір¬ної основи, спостерігаються розрив м'язів, імбібіція їх кров'ю, широкий осередковий коагуляційний некроз.

У нирках чітко виражені ознаки ток-сико-інфекційного ураження: ішемія кіркової і повнокрів'я мозкової речовин, білкова дистрофія, некроз епітелію зви¬вистих канальців, закриття їх просвіту білковою масою (міоглобіном), веноз¬ний тромбоз. У печінці визначаються осередки жирового переродження, кро¬вовиливи, ділянки некрозу. Крім того, спостерігаються повнокрів'я внутрішніх органів і крововиливи в слизову оболон¬ку шлунка і кишечнику.

У клінічному перебігу СТС виділя¬ють три періоди:

1) ранній (1—3 доби) — наростання набряку і гемодинамічних розладів. Роз¬починається з моменту припинення дії травмівного агента. Загальний стан хво¬рого у цей час може бути задовільним. Скаржаться переважно на загальну слабкість, нудоту, біль у пошкодженому органі, втрату ним функції. Пульс при¬скорений, артеріальний тиск знижений;

2) гострої ниркової недостатності (з 3-ї по 9—12-ту добу). У цей період за¬гальний стан хворих дещо поліпшуєть¬ся. Поступово зменшуються біль і на¬бряк уражених ділянок. Артеріальний тиск нормальний або дещо підвище¬ний, температура тіла — від 37,5 до 38,5 °С. Пульс відповідає температурі. Поступово наростають ознаки гострої ниркової недостатності, які на 5-ту — 7-му добу мають уже виражений харак¬тер. Поступово зменшується діурез, у сечі збільшується кількість сечовини. Смерть може настати на 8-му — 12-ту добу. На розвиток гострої ниркової недостатності і ступінь вираження її клінічних проявів впливає не стільки тривалість перебування потерпілого під завалом, скільки тривалість інтервалу з моменту звільнення від стискання до проведення хірургічного втручання;

3) пізній (з 9—12-ї доби до кінця другого місяця). Місцеві зміни пере¬важають над загальними. Поступове відновлення чутливості супроводжуєть¬ся посиленням болю. За наявності рани з неї випинаються некротизовані м'я¬зи. Інколи спостерігається гангрена дистальних відділів кінцівки.Після затихання гострих проявів за сприятливого перебігу захворювання залишаються атрофія м'язів, контрак¬тура і тугорухомість у суглобах. Ще три¬валий час спостерігається анемія.

Що стосується місцевих змін, о деякі автори виділяють такі основні їх форми: гангренозну, набрякову і зміша¬ну. Найтяжчою є гангренозна форма, яка характеризується такими ознаками:

наявність на шкірі пошкодженого сег¬мента чіткої лінії демаркації, яка зви¬чайно відповідає топографії стискання тканин краєм травмівного предмета. Шкіра дистального відділу кінцівки холодна і зморщена, з ділянками пору¬шення цілості епідермісу і стійкими вдав-леннями м'яких тканин у вигляді про¬лежнів. Усі види чутливості втрачені. Проксимальніше вщ демаркаційної лінії спостерігається гіпертермія шкіри з рель¬єфним набряком м'яких тканин. Ступінь вираженості цього синдрому залежить від тривалості стиснення і маси предме¬та, що завдав травми. Рухи в суглобах відсутні. За тривалого стиснення відбу¬вається муміфікація тканин.

У разі набрякової форми, яка буває частіше за гангренозну, можливі рівно¬мірне збільшення сегмента кінцівки в об'ємі, зникнення звичних контурів кісткових орієнтирів, підшкірна осно¬ва стає щільною, пульсація магістраль¬них судин на периферії не визначаєть¬ся. Шкіра волярних поверхонь кистей і стоп набуває жовтого відтінку. Больо¬ва чутливість шкіри знижена.

Одним із місцевих проявів набряко¬вої форми СТС є поява щільного на¬бряку тканин, блідість шкіри. Загаль¬ний стан хворих не викликає тривоги.

Клінічна картина змішаної форми СТС характеризується ознаками повер¬хневої ішемії тканин і наявністю по¬мірного набряку пошкодженого сегмен¬та. Ці зміни з'являються у перші 6— 12 год після декомпресії. Пізніше на шкірі з'являються пухирі.

