Сучасні погляди на лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки
Відкриття мікроорганізмів Helicolacter pylori (Н.р.) і встановлення їх ролі в розвитку виразкової хвороби (ВХ) і виникнення її рецидивів привели до докорінної зміни наших поглядів на патогенез ВХ і підходів лікування хворих [9.15].
По даних мультицентричних досліджень в різних країнах, з персистуванням Н.р. зв’язано приблизно 100% виразок дванадцятипалої кишки (ДПК) і більше 80% виразок шлунку, а хелікобактеріоз більшістю авторів визначається однією з самих розповсюджених інфекцій людини з відомих на сьогоднішній день [6.12].
Антихелікобактерна терапія є стандартом лікування хронічних гастритів і ВХ, асоційованих з Н.р. [8.17]. Вибір препаратів для ерадикації є невеликий. Це не найдені комбінації антихелікобактерних препаратів, що приводять до 100% еродикації Н.р., хоча описано близько 60, а принципи їх поєднання продовжують уточнюватися [1.2.7].
У 1996-97 рр. були рекомендовані стандартні схеми актихелікобактерної терапії, що прийняті Європейським Маастрихтським консенсусом, Американською Інтернаціональною конференцією фонду здоров’я, Азіатським консенсусом [5].
Основні принципи лікування Н.р. – інфекції як основної причини виникнення і розвитку пептичних виразок для країн Євросоюзу на сьогоднішній день – це Маастрихтський консенсус 2 – 2000. У даний час усі без винятку посібники з гастроентерології у світі в лікуванні ВХ виділять 2 основні стратегії:
1. Терапія шляхом ерадикації Н.pylori;
2. Терапія шляхом пригнічення кислотної секреції (при Н.р. – негативних виразках у випадках невдалої ерадикації Н.р.)
А також :
1. Лікування засобами, діючими локально, і простогландинами (рідше застосовується).
2. Хірургічне лікування (тільки в ускладнених випадках, при патологічній гіперсекреції).
Інші методи лікування ВХ: ендоскопічні, рефлексотерапія, ЯМРТ та інші немедикаментозні способи терапії представляють історичний інтерес.
Підсумковий документ Маастирихтської конференції 2000 року встановлює на перше місце серед показів до антихелікобактерної терапії ВХ, особливо відмічено, що її використання при цьому захворюванні будується на очевидних наукових фактах. Крім того, не виключається можливість невдачі, навіть у провідних клініках Європи відзначається 8-10% невдалих результатів [16].
Терапія першої лінії інгібітор протонної помпи (ІПП) (чи блокатор Н2 – гістомінових рецепторів), вісмута нітрат в стандартній дозі 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг. 2 рази на день чи метронідозол 500 мг 2 рази на день – призначається мінімум на 7 днів.
Терапія другої лінії: ІПП в стандартній дозі 2 рази на день + віслута субсаліцилат (Де-нол) 120 мг. 4 рази на день + метронідозол 500 мг. 3 рази на день + тетрациклін 500 мг. 4 рази на день – призначається мінімум на 7 днів.
У випадку відсутності успіху другого курсу лікування подальша тактика визначається індивідуально в кожному окремому випадку [10].
Другий Маастрихтський документ підкреслює, що при неускладненій ВХ дванадцятипалої кишки немає необхідності продовжувати антисекреторну терапію після проведеного курсу ерадикаційної терапії.
При Н.р. – негативних виразках основним методом лікування є застосування могутніх кислотознижуючих препаратів ВПП чи Н2 – гістоміноблокаторів. Вдалий підбір актисекреторного препарату, що дозволяє підтримувати рh у просвіті шлунка вище 3,0 протягом 18 год. на добу, забезпечує рубцювання виразок ДПК протягом 4-х тижнів майже у 100% хворих.
Блокатори Н2 – гістомінових рецепторів не входять в схеми антихелікобактерної терапії, хоча активно використовуються в лікуванні ВХ. Фамотидин – блокатор ІІІ покоління при стандартній дозі зменшують секрецію НСl лише на 70-75%. Побічні ефекти даних препаратів мінімальні і не перевищує 0,4%; зв’язане з дією на Н2-гістамінові рецептори не тільки шлунку, а й підшлункової залози, м’язів сечового міхура, бронхів, нейронів головного мозку, великих і малих судин [14]. Внаслідок проникнення препаратів через гематоенцифалічний бар’єр а 2-3,5% випадків спостерігається головокружіння, сонливість, головний біль, стомлюваність, загальна слабкість, можливі реакції гіперчутливості, що включають лихоманку, висип, артралгію, анафілаксію [13].
