Токсикози вагітних

Токсикози вагітних — це такі патологічні розлади, які розвиваються під час вагітності, ускладнюють її перебіг і, як правило, припи¬няються після закінчення вагітності.

Під час нормальної вагітності в організмі жінки відбуваються адаптаційні зміни функцій майже всіх органів і систем, що й визначає нормальний перебіг вагітності та розвиток плода. Ці пристосовні зміни регу¬люються нервовою системою за активної участі залоз внутрішньої секреції.

На розвиток токсикозів вагітних можуть впливати різні порушення в системах орга¬нізму, відповідальних за адаптацію його до вагітності. До чинників, які негативно впли¬вають на цей процес, належать: 1) патоло¬гічні зміни рецепторного апарату матки, що сприяють утворенню патологічних імпульсів, які йдуть від плідного яйця; 2) патологічне перероблення імпульсів (навіть нормальних) у центральній нервовій системі.

Чинниками, що сприяють розвиткові токсикозів вагітних, є захворювання, перене¬сені раніше та супутні вагітності (хвороби серця й судин, патологія печінки, нирок, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет та ін.), нервово-психічні потрясіння, перевтома, недосипання, кисневе та харчове голоду¬вання, інтоксикації та інші чинники, що ослаблюють реактивність організму жінки. Велике значення в розвитку токсикозів вагітних мають також спадкові чинники: конституціональні особливості типу нервової діяльності, анатомічна будова судинної стінки та її ендотелію тощо.

Механізм розвитку токсикозу вагітних вивчений ще недостатньо. Схематично його можна уявити так. Пов'язане з вагітністю вкорінення в материнський організм (у матку) елементів плідного яйця (ворсинок), утворення та функціонування нових ендокринних органів (жовте тіло вагітності й плацента) та інші обставини вносять досить істотні зміни в організм жінки. Він перебудо¬вується стосовно тих нових умов, у які він потрапляє у зв'язку з вагітністю.

Цей новий стан організму матері є фізіо¬логічним. Однак за певних несприятливих умов він може набути патологічних рис початкового токсикозу.

Можливість виникнення у вагітної токси¬козу залежить від низки умов, з яких голов¬ними є загальний стан організму, стан нервової системи, ендокринного апарату, окремих органів та систем і взагалі усього того, що визначає реактивність організму. Велику роль відіграє й навколишнє середо¬вище — умови праці, побуту тощо.

У разі токсикозу вагітних функціональні зрушення в центральній нервовій системі набувають патологічної форми, порушу¬ються нормальні функціональні взаємовід¬ношення між корою і підкіркою, що призво¬дить до недостатності центральної регуляції вегетативних функцій.

У міру розвитку захворювання вини¬кають вторинні ураження інших органів, особливо печінки, нирок та ендокринної системи.

У наш час відомо понад 30 теорій пато¬генезу цього ускладнення вагітності. Ос¬новні з них: 1. Теорія порушення загального синдрому адаптації організму жінки до плода, що розвивається в матці; 2. Алергічна теорія, котра пов'язує розвиток токсикозу вагітних з надходженням з плідного яйця в організм матері алергенів у вигляді білкових субстанцій плода та плаценти; 3. Ниркова теорія, згідно з якою основну роль у пато¬генезі пізнього токсикозу відіграє ішемія нирок (порушення ниркового кровообігу внаслідок стискання вагітною маткою судин нирок викликає їх ішемію, виділення рені¬ну, що має гіпертензивну дію); 4. Гор¬мональна теорія, котра пояснює це усклад¬нення гіперфункцією кіркової речовини надниркових залоз та гормональною недо¬статністю плаценти; 5. Плацентарна теорія, за якою причинами токсикозів вагітних можуть бути: а) передчасне старіння (ди¬строфія) ворсинок хоріона, а звідси недо¬статність функції плаценти; б) порушення матково-плацентарного кровообігу та ут¬ворення недоокиснених проміжних про¬дуктів обміну речовин; в) спазми судин пла¬центи, що призводять до ішемії та некро-біозу її тканин; г) виражені морфологічні (дистрофічні) зміни у плаценті; 6. Гемодинамічна теорія. Вона пов'язує розвиток токсикозів вагітних з недостатнім відтікан-ням крові матковими судинами (венами), внаслідок чого посилюється відтікання кро¬ві через судини яєчника, а це призводить до порушення гемодинаміки у ниркових судинах і подальшої ішемії нирок; 7. Неврогенна теорія, що розглядає токсикоз ва¬гітних як нейротоксикоз; 8. Теорія гема¬тологічного конфлікту між матір'ю й пло¬дом за системою резус-фактора або АВО; 9. Теорія, яка пояснює токсикоз вагітних потраплянням у течію крові матері нав¬колоплідних вод тощо.Не заперечуючи цінність цих теорій щодо патогенезу пізніх токсикозів вагітних, треба визнати, що жодна з них не відповідає на запитання, чому ця патологія виникає пере-важно у першороділь, як правило, у фізично здорових жінок. Не з'ясовано також, чому в разі повторних вагітностей можливість роз¬витку токсикозу різко знижується. Виняток становлять лише ті жінки, в яких на час даної вагітності зберігаються органічні зміни у життєво важливих органах та системах організму, що були і під час попередньої вагітності (захворювання нирок, печінки, серцево-судинної системи тощо).

