Сечокам’яна хвороба

Сечокам’яна хвороба - досить поширене захворювання, відоме людству з глибокої давнини і зустрічається в усіх країнах світу. В багатьох регіонах уролітіаз носить ендемічний характер, що свідчить про вагомість екзогенних факторів у його виникненні.

Конкременти утворюються у сечовому тракті з багатьох причин. Ті з них, що формуються повторно внаслідок наявності гіперпаратиреоідизму, нирково-канальцевого ацидозу, цистинурії, порушень обміну пуринових сполук, гіпероксалурічних станів, а також латентної сечової інфекції, охоплюють невелику частину всіх випадків каменеутворення (10 - 20%). Разом з тим, ідеопатичні кальційвмісні камені, які зустрічаються у 70 - 80% спостережень, без сумніву, являються домінуючою проблемою в індустріально розвинених країнах. Патогенез кальційвмісних каменів має багатофакторний характер, який визначає відповідно і перелік лікувальних заходів.

Феномен каменеутворення здавна спонукав до появи великої кількості теорій, які пояснюють його походження, проте безвідносно до каменя фундаментальний процес літогенезу є загальним для всіх конкрементів, і будь-яка гіпотеза каменеутворення повинна приймати до уваги наявність трьох його стадій:

ініціації та нуклеації;

персистенції чи ретенції;

росту.

У зв’язку з цим певні базові фізико-хімічні принципи регулювання розчинності сольових компонентів водного розчину вживані до процесів формування сечових каменів.

Так, каменеутворення відбувається лише тоді, коли сеча стає перенасиченою сольовими сполуками, в іншому випадку каменеутворення неможливе. При цистинурії, наприклад, збільшення хвилинного об’єму сечі до 2 є достатнім для попередження суперсатурації сечі цистином, в той час лише алкалізація сечі змінює фізичні умови розчинності сечової кислоти таким чином, що дозволяє досягти розчинення сечокислих каменів. Суперсатурація, разом з тим, не є синонімом каменеутворення, і в багатьох нормальних індивідуумів виділяються разом з сечею сольові кристали, підтверджуючи, що сеча є перенасиченою, проте утворення сечових каменів не відбувається. І все ж саме суперсатурація є необхідною умовою для кристалізації та каменеутворення.

Другим діючим агентом, який викликає агрегацію кристалів, являється поки що невідомий фактор, детермінуючий величину кристалів і її прирощення. В кінцевому рахунку, для каменеутворення потрібна і третя умова - або проникнення кристалу в просвіт канальця з подальшим «вільним» зростанням мікроліта, або адгезія кристалу на поверхні уротелія, яка створює можливість для його «фіксованого» зростання.

Склад конкрементів може широко варіювати в залежності від географічних умов, але найбільш поширеним типом є кальцієвмісні камені.

Переважну більшість серед кальцієвих каменів займають кальцій-оксалатні і в меншій мірі кальцій-фосфатні сполуки. Відомо, що 70-85% каменеутворювачів потерпають від кальцій-оксалатного нефролітіазу. Так, наприклад, "інфекційні" камені виявляються приблизно в 3-15% спостережень, сечокислі та уратні конкременти зустрічаються з частотою від 2 до 18%, цистинові камені - у 1-2% пацієнтів у європейських країнах. У доповнення до дослідження кристалічного компоненту необхідно ідентифікувати і матриксну фракцію, яка у кальцієвих каменях вміщує ряд макромолекулярних субстанцій, селективно впливаючих на кристалічний матеріал каменя.

Симптоматика і клінічний перебіг.

Найбільш характерним симптомом сечокам’яної хвороби є біль в поперековій області, особливо приступоподібні (ниркові кольки). Спостерігаються також гематурія, піурія, дизурія, самостійне відходження каменів і (рідко) обтураційна анурія.

Біль при сечокам’яній хворобі може бути постійним чи інтермітуючим, тупим чи гострим. Локалізація та іррадіація болів залежать від місцезнаходження каменя. Великі камені миски та коралоподібні камені нирки малорухомі і викликають тупий біль у поперековій області. Відсутність болісних відчуттів при каменях нирок буває рідко. Для сечокам’яної хвороби характерний зв’язок болів з рухом, труською їздою і т.п. Болі в поперековій області часто іррадіюють по ходу сечоводу, у підвздошну область. При просуванні каменя вниз по сечоводу послідовно змінюється іррадіація болю, він починає розповсюджуватися нижче в пахову область, стегно, яєчко і голівку статевого члена у чоловіків, і статеві губи у жінок.

