Травматичний шок

План:

1. Визначення травматичного шоку.

2. Патогенез травматичного шоку.

3. Симптоматика травматичного шоку.

4. Класифікація травматичного шоку.

5. Принципи боротьби із шоком.

6. Принципи етапного лікування уражених у стані шоку.

Травматичний шок є відповідною реакцією організму на важку механічну травму чи опік. У залежності від етіології необхідно розрізняти дві форми травматичного шоку:

А. Шок від механічної травми

Б. Опіковий шок.

В умовах війни травматичний шок може зустрічатись приблизно в 1/4 -1/5 хірургічних контингентів уражених, у мирних умовах від 1/4 до 3/4. Розвитку шоку сприяє крововтрата, охолодження, фізичне стомлення, психічна травма, голодування, гіповітаміноз. Пізній винос потерпілих, вторинна травматизація в процесі евакуації, спізніла і неповноцінна медична допомога спричиняють частішання випадків шоку. Комбіновані поразки, як більш важкі відносно частіше ускладнюються шоком.

Для пояснення патогенезу шоку запропонований ряд теорій: токсична, крово - і плазмовтрати, гіпокапнії й ін. Найбільш обґрунтована нервово-рефлекторна теорія. Шок розглядається як своєрідний нервово-дистрофічний процес. Могутня аферентна пульсація надходить у центральну нервову систему і викликає тут спочатку короткочасні явища розлитого порушення – еректильна фаза шоку.

Незабаром порушення змінюється гальмуванням, що поступово здобуває розлитий характер. Виникає торпідна фаза шоку, для якої характерне гноблення всіх життєво важливих функцій. Розвивається гостра судинна недостатність, дихальна недостатність, порушення обміну, діяльності залоз внутрішньої секреції. Усе це у свою чергу негативно позначається на функції центральної нервової системи й обтяжує вплив травматичного шоку, створюється "порочне коло". Серед порушень гемодинаміки при торпідному шоку необхідно, насамперед , згадати про падінні артеріального і венозного тиску, зменшенні маси циркулюючої крові, рефлекторному спазмі дрібних судин. Розлади кровообігу і зовнішнього подиху приводять до порушення газообміну. Розвивається циркуляторна і дихальна гіпоксія, від якої страждають у більшому чи меншому ступені всі органи і тканини й особливо центральна нервова система, чуттєва до кисневої недостатності. У виникненні гіпоксії при шоку, очевидно, відіграють роль також порушення ферментних систем тихорецького подиху.

Прогноз при шоку багато в чому залежить не тільки від важкості травми, але і глибини і тривалості гіпоксії. Останній фактор побічно визначається в польовій обстановці по ступені артеріальної гіпотонії і її тривалості.

За часом виникнення розрізняють шок первинний і вторинний.

Первинний шок розвивається відразу після травми в найближчий відрізок часу (через 1-2 години). Такий шок є безпосереднім результатом травми.

Вторинний шок виникає 4-24 години після травми і навіть пізніше, часто в результаті додаткової травматизації потерпілого. Частим різновидом вторинного шоку є післяопераційний шок у поранених. Під впливом додаткової травматизації можливі також рецидиви шоку в потерпілих, звичайно протягом 24-36 годин. Нерідко шок розвивається після зняття джгута з кінцівки.

Симптоматика шоку.

У еректильній фазі потерпілий знаходиться у свідомості. При цьому в потерпілого відзначається рухове і мовне порушення, нерідко виражене реакція на біль. Обличчя і видимі слизуваті гиперемированы (іноді бліді), подих прискорений, пульс часто не прискорений (іноді навіть уповільнений), задовільного наповнення і напруги. Артеріальний тиск не знижений або навіть трохи підвищене. Эректильная фаза короткочасна (часто вона триває усього лише кілька хвилин) і швидко переходить у торпидную фазу. Унаслідок цього эректильную фазу шоку нерідко не виявляють.