На нашу думку, механізм розвитку ток¬сикозу вагітних можна уявити так. Вагітність і динаміка її розвитку викликають в орга¬нізмі жінки стандартний комплекс специ¬фічних реакцій, що закріпилися в процесі філогенезу і проявляються у зміні спря¬мованості морфологічних та функціо¬нальних реакцій цілісного організму. На різних стадіях розвитку вагітності вклю¬чення тих або інших безумовнорефлекторних реакцій перебуває на рівні діенцефальної системи, оскільки часткова або повна декортикація не змінює реакції організму на вагітність. Однак кора голов¬ного мозку може посилювати або пригні¬чувати регуляторну функцію розташованих нижче відділів центральної нервової сис¬теми, де знаходяться центри безумовно-рефлекторних реакцій на вагітність. Чим вища активність безумовнорефлекторних реакцій організму на вагітність, тим спри¬ятливіше розвиватимуться процеси у функ¬ціональних системах вагітної жінки та плода. Якщо виявляється інертність деяких або всіх рефлекторних механізмів на фізіологічні подразники, що йдуть від плода, в одній або багатьох функціональних системах, то може виникнути конфліктна ситуація, тобто ста¬новище, при якому реакція системи не адекватна специфічному подразнику. Кора головного мозку вмикає механізми ком-пенсації, посилюючи або гальмуючи функ¬цію окремих систем. У разі, коли компен¬сація недостатня, виникає клінічна картина порушення функції системи або систем організму, що дістала назву пізнього ток¬сикозу вагітних.

Інертність рефлекторних систем може бути зумовлена особливостями індивідуаль¬ного розвитку жінок як в анте-, так і в постнатальний період. Не можна також запере¬чувати можливого впливу навколишнього середовища на ці реакції. Якщо вагітність доношується, безумовнорефлекторні реакції на вагітність у жінок, які перенесли пізній токсикоз, відновлюються до нормального фізіологічного рівня і в разі наступної вагіт¬ності можливість появи патологічного стану виключається. Токсикоз при повторних вагітностях звичайно виникає на основі органічних уражень систем організму як на рівні вищих відділів центральної нервової системи, так і на рівні ефекторних органів. Розрізняють токсикози першої і другої по¬ловини вагітності, або ранні та пізні ток¬сикози вагітних.

РАННІ ТОКСИКОЗИ ВАГІТНИХ

Найбільше практичне значення в діагнос¬тиці ранніх токсикозів вагітних мають такі симптоми, як блювання вагітних та слинотеча, що трапляються найчастіше.

Слід розрізняти два етапи розвитку блю¬вання вагітних: блювання вагітних та над¬мірне (нестримне) блювання вагітних.