Найбільш характерним симптомом каменів нирки і сечоводу є приступ гострого болю - ниркові кольки. Причиною ниркової кольки є раптове припинення відтоку сечі, визване закупоркою верхніх сечових шляхів каменем. Порушення відтоку сечі призводить до переповнення миски сечею, підвищення внутрішньомискового тиску, що в свою чергу викликає подразнення рецепторів чутливих нервів воріт та фіброзної капсули нирки. Болі зростають в зв’язку з порушенням мікроциркуляції в нирці та гіпоксії, що розвивається у ниркової тканини і нервових закінченнях сплетінь, які іннервують нирку.При камені сечоводу пальпація інколи виявляє найбільшу болючість не в області нирки, а в нижчележачих відділах живота, в проекції тої ділянки сечоводу, де розташований камінь.

Приступ ниркової кольки може супроводжуватися підвищенням температури тіла і наростанням лейкоцитозу крові, що обумовлено пієловенозним і пієлотубулярним рефлюксами.

Ниркова колька, викликана дрібним каменем, як правило, закінчується спонтанним його відходженням. Якщо камінь не відійшов, ниркова колька може повторитися.

Відходження каменів можна вважати патогномонічною ознакою нефроуретеролітітазу; воно майже завжди супроводжується нирковою колькою. Здатність каменя до самостійного відходження багато в чому залежить від його величини і місцезнаходження, від стану тонуса та уродинаміки верхніх сечових шляхів. При зниженні тонуса і динаміки випорожнення миски та сечоводу відходження конкрементів ускладнюється або стає неможливим, а затримка каменя в сечових шляхах призводить до подальшого порушення уродинаміки.

Діагностика.

Діагноз нефроуретеролітіазу встановлюють перш за все на підставі анамнезу і скарг хворого. З них найбільше значення мають приступи ниркової кольки, особливо повторні, з тупими болями у поперековій області в період між приступами, відходження каменів, гематурія, яка особливо часто виникає після фізичного навантаження. Кров у сечі після ниркової кольки є патогномонічним симптомом нефролітіазу.

Загальноклінічні методи обстеження дозволяють виявити ознаки ураження нирки і сечових шляхів (позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації в області нирки чи по ходу сечоводу, нирка, яку пальпують). Об’єктивні клінічні симптоми нефроуретеролітіазу не завжди патогномонічні.

Аналіз крові у хворих уролітіазом в період ремісії виявляє мало змін, а під час ниркової кольки чи атаки пієлонефриту виявляє лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів, збільшення ШОЕ.

Аналіз сечі виявляє невелику кількість білка (0,03 - 0,3 г/л), одиничні циліндри і солі. Лейкоцитурія з’являється при ускладненні нефролітіазу пієлонефритом.

Велике значення у діагностиці сечокам’яної хвороби має хромоцистоскопія. Вона дозволяє побачити камінь, якщо він «народжується» із сечоводу у сечовий міхур, або ознаки його близького розташування біля устя (набряклість, гіперемія та розрихленість устя сечоводу).

Рентгенологічне дослідження займає провідне місце у розпізнаванні каменів нирки і сечоводу. Самим розповсюдженим методом є оглядова урографія. З її допомогою можна визначити величину і форму каменя, а також орієнтовно його локалізацію.

Оглядова урограма повинна охоплювати всю область нирок і сечових шляхів з обох боків.

Диференційна діагностика

Розпізнавання ниркової кольки звичайно не викликає ускладнень. Проте у 25% хворих вона протікає атипово (біль розповсюджується по всьому животу, іррадіює в підложечкову область, лопатку, плече і т.д.). В подібних випадках необхідне знання основних симптомів ряду гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини для правильного диференціювання їх від ниркової кольки.

