Сучасні методи контрацепції

Планування сім'ї — важливий етап у житті жінки, який передбачає народження лише бажаних дітей. У нашій країні висока частота штучних абортів, що протягом багатьох років традиційно є головним методом пла¬нування сім'ї. Виходячи з ускладнень, які виникають після штучній абортів (запальні процеси органів малого таза, безплідність, невиношування вагіт¬ності, кровотечі, аномалії пологової діяльності, третина причин материнсь¬кої смертності), зниження кількості абортів може суттєво вплинути на аку-шерську та гінекологічну захворюваність і знизити рівень материнської смертності.

Один із шляхів зниження кількості абортів — широке впровадження засобів контрацепції. Питаннями контрацепції повинні займатись не лише центри планування сім'ї, які останнім часом широко відкриваються в Ук¬раїні, але й дільничні лікарі, акушерки; санітарно-просвітницьку роботу з цього питання можуть проводити медичні сестри, тому вони повинні знати цю проблему. Застосування контрацептивних засобів має важливе значен¬ня для охорони здоров'я жінки репродуктивного віку ще й тому, що вико¬ристання деяких з них (презервативи, піхвові контрацептиви) дає мож¬ливість запобігти виникненню захворювань, що передаються статевим шляхом — гонореї, хламідіозу, мікоплазмозу, трихомонозу, гарднерельозу, герпетичної і цитомегаловірусної інфекції, у розвитку яких має значення інфекційний фактор. Пропагуючи контрацептиви, медпрацівники повинні пояснювати, що негативного впливу на народжуваність вони не мають, а лише запобігають абортам.

Вибір методів контрацепції проводиться з урахуванням багатьох фак¬торів — неконтрацептивних властивостей, які можна використати для по¬кращання здоров'я жінки і профілактики низки захворювань, ефективності методу, його безпеки, а також індивідуального ставлення жінки до проти¬заплідного засобу. Жінку слід детально проінформувати про переваги того чи іншого контрацептиву, про показання та протипоказання до застосуван¬ня тих чи інших контрацептивів. Знання жінки і можливість власного вибо¬ру підвищують ефективність методу. Ефективність будь-якого контрацеп тиву виражається індексом Перля, який визначається кількістю вагітнос¬тей у 100 жінок, що використовували цей метод протягом року.

Серед контрацептивів розрізняють гормональні, внутрішньоматкові, бар 'єрні, хірургічні й посткоїтальні.

Гормональна контрацепція

З метою гормональної контрацепції використовують такі засоби:

• комбіновані (естроген-гестагенні) оральні контрацептиви;

• гестагенні оральні контрацептиви (міні-пілі);

• пролонговані ін'єкційні контрацептиви;

• імплантаційні контрацептиви.

За даними ВООЗ, оральною гормональною контрацепцією користують¬ся від 100 до 120 млн. жінок світу щорічно.

Існують однокомпонентні, які містять лише прогестин та комбіно¬вані оральні контрацептиви. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) — високоефективні засоби, які містять естрогенний та гестагенний компо¬нент. У даний час синтезовано близько 500 різновидностей КОК, які від¬різняються фазністю, дозуванням і типом гестагену.

У монофазних препаратах (марвелон, мерсилон, мікрогінон, мінізис-тон, силест, фемоден) усі таблетки мають однаковий склад. Низькодозова-ним оральним контрацептивом є логест (20 мкг етинілестрадіолу, або 75 мкг гестодену), який має високу надійність контрацепції, хорошу перено-симість, підтримує стабільність ваги тіла. До цієї групи препаратів також належить діане-35 (ципротерону ацетат/етинілестрадіол) — монофазний, комбінований оральний контрацептив з антиандрогенним ефектом.

Комбіновані двофазні (антеовін) контрацептиви мають постійну дозу естрогенів і різну дозу гестагенного компоненту в різні фази циклу.

Трифазні препарати (триквілар, трирегол) містять таблетки трьох різних складів, що відрізняються дозуванням естрогенного та гестагенно¬го компонентів.

