Сучасні погляди на лікуванння гострих кишкових інфекцій у дітей

Однією з найсерйозніших проблем педіатрії є високий рівень інфекційних захворювань у дітей і, в першу чергу, гострих кишкових інфекцій (ГКІ). За поширеністю вони поступаються лише гострим респіраторним вірусним інфекціям. Кожного року в Україні офіційно реєструється 45-50 тис. випадків ГКІ серед дітей. Нерідко захворювання спостерігаєтсья у вигляді спалахів у дитячих колективах.

У структурі дитячої смертності інфекційні захворювання в Україні традиційно посідають п'яте місце. Серед дітей, померлих від інфекційних причин, ГКІ займають перше місце. Їх питома вага при цьому складає 30-35 %.Відповідно до класифікації ВООЗ усі інфекційні діареї поділяються на інвазивні (запальні, кров'янисті) та секреторні (незапальні, водянисті).Секреторні діареї в переважній більшості випадків спричиняються вірусами і деякими бактеріями, що виділяють ентеротоксин. Збудниками секреторних діарей, насамперед, є: ротавіруси, аденовіруси, астровіруси, вірус Норфолк, коронавіруси, реовіруси, каліцівіруси, вірус Бреда, а також такі бактерії, як холерний вібріон, ентеропатогенні, ентеротоксигенні ешеріхії. Крім цього, секреторні діареї можуть викликати деякі інші збудники: криптоспоридії, мікроспоридії, балантидії, ізоспори.Інвазивні діареї — це переважно захворювання, що викликаються бактеріями: шигели, сальмонели, ентероінвазивні й ентерогеморагічні ешеріхії, кишкова ієрсинія, кампілобактер, клостридії, стафілокок і деякі інші ентеробактерії. Крім бактерій, інвазивні діареї можуть спричинятися лямблією Гардіа, амебою гістолітика.Захворюваність та смертність внаслідок ГКІ у більшості країн світу є керованими. Захворюваність на ГКІ, в першу чергу бактеріальної етіології, тісно пов'язана з рівнем соціально-економічних умов у тій чи іншій країні, якістю харчування, питної води, ступенем очистки стоків, рівнем загальної та санітарної освіти населення.Рівень смертності при ГКІ значною мірою залежить від якості надання медичної допомоги хворим, своєчасності та адекватності лікування у кожному конкретному випадку.Лікування ГКІ, як і інших інфекційних хвороб, складається з: необхідного режиму та дієти, впливу на збудника захворювання, корекції змін в обміні речовин хворого та відновлення функції уражених органів.

Дієтотерапія

Лікувальне харчування є постійним важливим компонентом терапії ГКІ на всіх етапах хвороби. Принципово важливим моментом в організації харчування хворих дітей є відмова від проведення водно-чайних пауз, оскільки доведено, що навіть при тяжких формах діарей травна функція більшої частини кишечника зберігається, а голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, знижують толерантність кишечника до їжі, сприяють порушенню живлення і значно послаблюють захисні сили організму. Обсяг і склад їжі залежить від віку, ваги дитини і вираженості діарейного синдрому, характеру попередніх та фонових захворювань.