При гострому апендициті хвороба розвивається поступово, починається з підвищення температури тіла і болю в епігастральній, а потім у підвздошній області, нудоти, блювання. Характерною рисою є спокійна поведінка хворого і положення на правому боці чи спині. Рух посилює біль. Пульс прискорений, виражені симптоми Ровзінга і Щоткіна-Блюмберга. Лейкоцитоз крові звичайно високий, з зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Гострий холецистит викликає сильний біль у правому підребер’ї, який виникає раптово, іррадіює в праву надключичну ямку (френікус-симптом), праву лопатку, спину. Біль, як правило, виникає в результаті неправильного харчування. Підвищується температура тіла, нерідко спостерігається жовтяниця склер і шкіри. Відмічається напруження м’язів черевної стінки, більше справа. Жовчний міхур збільшений, його пальпація болюча. Наявний лейкоцитоз крові.

Проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки проявляється сильним, "кинджальним" болем в епігастральній області, який виникає раптово в момент перфорації. Надходження вмісту шлунка і кишечнику в черевну порожнину призводить до перитоніту. Хворий лежить нерухомо, черевна стінка дошкоподібно напружена. При перкусії живота визначають тимпаніт в зоні печінкової тупості. При рентгенологічному дослідженні в черевній порожнині під куполом діафрагми виявляють газ у вигляді серпа.

Гостра непрохідність тонкого кишечнику починається раптово з сильного переймоподібного болю в животі, затримки калу і газів, здуття живота, блювання. Можливість рефлекторного парезу кишечнику при ниркових кольках ускладнює диференціальну діагностику, для якої необхідні спеціальні методи дослідження: хромоцистоскопія, екскреторна урографія.

Непрохідність товстого кишечнику розвивається більш поступово, біль у животі значно слабший, що полегшує диференційну діагностику.Гострий панкреатит проявляється сильним болем в епігастральній області, який іррадіює в спину, плече, підребер’я, і швидко набуває оперізуючого характеру. Спостерігаються перитонеальні явища, блювання. Загальний стан тяжкий, але температура тіла нормальна. Вміст діастази у крові і в сечі підвищений.

Для позаматкової вагітності характерні постійні болі внизу живота, положення на спині із зігнутими ногами, симптоми подразнення очеревини, картина внутрішньої кровотечі.

Лікування

Консервативне лікування. Приймаючи до уваги, що багато питань етіології і патогенезу сечокам’яної хвороби до теперішнього часу не вирішені, видалення каменя із нирки оперативним шляхом не означає вилікування хворого. В зв’язку з цим широко застосовують і консервативне лікування, яке направлене на ліквідацію больових відчуттів і запального процесу, на профілактику рецидивів та ускладнень хвороби. Існує багато препаратів, які сприяють спонтанному відходженню каменів. В останні роки в практику також впроваджують лікарські препарати, які сприяють розчиненню каменів.

Консервативне лікування показане в основному в тих випадках, коли конкремент не викликає порушення відтоку сечі, гідронефротичної трансформації чи зморщування нирки в результаті запального процесу, наприклад, при невеликих каменях в ниркових чашечках. Консервативну терапію проводять також при наявності протипоказань до оперативного лікування нефроуретеролітіазу.

Консервативна терапія складається із загальноукріпляючих заходів, дієтичного харчування, медикаментозного і санаторно-курортного лікування. Раціональна дієта сприяє відновленню нормального обміну речовин і підтримки гомеостазу. Її призначають в залежності від виду порушення сольового обміну. При уратурії та утворенні уратних каменів необхідно обмежувати прийом продуктів, які сприяють утворенню сечової кислоти (мозок, нирки, печінку, м’ясні бульйони і т. д.). При фосфатурії і фосфатних каменях сеча має лужну реакцію. Таким хворим необхідна дієта, яка передбачає менше введення вапна з їжею і сприяє окисленню сечі. Призначають переважно м’ясну їжу, виключають молоко, овочі та фрукти. Окрім м’яса, рекомендують вживати рибу, сало, мучні страви, рослинні жири. При оксалатних каменях обмежують введення в організм щавлевої кислоти, виключають салат, шпинат, щавель, зменшують вживання картоплі, моркви, молока.

Неабияке значення у комплексному лікуванні хворих сечокам’яною хворобою має санаторно-курортне лікування.

