Риніти: етіопатогенез, діагностика, лікування

Риніт — одне з найбільш розповсюджених захворювань на земній кулі. Нежить нерідко супроводжує гострі та хронічні інфекційні захворювання або має хронічний перебіг, пов’язаний з алергією чи вегетативними розладами. У даній статті висвітлені сучасні принципи діагностики та лікування ринітів відповідно до рекомендацій Міжнародного наукового консенсусу. Представлені критерії діагностики клінічних варіантів ринітів, комплекс необхідного обстеження, сучасні підходи до базисного лікування.Ключові слова: гострі та хронічні риніти, діагностика, терапевтичне та хірургічне лікування.

Ринітами називаються запальні захворювання слизової оболонки носа. Під запальними процесами розуміють відповідну реакцію слизової оболонки носа на вплив різних шкідливих факторів зовнішнього та внутрішнього середовища, що перевищують захисні можливості слизової оболонки та викликають її запальний стан.

У 1994 році Міжнародний консенсус по ринітах визначив, що ринітом слід вважати захворювання, яке щоденно супроводжується протягом години і більше принаймні двома з перелічених симптомів: виділення з носа (ринорея), закладеність, чхання, свербіння в носі.

На риніт хворіють усі вікові групи населення. Вважається, що риніт — найбільш розповсюджене захворювання на землі. Як правило, гострий риніт має інфекційне походження і постійно реєструється при грипі та гострих респіраторних вірусних інфекціях. Так, діти в дошкільному віці хворіють на вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів 6–12 разів на рік, а дорослі — 2–3 рази. Кількість днів, протягом яких людина хворіє на гострий риніт, за все життя становить 1–2 роки [5]. Дуже високою є захворюваність і на хронічні форми риніту (10–20 % населення). При епідеміологічних дослідженнях симптоми риніту відмічені у 40 % опитуваних [3, 7].

У вітчизняній ринології розповсюджена класифікація хронічних ринітів, запропонована Л. Б. Дайняк у 1966 році. Вона поділяє всі форми в залежності від характеру запалення — катаральний, гіпертрофічний, атрофічний; окремо видiлений вазомоторний риніт, а саме його алергічна та нейровегетативна форми. Ця класифікація довгий час влаштовувала практичних лікарів, але сьогодні через велику кількість хворих на риніти весь тягар діагностики та лікування цієї патології необхідно перекладати на сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів, при обов’язковому консультуванні оториноларинголога або алерголога. Тому Міжнародний консенсус (1994) запропонував нову класифікацію ринітів для практичних лікарів:

Інфекційний:

гострий;

хронічний:

– специфічний;

– неспецифічний.

Алергічний:

сезонний;

цiлорічний.

Інші:

ідеопатичний;

професійний;

гормональний;

медикаментозний;

харчовий;

психогенний;

атрофічний;

викликаний речовинами подразнюючої дії.

Це захворювання чи варіант норми? Деякі люди внаслідок особливостей психіки можуть агравувати симптоми носової обструкції. У таких випадках бесіда з пацієнтом, яка може бути аргументована інтерпретацією даних об’єктивного дослідження (риноманометрія, відеоендоскопія, ендоскопічна фотографія, рентгенографія тощо) допомагають впевнити пацієнта у відсутності хвороби.

Чи викликані симптоми риніту анатомічними аномаліями? Згідно з загальноприйнятою теорією W. Messerklinger (1959), у місцях контакту слизової оболонки медіальної та латеральної стінок носової порожнини розвивається набряк, спостерігається зупинка миготливого епітелію, нерідко — слизові виділення з носу. Цей контакт спричиняє цілу низку патогенних рефлексів, і тому аномалії будови носової порожнини, такі як шипи, гребені носової перетинки, патологічні варіанти будови середньої носової раковини (парадоксальне викривлення) можуть викликати симптоми риніту та підлягають хірургічному лікуванню.