Деякі автори вважають, що блокатори Н2 – рецепторів гістаміну зменшують кількість Т-хелперів, але збільшують вміст IgG в крові. Однак це ще не достатньо вивчено.
Антисекторні препарати є суттєвим компонентом сучасних методів патогенетичного лікування ВХ: пріоритетність препаратів з групи ІПП визначається механізмом їхньої антисекреторної дії (взаємодія з ферментами стінки парієтальних клітин - Н+ /К+ - АТФ –азою шлунка із специфічною блокадою перенесення іонів водню в просвіт залози), що забезпечує надійний антисекреторний ефект [3.19].
Лікарські засоби даного класу відрізняються як сильними актисекреторними ефектами, так і його стійкістю напротязі доби. Крім того, в залежності від вживаної дози вони діють як на базальну, так і на стимульовану секрецію соляної кислоти.До традиційних ІПП відносять: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол.
Основна речовина кожного ІПП являє собою проліки, тобто речовини, які повинні перетворюватися в іншу, активну форму. Ці перетворювання проходять в секреторному каналі парієтальної клітини, де проліки накопичуються. Проліки різних генерацій характеризуються різною швидкістю активації, яка залежить від реактивності молекули і величини ph навколишнього його середовища [4].
Прийом омепразолу, наприклад, викликає суттєве підвищення рівня гастрину в сироватці крові, а довге використання супроводжується гіперплазією G-клітин і D-клітин, а також ентерохромафіноподібних клітин, що знаходяться навколо парієтальних клітин в нижній третині шлункових залоз, які багаті на гістамін, і їх гіпертрофією. Тому рекомендується використовувати ІПП протягом невеликого проміжку часу.
Вважається, що побічні ефекти, що виникають при використанні ІПП, викликані антисекреторною дією, різким зниженням концентрації НCl в шлунку, що перешкоджає активізації пепсиногену і перетворення його в пепсин.
Це веде за собою порушення процесів травлення і може виникнути діарея. В останній час згадується також серед побічних ефектів порушення зору, включаючи сліпоту. Відомі випадки ураження очей пов’язували з внутрішньовенним використанням високих доз амепразолу, розповсюдженим в Німеччині. Хоч подібні твердження потребують перевірки [14]. ІПП сприяють утворенню грубої рубцевої тканини, стимулюючи утворенню сполучної тканини.
Солі тяжких металів широко використовуються в медицині. Вісмут субкарбонат був складовою антацидної терапії, однак після появи більш активних антацидів і актисекреторних засобів, препарати вісамута почали використовуватися рідше. Інтерес відновився, коли виявили його вплив на Н.р. Найбільш відомі і ефективними з препаратів вісамута є Де-Нол [11].
Бактерицидна дія Де-Нолу пов’язана з утворенням комплексів-депозитів на бактеріальній стінці і інгібує ферменти бактерій: уреазу, ліпазу, каталазу [19]. Він також ефективний як при вегетативній формі Н.р., так і при кокоподібних. Доведено, що Де-Нол єдиний препарат, до якого ще досі не виявлено стійкість Н.р. – інфекції [18].
Великий інтерес у лікуванні ВХ ДПК є антибактеріальні препарати, які мають високу ефективність у поєднанні з простою схемою прийому.
Не дивлячись на те, що рекомендовані схеми лікування ВХ ефективні, і коливаються від 65% до 87% і в більшості випадків залежать від чутливості Н.р. до антибактеріальних засобів.
Резистентність накопичених мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів є дуже актуально. Саме з цим пов’язують ріст захворюваності і ускладнень на ВХ і більші витрати на лікування.
Описана резистентність до таких препаратів: нітроімідазолів, фторхінолонів, макролідів, напівсинтетичних непіцилінів. Первинна резистентність залежить від частоти їх застосування для лікування інфекційних і респіраторних захворювань, а вторинна – внаслідок антихелікобактерної терапії.
Найбільш поширена резистентність до нітроімідазолів, хоча в Україні і відсутні широкомасштабні бактеріологічні дослідження Н.р., очевидно, що первинна резистентність – 40% а вторинна - 70%.
Первинна зв’язана з неадекватним лікуванням і застосуванням неповноцінних схем антибактеріальної терапії, зменшенні доз препаратів, недотримання термінів лікування. Вторинна – з мутаціями бактерій.
Відомі такі побічні ефекти: амоксицилін (нейтропенії, тромбоцитопенії), метронідазол (зміни смакових відчуттів, потемніння сечі, атаксія, слабкість), тетрацикліни (головокружіння, внутрішньочерепна гіпертензія, нефрогенний нецукровий діабет, схильність до карієсу). Не менш важливим є порушення нормальної мікрофлори кишківника [14], можливі злущування епітелію, некротичні зміни, атрофія будови слизової тонкої кишки; розвивається дисбактеріоз (зменшений дефіцит лакто- і біфідобактерій).