За тяжкістю клінічних проявів ви¬різняють чотири форми СТС:

1) дуже тяжка — розвивається у разі стиснення обох нижніх кінцівок протя¬гом 6 год і більше. Смерть настає у першу або на другу добу після травми;

2) тяжка — стискається одна (або обидві) нижня кінцівка протягом 6—7 год;

3) середньої тяжкості — буває у разі стиснення м'яких тканин протягом мен¬ше ніж 6 год. Перебігає без видимих розладів гемодинаміки, з помірним порушенням функції нирок;

4) легка — стискаються окремі сегмен¬ти м'яких тканин тривалістю менше ніж на 4 год. Розлади функцій серцево-судин¬ної системи і нирок виражені незначно.

Лікування хворих із СТС повинно бути спрямоване на відновлення коор¬динації процесів збудження і гальмуван¬ня, корекцію гемодинамічних розладів, відновлення загального гомеостазу шля¬хом проведення ранньої інтенсивної і адекватної інфузійної терапії, змен-шення плазмовтрати і токсемії, норма¬лізацію функцій нирок.

Лікування повинно проводитися як надогоспітальному, так і госпітально¬му етапах. Перший період передбачає надання допомоги на місці і транспор¬тування. У цей час застосовують засо¬би серцево-легеневої реанімації. Ре¬альні умови для цього створюються у разі використання спеціалізованих реа-німобілів. Можна проводити заходи з легенево-серцевої реанімації і профі¬лактики гострої ниркової недостатності під час транспортування постраждалих (пункційна катетеризація великих су¬дин, інфузійна терапія, штучна венти¬ляція легень, дефібриляція). Після звільнення від стискання хворому треба ввести знеболювальні й серцеві препа¬рати (промедол, камфора, кофеїн). На кінцівку треба накласти тугий еластич¬ний бинт і іммобілізувати її транспорт¬ною шиною. Для запобігання гемоди-намічним розладам слід внутрішньовен-но ввести поліглюкін (250—500 мл).

Завданням другого, госпітального, періоду є подання потерпілим ефектив¬ної і безпечної допомоги. Їм проводять комплекс протишокових заходів: удос¬коналюють іммобілізацію, кінцівку пе¬ріодично обкладають льодом, прокси-мальніше від місця пошкодження про-водять футлярну новокаїнову блокаду.

Об'єм заходів з інтенсивної терапії залежить від тривалості захворювання і ступеня вираженості основних компо¬нентів СТС. Комплекс консервативних лікувальних заходів включає: введення наркотичних та інших аналгетичних за¬собів з метою зняття нервово-рефлектор¬ного компоненту шоку; введення 4 % розчину натрію гідрокарбонату під кон¬

тролем кислотно-основного стану;

відновлення ОЦК за допомогою внут¬рішньовенного введення білкових пре¬паратів, реополіглюкіну, 5 % розчину глюкози, 0,9 % розчину натрію хлори¬ду; використання кортикостероїдів, до-паміну в комплексі протишокових за¬собів; застосування глюкозо-інсулінової суміші з метою боротьби з гіперкаліє-мією і як компоненту парентерального харчування; введення свіжозамороженої плазми, дезагрегантів, гепарину у разі появи ознак ДВЗ-синдрому; призначен¬ня за показаннями серцевих глюкозидів та інших серцевих засобів; стимуляція діурезу лазиксом; за потреби — застосу¬вання антибіотиків, які не мають нефро-токсичної дії. Кількість рідини, яку треба вводити хворому за добу, повин¬на становити не менше ніж 3—4 л.У ранній період детоксикація забез¬печується лімфогенними методами — ефективні лікувальна лімфорея з піз¬нішою лімфосорбцією і лімфодіалізом у поєднанні з гемосорбцією, ультра¬фіолетовим опроміненням, гіпербарич¬ною оксигенацією. За наростання сим¬птомів гострої ниркової недостатності показаний гемодіаліз за допомогою апа¬рата "штучна нирка". Показання до початку лікування гемодіалізом: зрос¬тання рівня азотистих шлаків у крові і поглиблення клінічних проявів токси¬козу; гіперкаліємія (понад 6 мекв/л), оліго-, анурія, відсутність ефекту від консервативної терапії.

Інтенсивну консервативну терапію проводять у комплексі з оперативним втручанням. Його об'єм залежить від місцевих змін.

При гангрені тканин кінцівки сумнівів щодо необхідності ампутації не виникає.

За набрякової форми хірургічне ліку¬вання доцільно починати з фасціотомії, виконуваної напівзакритим способом, що запобігає розвитку лімфореї, яка спостерігається у разі виконання лам-пасоподібних розрізів.

За змішаної форми доцільно засто¬совувати адекватну інфузійну терапію і дотримувати вичікувальної тактики — залежно від загального стану хворого і динаміки місцевих змін.