Тактика лікаря при визначенні діагноза

Слово "діагноз" означає "глибинно пізнаний", "остаточно (наскрізь) вивчений". Очевидно, і в понятті "діагноз хвороби" мають бути збережені його семантична ємність і потенційний діапазон охоплювання явищ.

Сформулювати діагноз хвороби неможливо без попереднього розпізнання квазипатичного (підвищений рівень систем збереження гомеостазу), але без "поломки", без руйнування структур організму — клітини, сполучної тканини, і патологічного (порушення цілості будь-якої тканини на будь-якому рівні) процесів, установлення нозологічного рівня (уточнення типу патологічного процесу). У діагнозі повинен бути відображений неповторний "малюнок" конкретної хвороби, найхарактерніші її ознаки: локалізація патологічного процесу, його характер, зв'язок з етіологічним чинником, розвиток процесу у часі.

Науково-технічні досягнення збагатили медицину ефективними методиками діагностики, що допомогло виявленню нових численних ознак захворювань на субмолекулярному, електрофізіологічному і навіть молекулярному рівнях. Ці нові захворювання у свою чергу виявили незвичні поєднання їхніх ознак, а відповідно і "нових" хвороб, виокремлення яких стане можливим лише за допомогою складних біохімічних методів у процесі клінічної ідентифікації.

Як відомо, процес діагностики включає: 1) оцінку симптомів; 2) встановлення попереднього діагнозу; 3) диференціальний діагноз; 4) встановлення клінічного діагнозу; 5) аналіз причинно-наслідкових зв'язків.

Оцінка симптомів починається із з'ясування провідного (головного) симптому, який змушує людину звернутися по медичну допомогу. Цей симптом називають основною скаргою хворого. В ідеалі вона загострює увагу на причинах і мотивах, що спонукають хворого звернутися до лікаря: увага лікаря концентрується переважно на проблемі, яка найбільше турбує хворого. Основна скарга є стрижнем усього діагностичного процесу.

Як уже було сказано, на першому етапі діагностики лікарі часто прагнуть зосередитися на головному. У такий спосіб функціонує людське око: воно фокусується на тому, що перебуває у полі зору. Все решта сприймається як фон — менш значуща частка простору. Можна перевести погляд з вибраного об'єкта на фон і навпаки, але неможливо чітко виокремити те чи те одночасно.

Некритичне ставлення до такого "фокусування" призводить до того, що лікарі на початку розмови з хворим беруть її під свій контроль.

Тенденція повністю контролювати розмову з хворим глибоко вкорінилась у поведінку лікарів. У багатьох випадках вони дивляться на цю розмову так само, як прокурор на допит свідків або дані експертів. На перший погляд, такий жорсткий контроль підвищує ефективність роботи лікаря, і деколи це дійсно так. Одначе, якщо зважити на відомий ефект фокусування, то не дивно, що після зосередження на одному Із симптомів ми з великими труднощами змінюємо перше враження. Те, що потрапило в поле зору, важко розглядати потім як фон. Таким чином, ефект фокусування стримує хід лікарської думки, робить мислення менш гнучким. Якщо перша скарга хворого є основною, то первинне фокусування не вплине на результат. Якщо ні, вона може призвести до лікарської помилки через нездатність розпізнати справжню причину звернення до лікаря, невміння правильно визначити поняття, невміння критично оцінити ймовірність отриманих даних, неуважність до вербальної інформації, небажання ще раз переглядати питання про основну скаргу.

Майже половина хворих звертається до лікаря з мотивами значно глибшими, ніж основна скарга.

Для того, щоб уявити собі загальну клінічну картину та з'ясувати істинні мотиви звернення хворого до лікаря, треба повністю відмовитися від спроб керувати розмовою з хворим. На думку спеціалістів, не керована й не коригована лікарем розповідь переважно дає повнішу інформацію, більша частина якої виявляється корисною. Розповідь хворого значно ефективніша, ніж опитування: вона звужує діагностичний пошук. Замість того, щоб говорити: "Так, добре" (маючи на увазі: "Тепер буду ставити питання "Я"), лікар може полегшити спілкування з хворим, киваючи головою, вставляючи підбадьорюючі слова, які ні до чого не зобов'язують: "Так-так, розумію". Наприкінці розмови лікарю варто ще раз запитати у хворого, що той бажає додати до сказаного раніше.

Лікарю треба правильно зрозуміти механізм виявлених у пацієнта симптомів, а правильне розуміння їх можливе за умови однакового семантичного трактування слів та понять як лікарем, так і пацієнтом.

Для чіткого визначення поняття зазвичай вимагаються вичерпні анамнестичні дані. Інколи хворі намагаються допомогти лікарю, використовуючи у своїй розповіді медичну термінологію. Одначе це в жодному разі не повинно підмінити цілеспрямованого уточнення симптомів.

Ще одне джерело неясності — неправильне розуміння запитань лікаря. Наприклад, на запитання лікаря, чи вживає хворий які-небудь ліки, той може заперечувати вживання через те, що медикаменти не продаються без рецептів.Чіткість клінічної картини поліпшиться, якщо допомогти хворому уточнити локалізацію болю й описати його, наприклад, вказати пальцем на найболючішу точку і водночас погодинно визначити максимум та мінімум вираженості больового синдрому.

Інколи спроба визначити поняття вираженості робиться розпливчасте, на зразок "часто", "майже завжди", "рідко" (ці слова інтерпретуються різними людьми неоднаково), або ще гірше — подвійне заперечення на зразок "не так вже нерідко", "не надто незвично" (для одних це означає — більше ніж 75 % часу, для Інших — менше ніж 25 %). Отже, анамнез заслуговує на високу точність.

Щоб отримати правильне уявлення про клінічну картину, лікар повинен критично оцінити ступінь надійності зібраного анамнезу і, якщо потрібно, знайти інші джерела Інформації. Необхідно також ураховувати, що минулий досвід здатний на підсвідомому рівні змінити сприйняття хворим теперішніх симптомів. Відтак, людина часто сприймає біль у світлі минулого досвіду. Хворий, який переніс напад холециститу, може й симптоми нової хвороби пов'язати з холециститом, хоч у даному випадку — це вже гострий інфаркт міокарда.