Блювання вагітних. Основним клініч¬ним симптомом цього токсикозу є блювання, що може бути частим, але при якому частина спожитої їжі все-таки затримується. Апетит може зберігатися, іноді він ослаблений, однак явної відрази до їжі не буває. Нудота звичайно є тільки супутнім симптомом. Спостерігаються деяка слабкість, втрата маси тіла, закреп, але загальний стан вагітної лишається задовільним. Пульс дещо приско¬рений, до 90 на 1 хв. Температура тіла лиша¬ється нормальною. У крові відхилень від норми не виявляється. У сечі патологічних елементів немає. У декого із жінок можна відзначити тенденцію до артеріальної гіпо¬тензії.

У більшості (80—90 %) випадків блюван¬ня вагітних легко піддається лікуванню або припиняється й без лікування. З'являється апетит, поліпшується самопочуття, норма-лізується пульс, швидко відновлюється маса тіла.

Розпізнати блювання вагітних звичайно неважко. Проте слід пам'ятати, що блювання є супутнім симптомом і багатьох інших захворювань, наприклад, харчової інтокси¬кації, хвороб травної системи, захворювань головного і спинного мозку тощо. Основні симптоми перелічених захворювань настіль¬ки характерні, що диференціальна діагнос¬тика звичайно не становить труднощів.

Надмірне, або нестримне, блювання вагітних. Цей токсикоз звичайно виникає внаслідок поступового прогресування й наростання симптомів блювання вагітних. Зрідка перехід блювання вагітних у надмір¬не блювання відбувається швидко.Ознаки надмірного блювання вагітних завжди проявляються чітко. Блювання буває часте (до 20 разів на добу й більше), тоді споживана їжа не затримується. Пульс при¬скорений до 120 на 1 хв. й більше. Темпе¬ратура тіла субфебрильна (37,1—37,9°С), а в подальшому, в разі прогресування про¬цесу, може бути й вищою. Значно зменшу¬ється маса тіла, підшкірна жирова кліт¬ковина зникає, шкіра стає сухою й в'ялою, очі запалі. В окремих випадках спосте¬рігається жовтяничне забарвлення шкіри, досить часто відзначається артеріальна гіпотензія. Хворі скаржаться на слабкість, відразу до їжі, поганий сон. З боку нервової системи відзначається підвищення шкірних і сухожильних рефлексів, у важких випад¬ках збудження змінюється апатією й загаль¬ною адинамією. У дуже важких випадках може виникати марення, що є поганим прогностичним симптомом.

Сеча, як правило, містить ацетон, а в разі наростання токсикозу в ній з'являються кетонові тіла. Спостерігається олігурія. Сеча стає концентрованою, у важких випадках містить білок і циліндри, що свідчить про вторинне ураження нирок.

Досить часто підвищується вміст біліру¬біну в крові. У більшості випадків надмірне блювання, як і блювання вагітних, підда¬ється лікуванню без переривання вагітності, але іноді після ремісії бувають рецидиви.

Смертні випадки від важкого блювання, які траплялися раніше, в наш час бувають надзвичайно рідко.

В окремих випадках виникають життєві показання до переривання вагітності, що, як правило, призводить до швидкого припи¬нення блювання і цілковитого вилікування. Проте штучний аборт може виявитися безрезультатним, якщо видалене не все плідне яйце і якщо навіть невелика частина ворси¬нок хоріона ще лишається зв'язаною з мат¬кою. Безрезультатним (запізнілим) може виявитися переривання вагітності й у тих випадках, коли під впливом важкого токси¬козу у найважливіших органах хворої встигли розвинутися необоротні явища. Ознаками цього можуть бути важкий за¬гальний стан хворої, жовтяничне забарв¬лення шкіри, температура тіла вища за 38°С, стійке прискорення пульсу — понад 120 на 1 хв., зниження артеріального тиску, велика кількість білка, циліндрів, ацетону в сечі, коматозний стан або марення хворої тощо.