Якщо встановлений діагноз “риніт”: він інфекційний чи неінфекційний? Відповісти на це питання допомагає характерна послідовність появи симптомів запалення, поєднання симптомів риніту з катаральними проявами в глотці, гортані та трахеї, типові риноскопічні знахідки та характер носових виділень. Необхідно також виключити специфічний характер інфекційного ураження (туберкульоз, сифіліс, лепра тощо).Якщо неінфекційний, чи викликаний він контактом з професійними шкідливими факторами? Різноманітний органічний та мінеральний пил, особливо дрібнодисперсний, хімічні агресивні речовини, у тому числі отрутохімікати або добрива, при довгостроковому контакті викликають симптоми подразнення та запалення. Ці симптоми зменшуються у вихідні дні або проходять під час відпустки.

Якщо неінфекційний: алергічний чи неалергічний? На користь алергічного генезу свідчать спадкові передумови, маніфестація симптомів риніту при контакті з причинними алергенами, характерний колір слизової оболонки, позитивні результати шкірного тестування, наявність у сироватці крові специфічних антитіл.Якщо алергічний: сезонний або цілорічний? Дуже важливе значення має позитивний алергологічний анамнез, підтвердження сезонності та конкретних обставин, за яких мають прояви алергічні реакції, наявність перехресної алергії, результати шкірних тестів з алергенами.

Якщо неалергічний: еозинофільний чи нееозинофільний?

Підвищена кількість еозинофілів у крові або в назальному секреті дозволяють виділити серед хворих з неалергічним ринітом групу тих, у кого риніт викликаний порушеннями метаболізму арахідонової кислоти. У цих хворих риніт часто буває першим проявом аспіринової тріади: рецидивуючого поліпозного риносинуситу, бронхіальної астми та маніфестації неперенесення нестероїдних протизапальних препаратів.

Якщо це неінфекційний неалергічний нееозинофільний риніт, то яка причина вазомоторних проявів у носовій порожнині? Можливою причиною може бути постійне застосування судинозвужуючих крапель або гіпотензивних препаратів (медикаментозний риніт), гормональні зміни в організмі (пубертатний період, вагітність, захворювання щитоподібної залози), вегетосудинна дистонія тощо.

Така послідовність діагностичних дій дозволяє правильно визначити форму риніту і вибрати оптимальні методи лікування.

Слід зазначити, що серед багатьох форм хронічних ринітів частка алергічного (АР) та вазомоторного (ВР) (ідіопатичного) становить до 95 % усіх хворих (відповідно 75 % та 20 %), інші форми складають лише 5–10 %. Тому головне завдання лікаря — чітко визначити форму риніту. Саме схожість клінічних проявів, утруднення при виконанні алергічного тестування роблять цей діагностичний процес складним (табл. 1).Ще в одному міжнародному документі, підготовленому фахівцями ARIA (Allergic rhinitis and its impact on astha) [8], підкреслюється, що АР являє собою глобальну проблему охорони здоров’я, що обумовлено:•

- значною поширеністю АР (хворіє 20–40 % населення);

- суттєвим зниженням якості життя хворих, у тому числі обмеженням здатності до праці, навчання, відпочинку;

- великими економічними збитками, що спричиняє АР;

- зв’язком із синуситами, кон’юнктивітом тощо;

- трансформацією АР у бронхіальну астму (БА) у значної частини хворих.

Таким чином, проблема алергічного риніту є центральною для алергології. Це пов’язано також з тим, що АР:

- у значній частині випадків буває першим клінічним проявом атопії;

- є найбільш зручним об’єктом для алергодіагностики;

- застосування основних алергологічних методів лікування (елімінації та СІТ) при АР є дуже ефективним.

Профілактично-лікувальні заходи

Усунути нежить, принаймі тимчасово, не становить особливих труднощів. На сьогоднішній день розроблена ціла низка препаратів, які називаються “судинозвужуючі засоби місцевої дії”. Це симпатоміметичні речовини, що при закапуванні в ніс швидко знімають набряк та кількість носового слизу. До них належать препарати, що містять окси- та ксилометазолін, фармазолін, та інші (нафтизин, галазолін, санорин, назол, тизин, отривін, віброцил, фармазолін, нокспрей, лазоназал тощо). Діють дані препарати майже однаково, різниця проявляється у силі та тривалості лікувального ефекту.