Для більшої достовірності отриманих даних лікар повинен звернути увагу на ступінь навіювання хворого, що проявляється свідомо або підсвідоме у вигляді наперед підготовлених відповідей, які, на його думку, хоче почути лікар.

Деколи Інформацію можна отримати і таким чином. Наприклад, щоб уявити собі характер аритмії, треба попросити хворого відтворити серцевий ритм постукуванням по твердому предмету, наприклад, столу.

Якщо хворому важко описати власний стан у деталях, йому необхідно рекомендувати постійно вести щоденник, у якому повинні застосовуватися всі симптоми, їх локалізація, час появи й зникнення, інтенсивність.

Хворий не завжди є надійним джерелом для отримання точних відомостей. У такому випадку надійну інформацію про хворого можуть надати родичі, колеги та знайомі.

Одначе надійним і бездоганним джерелом Інформації залишається медична документація. Попередній лікар або медичні документи можуть надати таку необхідну Інформацію, котру не отримаєш жодним іншим шляхом.

Нарешті, надійність отриманих відомостей зростає під час опитування хворого за відповідною, добре відпрацьованою схемою, що дозволяє неодноразово повертатися до розгляду клінічної картини і ставити хворому одні й ті самі запитання. Такий підхід допомагає лікарю оцінити клінічну картину якомога ґрунтовніше і не боятись упущень.

Отримати дані стосовно хворого можна через невербальну інформацію, "джерелом" якої є вегетативні реакції, поза, жестикуляція та міміка. Причому, чим менший контроль засобів вираження, тим більша ймовірність зрозуміти приховані думки або емоції.

Такі вегетативні реакції, як потовиділення, почервоніння шкіри, зміни ритму дихання, розширення або звуження зіниць, — наочні приклади неусвідомлюваних реакцій. Від хвилювання пітніють долоні, від сорому червоніє обличчя — це дуже важливі повідомлення, Віддих полегшення, коли хворий дізнається, що ознак раку не виявлено; періодичні зітхання схвильованої або пригніченої людини — найкрасномовніші прояви емоцій, які переживаються. Поза співрозмовника — важливе свідчення його самооцінки й настрою. Згорблена поза с характерною для смутку або депресії — істотний симптом. Якщо хворий сидить, відкинувшись на спинку стільця, його поза говорить про оборонну (захисну) позицію або про недовіру до лікаря. Людина, яка схилилася вперед, напевне, с зацікавленою або схвильованою, а та, що похнюпила голову, нудьгує або втратила інтерес до навколишнього. Як правило, хворі намагаються виявити інтерес до розмови: поза все ж таки контролюється свідомістю.

Хворі користуються мімікою для передавання інтенсивності емоцій або больових відчуттів. Лікар повинен уміти робити висновки з виразу обличчя хворого: визначати наскільки інтенсивний та виражений біль, наскільки пацієнт наляканий або схвильований. Одначе руки й обличчя контролюються свідомістю ще більше, ніж поза. Культурні традиції накладають суттєвий відбиток на жестикуляцію і міміку, через це діагностична цінність їх значно нижча, ніж інших форм невербального спілкування. Коли жестикуляція і міміка співставляються зі сказаними словами, вони додають їм виразності; коли вони відповідають "мові тіла", то це є ще більш актуальним. Давня китайська приказка говорить: "Не довіряй людині, живіт якої під час сміху є нерухомим".Міміка — органічна складова розмови, відсутність на обличчі живого виразу повинна наводити на думку про серйозність хвороби. Наприклад, ослаблення міміки є характерним для екстрапірамідних розладів, спричинених впливом ліків або органічним ураженням центральної нервової системи Неживий вираз обличчя може також вказувати на депресію Таким чином, активний пошук причин захворювання та з'ясування його генезу відразу націлює лікаря на виявлення основної скарги (як провідного симптому хвороби) з метою покласти її в основу всієї діагностики Одначе бувають випадки, коли основна скарга не відповідає вимогам провідного симптому. Наприклад, такі скарги, як нудота, слабкість або дратівливість, можуть спостерігатися у разі багатьох захворювань і водночас бути зумовленими різними патофізіологічними механізмами Навпаки, біль в епігастрії, втрата маси тіла або тремор — більш окреслені симптоми: вони притаманні обмеженій кількості захворювань, що загалом полегшує диференціальну діагностику. Зазвичай такі симптоми переважно мають у своїй основі єдиний патофізіологічний механізм.

Інколи, через певні суб'єктивні обставини, для встановлення попереднього діагнозу й проведення диференціальної діагностики доводиться брати за основу неспецифічні симптоми. Зустрічаються випадки, коли специфічних проявів захворювання виявити взагалі не вдається Одначе частіше за все лікарі мають справу з декількома симптомами, основною скаргою хворого і декількома супутніми проявами захворювання. У таких випадках корисно зважити, які із них можуть бути основою для встановлення попереднього діагнозу й проведення диференціальної діагностики Якщо головна скарга — нудота, то корисно сфокусувати увагу на супутній втраті маси тіла, жовтяниці або аменореї

Коли ми вирішуємо, яка із скарг — основна, домагаємося чіткості й надійності даних, намагаємося представити клінічну картину в цілому, перевести увагу з одного симптому хвороби на Інший, ми не тільки збираємо інформацію — ми думаємо про діагноз

Встановлення попереднього діагнозу — наступний етап діагностичного процесу Підозра на ту чи ту хворобу виникає природним шляхом у разі співставлення її хрестоматійного опису з наявними симптомами Цей процес співставлений ґрунтується на евристичному засобі, який називається засобом типізації У процесі типізації у нас зазвичай виникають здогади, які залежать від ступеня відповідності симптомів тому опису хвороби, який ми пам'ятаємо Часто такі співставлення дозволяють швидко сформулювати попередній діагноз Незважаючи на користь типізації, важливо пам'ятати, що цей засіб може підштовхнути лікаря до прийняття поспішного рішення Аби уникнути такої пастки, лікар повинен розглянути якомога більше симптомів перед тим, як починати їх логічно поєднувати.

