Сучасні підходи до ведення нормальних пологів

Народження дитини — нормальний фізіологічний процес. Між тим, для багатьох жінок пологи асоціюються зі страхом, невизначеністю, тривогою. Медичний персонал, що надає допомогу під час пологів, повинен розуміти, що спогади про події, які відбуваються під час пологів, те, як жінка сприймає оточуюче її під час пологів середовище, назавжди залишається в її згадках. В умовах критичної демографічної ситуації, що склалася в Україні, дуже важливим є забезпечення позитивного досвіду пологів [4]. З цією метою філософія допомоги під час пологів має бути спрямована на встановлення співробітництва між родиною та медичним персоналом. Отже, надання допомоги за принципами зосередженості на родині є пріоритетом вітчизняного акушерства.

Пологи повинні проводитися в умовах акушерського стаціонару, який має бути забезпечений усім необхідним для надання кваліфікованої невідкладної акушерської та неонатологічної допомоги, а також забезпечення необхідної психологічної підтримки породіллі як з боку медичного персоналу, так і з боку родини. Головна задача персоналу — забезпечити безпечну та ефективну допомогу з урахуванням бажань жінки та її родини. Відмова від здійснення рутинних процедур підвищує задоволення жінок наданою допомогою та зменшує необхідність будь-якої інтервенції під час пологів. Рутинне призначення клізми та гоління лобка в разі госпіталізації роділлі до пологового відділення сьогодні вже не рекомендується [5].

У разі наявності акушерської та соматичної патології до початку пологів доцільним є направлення роділлі до перинатального центру. Це забезпечується високим рівнем надання допомоги в жіночих консультаціях, головне завдання яких — своєчасне виявлення патології та роз’яснення вагітній та її родині доцільності розродження в перинатальному центрі.

Найважливішим для надання кваліфікованої та вчасної допомоги під час пологів є діагностика пологів. Помилковий діагноз пологів може призвести до невиправданих втручань, до ускладненого перебігу пологів.

Вважається, що пологи мають місце, якщо:

- є хоча б одна перейма протягом 10 хвилин та

- спостерігається скорочення та розкриття шийки матки, або

- кров’янисто-слизові виділення з піхви, або

- відходження навколоплідних вод.

Ведення нормальних пологів передбачає активне спостереження за перебігом пологів, підтримуючий догляд та проведення медичних процедур і маніпуляцій тільки за наявності показань. Активне спостереження за перебігом пологів проводиться за допомогою партограми.

Партограма застосовується у всіх породіль зі строком гестації понад 34 тижні вагітності від першого дня останнього менструального циклу в разі поздовжнього положення плода, включаючи індукцію пологів, багатоплідну вагітність, за винятком породіль, що поступили до відділення з розкриттям шийки матки на 9–10 см або потребують негайного кесаріва розтину. Партограма — це графічне відображення процесу пологів, яке враховує стан матері, стан плода, динаміку пологів. Існують декілька варіантів партограм. Запропонована нами партограма розроблена на основі партограми ВООЗ з деякими змінами та доповненнями, що полегшують роботу з нею, та впроваджена в роботу Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства з 1996 року.

Перша сторінка партограми має 4 розділи (рис. 1).Розділ 1 містить інформацію про паспортні та антропометричні дані жінки, строк вагітності, розміри таза, передбачувану масу плода, початок пологів у стаціонарі (з моменту госпіталізації до пологового відділення). Інформація про час прибуття до відділення додатково відмічається у верхній частині часової сітки. Враховуючи неможливість вплинути на перебіг пологів при перебуванні жінки поза родопомічним закладом, тривалість пологів при застосуванні партограми розраховується з моменту прибуття породіллі до пологового будинку.

За потреби проводиться оцінка шийки матки за шкалою Бішоп (табл. 1).

Розділ 4 містить інформацію про стан матері (артеріальний тиск (АТ), пульс, температура). Оцінку стану матері проводять за нижченаведеними параметрами із зазначеними інтервалами, відповідні дані наносять на партограму:

- температура: один раз на 4 години, якщо немає особливих показань;

- пульс: один раз на 2 годи в латентну та кожну годину в активну фазу пологів;

- АТ: один раз на 2 години в латентну та кожну годину в активну фазу пологів;

- сеча (кількість): один раз на 4 години в латентну та один раз на 2 години в активну фазу, або кожну порцію, якщо сечовиділення частіше. Вивчення рівня білка та ацетону проводять за показаннями.

