Тенденції і перспективи розвитку хірургічних втручань у колопроктології
Cучасна колопроктологія є одним із найважчих і найcкладніших розділів абдомінальної хірургії. Технічна складність виконання оперативних втручань, особливо на прямій кишці, високі показники післяопераційних ускладнень (15-68,7 %, із яких 25-30 % зумовлено формуванням анастомозів) і летальності (24,5-45 %), необхідність не лише медичної, а і соціально-трудової реабілітації переважної більшості прооперованих хворих, далеко не завжди прийнятні функціональні результати операцій зумовлюють медичну і соціальну значимість проблеми.
Останні десятиріччя відзначаються значним прогресом у розвитку абдомінальної хірургії, в т. ч. проктології. Розроблені та запроваджені в широку клінічну практику лапароскопічні технології, створені нові сучасні зшиваючі апарати – циркулярні та лінійні ендостеплери, апарати для формування компресійних анастомозів, пристрої з формою пам'яті. Запроваджено виконання операцій з використанням лазерного скальпеля, формування конструкцій анастомозів з одночасним відтворенням анатомічних, вкрай важливих для забезпечення функцій товстої кишки фізіологічних утворів (ілеоцекальний кут, фізіологічні сфінктерні вигини і звуження). Синтезовані розсмоктуючі шовні матеріали з антибактеріальною, антиалергенною і біостимулюючою дією, ширше застосовується прецензійний однорядний кишечний шов тощо.
Використання зазначених хірургічних технологій і методик, значний прогрес у діагностиці захворювань ободової і прямої кишок визначають сучасні тенденції до покращення як безпосередніх, так і віддалених, у т. ч. функціональних результатів оперативних втручань, зниження кількості післяопераційних ускладнень, перш за все анастомозів, неспроможності швів анастомозів, її стріктур тощо.
Провідним етіопатогенетичним фактором незадовільних результатів колопроктологічних оперативних втручань є втрата важливих морфофункціональних структур видаленої ділянки кишки, особливо «замикаючого» апарату прямої кишки після її екстирпації.
Одним із найбільш складних анатомо-фізіологічних утворів товстої кишки є ілеоцекальний кут. Переважна більшість колопроктологів і хірургів надає перевагу формуванню термінолатеральних анастомозів при виконанні правосторонньої геміколектомії. Найбільш прийнятні результати оперативних втручань отримані при використанні способів, які передбачають відновлення гістотопографічних взаємовідношень тонкої і товстої кишок, створення конструкції, анатомічно і фізіологічно близької до термінального відділу клубної кишки, ілеоцекальної заслінки. В Українському проктологічному центрі розроблено і успішно використовується два види принципово нових ілеотрансверзоанастомозів з використанням компресійного апарату АКА-2, відтворюючого анастомо-функціональний аналог ілеоцекальної заслонки, на що отримано патент України.
Технічна складність виконання таких операцій оправдана їх фізіологічністю, надійністю, кращими функціональними результатами, відсутністю патологічних післяопераційних синдромів, зумовлених видаленням ілеоцекального відділу кишечника.
Найбільш складними за технікою виконання, безумовно, є оперативні втручання на прямій кишці, особливо на дистальних її відділах. Колоректальні, колоанальні анастомози після передньої резекції прямої кишки по типу «кінець в кінець», «бік в бік» через складність їх формування і високу частоту ускладнень поступилися перед так званими вставними ендоректальними, ендоанальними анастомозами шляхом «зведення донизу» проксимального відділу ободової кишки і екстраперитонізації колоректального співустя, що дозволило до мінімуму звести частоту неспроможності швів і післяопераційного перитоніту. Однак загроза некрозу виведеної назовні через анальний отвір кишки внаслідок її ішемії, пов’язана з допущеними помилками при оцінці стану кровопостачання ободової кишки, загроза розвитку гнійно-септичних ускладнень у порожнині тазу, стенозів анастомозів, тривалі терміни трудової реабілітації, не завжди прийнятні віддалені функціональні результати, аж до анального нетримання, дають підстави вважати ці оперативні втручання не операціями вибору, а операціями виходу із ситуації.