Водночас хрестоматійні описи захворювань зазвичай містять набір типових симптомів, що часто зустрічаються, а не саме ту клінічну картину, яка повністю відтворюється у конкретного хворого Хворі з хрестоматійно клінічною картиною — дедалі частіше виняток, ніж правило Опис захворювань ґрунтується на спостереженнях передусім за тяжкими й задавненими випадками. Тепер люди звертаються по допомогу дедалі частіше на ранніх стадіях хвороби, а тому лікар не бачить (І не може бачити) клінічної картини у всій її можливій повноті

Окрім того, через загальне старіння народонаселення планети і успіхи медицини найчастіше доводиться зустрічатись із множинною патологією й різноманітними наслідками лікування Симптоми однієї хвороби можуть бути видозмінені Іншим патологічним процесом або попереднім лікуванням Наприклад, вираженість артеріальної гіпертензії знижується після інфаркту міокарда

Інколи лікар взагалі не знайомий з типовою клінікою хвороби Особливо важко згадати рідкісне захворювання. Згадувати і співставляти симптоми лікар вчиться все життя, недоліки власного досвіду треба намагатися компенсувати співпрацею з колегами.

Умінню бачити і слухати протистоїть людська схильність звертати увагу на яскраве, емоційно виразне. Коли у приймальний покій доставляють хворого з травмою й сильною кровотечею, то порушення дихання через численні переломи ребер розпізнають далеко не зразу.

Здатність не помічати неприємне — одна із людських рис, яка притаманна, звичайно, й лікарям. А тому хворі, які добре володіють засобами індивідуальної психології, через тонкий натяк лікаря, його міміку можуть здогадатися, що саме ця тема не подобається лікарю. І якщо останньому не подобається, наприклад, розмова про гомосексуалізм, то хворий буде уникати згадки про це І лікар так і не дізнається, що його пацієнт є представником сексуальної меншини. Щоб перебороти такий бар'єр, потрібно використовувати стандартну схему опитування, яка передбачає обов'язкове згадування про такі делікатні питання, як статева орієнтація, вживання алкоголю та наркотиків тощо.

Хворі деколи замовчують факт існування у них деяких симптомів або всіляко заперечують їх. Таке приховування симптомів навіть від самих себе засвідчує, що вони підозрюють тяжку хворобу.Інколи хворі знають більше, ніж говорять. Боязнь отримати соціальне клеймо або необхідність визнати власні промахи не дає можливості виговоритися до кінця. Лікар повинен враховувати, що деякі теми мають особливо сприятливий ґрунт для соціальне зумовленого заперечення; хвороби, що передаються статевим шляхом, алкоголізм І наркоманія — зазвичай заперечуються.

Сформулювавши попередній діагноз, лікар нерідко усвідомлює, що перед ним — цілий набір альтернативних версій. Одначе людина здатна активно розглядати лише обмежену кількість варіантів; ураховуючи також кошторис перевірки кожної версії, лікар повинен зважувати на ймовірність кожної Із них і залишати для розгляду лише декілька варіантів. Саме на таких засадах проводиться диференціальна діагностика. Під час проведення диференціальної діагностики зазвичай користуються евристичним засобом мобілізації пам'яті. Існують різні способи використання цього засобу. Наприклад, можна обміркувати ситуацію, згадуючи хвороби за принципом категорій. Ці категорії відповідають механізмам патогенезу: інфекційні хвороби, пухлини, порушення обміну речовин, хвороби сполучної тканини тощо. Уявивши собі механізм розвитку хвороби, можна перейти до другого етапу: пошук захворювання органів, з якими пов'язані симптоми. Це примусить згадати ще щось додатково. Кількість діагностичних версій зростає ще більше, якщо переглянути хвороби, які відповідають за той чи той симптом.

Лікарі, які використовують комп'ютеризовані засоби діагностики, постійно дивуються кількістю варіантів, які репрезентує їм комп'ютер. Людський мозок, як і комп'ютер, здатний зберігати велику кількість інформації; проблема лише в тому, наскільки вона систематизована й доступна. Лікарю важливо чітко усвідомити, яким чином освіта І досвід організували його знання: де саме він стикався з певним випадком — у книжках чи на практиці. Практика систематизованого пошуку допомагає лікарю освоїти оптимальний доступ до "комп'ютера", що міститься в його голові.

Деякі хвороби здатні проявлятись як хвороби-хамелеони, тобто маскуватися під інші захворювання. Так само симптоми, прояви яких пов'язують Із патологією відповідної системи органів або ділянки тіла, можуть насправді не мати до них жодного відношення; це — симптоми-міражі.

Лікарям необхідно тримати в пам'яті список серйозних, але потенційно виліковних хвороб-хамелеонів. Не треба забувати також про часті хвороби, з атиповою симптоматикою, під час аналізу яких інколи ігнорується "фоновий рівень" або вихідна ймовірність хвороби, яку легше врахувати, якщо задати собі запитання: чи відповідний у хворого спосіб життя, тип особистості. Тоді ми зможемо врахувати не тільки поширеність хвороби в популяції, але й оцінити її ймовірність у даного хворого.

Досвідчений лікар здатний скласти довгий список можливих діагнозів, хоча їх - набагато більше, ніж він спроможний перевірити. Таким чином, найважче у діагностиці — це вирішити, для яких хвороб необхідно призначати діагностичні тести. Аби відповісти на це запитання, корисно наперед підсумувати всі "за" й "проти", і це означатиме, що діагноз поставлений не тільки методом виключення, але й підтвердження.