Розділ 2 партограми має часову сітку, кожна поділка якої дорівнює 15 хвилинам. Контроль стану плода проводять кожні 30 хвилин в латентну, кожні 15 хвилин — в активну фазу першого періоду пологів [6] та кожні 5 хвилин — в другому періоді пологів упродовж 1 хвилини, з моменту, коли тонус матки починає знижуватися після досягнення максимального значення. Отримані дані наносять на партограму.Для своєчасного виявлення уповільнення серцевого ритму плода може допомогти дворазова аускультація [2]. Основна ідея дворазової аускультації (Westin B., Huldt L., 1971) полягає в тому, що вона дозволяє вчасно визначати пізні децелерації, тобто сповільнення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода, що залишаються після закінчення перейми. За допомогою дерев’яного стетоскопа аускультацію ЧСС плода проводять двічі: з 0 по 15 сек безпосередньо після закінчення перейми та з 85 по 100 сек після закінчення перейми, в стані повної релаксації матки. Дані розраховуються на 1 хвилину (шляхом помноження на 4 одержаного результату) і наносяться на графік (рис. 2). У разі появи уповільнення ЧСС плода, що виходить за межі допустимих коливань (допустимі розмахи коливань в перерахунку на 1 хвилину в залежності від положення голівки представлені в таблиці на сторінці 2 партограми), доцільним є моніторне спостереження за станом плода (табл. 2).

В разі неможливості проведення моніторного спостереження продовжують проводити дворазову аускультацію. За даними дворазової аускультації показанням до негайного розродження є ситуація, коли мають місце: уповільнення серцевого ритму плода відразу після перейми.

(0–15 сек) (пізні децелерації) на фоні базальної брадикардії (ЧСС плода менше 110 уд./хв), або тахікардії (ЧСС плода понад 160 уд./хв) при аускультації з 85 по 100 сек після перейми, або брадикардія менша за 100 уд./хв та тахікардія більша за 180 уд./хв.

Дистрес плода:

- ЧСС менше 100 або більше 180 уд./хв;

- пізні децелерації (тривалістю понад 60 сек та частотою понад 60 уд./хв) на фоні нормальної ЧСС плода (110–160 уд./хв);

- пізні децелерації (тривалістю менше 60 сек та частотою до 60 уд./хв) на фоні сумнівної ЧСС плода (100–109 або 161–180 уд./хв).

Наявність меконіального забарвлення навколоплідних вод або відсутність вод у разі амніотомії при появі уповільнення ЧСС плода відразу після перейми в разі відсутності можливостей для моніторного спостереження за станом плода є показанням до вислуховування ЧСС плода кожні 5 хвилин упродовж 1 хвилини. Ці дані фіксуються у листі спостереження за станом плода, що додається до партограми.

З початком потугової діяльності ЧСС плода вислуховують кожні 5 хвилин, а в разі уповільнення ЧСС — після кожної потуги.

Розділ 3 містить інформацію про положення передлежачої частини відповідно до виду та позиції плода, конфігурацію голівки плода, скоротливу діяльність матки.

Оцінка скоротливої діяльності матки проводиться кожну годину в латентній, та кожні півгодини в активній фазі пологів. Зазначається кількість переймів за 10 хвилин та тривалість перейми за допомогою різної штриховки. Відмічається стан плодового міхура, характер кров’яних виділень. У випадку призначення родостимуляції або родозбудження обов’язково вказують швидкість введення окситоцину в краплях та МО на хвилину. Фіксується оцінка болю жінкою, проведене знеболювання, застосовані ліки та розчини. Обов’язкова наявність підпису лікаря при кожному обстеженні та в разі призначення ліків.

Динаміка пологів оцінюється за допомогою зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження з вивченням довжини шийки матки, розкриття шийки матки, положення передлежачої частини відносно площин малого таза, положення голівки (сідниць) відповідно до виду та позиції плода, стану плодового міхура та навколоплідних вод, конфігурації голівки кожні 3 години. Додаткове дослідження проводять негайно при відходженні навколоплідних вод або в разі дистресу плода.

У нижній частині партограми (до лінії “Пологи”) відмічається розкриття шийки матки кожні 3 години.

Пологи поділяються на три періоди.

Перший період пологів

Перший період поділяється на дві фази: латентну — з початку пологів до досягнення розкриття шийки матки на 3 см; активну, під час якої проходить розкриття шийки матки з 4 до 10 см.

Латентна фаза пологів характеризується наявністю переймів та прогресивних змін шийки матки. У разі хибних пологів прогресивні зміни шийки матки відсутні. На практиці іноді дуже важко розрізнити латентну фазу пологів та хибні пологи. Якщо під час першого дослідження розкриття шийки матки відсутнє, застосовуйте шкалу Бішоп для оцінки змін шийки матки. Відсутність розкриття шийки матки за шкалою Бішоп протягом двох годин скоріше свідчить про хибні пологи.