Механізм дії всіх КОК однаковий і не залежить від фазності препара¬ту, дозування і типу прогестагену, який входить до складу препарата:

• гальмування синтезу ФСГ і ЛГ гіпофізом та пригніченні овуляторного піку ЛГ. На фоні прийому КОК протягом 21 дня підйому рівня ендогенних естрогенів та прогестерону, ФССГ, ЛГ немає;

• прогестагенний компонент робить її більш в'язкою і непрохідною для сперми;

• мозаїчні зміни в ендометрії роблять малоймовірною імплантацію зап¬лідненої яйцеклітини Це, загалом, обумовлено дією прогестагенового компоненту КОК. Хоча такий контрацептивний ефект потенціюється однаковою дозою естрогену, який міститься в таблетці. Лише протягом 7-денної перерви після 3-тижневого вживання КОК може відмічатися активність яєчника та гіпофіза;

• крім того, КОК сприяють зменшенню менструальної кровотечі (за три¬ валістю і кількістю втраченої крові), менструального болю, знижують ризик розвитку деяких запальних захворювань органів малого таза;до недоліків можна віднести патологічні стани, які іноді супроводжу¬ють прийом КОК. Насамперед, це незначна нудота, зміна маси тіла, психоемоційної сфери (біль голови, запаморочення, погіршення на¬строю, лібідо). Слід пам'ятати, що ефективність КОК може знижува¬тися при одночасному прийомі деяких медикаментів (протисудомні, протитуберкульозні);

• КОК призначають відразу після аборту (або протягом 7 днів) та через три тижні після пологів, якщо жінка не годує грудним молоком. Як правило, гормональні ОК використовують в тих випадках, коли дія естрогенного компонента гормонального контрацептиву є небажаною (наприклад, жінкам, які курять, мають порушення згортальних властивостей крові). Слід пам'ятати, що пацієнтки, які недавно перенесли інсульт, не повинні користуватися чисто прогестиновими таблетками, за винятком тих випадків, коли більш оптимальні методи контрацепції недоступні чи неприйнятні.

Перевагами методу є: висока ефективність, простота застосування, оборотність, наявність сприятливої дії на репродуктивну функцію й організм жінки в цілому. Регулярний і тривалий (не менше 2 років) прийом КОК значно знижує частоту злоякісних захворювань матки та її придатків, ви¬никнення мастопатій та постменопаузального остеопорозу.

Протипоказаннями до вживання КОК є вагітність, судинні порушен¬ня в даний час або в анамнезі (гіпертензія, тромбофлебіти, ІХС), куріння у віці понад 35 років, захворювання печінки з порушенням функції, гормо-нозалежні пухлини, наявність кровотеч невизначеної етіології, виражене ожиріння.

Схеми вживання. Монофазні таблетки зазвичай вживають з 1-го дня менструального циклу із 7-денною перервою. При використанні фазних таблеток їх прийом повинен збігатися з фазою. Монофазними препарата¬ми, якщо їх приймати без перерви, можна відстрочити менструацію на 3 тижні. Аналогічну ситуацію викликають трифазними препаратами, якщо вживають з наступної упаковки (після завершення приймання попередньої) таблетки третьої фази. У цьому випадку кровотеча буде відстрочена на 7-8 днів, якщо необхідно ще продовжити відстрочку менструації на більший термін, то після приймання трифазного препарата можна одразу перейти до приймання монофазних препаратів — і відстрочка кровотечі продов¬житься на 21 день.

При порушенні правил приймання таблеток знижується гарантія дії контрацептиву. Слід пам'ятати, що коли пропустити приймання таблетки менше ніж на 12 год., треба відразу ж прийняти пропущену таблетку. Якщо минуло понад 12 год., слід прийняти таблетку і вдаватись до додаткових методів контрацепції протягом 7 днів. При цьому, якщо до закінчення упа¬ковки залишилось не більше 7 днів, не слід робити 7-денну перерву, а одра-зу ж переходити до наступної упаковки. Якщо пропущено 2 таблетки і більше, треба припинити приймання препарата на 7 днів і розпочати нову упаковку. Оглядати жінку, що приймає КОК, слід через 3 місяці, потім — через півроку, а надалі — раз на рік.

Гестагенні оральні контрацептиви. До складу цих таблеток не вхо¬дять естрогени, а лише прогестини в кількості 1 мг або менше у вигляді похідних нортестостерону — норетистерон, лінестерол, етинодіол-діаце-тат, левоноргестрел, екслютон.

Ефективність гестагенних оральних контрацептивів вища в жінок стар¬шого віку. Як і в комбінованих контрацептивів, надзвичайно важливе зна¬чення має дотримання режиму приймання препаратів.

Ці препарати дають позитивний ефект при болючих і надмірних мен¬струаціях, масталгії, передменструальному синдромі.

Однією з найважливіших обставин є те, що гестагенні контрацептиви можна вживати при лактації.