Важлива роль у лікуванні хворих нефроуретеролітіазом належить лікарським препаратам, які застосовують для боротьби з сечовою інфекцією. Їх призначають з урахуванням результатів посіву сечі і чутливості її мікрофлори до антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів.

Оперативне лікування. Оперативне втручання є провідним методом видалення каменів із сечових шляхів. Видалення каменя не звільняє хворого від сечокам’яної хвороби, але в той же час запобігає патологічним змінам ниркової паренхіми. До оперативного лікування у зв’язку з цим розроблені певні показання. Операція необхідна, якщо камінь викликає біль, який залишає хворого непрацездатним; при порушенні відтоку сечі, яке призводить до зниження функції нирок і до гідронефротичної трансформації; при атаках гострого пієлонефриту чи прогресуючому хронічному пієлонефриті; при гематурії.

Операції на нирці у хворих нефролітіазом можуть бути органовиносними (нефректомія) чи органозберігаючими (пієлолітотомія, нефролітотомія, резекція нирки). Перед операцією слід визначити наявність другої нирки та її функціональну здатність. В день операції необхідно здійснити контрольний оглядовий знімок у двох-трьох проекціях, так як конкременти нерідко міняють своє місцезнаходження. Найбільш доцільно зробити контрольний знімок безпосередньо перед операцією після вкладання хворого у положення для операції на нирці (бокове положення на валику з опущеними головним і ніжним кінцями столу).

Процес рецидиву каменеутворення після видалення асептичних каменів нижчий, ніж при калькульозному пієлонефриті.

Лікування хворих з каменями сечоводу

Лікування хворих з каменями сечоводу може бути консервативним, інструментальним та оперативним.

Консервативне лікування показане при наявності каменів сечоводу, які не викликають сильного болю, суттєво не порушують відтік сечі, не призводять до гідроуретеронефрозу і мають тенденцію до самостійного відходження.

У 75-80% випадків камені сечоводу після консервативних заходів відходять самостійно. Лікування направлене на посилення моторики сечоводу та ліквідацію його спастичних скорочень. Рекомендують водні навантаження, активний режим, прийом всередину спазмолітичних засобів, при нирковій кольці - вищеописані заходи.

Для інструментального видалення каменів із сечоводу (рис.33) запропоновано багато різноманітних інструментів – екстракторів, з яких найбільш популярні петля Цейса та кошик Дорміа.Петля Цейса - це сечовідний катетер, в просвіті якого пропущена капронова нитка, яка виходить з кінця катетера і знову входить у його просвіт через отвір, зроблений на відстані 2-3 см від кінця катетера. При натягненні нитки кінчик катетера згинається і утворює петлю.

Екстрактор Дорміа - сечовідний катетер, в просвіті якого є металічний стержень, який закінчується видвижним кошиком, який при виведенні із катетера розпрямляється, а при зворотному введенні - стискається.

Рекомендується низводити камені невеликих розмірів, розташованих у тазовому відділі сечоводу. Перед маніпуляцією виконують оглядовий знімок для визначення локалізації каменя. У сечовий міхур після введення хворому спазмолітичних засобів вводять катетеризаційний цистоскоп. Екстрактор проводять вище каменя, захоплюють його і обережно низводять під контролем ока. Рекомендується низводити камінь повільно, так як у протилежному випадку можна перфорувати чи навіть відірвати сечовід. Якщо камінь тяжко піддається видаленню, екстрактор залишають в сечоводі на 3-4 дні, підвішуючи до нього невелику вагу (не більше 20,0 г). Екстрактор може відірватися і залишитися у сечоводі, що потребує оперативного його вилучення.

Камінь, який знаходиться в інтрамуральному відділі сечоводу або в уретероцелє, може бути видалений шляхом ендовезикального розтину чи електроінцизії устя сечоводу. Якщо камінь виступає із устя, його видаляють щипцями операційного цистоскопа.

Якщо розмір каменя не дозволяє розраховувати на його самостійне відходження, а також при появі ознак закупорки сечоводу каменем і розвитку пієлонефриту, показане оперативне лікування - уретеролітотомія.