Враховуючи все це, лікар зобов'язаний підходити до розв'язання питання про пере-ривання вагітності з великою обережністю, щоб, з одного боку, не прийти до необ-грунтованого рішення про проведення штуч¬ного аборту, коли в цьому немає потреби, а з другого — так само необгрунтовано не обмежитися консервативним лікуванням, коли воно не дає результатів, а стан хворої прогресуюче погіршується. Тому за кожною вагітною жінкою з надмірним блюванням необхідно встановити ретельний нагляд і лікувати її треба обов'язково в стаціонарі.

Лікування блювання вагітних. Виходячи з того, що в патогенезі блювання вагітних вирішальне значення має стан центральної нервової системи, порушення регулюючої та організуючої її ролі, необ¬хідно всі терапевтичні заходи спрямувати на усунення тих обставин, які можуть подраз¬нювати нервову систему.

Лікування жінок, які страждають на ран¬ні токсикози, зокрема на блювання вагітних, має складатися з низки заходів, з яких найважливішими є такі.

Організація режиму хворої. Хвору треба помістити в палату вагітних пологового будинку або пологового відділення загаль¬ної лікарні (часто хворі видужують відразу після госпіталізації навіть без будь-якого спеціального лікування). При цьому не слід класти в одну палату двох вагітних із блю¬ванням.

Слід також по змозі усувати всі чинники, що можуть бути причиною виникнення токсикозів, тому добре організований ліку¬вально-охоронний режим у пологовому будинку є однією з найголовніших умов успішного лікування хворих на токсикоз вагітних.

Призначення медикаментозних засобів. Медикаментозні засоби тільки в разі легких форм токсикозу вагітних можна застосо¬вувати перорально. При важкому блюванні їх слід вводити за допомогою клізм та внут¬рішньовенно.

Лікування блювання вагітних повинно бути комплексним, до нього мають входити: а) лікування захворювань, супутніх вагіт¬ності; б) вплив на центральну нервову сис¬тему; в) боротьба з голодуванням та зневод¬нюванням організму; г) створення сприят¬ливих умов для розвитку та життєдіяльності внутрішньоутробного плода; д) загально-зміцнювальне лікування.

Тривалий час одним із основних методів лікування блювання вагітних був метод Н.В.Кобозєвої, за яким слід було застосо¬вувати препарати брому та кофеїну. Однак у наш час замість них використовують аміназин, пропазин, дипразин, транкві¬лізатори (мепротан, феназепам, сибазон або триоксазин), гормони кіркової речовини надниркових залоз, засоби естрогенопо-дібної дії (сигетин), спленін тощо.Аміназин, що має виражену протиблю-вотну дію, є високоефективним засобом лікування блювання вагітних; 1 мл 2,5 % розчину його вводять внутрішньом'язово 2 рази на день. У разі надмірного блюван¬ня Л.С.Персіанинов успішно застосовував аміназин внутрішньовенно крапельним методом — 1—2 мл 2,5 % розчину амі¬назину в 500 мл 5 % розчину глюкози щоденно протягом 7—8 днів. Після кожно¬го внутрішньом'язового і тим більше внутрішньовенного введення аміназину, щоб уникнути ортостатичного колапсу, хво¬ра обов'язково (!!!) повинна лежати на спині Згод.

Транквілізатори (мепротан, феназепам, сибазон, триоксазин) призначають паренте¬рально — 10—15 мг/кг маси тіла хворої щоденно протягом 10—12 днів (600—800 мг на добу).

Спленін вводять підшкірно або внутріш¬ньом'язово — 2 мл 2 рази на день протягом 10—12 днів.

Із гормонів кіркової речовини наднир¬кових залоз призначають дезоксикортико-стерону ацетат (ДОКСА) внутрішньом'язово — 0,005 г на добу через день протягом 10—12 днів.

Деякі автори повідомляють про ефектив¬не застосування кортикотропіну (АКТГ) — 40 ОД на добу через день протягом 10 днів.

У зв'язку з тим що порушення обміну речовин з утворенням проміжних недоокис-нених продуктів обміну (молочної та піровиноградної кислот), які виникають під час токсикозу вагітних, токсично діють на ембріон і можуть призвести до його загибелі, матері необхідно щодня вводити 60 мл 40 % розчину глюкози з 5 ОД інсуліну, 5 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, призначати комплекс вітамінів групи В (1 мг 5 % роз¬чину тіаміну броміду та 1 мг 5 % розчину піридоксину гідрохлориду).