Сьогодні розробляються удосконалені способи виконання низької передньої резекції прямої кишки і «низведення» в анальний канал ділянки сигмовидної кишки, позбавленої її брижі. Проводяться роботи над виконанням сфінктерозберігаючих операцій, які передбачають демукозацію анального каналу з наступною його ремукозацією в дистальному відділі за рахунок термінального відділу низведеної кишки, позбавленої середньої м’язової оболонки, що сприяє збереженню функції сфінктерів прямої кишки.Більш прийнятними і надійними для виконання і за функціональними результатами в таких випадках є ендостеплерні і компресійні анастомози. Широкому запровадженню їх у клінічну практику перешкоджає дороговизна зшиваючих апаратів. При пухлинах нижньоампулярного відділу одержані значні результати при виконанні інтрасфінктерної резекції прямої кишки, що передбачає перетин леваторів прямої кишки, часткову резекцію сфінктера і формування колоанального анастомозу «кінець в кінець».Для попередження тяжких проявів синдрому «низької передньої резекції» прямої кишки при враженні середньоампулярного її відділу в останні роки успішно виконуються сфінктерозберігаючі операції з формуванням товстокишечного резервуару і резервуарно-анального анастомозу, що дозволяє відновити континенцію майже у 90 % хворих. За даними більшості авторів, зазначені сфінктерозберігаючі операції не поступаються за радикальністю екстирпації прямої кишки і мають високий реабілітаційний ефект у порівнянні з операціями «низведення», забезпечуючи збереження континентної функції. Однак складність виконання таких операцій на даний час є причиною недостатньо широкого їх використання в клінічній практиці.
При локалізації пухлин у нижньоампулярному відділі і в ділянці анального каналу частіше виконується черевно-промежинна екстирпація прямої кишки з формуванням пожиттєвої колостоми. Запропоновані способи промежинної колопластики не вирішують проблеми хірургічної реабілітації хворих у зв'язку з відсутністю континентної функції низведеної товстої кишки і складностями догляду за промежинною колостомою. А способи відновлення сфінктера прямої кишки і тазового дна скелетними м'язами стегна і сідничної ділянки мають обмежене застосування через велику їх травматичність, значні технічні складності їх виконання і низьку ефективність функціонування відновленого сфінктера. Альтернативною є пропозиція по створенню штучного «жому» із гладеньких м'язів дистального відділу низведеної кишки за рахунок «викроювання» спіралевидного серозно-м'язового лоскута, яким «обгортається» термінальний відрізок низведеної кишки, або інвагінації його у вигляді манжетки. Дана конструкція може бути доповнена формуванням товстокишечного резервуара. Резервна функція товстої кишки і виникнення позивів на дефекацію відновлюються в віддаленому післяопераційному періоді у більшості прооперованих хворих.
У зв'язку з високою травматичністю і частими ускладненнями оперативних втручань по відновленню анального каналу, в останні роки з'явилися повідомлення про принципово нові підходи до відновлення континентної функції у хворих, які втратили «запираючий апарат» прямої кишки. Було запропоновано метод створення циклорезервуара з товстої кишки. Суть методу зводиться до того, що після черевно-промежинної екстирпації прямої кишки формується термінально-латеральний анастомоз між відрізками сигмовидної і висхідної ободової кишки. Потім перетинається клубна кишка на відстані 8 см від ілеоцекального кута і створюється термінально-латеральний анастомоз між проксимальним відділом клубної і поперечно-ободовою кишками, а дистальний відділ клубної кишки виводиться на промежину. Функцію «тримання» в таких випадках виконує ілеоцекальна заслонка. Звільнення від вмісту товстої кишки здійснюється через промежинну стому за допомогою введеного зонду 1-2 рази на добу. Саме наявність подібного природного утримуючого анатомічного клапана товстої кишки є важливою перевагою такого оперативного втручання.
