Історія хвороби: хронічний бронхіт

1 Розпитування хворого (Interrogatio)

1.1Загальні відомості про хворого (Praefacio).

Прізвище, ім'я, по-батькові. Володимир Гофесович

Вік 19 років

Професія повар

Місце роботи - не працює

Місце проживання м Тернопіль

Дата госпіталізації 16 03 01р 10 год 45хв

Ким направлений звернувся самостійно

1.2 Скарги хворого (Molestia aegroti Guerellae aegroti)

Hа періодичний вологий кашель з виділенням невеликої кількості мокротиння переважно вранці задишку при фізичному навантаженні швидку втомлюваність загальну слабкість пітливість підвищення температури до 37 4- 37 8

1.3 Історія захворювання (Anamnesis morbi)

Вперше захворів гострим бронхітом в 1998році лікувався стаціонарно В 2000 році відмічалось загострення хронічного бронхіту лікувався амбулаторно Дане захворювання виникло за 1 день до поступлення в клініку З'явився періодичний сухий кашель який через 2 дні після прийому таблеток мукалтину став вологим з виділенням невеликої кількості мокротиння переважно зранку

Одночасно з виникненням періодичного сухого кашлю з'явилась задишка при фізичному навантаженні підвищення температури до 37 4- 37 8 а також приєдналась загальна слабкість швидка втомлюваність пітливість, Розвиток даного захворювання пов'язує з переохолодженням

1.4 Опитування по системах органів (Status praesens subjectivus).

Дихальна система Дихання через ніс вільне Відчуття сухості в горлі чи за грудиною не відмічається Болю в грудній клітці нема опитування Колір зеленувато-жовтий без специфічного запаху і без прожилків крові

Задишка (dyspnoe) виникає при фізичному навантаженні Ядухи не спостерігалось Лихоманка (febris) 37 4- 37 8 Максимально до 37 8 піднімається ввечері супроводжується підвищеною пітливістю

(hyperhidrosis)

Cерцево-судинна система Болі в ділянці серця (cardialgia)не турбують.

Пульс 72 уд за хв ритмічний. Серцебиття(palpacio cordis) не спостерігається.Перебоїв вроботі серця (cor palpitaonis irregularis) не відмічає. Задишка (dyspnoe) виникає при фізичному навантаженні. Ядухи ,набряків, переміжної кульгавості не спостерігається.,,Травна система. Апетит зменшений (hyporexia).За добу випиває 1-1,5л рідини. Слинотечі(salivatio),сухості(siccitas in oris), гіркоти в роті (amarities ore), зіпсуття смаку(cacogeusia), болю і печії в язиці не спостерігаються. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне безболісне. Болю в животі не відмічає.

Блювоти (vomitus), нудоти (nausea), відрижки (regurgitatio), печії (pyrosis), здуття живота (meteorismus) не відмічалось. Стілець регулярний 1раз на добу оформлений, світло коричневого кольору, звичайного запаху, без домішок крові і слизу. Свербіння, болю в ділянці заднього проходу не відмічає.

Органи сечовиділення.

Болю вділянці попереку не турбують. Сечопуск вільний безболісний 3-4 рази на добу. Добова кількість сечі 1,5л. Колір сечі солом'яно- жовтий, звичайного запаху без осаду. Мимовільного сечопуску не спостерігалося.

Ендокринна система.

Ріст нормальний 174см. Будова тіла нормостенічна, вага постійна 80кг. Статеве дозрівання згідно віку. Зміни шкіри не відмічається. Розвиток волосяного покриву по- чоловічому типу.

Локомоторний апарат. Болю в суглобах , кістках, м'язах не спостерігається. Припухлості, деформації суглобах, болюпри рухах в хребті не спостерігається.

Нервова система і органи чуттів.

Головні болі, головокружіння не турбують. Сон нормальний, працездатність збережена. Зміни настрою, плаксивості,подразливості не відмічається. Корчі, парестестезії, запаморочення, втрата свідомості відсутні.Зір, слух, відчуття запаху, смаку не порушені.