Механізм дії:

• ановуляція за рахунок пригнічення вироблення лютеїнізуючого гормо¬ ну;

• зміна цервікального слизу, що перешкоджає проникненню спермато¬ зоїдів у матку;

• зміни в ендометрії, що не створюють оптимальних умов для імплан¬ тації;

• зміна скоротливої діяльності маткових труб, що перешкоджає проце¬ сові запліднення;

• вплив на сперматозоїди та їх життєдіяльність.

Показання: непереносимість естрогенів або наявність побічних ефек¬тів, у жінок віком понад 35 років, які курять, період лактації, хворим з гіпер¬тензією, цукровим діабетом.

Протипоказання: вагітність, тяжкі захворювання серцево-судинної си¬стеми у цей час або в анамнезі, порушення менструального циклу нез'ясо-ваної етіології, стан після міхурового занеску.

Правила приймання: таблетки приймають з 1-го дня менструального циклу строго в один і той самий час у безперервному режимі.

При запізненні з прийняттям таблетки більше ніж на 3 год., пропуску прийому чергової таблетки, наявності блювання або діареї, при прийманні таблетки необхідні додаткові запобіжні заходи.

Таким чином, гестагенні контрацептиви мають обмежене застосуван¬ня, проте в деяких випадках можуть бути препаратами вибору.Пролонговані контрацептиви для ін'єкцій. Розрізняють комбіновані естроген-гестагенні ін'єкційні контрацептиви (КІК) Cyclofem, Mesigyna і од¬нокомпонентні, до складу яких входять прогестагени пролонгованої дії — депо-медроксипрогестерону ацетат. У цій групі препаратів найбільш поши¬реним є депо-провера.

Механізм дії:

• запобігає овуляції за рахунок пригнічення секреції гонадотропних гор¬ монів;

• викликає зміни в цервікальному слизі;

• викликає зміни в ендометрії, що перешкоджають імплантації яйцеклі¬ тини.

Переваги пролонгованих контрацептивів: висока ефективність, від¬сутність естрогензалежних побічних ефектів, швидкий і тривалий контра¬цептивний ефект, можливість вживання під час лактації.

Під час вживання цього препарату спостерігаються позитивні неконтра-цептивні впливи — зменшення втрати крові під час менструації, зменшення болючості менструації, а також профілактика раку ендометрія та яєчників. Водночас слід пам'ятати і про недоліки препарата — неможливість швидко припинити дію, затримка відновлення фертильності до 6-12 місяців, часті порушення менструального циклу.

Протипоказаннями є вагітність, порушення менструального циклу нез'ясованої етіології, непереносимість препарата.

Відносними протипоказаннями є захворювання печінки з порушенням її функції, тромбоемболічні стани, цукровий діабет.

Правила вживання. Депо-провера вводять кожні 3 місяці. Першу ін'єкцію роблять у перші 5 днів менструального циклу або через 6 тижнів після поло¬гів. Якщо використовують КІК, то наступну ін'єкцію роблять через кожен мі¬сяць. Коли використовують чисто прогестинові ІК—через кожних 2-3 місяці.

При появі кров'янистих виділень протягом 1-2 циклів можна додатко¬во використовувати КОК. При продовженні кровотеч слід обстежити паці¬єнтку на наявність органічної патології.

Останнім часом використовують гестагенний імплантаційний препа¬рат «Норпласт», активною речовиною якого є левоноргестрел. Цей препа¬рат у вигляді капсул імплантують під шкіру. Це забезпечує контрацептив¬ний ефект протягом 5 років.

Переваги цього методу: безперервність і тривалість контрацепції, швидке відновлення фертильності після видалення капсул; позитивна не-контрацептивна дія на організм, характерна для гестагенів.

Спільні побічні ефекти зустрічаються, як правило, в перші місяці кон¬трацепції: галакторея, незначне збільшення ваги, зниження лібідо, втома, дратівливість.

Протипоказання: вагітність, рак молочної залози, кровотечі нез'ясованої етіології.

Внутрішньоматкова контрацепція (ВМК)

Механізм дії ВМК: зменшує активність і життєздатність сперматозоїдів, посилює сперміцидний ефект ендометрія, зменшує термін життєздатності яйцеклітини, призводить до антиперистальтики маткових труб. Розрізня¬ють виділяючі мідьвмісні(Соррег Т 380 A, Nova T, Multiload 375) та виділя¬ючі прогестини (Progestasert, Levo Nova). ВМК Гайне-Т 380 Сімналайн має високу контрацептивну надійність. Індекс Перля складає 0,31 на 100.