Операція показана і тоді, коли консервативна терапія каменя сечоводів затягується, функція нирки погіршується, розвивається гідроуретеронефроз. При оклюзуючих каменях сечоводу єдиної нирки чи обох сечоводів необхідна термінова операція, так як припинення відтоку сечі швидко призводить до розвитку гострої ниркової недостатності. Операція з приводу каменів обох сечоводів при задовільному стані хворого може бути здійснена з обох боків одночасно. У тяжкохворих при тривалій атаці пієлонефриту доцільніше виконувати не уретеролітотомію, а нефро- або пієлостомію. При апостематозному пієлонефриті необхідно здійснити декапсуляцію нирки та розтин гнійників. Подібна тактика поліпшує стан нирки і сприяє більш швидкому затиханню запального процесу. Після ліквідації гострого запального процесу і поліпшення стану хворого, якщо камінь не відходить самостійно, виконують уретеролітотомію.

Профілактика сечокам’яної хвороби

Профілактика та метафілактика (попередження рецидиву) сечокам’яної хвороби базуються на лікуванні порушень обміну, які призводять до каменеутворення, своєчасному лікуванні хронічного пієлонефриту і відновленні порушеного пасажу сечі.

Дієтотерапія зводиться до обмеження загальної кількості вживаної їжі, жирів, кухарської солі. Доцільно повністю вилучити бульйони, шоколад, каву, какао, гостру та смажену їжу. При нормальній клубочковій фільтрації рекомендують прийом не менше 1,5 л рідини на добу.

Лікування гіперурикемії необхідно здійснювати шляхом пригнічення утворення сечової кислоти в організмі за допомогою інгібіторів (мілурит, аллопурінол). Зниження рівня сечової кислоти в крові можна досягти із застосуванням урикуретиків (бутадіонбензобромарон). У всіх випадках доцільно підтримувати рН сечі на рівні 6,2-6,8 застосуванням цитратних сумішей (магурліт, блеморен та ін.) та гідрокарбонату натрію (питна сода). Основним методом, який застосовують для зниження оксалурії, є пероральний прийом окису магнію та піридоксину, які зменшують утворення щавлевої кислоти, збільшують розчинність оксалату кальцію. При лікуванні гіперкальциурії нерідко достатньо обмежити доступ кальцію в організм шляхом вилучення молочних продуктів. Із медикаментів можна рекомендувати гіпотіазид в дозі 0,015 – 0,025 н 2 рази на день. При лікуванні гіпотіазидом необхідно збільшити вміст калію в раціоні, вводячи в нього 200г сухофруктів (курага, родзинки) чи додатково призначаючи калію хлорид по 2г на добу. Лікування необхідно здійснювати під суворим контролем електролітного складу плазми. Зниження гіперкальциємії при первинному гіперпаратиреоідизмі досягають застосуванням тиреокальцитоніну.

ПрогнозПрогноз при консервативному лікуваннінефролітіазу, як правило, несприятливий. Камінь нирки поступово збільшується в розмірах, створює умови для порушення відтоку сечі, виникнення та прогресування пієлонефриту. При своєчасному оперативному лікуванні прогноз сприятливий, проте певну загрозу завжди представляє рецидив каменеутворення, оскільки нефролітіаз є захворюванням не тільки нирки, але і всього організму, і видалення каменя не означає ліквідації захворювання. Для попередження рецидивного каменеутворення рекомендується проводити вищеописане комплексне лікування (протизапальне, дієтичне і т.д.). В тих випадках, коли при задовільному пасажі сечі вдається ліквідувати обмінні порушення, запальний процес в нирці, утримувати рН сечі на необхідному рівні, рецидив не виникає на протязі багатьох років. Активний пієлонефрит, який підтримується стійкими до дії антибіотиків мікроорганізмами (протей, клєбсієлла, синьогнійна паличка), порушення відтоку сечі, переохолодження, шлунково-кишкові, гінекологічні і деякі інші захворювання швидко призводять до рецидиву каменеутворення в нирці, яку оперували. Хворі потребують тривалого диспансерного спостереження та лікування.

Використана література

1. Медична енциклопедія. В 4-х томах. – М., 1996.

2. Урологія. Курс лекцій. Навчальний посібник / За ред. проф. Ф.І.Костєва, Одеса, 2004

Значення рН сечі, актуальні для різних видів уролітіазу

Утворений сечовий камінь копроліт