1.5 Історія життя хворого (Anamnesis vitae).

Уфізичному і психомоторному розвитку від ровесників не відставав.Навчання давалось легко. Закінчив середнє професійне училище і після того ще ніде не працював. Житлово-побутові умови завжди залишались задовільними. Режим харчування регулярний і правильний. Пристрасті до певних страв не відмічає. Має шкідливу звичку - курить з 14 років, приблизно по 3-4 цигарки в день, іноді і більше. Часто хворіє простудними захворюваннями. В дитинстві перехворів паротитом, кором, краснухою. Контакт з туберкульозними і інфекційними хворими заперечує. Всі можливі фактори ризику СНІДу заперечує. Сімейний анамнез. Не одружений. Алергологічний та спадковий анамнези не обтяжені. Батьки та найближчі родичі живі та здорові.

2. Об'єктивне обстеження хворого.(Status praesenns objiectivus)2.1. Загальний огляд (inspectio). Загальний стан хворого задовільний. Стан свідомості - ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя - звичайний. Будова тіла нормостенічна. Стан живлення задовільний. Ріст 174 см. Маса тіла 80 кг. Температура тіла 37,2. Шкіра блідо-рожевого кольору , вологість дещо підвищена, еластичність збережена. Висипання, рубці, крововиливи, розчухи, пролежні відсутні. Ріст волосся по- чоловічому типу. Гіпертрихоз, ламкість волосся. раннє посивіння, дифузне і вогнищеве облисіння не спостерігаються. Нігті звичайної форми, рожевого кольору. Стончення, посмугованості, крихкості нігтів не відмічається. Слизові оболонки губ, ротової порожнини і повік рожевого кольору. Висипання відсутні. Підшкірна клітковина добре розвинута, розподілена рівномірна. Крепітація і набряки відсутні.

Пальпуються підщелепні та лімфатичні вузли вздовж кивального м'яза. Величиною 1,5- 2 мм, округлої форми, щільної консистенції,не болючі, рухливі, не спаяні з оточуючими тканинами і з шкірою. Шкіра над ними не змінена. М'язи добре розвинені, тонус збережений, при пальпації не болючі. Ущільнень в м'язах не відмічається. Кістки тіла і кінцівок симетричні. Форма черепа брахіцефалічна. Шрамів, кісткових дефектів не виявлено. Викривлення хребта фізіологічні. "Барабанних паличок" не виявлено. Болючості при пальпації і перкусії кісток не виявлено. Деформацій грудної клітки, тазу, кінцівок не спостерігається. Суглоби звичайної конфірації. Припухань, контрактур, анкілозів не відмічається. Об'єм активних і пасивних рухів відповідають нормі. Болючості при цьому не відмічає Обличчя симетричне, носогубні складки виражені, шкіра обличчя блідого кольору, без висипань. Очні щілини звичайні. Екзофтальму, енофтальму, птозу повік, їх набряку, ксантомів, ксантилазм не відмічається. Слизова склер, кон'юнктиви рожевого кольору. Висипань, рубців немає. Зіниці симетричні, пряма та співдружня реакції зіниць на світло збережені. Ніс нормальних розмірів і форми. Вуха червоні.

Дихальна система. (Systema respiratorium).

Огляд грудної клітки. Статичний. Тип конституції нормостенічний, величина епігастрального кута рівний 90. Обидві половини грудної клітки симетричні. Розширеннявен на грудній клітці не відмічається. Патологічних форм грудної клітки не відмічається. Динамічний огляд. Рухи грудної клітки симетричні при диханні. Допоміжні м'язи беруть участь в диханні. Тип дихання змішаний. ЧД 18 за хв. Задишка в спокої відсутня. Дихальна екскурсія 3см. Патологічних типів дихання не відмічається.

Пальпація (palpacio) - при пальпації болючості в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжребер'ях не відмічається. Еластичність грудної клітки збережена. Відчуття шуму тертя плеври відсутнє. Голосове тремтіння симетричне, збережене. Порівняльна перкусія (percussio comparativa) - відмічається ясний легеневий звук на всьому протязі легень. Над простором Траубе збережений тимпанічний звук.