У випадку, якщо запліднення відбулось, настанню вагітності перешкод¬жають: зміна перистальтики труб і скоротливої активності матки, зміна ме¬таболічних процесів у ендометрії, порушення секреторних перетворень у ендометрії.

Гормоновмісні ВМК, крім того, викликають гормонообумовлені кон¬трацептивні ефекти (Мірена, рис. 199).

Протипоказання до ВМК. Абсолютні: вагітність, онкологічна патоло¬гія матки чи шийки матки, маткові кровотечі нез'ясованого генезу, інфекції статевого тракту. Відносні: позаматкова вагітність в анамнезі, наявність кількох сексуальних партнерів.

За наявності фіброміоми матки гормоновмісні ВМК можуть бути ме¬тодом вибору.

Бар'єрні методи контрацепції

До них належать: чоловічі презервативи, вагінальні діафрагми і церві-кальні ковпачки, сперміциди.

Механізм дії бар'єрних контрацептивів: створюють механічні перепо¬ни на шляху попадання сперми у вагіну (презерватив) та шийку матки (ков¬пачок), інактивують сперму.

Останніми роками з'явились нові види бар'єрних контрацептивів, які містять гормони.

Сперміциди існують у різних формах — креми, желе, піноутворювальні таблетки, губки, плівка-жінофільм.

Позитивним у використанні бар'єрних методів є те, що вони деякою мірою запобігають розповсюдженню статевих інфекцій. Презервативи, ви¬готовлені з латексу, мають високу ефективність щодо запобігання інфіку¬ванню ВІЛ і вірусом гепатиту В.

Термальний метод контрацепції

В основі його лежить утримання від статевих актів за 3 дні до і 3-4 дні після передбачуваної овуляції. Для визначення овуляції користуються тес¬том базальної температури та шкалою безплідності.

Хірургічна контрацепція

У багатьох країнах світу в наш час це поширений метод контрацепції. При цьому виді ефективність контрацепції сягає 100%.

Жіночу стерилізацію проводять шляхом оклюзії маткових труб при ла-пароскопії, а чоловічу — шляхом перев'язування сім'явивідного протоку. Недоліком цього методу є його необоротність.

Посткоїтальна контрацепціяВикористовується тоді, коли статевий акт був незахищений іншими методами контрацепції.

Використовують КОК — 2-4 табл. не пізніше 72 годин після статевого акту двічі через 12 годин (з розрахунку 10-12 мг етинілестрадіолу на при¬ймання).

Даназол вживають у перші 72 години по 600 мг двічі через 12 годин.

Література

1. Бодяжина В.И., ЖмакинК.Н. Гинекология. —М.: Медицина, 1977. — 115 с.

2. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.

— М.: Медицина, 1990.

3. Бохман Я.П. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Изд-во «Медицина», 1989.—464 с.

4. Гинекологическая зндокринология. / Под ред. К.Н. Жмакина. — М.: Медицина, 1980.— 240 с.

5. Грязнова И.Н. Внематочная беременность. — М.: Медицина, 1980. — 144 с.

6. Жиляев Н.И. Неспецифические воспалительньїе заболевания женских половых органов. — Тернопіль, 1977.

7. Загребина В.А., Торчинов А.М. Гинекология. — М.: Медицина, 1991. — 272 с.

8. Запорожан В.Н., Цегельський М.Р. Акушерство і гінекологія. — Київ: Здоров'я, 1996.

9. КретоваН.Ю., Смирнова Л.М. Акушерство и гинекология. —М.: Медицина, 1985.

— 320 с.

10.Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. — Минск: Вишэйшая школа, 1994. —368 с.

11.Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.Н. Гинекология. — Київ: Вища школа, 1979.—432 с.

12.Практическая гинекология. / Под ред. Тимошенко Л.В. — К.: Здоров'я, 1988. — 448 с.

13.Рембез И.Н. Оперативная гинекология. — Київ: Здоров'я, 1976. — 256 с.

14.СелезневаН.Д.Неотложная помощь в гинекологии.—М.:Медицина, 1986. — 176с.

15.Стругацкий В.М. Физические фактори в акушерстве и гинекологии. — М.: Ме¬ дицина, 1981. —208 с.

16.Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. Асептика и антисептика. — М.: Медицина, 1977.— 176 с.

17.Травянко Т.Д., Сольский Я.П. Справочник по акушерско-гинекологической эн- докринологии. — К.: Здоров'я, 1985. — 208 с.