Протягом гострого періоду ГКІ рекомендується зменшити добовий об'єм їжі. На сьогодні існують два режими годування дітей, хворих на ГКІ, — редукований та дозований. Перший являє собою зменшення добового об'єму їжі зі збереженням кількості годувань, другий — зменшення добового об'єму їжі зі збільшенням кратності годувань до 5-10 разів на добу. Перший режим годування при ГКІ частіше застосовується при легких формах захворювання, коли об'єм їжі на добу зменшується на 15-20 % з його повним відновленням на 3-4-й день. Другий режим рекомендується при середньотяжких та тяжких формах ГКІ. При цьому об'єм їжі на добу зменшується на 30-50 % з відновленням останнього на 5-7-й день [6].Найкращим продуктом харчування дітей з ГКІ є грудне молоко. Вигодовування жіночим молоком необхідно зберігати, незважаючи на діарею. Лактоза жіночого молока добре переноситься дітьми з діареєю. Крім того, жіноче молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний чинники росту. Ці речовини сприяють швидшому відновленню слизової оболонки кишечника дітей. Також у жіночому молоці містяться протиінфекційні чинники типу лактоферину, лізоциму, Ig А, біфідумфактору.Одним із ланцюгів патогенезу діареї при ГКІ є порушення утилізації вуглеводів (лактози, мальтози тощо) в кишечнику внаслідок розвитку ферментативної недостатності. При цьому порушується всмоктування вуглеводів, підвищується осмотичний тиск у порожнині кишечника, що спричиняє появу діареї. Крім цього, у таких дітей мають місце неспокій під час годування, метеоризм, відригування, рясний, піноподібний стілець з кислим запахом після кожного годування. У таких випадках важливим є виключення з раціону дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, сумішей, що містять компоненти коров'ячого молока, і заміна їх на низьколактозні (нутрілон низьколактозний, А1 110, Хумана ЛП тощо). Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна, але слід знати, що раннє введення в раціон дитини адаптованих сумішей, що містять лактозу коров'ячого молока, може погіршити стан дитини і збільшити тривалість діареї. Крім того, коров'яче молоко містить алергізуючі організм дитини білки.Як прикорм для таких дітей застосовують безмолочні каші на рисовому чи овочевому відварі, овочеве пюре з рослинним маслом, відмитий від сироватки сир, раннє введення м'ясного пюре.

Обережно слід використовувати у гострому періоді ГКІ молочні суміші на основі сої. Встановлено підвищену чутливість слизової оболонки кишечника дітей до білків сої при діареї. Це підвищує ризик розвитку білкової ентеропатії. Дітям до 8 міс., хворим на ГКІ, не рекомендується вживати неадаптовані кисломолочні суміші (кефір, наріне тощо), використання яких може призвести до виникнення залізодефіцитної анемії.При тяжких формах ГКІ може виникнути дефіцит білка за рахунок його підвищеної утилізації та втрати амінокіслот через кишечник та з сечею. Найчастіше це виникає при шигельозі, сальмонельозі у дітей з гіпотрофією, при незбалансованому, неправильному харчуванні до ГКІ. Таким дітям у гострому періоді ГКІ призначають адаптовані молочні суміші, збагачені білками (преНАН, ненатал, хумана HN тощо). У цих сумішах містяться декстрини, що сприяють росту біфідофлори, а також знижена кількість лактози та жирів, всмоктування яких при ГКІ порушене. У деякі з цих сумішей входять пектини, які зв'язують надлишки води в кишечнику, що знижує її втрати при діареї і сприяє формуванню стула.У більшості дітей вже у періоді розпалу хвороби (частіше шигельоз, сальмонельоз) порушується зовнішньосекреторна функція підшлункової залози, про що свідчить метеоризм, рясний, сморідний сіро-зелений стул із підвищеним вмістом нейтрального жиру та вільних жирних кислот у копрограмі. В таких випадках дітям, які перебувають на штучному вигодовуванні, призначають адаптовані суміші, що в своєму складі містять середньоланцюгові тригліцериди, що легко засвоюються в організмі хворої дитини без участі панкреатичної ліпази та жовчних кислот (хумана HN+МСТ, прегістіміл, портаген тощо).У дітей після тяжких ГКІ, після масивної антибіотикотерапії може виникнути ентеропатія з непереносимістю коров'ячого молока. Клінічно це проявляється болями в животі, здуттям живота після годування, зригуваннями, рідким стулом з мутним слизом, затримкою зростання маси тіла, появою еозинофілів у копрограмі. Таким дітям призначається безмолочна дієта з використанням сумішей на основі сої, хумана SL, хумана HA, альфаре, аліментум, пепти-юніор тощо). Прикорм у таких дітей складається з безмолочних протертих каш, овочевих пюре на воді, м'ясного пюре [6, 10].