Рекомендують також введення лужних розчинів (30 мг 7 % розчину натрію гідро-карбонату) та кальцію хлориду (10 мг 10 % розчину).

Щоденне внутрішньовенне введення 2 мл 2 % розчину сигетину протягом 7—8 днів, а також глутаміну діє досить ефективно на внутрішньоутробний плід у разі виникнення загрози гіпоксії.

Для боротьби з гіпопротеїнеміїю та зне¬водненням організму призначають внутріш-ньовенне вливання плазми через день, а також ін'єкції альбуміну (100 мл 10 % розчину), протеїну (100 мл 10 % розчину) та інших білкових препаратів. Вводять також розчин Рінгера до 1000 мл (під контролем рівня електролітів у крові), а також підшкір¬но і внутрішньовенно 5 % розчин глюкози (500 мл) та ізотонічний розчин натрію хлориду (500 мл). За добу вагітна має одержати не менше як 2—2,5 л рідини. В окремих випадках можна вдатися до пере¬ливання одногрупної крові дрібними до¬зами (по 80—100 мл кожні 2—3 дні).

їсти хвора має часто (кожні 2 год) і неве¬ликими порціями, причому їжа має бути різноманітною, легко засвоюваною та бага¬тою на вітаміни. Найкраще, коли хвора обере собі дієту сама. Усі страви дають трохи піді¬грітими або холодними. Якщо організм хворої зовсім не затримує їжу, слід при¬значати 2—3 рази на день живильні клізми (молоко, яєчний жовток, глюкоза, бульйон, гідролізин).

Крім перелічених засобів для лікування блювання вагітних, можна рекомендувати діатермію черевного сплетення, психо¬терапію, внутрішньовенне введення 15— 20 мл 0,5 % розчину новокаїну щоденно.

Непоганий лікувальний ефект справляє дедалон — 1—2 таблетки 3—4 рази на день.

Питання про застосування того чи іншого засобу лікування у кожному випадку вирі-шують індивідуально.

Із барбітуратів можна рекомендувати мединал або амітал-натрій. Мединал при¬значають по 0,5 г у поєднанні з бромідами, амітал-натрій — по 0,2 г.

Броміди: 10—20 мл 10 % розчину нат¬рію броміду можна також вводити внут¬рішньовенно. Внутрішньовенні вливання бромідів рекомендується поєднувати з підшкірними ін'єкціями кофеїн-бензоату натрію — 1 мл 10 % розчину 2 рази на день.

У деяких випадках добрий ефект досяга¬ється поєднанням вищезазначених засобів з гормональною терапією (ін'єкції прогесте¬рону — 5—10 мг 1 раз на день протягом 6— 7 днів).

Якщо їжа, яку дають хворій орально, по¬чинає засвоюватися, слід обмежити вве¬дення в організм рідини та живильних речовин за допомогою клізм та ін'єкцій. Крім того, в деяких випадках доцільно за¬стосувати фізичні методи лікування (на¬приклад, гальванізацію або діатермію ді¬лянки шийних симпатичних вузлів), а також переливання одногрупної донорської крові — по 100—150 мл 1—2 рази на тиждень.

Слинотеча (птіалізм). Цей токсикоз, як правило, супроводжує блювання вагіт¬них. Однак в окремих випадках він може бути самостійним ускладненням вагітності. При цьому добова порція слини, що ви¬діляється, може досягати 1 л, а то й більше. Така сильна слинотеча призводить до зне¬воднення організму вагітних та до значної втрати білків, вуглеводів, вітамінів і солей. Слинотеча викликає мацерацію слизової оболонки губів та шкіри довкола рота, є причиною нервово-психічних реакцій у вагітних.

Лікування птіалізму загалом таке саме, як і в разі блювання вагітних. Іноді корис¬но ввести атропіну сульфат (1 мл 0,1 % розчину 2 рази на день). Рекомендують також полоскання рота настоями ромашки та шавлії.