Таким чином, принципи сучасної реконструктивної хірургії товстої кишки передбачають відновлення не лише безперервності і прохідності каналу, а і фізіологічних функцій за рахунок відтворення втрачених морфофункціональних структур, вибір найбільш функціонально прийнятного способу формування анастомозу, формування замісних резервуарів після повного чи часткового видалення структур товстої кишки, які виконують резервуарну функцію, а також відтворення найбільш адекватної моделі «замикаючого апарату» прямої кишки, що підвищує можливості і якість не тільки моральної, а і соціально-трудової і психологічної реабілітації хворих. Однак і на сьогодні проблеми розробки і запровадження нових прогресивних технологій у практику реконструктивно-відновної хірургії товстої кишки залишаються актуальними.В останні роки в Україні мають місце позитивні тенденції зміни лікувальної тактики при багатьох проктологічних захворюваннях. При гострому тромбозі гемороїдальних вузлів все більшого поширення набуває термінова гемороїдектомія, що дозволяє істотно скоротити терміни лікування хворих. Сприяє цьому і широке застосування при лікуванні таких пацієнтів сучасних лікарських препаратів – детралексу, гепатромбіну Г, пастеризану, гінкор-форте, проктоглівенолу тощо. Разом з тим, у лікуванні хронічного геморою, як і раніше, пріоритетною залишається гемороїдектомія по Міллігану-Моргану (понад 80 % операцій), в той час як у США і більшості країн Європи дана операція виконується лише 17-21 % хворих внаслідок широкого поширення малоінвазивних методів лікування геморо-інфрачервоної коагуляції гемороїдальних вузлів, лігування їх латексними кільцями, біполярної, лазерної коагуляції та інших методів. На жаль, через високу вартість апаратури зазначені методики є малодоступними для наших лікувальних установ. Саме з цієї причини лише окремими фахівцями виконується і операція Лонга (Київ, Одеса, Львів).У клініках України виконано понад 250 лапароскопічних операцій на товстій кишці, з них понад 150 – в Українському проктологічному центрі. Серед них – не тільки типові ліво- та правостороння геміколектомія, резекція сигмовидної, попереково-ободової кишки, а і передня резекція прямої кишки і навіть колектомія.
Незважаючи на безперечні переваги цієї методики, виконуються такі операції на сьогодні лише у Києві та Одесі. В найближчі роки вони мають бути впроваджені в інших провідних проктологічних клініках країни (Харків, Донецьк, Дніпропетровськ та ін.). Доцільність виконання таких оперативних втручань при колоректальному раку оцінюється фахівцями неоднозначно в різних клініках світу. Досвід нашої клініки свідчить про те, що на ранніх стадіях раку, за відсутності віддалених метастазів, пріоритетність лапароскопічних операцій не викликає сумнівів.
Останні досягнення науки і техніки дозволяють значно розширити можливості лапароскопічної хірургії. Так, сучасні розробки в галузі електроніки і телебачення реалізовані створенням відеосистем з кольоровим зображенням у трьох вимірах, що допомагає уникнути проблем, пов'язаних з двовимірним зображенням операційного поля на звичайному відеомоніторі. Віртуальні комп'ютерні технології полегшують навчання хірургів, допомагають їм швидше опанувати методи лапароскопічних операцій на відеотренажерах. Комп'ютерне відтворення форми і будови органів за результатами ендоскопічного, рентгенологічного, ультразвукового та інших методів дослідження надає можливість спроектувати майбутню операцію на екрані комп'ютера («віртуальна гра»), а потім, як за шаблоном, виконати її. У цьому напрямі найбільших успіхів досягли вчені з Європейського інституту телехірургії (Страсбург, Франція). Ними створена система побудови комп'ютерного шаблону печінки та віртуального проектування способу її резекції.Вже сьогодні існують можливості передавати зображення на великі відстані у реальному часі. Це дозволяє отримати консультацію спеціалістів на різних континентах у момент виконання оперативного втручання. Більше того, у поєднанні з можливостями робототехніки хірург може виконувати етап операції, перебуваючи за тисячі кілометрів від хворого, за аналогією з керуванням безпілотного літака з авіабази. Дані технології є основою нової науки – телемедицини. Так, у 1999 році професор Жак Мареско (Франція) виконав лапароскопічну холецистектомію хворому, перебуваючи далеко за межами операційної зали.