Антибактеріальна терапія ГКІ

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, а також досвідом багатьох фахівців в області дитячих інфекцій рекомендується призначати антибіотики дітям, хворим на ГКІ, при:- всіх формах і в усіх вікових групах у хворих на шигельоз, черевний тиф, амебіаз, холеру, при геморагічному коліті;- тяжких формах інвазивних ГКІ, незалежно від етіології та віку хворого;- середньотяжких формах, крім зазначених вище, інвазивних ГКІ дітям перших двох років життя, дітям, що часто хворіють;- септичних формах інфекції;- наявності позакишкових вогнищ;- вторинних бактерійних ускладненнях;- гемолітичних анеміях;- онкогематологічних та інших захворюваннях, коли застосовується променева чи імунодепресивна терапія;- природжених імунодефіцитах та СНІДі.На сьогодні при легких формах ГКІ у дітей стартовими антибактеріальними препаратами є: нітрофурани (фуразолідон, ніфуроксазид), триметоприм/сульфаметаксазол.

При неефективності стартових препаратів протягом 3 днів, при середньотяжких формах ГКІ, приєднанні гемоколіту, пізньому початку лікування застосовуються альтернативні антибактеріальні препарати: невіграмон, амоксицилін, аміноглікозиди внутрішньо.При тяжких формах захворювання, а також у дітей із груп ризику стартовими антибіотиками є цефалоспорини ІІІ, ІV поколінь, часто в комбінації з аміноглікозидами, карбапенемами, фторхінолонами (з обов'язковим обґрунтуванням в історії хвороби призначення даних препаратів).Курс антибактеріальної терапії ГКІ триває 5-7 днів чи до стійкої нормалізації температури тіла та зникнення симптомів інтоксикації [2, 6].Альтернативою антибактеріальної терапії при легких формах ГКІ, бактеріоносійстві патогенних збудників, секреторних діареях можуть бути пробіотики, краще в комбінації з пребіотиками, ентеросорбенти [13].Основою застосування пробіотиків як етіотропної терапії ГКІ є те, що нормальна мікрофлора кишечника, яка входить до їх складу, виконує цілий ряд захисних функцій:- шляхом асоціації зі слизивою оболонкою бере участь у формуванні біоплівки в кишечнику, яка здійснює захист кишечного бар'єра від проникнення мікробів та їх токсинів;- здійснює гідроліз білкових токсинів;- має високу антагоністичну активність щодо патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів за рахунок синтезу органічних жирних кислот, утворення кислого середовища в порожнині кишечника, конкуренції за поживні середовища, рецептори адгезії, утворення антибіотикоподібних речовин (коліцинів, лактоцинів, пропіонінів);- пропіоніни мають противірусну активність;- реалізовує імуномодулюючу функцію шляхом регуляції функції гуморального та клітинного імунітету, стимулює синтез и перешкоджає деградації секреторного Ig A, стимулює інтерфероноутворення та синтез цитокінів, лізоциму;- підтримує імунокомпетентні клітини у стані праймування (субактивації), що забезпечує більш швидку імунну відповідь [4, 9, 11, 18, 19].

На сьогодні відомо шість класів пробіотиків:1. Пробіотики на основі монокультур представників нормальної мікрофлори кишечника (біфідумбактерин, лактобактерин, колібактерин).2. 2-4-компонентні пробіотики (біфіформ, лінекс).3. Самоелімінуючі пробіотики, основою яких є нетипові для нормофлори мікроорганізми (бактисубтил, ентерол-250, біоспорин).4. Синбіотики, які є комбінацією пробіотика та пребіотика (вітабаланс-3000, екстралакт).5. Препарати на основі рекомбінантних генно-інженерних штамів (субалін).6. Мультипробіотики (симбітер, симбітер концентрований).До пребіотиків відносяться препарати, які в своєму складі не мають живих бактерій, але містять речовини, що стимулюють ріст нормальної мікрофлори кишечника (дуфалак, нормазе, хілак).Наш власний досвід свідчить, що найбільш ефективним при лікуванні ГКІ у дітей є застосування самоелемінуючих та мультипробіотиків. Перевагою останніх є те, що вони містять майже всіх представників облігатної флори кишечника (біфідобактерії, лактобактерії, пропіоновокислі бактерії), що значно підвищує їх функціональну активність при ГКІ. Ефективність пробіотиків підвищується при їх комбінації з пребіотиками [3].