У торпидной фазі спостерігається загальна загальмованість потерпілого. Свідомість у нього, як правило, збережено. Збереження свідомості при шоку свідчить про порівняно задовільне кровопостачання мозку на тлі важких загальних розладів гемодинамики. На перший план виступає психічне гноблення, байдуже відношення ураженого до навколишнього оточення, чи відсутність різке зниження реакції на біль. У нього бліде обличчя з рисами, що загострилися. Температура тіла знижена, шкіра холодна й у важких випадках покрита липким потом. Подих часте, поверхневе. Пульс прискорений, слабкого наповнення і напруги. Максимальний, мінімальний і пульсовий тиски знижені. Підшкірні вени спавшиеся. Відзначається спрага, іноді виникає блювота, що є прогностически поганою ознакою. Нерідко відзначається олигурия. Виразність тих чи інших симптомів при шоку залежить багато в чому від локалізації і характеру ушкодження. Так, наприклад, шок при пораненнях грудей з відкритим пневмотораксом характеризується особливо різко вираженими явищами кисневої недостатності. Шок при опіках супроводжується тривалим плином, а эректильная фаза в таких випадках нерідко супроводжується утратою свідомості. При комбінованих радіаційних поразках можна екати подовження эректильной фази; у таких випадках шок протікає більш важко.У залежності від ваги стану потерпілих клінічно прийнято розрізняти чотири ступені торпидного шоку. Ця класифікація дуже умовна, але без її неможливо обійтися при сортуванні уражених.

Шок 1 ступеня (легкий). Загальний стан постраждалого задовільне. Загальмованість виражена слабко пульс 90-100 ударів у хвилину, задовільного наповнення. Максимальне ПЕКЛО 95-100 мм.рт.ст. чи трохи вище. Температура тіла нормальна або незначно знижена. Прогноз сприятливий. Протишокова терапія, навіть найпростіша , швидко дає гарний ефект. Якщо медична допомога не зроблена й особливе при додатковій травматизації постраждалого, шок 1 ступеня може перейти в більш важку форму.

Шок 2 ступені (середньої ваги). У постраждалого чітко виражена загальмованість. Блідість шкіри, спад температури тіла. Максимальне ПЕКЛО 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударів у хвилину, слабкого наповнення і напруги, нерівний. Подих прискорений, поверхневе. Прогноз серйозний. Порятунок життя ураженого можливо лише при невідкладному, енергійному проведенні досить тривалої (від декількох годин до доби і навіть більш) комплексної протишокової терапії.

Шок 3 ступені (важкий). Загальний стан важке. Загальмованість різко виражена. Температура тіла знижена. Максимальний артеріальний тиск нижче 75 мм.рт.ст. (тобто нижче критичного рівня). Пульс 120-160 ударів у хвилину, дуже слабкого наповнення, нитковидний, неполічений. Прогноз дуже серйозний. При спізнілій допомозі розвиваються необоротні форми шоку, при яких найенергійніша терапія виявляється неефективною. Наявність необоротного шоку можна констатувати в тих випадках, коли при відсутності кровотечі тривале проведення всього комплексу протишокових заходів (протягом 5-6 годин) не забезпечило підвищення ПЕКЛО вище критичного рівня.

Шок 4 ступені (предагональное стан). Загальний стан постраждалого украй важке. ПЕКЛО не визначається. Пульс на променевих артеріях не виявляється, спостерігається слабка пульсація великих судин (сонна, стегнова артерії). Подих поверхневе, рідке.

Принципи боротьби із шоком.

Найбільше значення має раннє знеболювання потерпілого, транспортна іммобілізація і винос.

Потерпілих у стані травматичного шоку лікують комплексним застосуванням ряду засобів. Лікування має своєю метою ліквідувати розладу життєво важливих функцій організму, викликаних шоком. Найважливіші елементи комплексного методу лікування полягають у наступному.