Незважаючи на те, що ліки від нежиті вважаються безпечними, вони потребують дуже обережного ставлення до їх застосування. По-перше, хворі дуже швидко звикають до них, а це значить, що поступово людина потребує все більших доз ліків, а інтервали між введенням крапель зменшуються. Як показали наші дослідження [6], особливо швидко “звикають” до симпатоміметиків особи з ваготонічною спрямованістю вегетативного тонусу, для яких адреналіноподібна дія цих крапель спочатку нормалізує тонус судин, переважно мозкових та носових. При подальшому застосуванні цих ліків протягом місяців або років поступово порушуються захисні властивості слизової оболонки, переважно — мукоциліарний кліренс. З’являються кірки, сухість у носі, поступово втрачається нюх, починає страждати центральна нервова система — турбують головні болі, відчувається роздратованість, втома, може реєструватися підвищення артеріального тиску. Саме тому судинозвужуючі ліки від нежиті слід приймати протягом 4–5, максимум — 7 днів. Особливу увагу слід приділити дітям, тому що більшість судинозвужуючих препаратів їм просто протипоказані. Мабуть, найголовнішим недоліком цих ліків від нежиті є те, що вони не лікують: симптоми захворювання ліквідуються досить швидко, а причина хвороби залишається.

На сьогодні як варіант для полегшення носового дихання все ширше застосовуються не місцеві, а системні симпатоміметики. Це ліки, що містять псевдоефедрин або фексофенадин, ефективно підвищують тонус судин, при цьому не впливають на захисні функції слизової оболонки носа та не призводять до звикання.

Чому так важко боротися з гострим ринітом?

Наш імунітет просто не може розпізнати черговий риновірус, яких існує понад 100 видів. До того ж, віруси нежиті вважаються найбільш стійкими і вміють добре маскуватися. Тому деякі лікарі стверджують, що людина не може двічі заразитися одним і тим самим вірусом риніту.Для профілактики та лікування ринітів ми вважаємо найбільш раціональним виконання носового душу (лаваж, промивання, зрошування носової порожнини) слабким сольовим розчином або розчином ліків. У багатьох народів (мусульмани, буддисти та інші) носовий душ — це спосіб життя. З давніх-давен за допомогою релігії закріплялися гігієнічні навички, що дозволяли людям вижити в тяжких або екстремальних умовах. У слов’янській культурі та православ’ї таких канонів не існує. Однак використання носового душу з сольовим розчином — це старий домашній засіб, що використовують для полегшення симптомів нежиті або синуситу, тобто промивання носу застосовується нами не як систематичний профілактичний засіб гігієни, а з метою лікування.

Носовий душ має такі лікувальні ефекти:

- очищення від в’язкого, густого, стійкого слизу;

- ліквідація застійних явищ у носовій порожнині;

- очищення слизової оболонки носа від пилку рослин та інших аероалергенів, а також шкідливих речовин (смог, різноманітні виробничі фактори тощо);

- зменшення сухості слизових оболонок носа;

- поліпшення носового дихання;

- зняття кашлю, викликаного попаданням слизу до носоглотки та гортані.

Носовий душ сольовим розчином один чи два рази на день забезпечує значне поліпшення стану, особливо хворим, що страждають на хронічний риніт алергічної чи іншої етіології. Промивання носа сольовим розчином зі збалансованим складом мінеральних солей видаляє пил, секрет, алергени, запальні клітини та медіатори, які вони виділяють.

Проводити носовий душ можна за допомогою долоні, під напором струменя зі шприца, гумової груші, клізмочки тощо, а також спеціальних контейнерів типу чашки (“Neti pot”), носових флаконів в аерозольному упакуванні, іригатів типу “Grossan” з ємкістю для рідини до 500 мл, системою для іригації в домашніх умовах “RinoFlow”, що складається з невеликого відсмоктувача і відсіку для розчину. Якщо немає бажання займатися готуванням розчину, можна купити стерильний сольовий розчин “Salin” в аптеці.