На сьогоднішній день для клінічної практики запропонована значна кількість ентеросорбентів, які за своєю хімічною природою поділяються на вугільні, цеоліти, неорганічні оксиди, силікатні, алюмосилікати, органомінерали та органічні полімери. Всі сорбенти повинні відповідати таким вимогам [1]:- мати велику ємність, щоб прийом їх помірних доз забезпечував достатній клінічний ефект;- мати достатню сорбційну ефективність, особливо щодо речовин з великою молекулярною масою (бактерії та їх токсини);- не викликати подразнення слизової оболонки шлунка та кишечника;- не містити токсичних домішок;- не розчинятися, не всмоктуватися в кишечнику і не мати системної дії;- проявляти селективну дію щодо шкідливих речовин;- мати позитивні органолептичні властивості.На наш погляд, серед зазначених груп ентеросорбентів зазначеним критеріям при лікуванні ГКІ у дітей найбільш відповідають алюмосилікатні сорбенти (смекта, каопектат тощо). Завдяки своїй кристалічній структурі вони мають значно більші адсорбуючі властивості, ніж інші ентеросорбенти [15]. Крім бактерій, зазначені ентеросорбенти здатні сорбувати на своїй поверхні бактеріальні токсини, ротавіруси [5, 12, 17].

Поряд з високою сорбційною активністю, алюмосилікатні сорбенти здатні взаємодіяти з глікопротеїдами слизу кишечника, який вкриває поверхню ентероцитів, і тим самим підвищувати опірність бар'єра слиз-Ig A, покращувати якість слизу. Це захищає слизову оболонку кишечника від агресивної дії жовчних кислот, токсинів бактерій, інвазії збудників ГКІ, перешкоджає реплікації ротавірусів, фіксує та сприяє виведенню нерозщеплених у кишечнику дисахаридів [12, 16].

Важливою перевагою алюмосилікатних сорбентів є те, що вони не впливають на розвиток біфідобактерій, лактобактерій, що дає змогу зберегти склад нормальної мікрофлори кишечника при їх застосуванні [5].Важливою складовою при лікуванні ГКІ у дітей є регідратаційна терапія. Своєчасна і адекватна регідратаційна терапія є найважливішою і першочерговою ланкою у лікуванні ГКІ, як секреторних, так і інвазивних. Її раннє застосування є однією з головних умов швидкого та успішного лікування ГКІ.При проведенні регідратаційної терапії перевагу надають оральній регідратації. Оральна регідратація є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах, недорогим методом. Необхідно наголосити, що оральна регідратація найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Проведення оральної регідратації при ГКІ повинно бути першим лікувальним заходом у домашніх умовах, при перших симптомах захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє у більшої частини дітей знизити відсоток госпіталізації, попередити розвиток тяжких форм ексикозу. Протипоказань до проведення оральної регідратації не існує.Згідно з рекомендаціями ВООЗ оптимальним складом розчинів для оральної регідратації є:Натрій — 60 мМ/лКалій — 20 мМ/лБікарбонати — 10 мМ/лГлюкоза — 110 мМ/лОсмолярність розчину — 250 мосМ/л.