Вирішуючи питання про диференціальну діагностику, лікар повинен використовувати не лише засіб типізації з наступним аналізом відповідності симптомів щодо хвороб. Необхідно також врахувати гостроту і важкість стану хворого. Окрім того, обдумуючи план обстеження, треба поставити собі запитання: яке із підозрюваних захворювань є найнебезпечнішим для життя пацієнта? Якщо, незважаючи на всі зусилля, впевненості у діагнозі недостатньо, слід знову замислитися про можливість рідкісної хвороби, для якої характерні незвичні симптоми. Досвідчені клініцисти здатні використати евристичний засіб типізації, щоб відчути дещо незвичне. Це "шосте відчуття" насправді означає хороші знання з клінічної медицини.

Поставивши попередній діагноз і склавши список альтернативних версій, які вимагають перевірки, лікар зобов'язаний сформулювати клінічний діагноз.

Аналізуючи альтернативні версії поступово, одну за одною, лікар спирається на так званий спосіб перевірки гіпотез. Цей евристичний спосіб базується на тому, що результати перевірки підтверджують або виключають діагноз. Позитивні результати дають змогу остаточно встановити хворобу, а негативні — беззастережно виключити її. Діагностичний тест, який дає такий ідеальний результат, називають золотим стандартом, або еталонним тестом: такі тести існують для багатьох захворювань. Наприклад, коронарна ангіографія використовується для підтвердження або виключення ішемічної хвороби серця, а біопсія печінки і легень — у разі підозри на цироз печінки або бронхогенний рак. На жаль, використовувати еталонний тест як первинний буває досить небезпечно, дорого й нераціонально, а тому в більшості випадків клінічної практики застосовують менш досконалі методи.Призначаючи той чи той діагностичний тест, лікар повинен завжди бути впевненим у його необхідності. Тест може бути необов'язковим для перевірки гіпотези, щоб підтвердити або виключити конкретне захворювання. Призначають діагностичні тести й у разі вже підтвердженої хвороби з метою вироблення оптимальної схеми лікування, оцінки його результатів і виявлення побічних ефектів. Невміння призначати тести обґрунтовано — одна із найпоширеніших помилок у діагностиці.

Процедура призначення діагностичних тестів, особливо у випадках безкоштовного медичного обслуговування, настільки "спростилася", що лікарі одним розчерком пера вирішують цю кошторисне непросту проблему. І тому такий підхід часто буває бездумним та безвідповідальним. Як наслідок — з'явилися приводи для обстеження, які прямо не пов'язані із завданням підтвердження або виключення хвороби, а викликані сумнівами самого лікаря. Під час складання плану обстеження лікарі інколи призначають все, що тільки можна призначити. Водночас ця тактика виправдовувалася необхідністю всебічного обстеження хворого, якого нібито від лікаря вимагали вищі медичні інстанції. Ще не так давно лікарі досить широко користувалися словосполученням "повне обстеження", що виправдовувало проведення багатьох тестів, необхідність яких аж ніяк не була очевидною. Нині, в умовах ринкової економіки, таке "повне обстеження" вже с анахронізмом, адже широко застосовувані дорогі діагностичні тести не завжди ефективно допомагають у діагностиці й лікуванні.

Лікарі-практики добре знають, що час, як правило, виявляється союзником лікаря і хворого. Необхідність швидкого діагностування залежить від природи самої хвороби і можливих її наслідків, а також від особливостей конкретного хворого. Лікарі інтуїтивно розуміють, що не всі проблеми вимагають невідкладного вирішення і не кожне зволікання з діагностичними тестами веде одразу до катастрофічних наслідків. Деколи навмисна затримка їхнього виконання навіть корисна, оскільки дає можливість вести спостереження за хворим. Останнє, якщо його використати в оптимальному режимі, — один із шляхів своєрідного "переливання часу на діагностичний тест". Спостереження — це не синонім зволікання, воно припускає активний діагностичний пошук; щоб спостереження принесло користь, треба насамперед уявити собі шляхи і терміни розвитку хвороби. Ключові симптоми з часом з'являються, а не зникають.

І лікарі, І хворі думають, що треба встановити точний діагноз, незважаючи на всі труднощі й ризик. Одначе на практиці домогтися точного діагнозу будь-якою ціною іноді і безглуздо, і неекономічно.

Встановлення точного діагнозу буває поєднано з невиправдано високим ризиком деяких діагностичних тестів. А тому перед призначенням потенційно небезпечного тесту необхідно оцінити ймовірність, наслідки та зворотність можливих ускладнень. Іншими словами, перед широкомасштабним обстеженням треба зробити крок назад і запитати себе, як вплинуть його результати на подальше лікування.

Лікарі нерідко побоюються, що, не встановивши точного діагнозу, вони можуть опинитись у складному становищі під час можливого судового розслідування. Тут спрацьовує так званий принцип оборонної медицини, за якого страхуються зайвими призначеннями діагностичних тестів для захисту на судовому процесі. Одначе тест, що призначається для підтвердження або виключення малоймовірної хвороби, може більше зашкодити, ніж принести користі. За такої ситуації більшість позитивних результатів насправді псевдопозитивні, якщо чутливість та специфічність методу (тесту) не наближається до 100 %. Нагадуємо, що ймовірність позитивного результату діагностичного тесту в обстежуваного називається чутливістю методу, а ймовірність негативного результату за відсутності хвороби — його специфічністю.

Уявімо собі, що лікар має з'ясувати, чи є у хворого Ішемічна хвороба серця. Еталонний тест у цьому випадку — коронарна ангіографія, одначе спочатку призначають неінвазивну і недорогу електрокардіографічну пробу з фізичним навантаженням (на велоергометрі). Одначе ця проба аж ніяк не є досконалою, у багатьох випадках вона дає псевдопозитивний або псевдонегативний результат.Діагностичний метод бездоганний, якщо і чутливість його, і специфічність дорівнюють 100 %, але таким є лише еталонний тест. Якщо проводиться такий тест, то апріорна ймовірність, яка, між іншим, визначається за спеціальними таблицями перед призначенням діагностичного тесту для підтвердження або виключення хвороби, не є істотною. Одначе подібних методів мало. Чим суттєвіша чутливість і специфічність методу, тим важливіша попередня інформація про хворого. Насправді, в більшості випадків, як, наприклад, під час використання електрокардіографічної проби з фізичним навантаженням, вирішальним в інтерпретації результатів діагностичного тесту є якомога точніша оцінка апріорної ймовірності, тобто ймовірність неясності даної хвороби ще до проведення тесту. Звідки береться її оцінка? Із поширеності даної хвороби, інших ЇЇ епідеміологічних характеристик і відповідності симптомів, що наявні у хворого, хрестоматійному опису захворювання(Грунтовніший виклад апріорної ймовірності подається у відповідних посібниках з теорії прийняття рішень.).