З профілактичною метою для носового душу деякі автори пропонують використовувати мінеральні води (будь-які, тільки без газу), морську сіль (по 1– 1/2 чайні ложки на склянку кип’яченої води), настої трав з антисептичними й ароматичними властивостями (м’ята, звіробій, ромашка та ін.), слабкий розчин яблучного оцту (1 чайна ложка на склянку води). При гострих і загостренні хронічних ринітів рекомендують промивати ніс зборами трав (“Елекасолом”, “Ротоканом”, “Рекутаном”) чи настоями трав — календули, листів чорної смородини, чемериці, відваром ромашки, кори дуба тощо.

Варто пам’ятати, що слизова оболонка порожнини носа має величезну всмоктувальну здатність, а ендоназальний шлях надходження медикаментів до організму за швидкістю подібний до внутрішньовенного. Тому необхідно дуже зважено рекомендувати рослинні препарати для промивання порожнини носа хворим на поліноз.

Для лікування найбільш розповсюдженої форми – алергійного риніту — рекомендують такі заходи:

А. Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (пилковими, побутовими, епідермальними тощо). При ідентифікації професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Б. Лікування.1. Специфічна імунотерапія (СIТ). Курс СІТ звичайно складається з фази накопичення (вводяться зростаючі дози причинного алергену) і фази використання підтримуючих доз алергенів (екстракти вводяться з інтервалом 1–2 міс.). Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) й форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна — пероральна, ендоназальна тощо). Бажано, щоб загальний курс СІТ тривав (разом з підтримуючою терапією) 3–5 років. Основний курс СІТ має проводитися виключно лікарем-алергологом; підтримуючий може використовуватися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Численні дослідження підтвердили такі основні положення щодо застосування специфічної імунотерапії:

- ефективність СІТ позначається на усуненні всіх симптомів захворювання і знижує потребу пацієнта в протиалергійних лікарських препаратах;

- СІТ попереджає перехід легких форм захворювання у більш тяжкі, розвиток бронхіальної астми у хворих на АР;

- ефективна СІТ попереджає розширення спектра алергенів, перехід моновалентної сенсибілізації в полівалентну алергію;

- лікувальна ефективність СІТ вища в тих випадках, коли вона розпочата в молодому віці й на ранніх стадіях захворювання;

- на відміну від фармакотерапії, ефект СІТ зберігається після завершення курсу лікування протягом тривалого часу, звичайно — протягом декількох років.

2. Фармакотерапія.

Здійснюється такими основними медикаментозними засобами:

- антигістамінні препарати;

- кромони;

- аерозольні глюкокортикостероїди;

- інші засоби (деконгестанти, зволожуючі, антихолінолітики тощо).

Вимоги до фармакотерапії.З антигістамінних засобів бажано застосовувати препарати ІІ та ІІІ покоління як такі, що мають мінімум побiчної дії, інколи — кромони (частіше у дітей). За неефективності цих засобів показане застосування аерозольних ГКС протягом 1–2 місяців з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем з метою запобігання ускладнень.

Як допоміжні засоби можуть використовуватися деконгестанти (бажано системнi та короткострокові), фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування за умови об’єктивного контролю їх ефективності. Хірургічні та напівхірургічні способи як самостiйні методи лікування АР не застосовуються.

Алгоритм лікування вазомоторного риніту.

Лікувальні заходи повинні починатися з виявлення можливих причин, що призводять до формування назальної гіперреактивності, і лікування основного захворювання, наприклад, корекції функції щитоподібної залози, терапії нейроциркуляторної дистонії [1]. Варто порадити хворим уникати впливу тригерних факторів (протягів, тютюнового диму, різких запахів тощо), застосовувати схеми загартовування. На сьогодні рекомендовані схеми стимуляції симпатичного відділу вегетативної нервової системи шляхом прийому гострої їжі, тонізуючих напоїв, штучного розвитку гіпоксії (методи дихання за Бутейко, Стрельниковою), тривалі фізичні вправи. Варто нагадати лікарям, що застійні явища в порожнині носа можуть спостерігатися при порушенні функції легень, коли страждає присмоктуюча функція (при запальних процесах, емфіземі тощо). Тому ефективною може бути тільки комплексна терапія всіх відділів дихальної системи.