Постійними складовими розчинів для оральної регідратації є глюкоза, хлорид натрію, хлорид калію та бікарбонати. Механізм їх дії базується на поглинанні ентероцитами кишечника глюкози, бікарбонатів, іонів натрію та хлору, а разом з ними і води. Цей процес називається симпортним ефектом [8].Вміст натрію і калію у розчинах для оральної регідратації має відповідати їх середнім втратам при ГКІ. Концентрація глюкози повинна сприяти резорбції води не тільки у кишечнику, але і в канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води з порожнини кишечника здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200-250 мосМ/л. У зв'язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю і неадекватною концентрацією натрію, при проведенні оральної регідратації не рекомендується застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (кока-кола тощо) [7].На сьогодні відомо три покоління препаратів, призначених для оральної регідратації. Перше покоління — це відомий розчин ВООЗ, що містить 3,5 г хлориду натрію, 2,5 г соди, 1,5 г хлориду калію і 20 г глюкози. Як виявили подальші дослідження, діти з діареєю втрачають менше натрію і більше калію, ніж отримують із розчинами для оральної регідратації І покоління. Останні мають відносно високу осмолярність, сода, яка міститься в них, нестійка у розчинах. Розчини ІІ покоління більш адаптовані для дітей. У них міститься більше калію, менше глюкози, сода замінена на цитрат натрію. За своїм складом вони ближчі до електролітного складу випорожнень дитини, що надає їм перевагу використанні у дітей, а також є більш стійкими при збереженні. Обидва покоління розчинів, хоч і ефективні для проведення регідратації, проте не сприяють зниженню об'єму і частоти випорожнень при діареї.У подальшому було доведено, що більш виражений симпортний ефект мають деякі амінокислоти (аланін тощо), коротколанцюгові полімери глюкози, які містяться у борошні злакових (рис, пшениця, кукурудза). Зазначені вище речовини сприяють більш ефективному і швидкому всмоктуванню іонів хлору, натрію та води з кишечника та поверненню її у кров'яне русло, ніж при використанні розчинів для оральної регідратації перших двох поколінь [20].

При ГКІ, що перебігають з ексикозом III ступеня, з багаторазовим блюванням, анорексією, відмовою дитини від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою частіше використовують розчини 5 % глюкози та ізотонічний розчин хлориду натрію. Співвідношення цих розчинів залежить від типу дегідратації: гіпертонічна, гіпотонічна чи ізотонічна.При визначенні необхідного об'єму парентеральної регідратації та складу розчинів необхідно враховувати:- добову потребу дитини в рідині та електролітах;- ступінь дегідратації хворого;- рівень дефіциту рідини та електролітів у хворого;- поточні втрати рідини та електролітів під час захворювання [14].

Застосування протиблювотних і антидіарейних засобів при ГКІ у дітей (імодіум, лоперамід, церукал тощо) має бути обрежним. Діарея та блювання при ГКІ є захисною реакцією організму, спрямованою на прискорене виведення з нього патогенних мікроорганізмів та їх токсинів. Зниження перистальтики кишечника при ГКІ може сприяти погіршенню стану хворого, наростанню явищ токсикозу. Призначення вищезазначених препаратів необхідне лише за умови, що регідратаційна терапія не встигає поповнювати втрачені організмом речовини. З тієї самої причини слід вкрай обережно призначати спазмолітики і деякі ентеросорбенти, особливо вугільні. Вони також можуть послаблювати перистальтику кишечника та затримувати виведення токсинів з організму [7].Останнім часом змінилися погляди щодо доцільності промивання кишечника і застосування очисних клізм. Проведення щоденних очисних клізм сприяє додатковому подразненню слизової оболонки кишечника, особливо за наявності в ньому запального процесу, що, в свою чергу, сприяє подовженню періоду гострої діареї, коліту і значно сповільнює процеси репарації слизової оболонки. Промивання шлунка у дітей показані лише в перші години харчової токсикоінфекції або гострого гастроентериту з метою видалення токсинів до їх всмоктування.

Література

[1] Андрейчин М. А., Гебеш В. В., Івахів О. В. та ін. Використання ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих на гострі кишкові інфекції. Метод. реком. — Тернопіль, 1992. — 18 с.

[2] Андрейчин М. А., Ивахив О. Л. Бактериальные диареи. — К.: Здоров'я, 1998. — 412 с.

[3] Бережной В. В., Крамарев С. А., Мартынюк В. Ю. и др. Микроэкологические нарушения у детей и современные возможности повышения эффективности их коррекции// Здоровье женщины. — 2002. — № 4. — С. 79-92.

[4] Воробьева Л. И. Пропионовокислые бактерии. — М.: Медицина, 1999. — 300 с.

[5] Воротынцева Н. В., Горелов А. В., Тартаковская Р. А и др. Клинико-экспериментальное обоснование использования энтеросорбента смекты в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей// Педиатрия. — 1992. — № 7. — С. 46-48.

[6] Горелов А. В., Милютина Л. Н., Усенко Д. В. Лечение острых кишечных инфекций у детей. Руководство для врачей. — М., 2002. — 48 с.