Звичайно, дуже спокусливо призначити зайвий тест нібито для "спокою хворого", але в такій ситуації навіть електрокардіографія може дати непередбачений результат і повести думки лікаря неправильним, хибним і небезпечним шляхом. Електрокардіографія у стані спокою може, наприклад, створити помилкову впевненість, що ішемічної хвороби немає.

Є у лікарів своєрідний діагностичний перехід, що зветься пороговим. Суть його полягає в тому, що лікарі встановлюють певний пороговий ступінь упевненості стосовно діагнозу, який дає змогу починати лікування й водночас припиняти, хоча б тимчасово, обстеження хворого. Для кожної хвороби цей поріг власний, він обопільне залежний від складності діагностики й відповідно неправильного лікування. До питання про завершення обстеження потрібно підходити раціонально: прийняти конкретне рішення допомагає думка, що йдеться лише про тимчасовий перепочинок — діагноз буде перевірений у процесі лікування. В якийсь момент — навіть коли можливості діагностики ще далеко не вичерпані — корисно сказати собі: "Поки що досить".

У процесі діагностики виникає ряд етичних проблем, пов'язаних з таким усім відомим поняттям, як "хвороба". Для її виокремлення використовують три різні підходи: 1) соціокультурний — порушення соціальної пристосованості; 2) статистичний — відхилення від загальноприйнятої норми; 3) фундаментальний — порушення правильного функціонування.

Порушення соціальної адаптації часто є вихідним пунктом у визначенні поняття хвороби, якщо це вся інформація, якою ми нараз володіємо. Так, відхилення від загальноприйнятих суспільних норм стало ґрунтом для віднесення наркоманії й алкоголізму до соціальних захворювань. Незважаючи на необхідність такого підходу, треба усвідомлювати і його доречність. Наприклад, соціальні норми XIX ст. змушували розглядати мастурбацію як хворобу. Ще донедавна вважалися психічними патологіями усі форми гомосексуалізму.

Таким чином, певний стан особистості може вважатися хворобливим або нормальним залежно від пануючих У суспільстві морально-етичних цінностей. Коли останні змінюються, доводиться переглядати також і медичні критерії.

Часто поняття хвороби формується не на засадах суспільної думки про те, як повинні поводитися люди, а на спостереженнях за їхнім звичайним станом. У цьому випадку патологією буде вважатися відхилення від статистичне усталеної норми.

Статистичний підхід у фізіологічному сенсі можна використовувати для окремих груп людей, які "відрізняються" від інших. Ця їхня відмінність дозволяє, бодай тимчасово, виділити певну хворобу. Підвищення рівня глюкози в крові і зниження гемоглобіну дасть змогу визначити цукровий діабет і анемію ще до з'ясування фізіологічних механізмів дії на цих етапах.

Недолік статистичного підходу до визначення певного стану як патології полягає в тому, що взятий за основу рівень норми іноді буває дуже високим або, навпаки, дуже низьким. Згідно зі статистичним підходом, стан, звичний для людей без явних функціональних порушень, є бажаним. Цей підхід за медичною термінологією визначає "діапазон норми".

Найпоширеніший спосіб виявлення хвороби — це з'ясування відхилень у правильному функціонуванні певного органа або системи організму: такі відхилення вважають симптоматичними, тобто симптомами хвороби. Одначе тепер прагнуть виявити хворобу ще до появи очевидних симптомів. Дедалі частіше хворобу виявляють за допомогою діагностичних тестів, що дасть змогу, як гадають, передбачати прогресування хвороби, якщо не буде проведене потрібне лікування. Так, підвищення рівня пролактину або тиреотропного гормону вважається патологією навіть за відсутності інших симптомів.

Завершальним етапом діагностики є встановлення причинно-наслідкових зв'язків.Діагноз встановлюють за наявності трьох компонентів: 1) симптоми; 2) хвороба; 3) причина хвороби. Трикомпонентний підхід до діагностування вимагає підсумувати знання, які належать до цілої низки медичних дисциплін. Він вимагає повного й беззаперечного пояснення стану хворого, встановлення зв'язку між анатомічними, фізіологічними, біохімічними, епідеміологічними даними та симптомами хвороби.

Виявлена хвороба повинна дійсно пояснювати всі симптоми, що наявні у хворого. Теоретично для цього використовують такі самі три умови, як і під час діагностування: хвороба повинна поєднуватися з виявленою симптоматикою, передувати їй, адже у разі впливу на хворобу яких-небудь побічних чинників змінюються і власне симптоми. Із медичної літератури відомі симптоми, що простежуються за певної хвороби. Перевірити цю першу умову, як і другу (спочатку хворобу, а потім симптоми), досить легко. Одначе для того щоб з упевненістю вважати виявлену хворобу поясненням наявних симптомів, вимагається не тільки їхня сумісність. Треба встановити, чи зміняться симптоми після впливу на хворобу. На жаль, в останньому випадку постає низка досить делікатних етичних питань. Наприклад, для доказу медикаментозної "лікарської" алергії вимагається "сліпий" (тобто без повідомлення хворому) контрольний дослід: призначають підозрюваний у виникненні алергії фармпрепарат й очікують рецидиву висипання на шкірі. Або проведення так званих провокуючих тестів, під час яких спостерігають за симптомами, що виникають після введення в організм людини певного медикаментозного препарату. І в першому, і в другому випадках можливі серйозні ускладнення, такі, наприклад, як анафілактичний шок (після повторного призначення препарату, що спричинює алергію) або тяжкий напад стенокардії (після фізичних навантажень при велоергометри). І все ж таки, незважаючи на певну інформативність "сліпого" контрольного досліду і провокуючих тестів, вони продовжують залишатися досить ризикованими, а їхнє використання вимагає скрупульозного аналізу й прогнозування можливих побічних ефектів.