1. Помірне зігрівання уражених, не допускаючи при цьому небезпечного перегрівання. При відсутності теплого приміщення, особливо при евакуації, зігрівання досягається закутуванням у ковдри й обкладанням грілками. Промоклу одяг, білизну, взуття необхідно зняти. Зігрівання в протишокових палатах досягається за рахунок досить високої температури повітря в приміщенні (24-25 градусів). Контактне тепло в умовах протишокової палати застосовувати не слід. Зігріванню сприяє міцний гарячий чай, невеликі дози алкоголю, гаряча їжа. Однак при пораненнях живота, а також при наявності блювота (незалежно від характеру поразки) потерпілим не можна давати ні їжі, ні питва. При шоку, зв'язаному з комбінованими радіаційними поразками не слід застосовувати одномоментно більш 50 м 40% алкоголю, з огляду на внутрішньовенні уливання алкоголю як компонента протишокових рідин.

2. Додання ураженим положення по Тренделенбурга (піднімають ножной кінець носилок, забирають подушку з під голови).

3. Введення анальгезирующих засобів (промедол, омнопон, і ін.) під чи шкіру краще внутрівенно. Застосування анальгетиков протипоказане при порушеннях зовнішнього чи подиху зниження ПЕКЛО до критичного рівня і нижче, а також при черепно-мозковій травмі.

4. Виробництво новокаїнових блокад по Вишневському. Блокада знімає сильні роздратування, а сама діє як слабкий подразник, що сприяє мобілізація компенсаторних механізмів при шоку. При ушкодженнях грудей застосовують одне- чи двосторонню вагосимпатическую блокаду, при ушкодженнях живота - двосторонню паранефральную блокаду, при ушкодженні кінцівки - футлярну блокаду.5. Внутрішньовенні і внутріартеріальні переливання крові, переливання плазми крові, альбуміну, уливання протишокових рідин. При шоку, що сполучається з масивною крововтратою, необхідно удатися до гемотрансфузии. У залежності від ступеня крововтрати, глибини шоку і наявності запасів консервованої крові переливають від 500 до 1000 мол і більш крові. При шоку 4 ступені спочатку нагнітають кров в артерію (250-500 мол), а потім переходять на внутрішньовенне краплинне переливання. При шоку 3 ступені переливають чи кров полиглюкин спочатку струминним методом, а після підняття ПЕКЛО капельно. Якщо рівень Пекло при шоку 3 ступені дуже низок, доцільно почати відразу внутріартеріальне нагнітання крові. Поряд з гемотрансфузиями при шоку дуже важливе значення мають уливання полиглюкина. Останній вводять у дозах 400-1500 мол, у залежності від ваги стану ураженого. При шоку 3-4 ступеня, якщо немає крові, частина полиглюкина уводять внутриартериально в тих же дозах, що і кров. При шоку, що не супроводжується великою крововтратою, особливо при опіковому шоку, часто обмежуються введенням полиглюкина в сполученні з чи альбуміном плазмою. Поряд з цим вливають і реополиглюкин. Уведення різних протишокових розчинів дає гарний результат лише при шоку 1 ступеня. При шоку середньої ваги їх призначають у сполученні з гемотрансфузиями, уливаннями полиглюкина, альбуміну й ін. При шоку 2-3 ступеня вводять поряд з колоїдними рідинами і лактасол внутрівенно струйно і капельно в дозах від 400 до 2000 мол у залежності від ваги стану потерпілого.

6. Уведення серцево-судинних засобів (строфантин, корглюкон, у 5% розчині глюкози). У більш важких випадках показані адреномиметические засоби (эфедрин, норадреналин, мезатон) і глюкокортикоиды (гідрокортизон і особливо преднізолон). Необхідно підкреслити, що перераховані препарати варто застосовувати в сполученні з гемотрансфузиями чи уливанням колоїдних замінників.

7. Для боротьби з кисневою недостатністю призначають інгаляції увлаженного кисню, ін'єкції цититона чи лобелина. При виражених порушеннях подиху прибігають до интубации чи трахеї накладають трахеостому і застосовують ИВЛ. Якщо після интубации трахеї і проведення ИВЛ протягом 3-4 годин не удається відновити адекватний спонтанний подих, слід зробити трахеостомию і потім продовжувати вентиляцію легень через трубку. При шоку, що виник внаслідок ушкоджень грудей, варто відразу удатися до трахеостомии, тому що в таких потерпілих приходиться звичайно довго застосовувати ИВЛ.