Значно розширює можливості лапароскопічної хірургії застосування «гармонійного скальпеля» – коагуляційного пристрою, в якому використовується енергія ультразвуку, причому коагуляція не супроводжується утворенням диму.Цікавим видається спосіб операції, який дістав назву «hand-assisted surgery» (лапароскопічна операція з ручним асистуванням) – новітня технологія, що передбачає «занурення» руки хірурга через мінілапаротомію до черевної порожнини, зберігаючи пневмоперитонеум протягом лапароскопічної операції. Цей прийом водночас збільшує ефективність ревізії органів черевної порожнини за рахунок пальпації та полегшує виконання «маніпуляцій», оскільки рука хірурга ще й досі залишається найдосконалішим «інструментом».Значно розширюються можливості лапароскопічних технологій у поєднанні з ендоскопічною діагностикою і лікуванням, особливо в хірургії біліарного тракту.Інший напрям досліджень – мікролапароскопія – це метод, що передбачає застосування троакарів-портів найменшого діаметру: для лапароскопу – до 5 мм, а для інструментів – до 3 мм. Даний підхід спрямований на мінімізацію інвазивності втручання при збереженні високої якості зображення і можливості виконання оперативного втручання у повному обсязі. Особливо привабливо подібні технології виглядають у випадках невеликих за обсягом та короткочасних операцій, таких як холецистектомія, апендектомія, геніопластика, аднексектомія. У випадках довготривалих і значних за обсягом втручань цікаві перспективи мають безгазові (ліфтингові) методи лапароскопічних операцій, за яких застосовують систему механічних ретракторів для підняття передньої черевної стінки. Це дозволяє уникнути негативних ефектів довготривалого пневмоперитонеуму.Отже, незважаючи на надзвичайну складність хірургічної колопроктології, сучасний рівень її розвитку в більшості випадків дозволяє виконувати оперативні втручання на прямій ободовій кишці, за яких можливо не лише ліквідувати патологічний процес та відновити безперервність травного каналу, а й досягти позитивних віддалених функціональних результатів. Проте виконуватися такі операції повинні в лікувальних закладах, що мають відповідне технічне забезпечення і висококваліфікованих фахівців.
Література
[1] Балтайтис Ю. В. Обширні резекції товстої кишки. – К.: Здоров'я, 1990. – 175 с.
[2] Буянов В. М., Маскін С. С., Коровін А. Я. та ін. Однорядні кишкові шви та сучасні шовні матеріали в колоректальній хірургії//Вісник хірургії. – 1999. – № 2. – С. 77-82.
[3] Вітебський Я. Д. Клапанний анастомоз в хірургії травного тракту. – М.: Медицина, 1988. – 112 с.
[4] Жерлов Г. К., Рижов А. І., Баширов С. Р. Патогенетична корекція постколектомічних розладів способом резервуарного ілеоректального анастомозу// Рос. журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол. – 2001. –№ 3. – С. 53-58.
[5] Захараш М. П., Мельников В. М., Пойда О. І. та ін. Анатомо-функціональні обґрунтування відбору методу в відновленні безперервності травного каналу після видалення його суміжних відділів// Хірургія. – 2002. – № 11. – С. 73-79.
[6] Книш В. О., Тимофєєв Ю. М. Низькі передні (чрезбрюшинні) резекції прямої кишки// Хірургія. – 1999. – № 2. – С. 42-44.