Інколи кращий діагностичний засіб — пробне лікування. Цей метод називають діагностикою ех juvantibus, її потрібно проводити обережно і за активної участі хворого. Хворий повинен знати, за якими особливостями свого стану спостерігати, коли і що повідомляти лікарю.

Динамічно спостереження за станом хворого допомагає перевірити діагноз. Спонтанне призупинення гострого запалення верхніх дихальних шляхів, біль у животі, спині або діарея видають цінну ретроспективну інформацію. Динамічне спостереження дозволяє лікарю пояснити причину низки симптомів або хоча б (якщо вони зникли) переконатися, що хвороба не прогресує. Одначе динамічне спостереження, як і діагностика ех juvantibus, приносить користь тільки тоді, коли і лікар, і хворий знають, на що звертати особливу увагу (на яку ознаку хвороби).

Використання трикомпонентного підходу допомагає зрозуміти, що ми знаємо про хворобу і чого ні. Часто доводиться миритися з білими плямами у визначенні: нам невідомі причини і ми не можемо розібратися в особливостях причинно-наслідкових зв'язків. За таких обставин інколи неможливо визначити всі три компоненти діагнозу через відсутність причини хвороби взагалі, і це буває очевидним.

З накопиченням знань і досвіду лікар вчиться швидко долати всі п'ять етапів діагностичного процесу. Однак розвиток діагностики не завжди буває послідовним від етапу першого до етапу п'ятого. Лікарям частіше притаманне "ходіння кругами". Перед встановленням клінічного діагнозу вони можуть заново пройти всі п'ять стадій; збирати додаткові дані, перевіряти ймовірність отриманих даних тощо. Такий процес називають ітеративним, тобто таким, що повторюється. Він іде безупинно, проте спроба виділити те, що відбувається на кожній із п'яти стадій, може виявитися корисною.

Слід зауважити, що постановка діагнозу може призвести до порушення адаптованості у хворого; він "входить у хворобу" навіть за відсутності симптомів. Наприклад, дітям із шумом у серці функціонального характеру даремно забороняють багато звичних для їхнього віку фізичних навантажень. Зловживання термінами на зразок "пролапс мітрального клапана" може призвести до серйозних соціальних та медичних наслідків.

Лікарі завжди намагаються встановити точний діагноз, але краще змиритися з невизначеністю, ніж встановити діагноз, коли для нього недостатньо клінічної інформації. Краще у такому випадку обмежитися констатацією скарг — записати їх в історію хвороби. Наприклад, у графі "Клінічний діагноз" може фігурувати "лихоманка нечіткої етіології" або "біль у грудній клітці" без ознак органічного захворювання серця. Така невизначеність спонукає й інших лікарів, що мають причетність до хворого, оцінити наявні дані максимально критично.Останнім часом у багатьох розвинутих країнах світу, зокрема в США, стало популярним віртуальне виховання пацієнта в аспекті діагностики та лікування. Згадаємо, що не так вже й давно ми користувалися доволі своєрідними методами діагностики та лікування, які межували із самообслуговуванням. Від стомлених людським конвеєром дільничних лікарів у кращому випадку чекали бюлетеня та рецепту у разі респіраторного захворювання. Таблетки у свою чергу ставали предметом товарообігу. Припустімо, що у мене були ліки від головного болю, а у вас — від болю у животі. Природно, ми обмінювалися препаратами у разі потреби. І це був чи не єдиний спосіб отримати ліки. З настанням "ери перебудови" значна кількість наших співвітчизників опинилася на Заході і тут для них сфера медичного обслуговування стала досить проблематичною. Адже там виявилась типовою всевладність лікаря як у діагностиці, так і в лікуванні. А тому емігранти із колишнього Радянського Союзу спершу надавали перевагу своїм лікарям, з якими можна було посперечатись і улюблену мікстуру виписати. Але згодом нова система медичного обслуговування перемогла: лікар розпоряджається, пацієнт виконує.

Медицина на Заході пішла далеко вперед, особливо в СІЛА. Діагнози встановлюються за вичерпними даними аналізів та досліджень, які проводяться на новітній апаратурі. І розібратися в ній навіть самовпевнений пацієнт не в змозі. В юриспруденції давно існує принцип: на суді сам себе захищає тільки нерозумний, навіть якщо він — адвокат за освітою.

У той самий час досить очевидно, що лікар, який має престижну освіту, постійно опрацьовує сучасну медичну літературу у своїй сфері й отримує за це платню, що перевищує у 2 —3 рази вашу, добре знає, що він робить. Проте ситуацію, в якій усевладну роль відіграє лікар, не можна вважати ідеальною. Є всі підстави вважати, що багато жертв хронічних захворювань, наприклад діабетики, мимоволі накопичують певний запас медичних знань. Існують також захворювання, які дільничному терапевту не те що лікувати, але й розпізнати нелегко. Відтак лікарям доводиться збирати у хворих відомості по крихтах. У такій ситуації обопільне спілкування з пацієнтом не тільки корисне, але й навіть необхідне.