Латентна фаза, що триває понад 8 годин за наявності мінімум двох переймів за 10 хвилин, називається пролонгованою. Причинами цього можуть бути: слабкі перейми, перші ознаки диспропорції голівки плода та таза матері, дистрес плода.

Якщо стан плода задовільний, основною тактикою надання допомоги під час латентної фази є спостереження. В разі переношування вагітності (42 тижні з першого дня останнього менструального циклу), передчасного відходження навколоплідних вод при вагітності понад 34 тижні, зменшення рухів плода — показане активне ведення латентної фази пологів з призначенням родостимуляції.Активна фаза пологів діагностується після розкриття шийки матки на 3 см та більше. З початком активної фази, після розкриття шийки матки на 4 см, слід нанести на часову сітку партограми “лінію тривоги”, що відповідає розкриттю шийки матки на 1 см в годину. Якщо вагінальне дослідження проведено при розкритті 3 см, діагноз активної фази є непевним, і визначити, в якій фазі пологів перебуває жінка, неможливо. Доцільно провести додаткове дослідження через 2 години для остаточного визначення фази та тільки після цього провести “лінію тривоги”. Другу лінію — “лінію дії”— проводять паралельно “лінії тривоги” на 2 години праворуч від останньої (партограма А).

В разі задовільного перебігу пологів крива розкриття шийки матки буде знаходитися зліва від “лінії тривоги” у першо- та повторнонароджуючих жінок (партограма Б). Якщо крива розкриття шийки матки зміщується вправо від “лінії тривоги” до перетину з “лінією дії”, доцільним є активне спостереження (внутрішнє дослідження через 2 години), заохочення активної поведінки роділлі та амніотомія (за наявності цілих навколоплідних вод) (партограма В). Активна родостимуляція здійснюється лише при досягненні або перетині “лінії тривоги” з “лінією дії”, тобто запізненні розкриття шийки матки на 2 години. Винятком є роділлі з прееклампсією та соматичними захворюваннями, коли необхідним є якнайшвидше розродження (партограма Г).

У верхній частині партограми (вище лінії “Пологи”) відмічається положення передлежачої частини плода відносно площин таза кожні 3 години (табл. 3). Дані про положення передлежачої частини відносно малого таза наносять на партограму (партограми Д, Е).

Ознаки, які вказують на задовільний перебіг першого періоду пологів [1]:

- регулярні перейми з прогресуючим збільшенням їх частоти та тривалості;

- швидкість розкриття шийки матки не менше 1 см на годину під час активної фази пологів (крива розкриття шийки знаходиться на або зліва від “лінії тривоги”);

- шийка добре прилежить до передлежачої частини.

Другий період пологів

Другий період починається з моменту повного розкриття шийки матки та закінчується народженням дитини. Протягом другого періоду має місце просування голівки плода. Тривалість періоду становить до 2 годин у першонароджуючих та до однієї години — у повторнонароджуючих жінок.

У другому періоді пологів вагінальне дослідження проводять один раз на годину з метою оцінки динаміки просування передлежачої частини плода.

Ознаки, що вказують на задовільний перебіг другого періоду пологів [1]:

- постійне просування плода по пологовому каналу;

- початок фази вигнання (потугового періоду).

Про незадовільний прогрес пологів свідчать:

- латентна фаза тривалістю понад 8 годин;

- крива розкриття шийки матки в активну фазу на партограмі розташована справа від “лінії тривоги”;

- жінка знаходиться в пологах 12 годин та більше (затяжні пологи).

У разі незадовільного прогресу пологів потрібно подбати про усунення причини цього стану. При відхиленні від нормальних параметрів під час ведення пологів за партограмою, обов’язковим є додатковий запис в історії пологів, в якому зазначають виявлені відхилення, призначені ліки та розчини або заходи (наприклад, проведення амніотомії) (партограма Є). У випадках, коли партограма не застосовується, в історії пологів здійснюються додаткові записи про стан матері та плода кожні 2 години в першому, та кожні 5 хвилин в другому періоді пологів, частіше — за показаннями.

Підтримуючий догляд під час пологів [1].

1. Заохочуйте жінку до отримання персональної підтримки під час пологів від особи, яку вона обрала:

- заохочуйте чоловіка до надання підтримки під час пологів;

- підготуйте місце для партнера поряд із жінкою;

- заохочуйте партнера до адекватної підтримки під час пологів та народження дитини (допомога під час ходіння, розтирання спини жінки, протирання лоба вологою серветкою, допомога під час потуг).