Однією з найбільш частих причин, що призводять до порушень вазомоторної інервації, являються аномалії будови перетинки носа, гребені і шипи, що контактують з латеральною стінкою порожнини носа і є джерелом патологічних рефлекторних впливів. У цьому випадку єдиним ефективним методом лікування є хірургічне втручання на перетинці носа. Консервативні методи лікування при ВР часто бувають неефективними. У випадку недостатньої дії нехірургічного лікування рекомендується операція, метою якої є зменшення розмірів нижніх носових раковин і відновлення носового дихання.

Вимоги до результатів терапії ринiтiв.

Результатом успішного лікування ринітів має бути:

- ліквідація чи значне зменшення проявів риніту (закладеності й виділень з носа, його свербіння, чхання), відновлення нюху;

- підвищення якості життя хворих (здатності повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);

- АР не повинен трансформуватися в бронхіальну астму;

- при лікуванні не повинні розвиватися нові захворювання або ускладнення (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження тощо).

Хiрургiчне лiкування хронiчних ринiтiв

Незворотність патологічних змін у тканинах носових раковин, а отже, і потенціал можливостей консервативного лікування уточнюється за допомогою ендоскопії та риноманометрії до та після анемізації слизової оболонки носа.

Показання до хірургічного втручання при АР виникають у таких випадках:

- можливості консервативного лікування не дозволяють досягти стійкої ремісії та поліпшити носове дихання;

- при незворотних (фіброзна або соскова) формах гіпертрофії носових раковин, що виникли на фоні АР;

- за наявності аномалій носових структур.

При хірургічному лікуванні хворих на АР можуть бути застосовані різні методи, однак саме втручання обов’язково має додержуватися принципів функціональності та мінімальної інвазивності. Це означає, що хірург завжди повинен намагатися зменшити травму, не видаляти незмінну слизову оболонку носа, пам’ятати про те, що саме її цілісність забезпечує основні функції органа. Операція в цьому випадку має виконуватися на фоні медикаментозної терапії. Перевага надається підслизовим методам втручання (ультразвукова, лазерна, шейверна конхотомія).Сучасні хірургічні технології дозволяють нормалізувати носове дихання, видалити приховані аномалії внутрішньоносових структур, а за необхідності — старанно очистити всі уражені пазухи, відновити їх нормальний дренаж, аерацію та видалити патологічний матеріал. Однак позитивний результат навіть такої функціональної операції лише на 50 % залежить від кваліфікації хірурга та техніки самого втручання; решта 50 % успіху — це правильна доопераційна підготовка та обстеження хворого, грамотне проведення післяопераційного періоду лікарем поліклініки та сумлінне виконання самим хворим рекомендацій лікаря.

На завершення хочу згадати слова академіка О. О. Богомольця: “Навчитися керувати алергією — значить підкорити лікарю перебіг, наслідки багатьох тяжких захворювань”. На сьогодні це повною мірою стосується не лише алергійного, але й усіх форм ринітів. Завдяки досягненням ендоскопії, алергології та загальноклінічної медицини ми значно краще стали розумітися на захворюваннях носа, особливо в останні десятиліття. Однак проблема ринітів — це безмежна взаємодія організму з навколишнім середовищем, а також прояв багатьох проблемних станів людського організму.

Література[1] Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А. Вегетососудистая дистония. – М.: Медицина, 1981.

[2] Дайняк Л. Б. Вазомоторный ринит. – М.: Медицина, 1966.

[3] Ильина Н. И. Эпидемиология аллергического ринита// Рос. ринология. – 1999. – № 1. – С. 23–25.

[4] Лопатин А. С. Аллергический ринит// Рус. мед. журнал. – 2002. – Том 4, № 9. – С. 56–64.

[5] Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. – М.: Миклош, 2002.

[6] Пухлік С. М., Гапонюк А. В. Вивчення механізму розвитку медикаментозної залежності після тривалого застосування назальних деконгестантів у хворих на риніт, методи діагностики та лікування// Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 2002. – № 4. – С. 57–63.