Тепер дедалі частіше хворі виходять у "всесвітню павутину" (Internet) і вчаться там відшукувати необхідну інформацію й потрібного їм лікаря. І треба зауважити, що вони ні в якому разі не будуть займатися самолікуванням. Хворі лише намагаються бути освіченими пацієнтами, грамотними споживачами, їхню поведінку можна без вагань назвати ринковою. Якщо вашому автомобілю потрібен терміновий ремонт, ви не будете звертатися до будь-якої майстерні, а намагатиметься вибрати ту, яка є кращою. Передусім існує реклама, в якій господарі майстерень вихваляють якість своєї роботи та ціну. Але дешеві послуги і якість не завжди збігаються. Окрім того, як ми неодноразово переконувалися на власному досвіді, реклама не завжди правдива. І через це медична реклама у багатьох цивілізованих країнах якщо не зовсім заборонена, то суттєво обмежена. Якщо висловлюватися мовою журналістів, то сама реклама не є інформацією, а лише коментарем. Тепер є всі підстави побоюватися, що медицина, яка себе вільно рекламує, може виявитися посутньою лише для вашого гаманця, але аж ніяк для вашого здоров'я. У вже згаданому випадку з ушкодженим автомобілем, ви, звичайно, можете вибрати ту майстерню, яка запропонує вам найвигідніші умови. Але ви, мабуть, насамперед звернетеся за порадою до своїх знайомих. Адже "організм" автомобіля набагато простіший, ніж людський, і список його хвороб дещо коротший. Тривалий час залишалося невідомо, де можна отримати інформацію про своє захворювання, поки не з'явився Internet. А як ставляться до цього джерела знань самі лікарі? Цілком природно, що декого із них ерудиція пацієнта може дратувати. Але багато лікарів все ж таки вітають це нове партнерство. Так, за словами Роберта Сікорського, лікаря Національного інституту раку США, якщо пацієнт цікавиться подробицями клінічної картини свого захворювання, на виклад якої у лікаря немає часу, його тепер можна направити в Internet, де таких відомостей достатньо.У сьогоднішніх умовах лікар не здатний стежити у повному обсязі за бурхливим розвитком сучасної медичної науки. А тому підказка пацієнта часто може виявитися корисною. Цілком природно, що нею частіше можуть скористатися молоді лікарі, які вільно володіють сучасними засобами інформації. Водночас Internet: також не повністю гарантований від небезпеки помилок у своєму медичному аспекті. Кілька десятків років тому стосунки лікаря і пацієнта не були такими формальними, як тепер. Часу для особистих контактів було більше. Тепер, коли технічна оснащеність медицини значно поліпшилась, а час лікаря став дорожчим, спілкування з хворими скоротилося до мінімуму. Сьогодні багато лікарів по-новому спілкуються з пацієнтом — за допомогою електронної пошти. Зрештою, цим засобом переважно користуються пацієнти. Якщо у вас з'явився тривожний симптом або просто виникло запитання про дозування ліків, можна звернутися за роз'ясненням по телефону, бо застати завжди необхідного вам лікаря просто неможливо. Доводиться записуватися на прийом до лікаря, "ламати" власні плани на день і платити за візит. Електронна пошта все докорінно змінює. Ви можете поставити запитання і бути впевненим — його прочитає сам лікар. Таким чином, електронна пошта може бути другом для ваших пацієнтів. Важко пригадати будь-яку новітню технологію, яка б привернула таку пильну увагу, як Internet. Медицина одна з перших відчула переваги нового способу отримання інформації. Скористатися перевагами отримання інформації за допомогою Internet зможуть лише ті, хто має комп'ютер і вміє працювати на ньому. Система охорони здоров'я майбутнього буде розширювати дистанцію між тими, хто має доступ до інформації і вміє нею користуватися, і тими, хто таких можливостей не має. Доктор Глументол із Бостонської лікарні називає ці групи інформаційно-привілейованими та інформаційно-не-достатніми. Він висловлює припущення, що вплив інформаційних технологій замінить сам процес надання медичної допомоги з часом, коли постійно зростаюча кількість споживачів почне приймати кваліфікованіші рішення за допомогою інформації, яку вони отримуватимуть із Internet. Разом з тим, певний відсоток населення може втратити таку можливість через відсутність доступу до засобів засвоєння й перероблення такої інформації. Глументол припускає, що наслідки розвитку технології можуть мати величезний резонанс. Зокрема, він також передбачає фактичну непотрібність посередницьких організацій у системі охорони здоров'я, а натомість пацієнт сам буде знаходити необхідного йому лікаря. В цілому він вважає, що завдяки Internet значно підвищиться якість охорони здоров'я і водночас зросте самостійність його первинного постачальника, тобто лікаря. Разом з тим, нова технологія знизить інформаційну асиметричність між медичними працівниками і добре поінформованими споживачами, кількість яких постійно зростатиме, і значить, фактично поширюватимуться ринкові правила на інформаційний обмін. В умовах вільного ринку в цілому виграють усі, але немає жодної гарантії, що виграш для всіх буде однаковий.

Водночас за кордоном з'явились публікації, які припускають, що існує "глибокий історичний зв'язок" між науково-технічним прогресом в медицині і загальною деградацією лікарської репутації. Адже вміння говорити з хворим, вислухати його, оглянути, як це робили не обтяжені комп'ютерною і радіоелектронною медичною технікою старі доктори, сучасним лікарям дійсно не вистачає.

Спеціалізація тісно пов'язана з досягненнями сучасних точних наук, комп'ютерної техніки, в тому числі Internet. Іноді в цьому разі згадують висловлювання про те, що в кожній дисципліні стільки науки, скільки в ній математики. І це певною мірою справедливо, адже сучасна медична техніка і загальна комп'ютеризація в медицині значно об'єктивізували результати клінічних, лабораторних досліджень, суттєво скоротили час обстеження хворого і таке ін.

Використання можливостей Internet дає змогу лікарям швидкої медичної допомоги ефективно орієнтуватися в останніх досягненнях медичної науки і практики.