Топографічна перкусія легень (percussio topographica) - висота стояння верхівок легень спереду 3см, а ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина полів Креніга 5см справа і зліва.

Топографічні лінії Справа Зліва

Пригрудинна лінія 5 міжребер'я -

Середньоключична лінія 6 ребро -

Передня пахвова лінія 7 ребро -

Середня пахвова лінія 8 ребро -

Задня пахвова лінія 9 ребро -

Лопаткова лінія 10 ребро -

Прихребцева лінія Остистий відросток 11грудного хребця

Активна екскурсія легень справа і зліва по задній пахвовій лінії становить 2см.

Аускультація легень (auscultatio pulmonum) . Над всім простором легень вислуховується жорстке дихання. В нижніх відділах легень з обох сторін вислуховуються сухі дзижчачі хрипи. Шуму тертя плеври не відмічається. Бронхофонія симетрична з обох сторін.

2.3. Серцево- судинна система. (Systema cardiovascularis)

Частота пульсу 72 уд за хв, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, швидкий, дефіциту пульсу немає. Огляд і пальпація серцевої ділянки (inspectio et palpatio regionis praecordii). Сурцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх локалізований в 5 міжребер'ї, помірної сили, площею 2см2. Видимої пульсації в ділянці серця і великих шийних судинах, в епігастральній ділянці, та в ділянці печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки не спостерігається.

Перкусія серця.

Межі відносної серцевої тупості.

права - на 1см назовні від правого краю грудини,

ліва - на 1 см до середини від лівої середньо-ключичної лінії

верхня - на 3 ребрі,

розмір поперечника відносної серцевої тупості рівна 12см.

Аускультація серця.(Auscultatio cordis).

Ритм серцевої діяльності правильний. Частота серцевих скорочень за 1 хв - 72. Тони звучні на всіх точках аускультації. Акценту 2 тону, розщеплень, роздвоєнь, додаткових тонів не вислуховується. Шумів не відмічається, шуму тертя перикарду також. Артеріальний тиск : систолічний 110мм. рт. ст., діастолічний 80мм. рт.ст., пульсовий 30. Ортостатична проба негативна.

2.4 Органи травлення.(Apparatus digetorii)Огляд ротової порожнини. Язик рожевого кольору, вологий, сосочки помірно виражені. Нальоту, виразок, тріщин на язику немає.

Зуби здорові. Зубна формула.

87654321 12345678

87654321 12345678

Ясна рожевого кольору, виразок, гнійних виділень, кровоточивості не відмічається.Тверде і м'яке піднебіння рожевого кольору, нальотів, виразок, геморрагій не виявлено. Зів і мигдалики без особливостей.

Огляд живота.

Конфігурація живота звичайна. Розширених підшкірних вен, видимої на око перистальтики не відмічається. Пупок в задовільному стані. Гіперпігментацій шкіри, рубців, випинань неспостерігається. Передня черевна стінка бере участь в диханні. Поверхнева орієнтовна пальпація.(Palpatio abdominalis auperficialis) Напруження м'язів передньої черевної стінки, болючості, зон гіперестезій не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м'язів живота, гриж, пухлин не виявлено.

Глибока ковзна методична пальпація за Образцовим і Стражеско. Пальпація кишечника.

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді щільного неболючого циліндра, рухома, бурчить, діаметр 2см. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді щільного неболючого циліндра, рухома, бурчить, діаметр 2см. Червоподібний відросток не пальпується. Висхідний і нисхідний відділи товстої і попереково- ободової кишки пальпуються у вигляді щільного неболючого циліндрів, рухомі, бурчать, діаметр їх 2см. Шлунок. Велика кривизна розміщена по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тяжа в трикутнику утвореному нижнім краєм печінки справа від середньої лінії, середньою лінією тіла і поперечною лінією, проведеною на 3-4 см вище пупка, в області правого прямого мяза живота. Больових точок не виявлено. Перкусія живота - перкуторний звук тимпанічний по всьому животу. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Печінка - видимого збільшення печінки і її пульсації невідмічається. Печінка не виступає з-під нижнього краю реберної дуги. Нижня межа печінкової тупості. По linea axillaris anterior dextra - на 10 ребрі, по linea medioclavicularis -по нижньому краю правої реберної дуги, по linea parasternalis dextra - на 2см нище нижньго краю правої реберної дуги, по linea mediana anterior - на 3-4см від нижньго краю мечевидного відростка. а по linea parasternalis sinistra - по нижньому краю лівої реберної дуги. Розміри печінки по Курлову. По linea parasternalis dextra 8-10 см. По linea medioclavicularis dextra - 9-11 см, по linea axillaris anterior dextra - 10-12см.

Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуаз'є, Ортнера, Менделя, піддіафрагмальний симптом негативні.

Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах проекції не відмічається.

Селезінка не пальпується.

Сечовидільна система.

Огляд поперекової ділянки - гіперемії шкіри, згладжування контурів, вибухання ділянки нирок не відмічається. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур спорожнений, тому не пальпується.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза не пальпується. Очні симптоми негативні.

Нервова система і органи чуттів.

Розумовий розвиток згідно віку. Інтелект збережений. Пам'ять на минулі і сучасні події добра. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі збережена. Контакт легкий. Поведінка хворого при обстеженні адекватна. Сон добрий. Координація рухів не порушена. Симптом Ромберга негативний. Нюх, смак, зір, слух не порушені. Дермографізм червоний, виникає на 5с, зникає на 15с.

Попередній діагноз з виділенням основних синдромів.(Diagnosis praeliminalis)

На основі скарг хворого на періодичний вологий кашель з виділенням невеликої кількості мокротиння, переважно вранці, задишку при фізичному навантаженні, швидку втомлюваність, загальну слабкість пітливість, підвищення температури до 37 4- 37 8

Даних анамнезу хвороби. Вперше захворів гострим бронхітом в 1998році лікувався стаціонарно. В 2000 році відмічалось загострення хронічного бронхіту лікувався амбулаторно. Дане захворювання виникло за 1 день до поступлення в клініку. З'явився періодичний сухий кашель, який через 2 дні після прийому таблеток мукалтину став вологим з виділенням невеликої кількості мокротиння переважно зранку. Одночасно з виникненням періодичного сухого кашлю з'явилась задишка при фізичному навантаженні до підвищення підвищення 37 4- 37 8 а також приєдналась загальна слабкість швидка втомлюваність пітливість Розвиток даного захворювання пов'язує з переохолодженням.

Даних опитування хворого. Кашель(tussis) вологий (tussis humida) періодичний (tussis periodica) гавкаючий (tussis latrans). Кількість виділеного харкотиння за добу становить приблизно 12мл причому до 8 мл виділяється зранку.

Даних історії життя хворого. Має шкідливу звичку - курить з 14 років, приблизно по 3-4 цигарки в день, іноді і більше. Часто хворіє простудними захворюваннями.Даних огляду хворого. При аускультації легень (auscultatio pulmonum) над всім простором легень вислуховується жорстке дихання. В нижніх відділах легень з обох сторін вислуховуються сухі дзижчачі хрипи.

Можна виділити такі синдроми. 1. Синдром дихальних розладів ( кашель, задишка при фізичному навантааженні) , 2. Інтоксикаційний синдром (підвищення температури до 37 4- 37 8, загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість.)

Можна поставити попередній діагноз

Хронічний бронхіт, фаза загострення.

12. ЩОДЕННИКИ.

Температурний лист

Прізвище,ім’я,по-батькові хворого:

11. ПЛАН ЛІКУВАННЯ.

Лікування повинно враховувати клініко-бронхологічні і функціональні особливості захворювання. Лікування при загостренні може проводитись вдома, госпіталізація проводиться лише при підозрі на пневмонію.