8. Для боротьби з порушеннями обміну показане уведення вітамінів, особливо аскорбінової кислоти і вітаміну В1, хлориду кальцію (10 мол 10% розчину у вену).

9. Поряд із протишоковою терапією ураженим по показаннями вводять протиправцеву сироватку й анатоксин, антибіотики.

Кожна додаткова травма збільшує вагу шоку. Виходячи з цього, варто утримуватися від оперативних утручань до виведення потерпілих зі стану шоку. До життєвих показань до операції відносяться:

- зупинка триваючого внутрішньої кровотечі

- асфіксія

- анаэробная інфекція

- відкритий пневмоторакс

Оперативні втручання при наявності шоку виконують одночасно з триваючою протишоковою терапією під эндотрахеальным наркозом.

В уражених з важкими формами шоку (а також у результаті масивної крововтрати) може розвитися стан агонії і клінічна смерть, що розглядаються як форми термінальних станів.

Для агонії характерна повна утрата свідомості постраждалого, порушення ритму подиху, брадикардія, акроцианоз у сполученні з блідістю шкірних покривів; пульсація великих судин ледь відчутна. Клінічна смерть характеризується припиненням подиху і серцевої діяльності, однак, навіть у цих випадках можна розраховувати на успіх реанімації ще протягом перших 5-6 хвилин, якщо тільки поразки сумісні з життям, а в центральній нервовій системі не розвилися ще необоротні зміни.

Допомога потерпіл при агонії і клінічній смерті зводиться до масажу серця, ИВЛ і внутріартеріальному нагнітанню крові. У порядку першої і першої лікарської допомоги виробляється непрямий (закритий) масаж серця і ИВЛ методом рот у чи рот рот у ніс. Необхідно підкреслити приступність цих заходів у своєчасному і правильному застосуванні. Починаючи з етапу кваліфікованої допомоги ИВЛ бажано здійснити за допомогою відповідних апаратів, після интубации ураженого чи накладення трахеостомы. При настанні клінічної смерті на даному етапі може бути застосований і відкритий масаж серця. Поряд з перерахованими заходами в артерію проти струму крові нагнітають 250-500 мол консервованої крові, але не більш 1000 мол, а при відсутності останньої - полиглюкин. Одночасно внутриартериально вводять эфедрин, норадреналин, серцеві гликозиды.

Принципи етапного лікування уражених у стані шоку.

Перша допомога.Тимчасова зупинка кровотечі, транспортна іммобілізація при переломах (у першу чергу стегна і гомілки) за допомогою підручних засобів. При відсутності протипоказань дача усередину болезаспокійливої суміші ( на 100 мол горілки 0.01 м морфіну) чи підшкірна ін'єкція анальгетиков. Першочерговий винос і евакуація найбільше важко потерпілих.

Перша лікарська допомога.

Введення анальгезирующих і серцево-судинних засобів, транспортна іммобілізація кінцівок стандартними шинами при переломах кіст, великі ушкодження м'яких тканин, пораненнях магістральних судин. Уражених зігрівають, при відсутності протипоказань дають гарячого чаю, гарячу їжу, німого алкоголю. З першою нагодою знімають промоклий одяг, білизну, взуття. Якщо дозволяє обстановка, роблять новокаїнові блокади, уливання полиглюкина чи плазми ( у першу чергу при важкому шоку). Уражені в стані шоку мають потребу в першочерговій евакуації транспортом, що щадить. Якщо шок сполучається з триваючим внутрішньою кровотечею, то такі потерпілі повинні бути евакуйовані невідкладно.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги проводять весь комплекс протишокових заходів у повному обсязі. Питання про подальшу евакуацію зважується в залежності від стану ураженого і характеру зробленого хірургічного втручання, але, як правило, не раніше чим після ліквідації явищ шоку.

Література:

1. Лекции и практические занятия по военно-полевой хирургии, под ред. Проф. Беркутова. Ленинград, 1971г.

2. Военно-полевая хирургия. А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер, Москва, медицина, 1975г.

3. Военно-полевая хирургия, под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982г.

4. Руководство по травматологии МС ГО. Под ред. А.И. Кузьмина, М.Медицина, 1978.