2. Забезпечте взаємопорозуміння та підтримку з боку персоналу:

- поясніть жінці всі процедури та отримайте згоду на їх проведення (Протокол інформованої згоди), обговоріть із жінкою результати обстежень;

- забезпечте атмосферу підтримки та підбадьорювання під час родорозродження, поважного ставлення до бажань жінки;

- забезпечте приватність та конфіденційність.

3. Підтримуйте чистоту жінки та її оточення:

- заохочуйте самостійне обмивання жінки під час пологів, гігієнічний душ;

- обмивайте зовнішні статеві органи кожного разу перед проведенням внутрішнього обстеження;

- мийте руки з милом перед та після кожного обстеження;

- забезпечте чистоту в пологовому залі;

- негайно прибирайте будь-яку рідину, що розлилася.

4. Забезпечте активну поведінку роділлі:

- заохочуйте жінку до вільного ходіння;

- допоможіть жінці вибрати найбільш зручне положення під час пологів.Встановлено, що положення роділлі на спині в першому періоді пологів призводить до аорто-кавальної компресії та зменшення кровообігу у матці, що впливає на загальний стан матері та плода. Положення на спині також зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. Вертикальне положення роділлі сприяє підсиленню скорочувальної активності матки. Найбільш виправданою в першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує болючість переймів, зменшує частоту порушень серцевої діяльності плода та необхідність призначення родостимулюючих засобів.

м- Перевіряйте температуру дотиком до ступні немовляти кожні 15 хвилин. Якщо ступня холодна — контролюйте температуру у пахві. При температурі нижче 36,5 °С зігрійте немовля. Контроль температури є обов’язковим у всіх немовлят через 30 хвилин після пологів.

- Контролюйте пуповину на можливість кровотечі кожні 15 хвилин. У разі виникнення кровотечі затисніть пуповину сильніше.

- Заохочуйте грудне вигодування, як тільки новонароджений буде готовий для цього (почне “шукати сосок”). Не примушуйте дитину брати груди.

- По можливості запобігайте роздільному перебуванню матері та дитини.

- У разі народження дитини у матері, що отримує терапію з приводу ускладнень вагітності та пологів, організація догляду за дитиною залежатиме від того, чи потребує стан дитини невідкладної допомоги та чи дозволяє стан матері доглядати за дитиною, хоча б частково.

Новонароджений з проблемами

Якщо новонароджений потребує негайної допомоги, її надає лікар (неонатолог або акушер-гінеколог) чи акушерка, що присутні в пологовому залі.

Невідкладні стани, що потребують негайної допомоги:

- відсутність дихання,

- утрудненне дихання,

- генералізований ціаноз,

- мала вага при народженні (менше 2500 г),

- летаргія,

- гіпотермія (температура нижче 36,5 °С у пахві),

- судоми.

Стани, що потребують на раннє лікування: можлива бактеріальна інфекція, допологове відходження навколоплідних вод (понад 12 годин), можливий сифіліс (серопозитивна матір, наявність симптомів).У випадку наявності у новонародженого вад розвитку або інших станів, що потребують негайної допомоги, забезпечте первинну допомогу та переведіть малюка до відповідного відділення, де може бути надана спеціалізована допомога.

Новонароджений без проблем

За відсутності наявних проблем забезпечте новонародженому стандартну допомогу, що включає тісний контакт “шкіра до шкіри” та ранній початок грудного вигодовування. Якщо дозволяє стан матері, тримайте новонародженого у контакті “шкіра до шкіри” з матір’ю весь час. Якщо стан матері цього не дозволяє (наприклад, після кесаріва розтину), загорніть малюка в суху пелюшку, вкрийте ковдрою (обов’язково прикрийте голівку) та здійснюйте часті огляди дитини. Якщо стан матері не дозволяє доглядати за малюком, відправте його до відділення новонароджених.

Література

[1] Интегративное ведение беременности и родов. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов: Руководство для врачей и акушерок/ Русское изд. под ред. И. А. Могилевкиной. – Женева: ВОЗ, Репродуктивное здоровье и научные исследования, 2002.

[2] Могилевкина И. А. Аускультограмма при неосложненном течении родов// Здоровье женщины. – 2003. – № 3 (15). – С. 35–38.

[3] Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь: Учебный семинар. – Копенгаген: ВОЗ, ЕРБ, 2002.

[4] Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство/ Под ред. В. К. Чайки. – Донецк: ООО “Альматео”, 2001.

[5] Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Дж. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка/ Пер. с англ. под ред. А. В. Михайлова. – СПб: Издательство “Петрополис”, 2003.

[6] Evidence-Based Obstetrics/ Ed. by D. K. James, K. Mahomed, P. Stone et al. – China: Saunders an imprint of Elsevier Science, 2003.