Частота побічних дій залежать від статі, віку, наявності основної і супутньої патології.
Література
1. Аврааменко А.А., Гоженко А.И. Влияние антисекреторных препаратов на качество ерадикации Н.р.-инфекции препаратом Де-Нолом // Укр.мед.альманах – 2002 - № 2 – ст. 12-14.
2. Аврааменко А.А., Гоженко А.И. Вытоки и применение препаратов антисекреторного действия на стадийность хронического гастрита типа В // Конференция «Лекарства – человеку» - 2002 / ВМ XVIII, № 1 – ст. 37-41.
3. Бабак О.Я. Противоязвенная терапия: новые препараты – новые возможности. // Современная гастроентерология и гепатология – 2000 - № 1 – ст. 29-30.
4. Бабак О.Я. Рабепразол (париет) представитель нового поколения ИПП // Современная гостоентерология – 2001 - № 1 – ст. 15-19.
5. Бабак О.Я., Фадеенко Б.Д., Соломенцева Т.А. Резистентность Н.р. к антибактериальным препаратами // Клин. актибиотикотерапия. – 1999 - № 2 – ст. 29-31.
6. Верткин А.И., Артамонов В.Е., Багатурия И.Ф. Дисбактериоз кишечника, как побочный еффект актихеликобактерионной терапии и новой способ его коррекции. Мед.картотека МИРа – 1998 - № 10 ст. 26-27.7. Верткин А.И., Артамонов В.Е., Городецкий В.В. Антихеликобактерная терапия и ее нежелательные еффекты // Межн.мед.журнал. – 2000 - № 2 – ст. 29-30.
8. Гомоляко І.В., Бурій О.Н., Рижій Л.М. та ін. Особливості ерадикації Н.р. при потрійній терапії // Укр.хіміотерапевтичний журнал. – 2001 - № 2 – С.40-42.
9. Иванкин В.Т. Еродикация инфекции Н.Р. и ремисия язвенной болезни. Однозначные ли эти состояния // Росс.журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокт. – 1999; № 3 – ст. 71-76.
10. Ивашкин В.Т., Лопина Т.Н. Лечение ЯБ: новый век – новые достижения – новые вопросы // Болезни органов пищеварение. – 2002. – Т4, № 1. – ст. 20-24.
11. Калинин А.В. Резистентность Н.Р. к антибиотикам и пути её преодоления. Место Де-Нола в современных схемах эродикационной терапии // Тер.архив – 2001 –№ 8 - ст. 73-75.
12. Кирина Н.В., Бодруг Н.И. и др. Клиническая еффектность комбинированного антихеликобактерного лечения больных ЯБ ДПК // Клин.медицына – 2003 - № 1 – ст. 37-39.
13. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Петрова Е.Г. Побочные действия современной антихилекобактерной терапии // Клин.медицына – 2002 - № 4. – с. 7-12.
14. Морозов И.А., Выбор гастроэнтеролога: ИПП или блокаторами Н2 – гистаминных рецепторов при лечении язвенной болезни. // Клин.медицина – 2001 - № 5 – ст. 68-71.
15. Орзиев З.М. Зависимость еффективности противоязвенного лечения от уровня инфицированности слизистой оболочки желудка Н.р. // Клин.медицына – 2001 – № 2 – ст. 57-58.
16. Передерій В.Г., Ткач С.М. Пептичні виразки гастродуедональної зони: сучасні уявлення про причини виникнення, діагностику і лікування // Нова медицина – 2003 - № 6 – ст. 16-21.
17. Саломенцева Т.А. Особенности антихеликобактериальной терапии хронического гастрита типа В и ЯБ в зависимости от длительности персистенции Н.р. // Врач.дело – 2001 - № 3 – ст. 15-19.
18. Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Шостак С.Є., Паньків І.Б. Переваги противиразкової терапії з використанням Де-Нолу // Сучасна гастроентерологія – 2001 - № 3 – с. 43-44.
19. Фадеєнко Г.Д. Перспективні напрямки терапії і інфекції Н.р. // Сучасна гастроентерологія – 2001 - № 3 – ст. 11-14.
Solianyk M.M.
The Current View of Treatment of Ulcer Disease.
Summary. The article is devoted to review of the modern literature data with treatment of peptic ulcer disease. It is considered the qvestion of the efficiency of one-week antihelicolacter therapy in patients with duodenal peptic ulcer during its recurrence.
Key words: peptic ulcer disease, Helicobacter pylori, treatment.