1. РЕЖИМ. Хворим рекомендовано ліжковий режим на весь період підвищення температури і протягом 2-3 днів після зниження температури. В кімнаті де знаходиться хвора дитина, повинна бути забезпечена відносно висока вологість повітря, для цього використовують спеціальні зволожувачі повітря, або батарею центрального опалення покривають вологою тканиною чи біля обігрівача ставлять посудину з водою. Температура повітря не повинна перевищувати 18-20˚С. Провітрювання і вологе прибирання проводять не менше 2-ох разів на добу. Для попередження порушення теплообміну непотрібно надто тепло одягати дитину, одежа повинна бути тепла, вільна, не обмежувати рухів. Важливим лікувальним фактором є регулярний сон, який повинен відповідати віковому режиму, і прогулянки на свіжому повітрі.

2. ДІЄТА. Діти при даному захворюванні не потребують спеціальної дієти. Харчування повинно відповідати віковим потребам по кількості прийомів, об’єму їжі та нормам харчових речовин. Особливу увагу слід звернути на те, щоб в добовому раціоні була достатня кількість білка, поліненасичених жирних кислот, вітамінів, мінеральних речовин в тому числі кальцію і заліза. Дефіцит цих речовин може спричинити порушення апетиту, розлади травлення, дисбактеріоз, це поглибить метаболічні розлади, пов’язані з основним патологічним процесом, знизить ефективність лікування. Призначається загальний дієтичний стіл № 15. Основна мета призначення цього стола - забезпечити харчування хворого за фізіологічними нормами. Їжу приймають 4-5 раз на добу. Виключаються жирне м’ясо (свинина, баранина), сало, тістечка, свіжий хліб. Обмежуються гострі страви, прянощі, кава, какао, шоколад. Рекомендовано: нежирне м’ясо, риба у будь-якій кулінарній обробці, різні молочні продукти, овочі, картопля у вигляді страв та гарнірів, частина овочів у сирому вигляді (салати), фрукти, ягоди, соки та компоти з них. Показана молочно-рослинна дієта, повноцінна, яка відповідає віку, збагачена вітамінами, висококалорійна, з обмеженим вмістом солених та екстрактивних речовин і продуктів, що мають алергічні властивості. В період підвищення температури та продуктивного кашлю показано посилене пиття.

Меню-розкладка

Сніданок: Омлет

Каша манна

Кава з молоком

Хліб пшеничний з маслом

Обід: Салат овочевий

Борщ вегетаріанський

Риба жарена з картопляним пюре і солоним огірком

Хліб пшеничний, хліб житній

Підвечірок: Кефір

Печиво

Яблуко

Вечеря: Тефтелі м”ясні з рисом в томатному соусі з гречаною кашею

Молоко

Хліб пшеничний, хліб житній

3. ЕТІОТРОПНЕ ЛІКУВАННЯ. Враховуючи, що причиною бронхіту можуть бути віруси, мікоплазми, бактерії потрібно проводити противірусну, антибактеріальну терапію. При неускладнених формах можна застосовувати сульфаніламіди. Антибактеріальна терапія проводиться за такими показами: гнійна мокрота, ознаки бактеріального запалення, нетривалими курсами 7-10 днів, проте більшість рецидивів обходяться без антибактеріальних препаратів. Оскільки всі загострення виникають на фоні ГРВІ, то спочатку проводять лікування даного захворювання. Спочатку застосовують антибіотики широкого спектру дії – пеніциліни (карбенніцилін, метилпеніцилін, метицилін, ампіокс), цефалоспорини (цефалексин, цифіксим, цифуроксим), аміноглікозиди (гентаміцин, бруламіцин, амікацин). Протягом 7-10 днів застосовують ампіцилін по 50-100 мг/кг/добу

4. ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ. Спрямоване на усунення лихоманки розрідження та видалення слизу з трахеї і бронхів, зняття набряку слизової обболонки бронхів, зняття бронхоспазму, ліквідацію кисневої недостатності. Жарознижуючі препарати у дітей з хронічним бронхітом застосовуються при температурі тіла вище 39,5 С. Найчастіше застосовують ацетилсаліцилову кислоту, парацетамол.Для розрідження слизу і зменшення набряку слизової застосовують теплі, парові содові, соляно-лужні інгаляції, інгаляції мінеральних вод, та відварів лікарських трав (ромашки, шалфея, мати-й-мачухи, термопсису), призначають масивне пиття. Обов’язковим компонентом терапії є застосування муколітиків (N-ацетилцистеїн, бромгексин) та протеолітичних ферментів, які сприяючи гідролізу білків сприяють зменшенню в’язкості мокроти і очищенню бронхів від слизу, крім того сприяють регенерації і епітелізації слизової оболонки дихальних шляхів (трипсин, хімотрипсин, панкреатин). Евакуацію мокроти можна здійснювати з допомогою електровідсмоктувача, що буде сприяти повному очищенню бронхіального дерева і полегшувати дихання. Інколи проводиться здавлювання грудної клітки на висоті видиху, що також сприяє видаленню мокроти. Для видалення мокроти застосовують препарати, які стимулюють відхаркування- препарати термопсиса, натрію бензоат, терпінгідрат, йодид натрію чи калію, амонію хлорид, натрію гідрокарбрнат. Для усунення спастичного компоненту застосовують спазмолітики серед них- -адреноміметики - препарати, які безпосередньо впливають на гладкі м’язи бронхів (ізадрин, сальбутамол, беротек). Для боротьби з набряком слизової бронхів можна застосувати препарат беклометазону дипропіонат, який має високу місцеву протизапальну дію і низьку системну активність. Для купуванння клінічних проявів хронічного бронхіту у дітей застосовують препарати метилксантинів - теофілін, еуфілин. Як протикашльовий засіб використовують глаувент, бронхолітин, які крім протикашльової дії ще мають бронхорозширюючу. При лікуванні застосовують інгібітори протеаз (епсилон-амінокапронова кислота), які пригнічують розвиток інфекційного процесу і запобігають розвитку вторинних ускладнень. При досягненні достатньої прохідності дихальних шляхів необхідно приступити до оксигенотерапії. Наростання дихальної недостатності і відсутність ефекту при даному лікуванні є показом для терапії глюкокортикостероїдами. При відсутності ефекту лікування проводять штучну вентиляцію легень. Серед фізіотерапевтичних процедур хворим призначають інгаляції з препаратами, які мають відхаркуючу дію, вони покращують крово- і лімфообіг в легенях, зменшують набряк слизової, знімають бронхоспазм. ЛФК призначається для тренування дихальної системи і зняття бронхоспазму.

5. СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ. Проводиться загальностимулююча терапія -тимоген, тималін, тактивін, продігіозан, які мають виражену імуностимулюючу дію. Вітамінотерапія- віт.А, С, групи В.

13 ПРОФІЛАКТИКА

Первинна спрямована на ???? Включає в себе раціональне харчування, загартовування дитини, санацію навколишнього середовища, запобігання ГРВІ.

Вторинна спрямована на ??. Передбачає диспансерне спостереження за дітьми з рецидивуючим бронхітом в дільничого педіатра 1 раз на 2-3 місяці, в стоматолога і ЛОРа 2 рази на рік. Після загострення – продовжити лікування в місцевому санаторії. Дитина знімається з обліку якщо рецидиви відсутні протягом 2 років

14 ЕПІКРИЗ

Мельник Василь Михайлович, 1994 р. н. перебував на стаціонарному лікуванні в ТОДКЛ з 14.02.01 по 02.01 з діагнозом Хронічний бронхіт в стадії загострення. Поступив зі скаргами на періодичні напади кашлю, які виникали незалежно від часу доби, супроводжувалися болем за грудиною, зниження апетиту, загальну слабість, поганий сон.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ.

1. Майданик В.Г. Педіатрія. Київ “А.С.К.”, 1999.

2. Отт В.Д., Фесенко М.Е. и др. Диагностика и лечение обструктивного бронхита у детей раннего возраста. Киев-1991.

3. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дихания у детей. М.: Медицина, 1987.

4. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Бронхиты у детей. Ленинград: Медицина, 1978.

5. Сміян І.С. Педіатрія (курс лекцій). Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.