Але відомо, що медицина — і наука, і мистецтво. В науці можна знайти елементи мистецтва, а в мистецтві — елементи науки. А. Ейнштейн, який не поділяв наведеного вище висловлювання, вважав, що йому як вченому Ф. Достоєвський дав незмірно більше, ніж найвидатніші математики світу.Як писав один із німецьких лікарів, жінки часто приходять на прийом до лікаря не стільки для лікування, скільки для "сповіді". Щоб лікар уважно вислухав, хочуть усі хворі: і жінки, і чоловіки. Є латинська приказка — dixi et animam levavi — сказав, і полегшив тим самим душу. Давні греки підкреслювали, що сила Ескулапа була не стільки в тому, що він говорив, а скільки він слухав. Воно і зрозуміло, адже це також лікування, якщо лікар здатний слухати і почути. Водночас має місце тенденція заслонити особистість хворого аналізами і кривими внаслідок того, що колишній принцип відносин "лікар — хворий" дедалі більше підмінюється принципом "лікар — апарат — хворий". Між людьми з'явилася техніка, яка, як кажуть, "контузить" деяких лікарів своєю ударною хвилею. А тому дійсний лікар не може все це не враховувати. У зв'язку із наведеним вище, варто пригадати таке висловлювання Антуана де Сент-Екзюпері: "Я вірю, настане день, коли невідомо чим хвора людина віддасться в руки фізиків. Не запитуючи його ні про що, ці фізики візьмуть у нього кров, виведуть якісь там постійні, перемножать їх одна па одну. Потім, звірившись з таблицею логарифмів, вони вилікують його однією-єдиною пігулкою. І все ж таки, якщо я захворію, то звернусь до якого-небудь земського лікаря. Він гляне на мене краєм ока, пощупає пульс і живіт, послухає. Потім кашляне, розкурюючи трубку, потре підборіддя й усміхнеться мені, що краще заспокоїти біль! Зрозуміло, я захоплююсь наукою, але я захоплююсь і мудрістю".

Практичні поради

1. На першому етапі діагностики, тобто під час опитування хворого, щоб уявити собі загальну клінічну картину і з'ясувати причини звертання до лікаря, необхідно повністю віддати ініціативу розмови хворому. Розповідь самого хворого ефективніша порівняно з опитуванням; вона звужує діапазон діагностичного пошуку.

2. Лікарю необхідно ставити хворому питання у коректній, лаконічній формі, аби уникнути двозначності у відповідях.

3. Для отримання точних, правдивих відомостей лікар повинен звернути увагу на якісний ступінь навіювання у хворого.

4. Уважне ставлення до невербальної інформації допомагає перевірити, чи не пропущені які-небудь важливі ознаки хвороби, і в той же час робити '' висновки про ймовірність отриманих даних.

5. Опитування хворого зорієнтоване на виявлення головної скарги як провідного симптому, на якому ґрунтується вся діагностика,

6. Треба пам'ятати, що досвідчений лікар може прийти до одного й того самого діагнозу різними, шляхами, одначе ефективніше працює той, хто швидше визначиться на головному в діагностичному процесі. У разі сумніву щодо правильності обраного шляху корисно перевірити декілька варіантів, оскільки кожний із них може стати головною діагностичною версією. У хворого не обов'язково . повинна бути лише одна скарга, а лікар зовсім не . обов'язково повинен мати тільки одне припущення.

7. Завдання медичної освіти полягає передусім у вивченні хрестоматійних проявів хвороби. У той, самий час не слід забувати, що хворі з хрестоматійною картиною — дедалі частіше виняток, ніж правило. Одначе знання класичного перебігу захворювань — своєрідна платформа, з якої починається діагностичний пошук хвороб з неповною або атиповою клінічною картиною.

8. Треба пам'ятати, що хворі схильні приховувати або заперечувати наявні у них симптоми. Запідозрити і виявити їх може тільки лікар, який заслужив •' симпатію й довіру з боку хворого. А це досягається завдяки високому професіоналізму і людяності лікаря.

9. У процесі діагностики лікар не повинен ігнорувати фоновий рівень, тобто епідеміологічні дані, і пам'ятати: часті хвороби бувають часто, а рідкісні — рідко, а також лікарську максиму: "Атипові симптоми частих захворювань бувають частіше, ніж типові симптоми рідкісних".

10. Треба пам'ятати, що виявлення рідкісних захворювань залишається важливим завданням лікаря, і треба знати, коли і як вони проявляються. Адже у пошуках "екзотики можна не помітити очевидне, а це шкодитиме як хворому, так і самому лікарю. Якщо, незважаючи на всі зусилля, впевненості у діагнозі немає, то слід замислитися про можливість рідкісної хвороби.

11. Треба пам'ятати, що призначення діагностичного тесту повинно бути всебічно обґрунтованим. Призначаючи діагностичний тест для підтвердження або виключення захворювання, лікар повинен наперед оцінити ймовірність хвороби, тобто так звану апріорну, а після проведення тесту — апостеріорну ймовірність.

12. Встановлення точного діагнозу буває поєднано з невиправдано високим ризиком деяких діагностичних тестів. А тому перед призначенням потенційно небезпечного тесту необхідно зробити крок назад і запитати себе, як вплинуть його наслідки на подальше лікування.

13. Треба пам'ятати, що в епоху, коли від лікарів вимагається якомога більше ефективності, так зване повне обстеження хворого вважається анахронізмом.

14. Призначений для підтвердження або виключення малоймовірної хвороби діагностичний тест може більше зашкодити, ніж принести користі.15. У сучасних умовах дедалі частіше використовують так званий пороговий підхід, коли, базуючись тільки на попередньому діагнозі, починають лікування; уточнення самого діагнозу відкладають доти, доки не з'ясується реакція організму хворого на лікування.

16. Треба пам'ятати, що соціокультурний підхід до поняття "хвороба" залежить від панівних у даному суспільстві цінностей: коли останні змінюються, то доводиться переглядати й медичні критерії, що визначають стан здоров'я пацієнта.

17. Недоліки статистичного підходу і визначення стану як патології полягають у тому, що узятий за основу рівень певного показника (лабораторного чи інструментального) може мати надто широкий діапазон коливань.

18. Загальноприйнятий спосіб виявлення хвороби — це виявлення відхилень від правильного функціонування певного органа або системи органів, одначе за допомогою сучасних методів діагностики хворобу вдається виявити ще до появи наявних симптомів.

19. Необхідно пам'ятати, що до призначення проведення сліпого контрольного досліду і провокуючих тестів, незважаючи на їхню інформативність, треба ставитись особливо обережно, адже такі методи залишаються досить ризикованими для хворих.

20. Необхідно пам'ятати, що лікарі завжди відчувають спокусу цілком правильно поставити діагноз, але інколи краще примиритися з невизначеністю, ніж поставити діагноз без достатньої кількості даних.