Спостереження і догляд за хворим з порушенням функцій серцево-судинної системи

П л а н :

1. Болі в області серця.

2. Дослідження пульсу.

3. Вимірювання артеріального тиску.

4. Загальний догляд за хворим з захворюванням серцево-судинної системи.

5. Організація роботи медичної сестри кардіологічного відділення.

Основними симптомами при патології органів кровообігу є болі в області чи серця за грудиною, серцебиття, перебої в роботі серця, задишка, набряки.

Болю в області серця і за грудиною. Це найчастіша скарга хворих з патологією серцево-судинної системи. Болю можуть мати різний характер, локалізацію й іррадіацію, різні умови виникнення і купирования. Причини хворій в області серця і за грудиною найрізноманітніші , часто безпечні для здоров'я і життя хворого. Однак відрізнити ці болі від приступів, зв'язаних з поразкою коронарних судин серця, кожний з який може привести до розвитку гострого інфаркту міокарда, кар-диогенному шоку, раптової коронарної смерті, може тільки лікар. У зв'язку з цим кожен приступ хворій в області серця повинний розцінюватися середнім ме'-й-цинским персоналом як приступ стенокардії, заходу щодо купированию якого потрібно починати негайно.

Невідкладна допомога полягає в наступному. У момент приступу необхідно різко обмежити фізичну активність хворого, чи укласти посадити його, заспокоїти. На область серця і грудину ставлять гірчичники. Під мову хвор дають 1 таблетку нітрогліцерину. Попередньо необхідно з'ясувати в хворого, як він переносить цей препарат.

Якщо болю в області чи серця за грудиною не ку пировались після проведення зазначених заходів протягом 3-5 хв, необхідно викликати лікаря.

Серцебиття, перебої в роботі серця виникають у зв'язку з частішанням, посиленням серцевих скорочень, різноманітними порушеннями ритму серця. У здорових людей це може спостерігатися при фізичному навантаженні, хвилюванні, уживанні кава.

Задишка. Одним з найважливіших факторів розвитку задишки при захворюваннях серця є підвищення тиску крові в капілярах легень, збільшення змісту вуглекислого газу в тканинах, що настають у результаті зниження скорочувальної здатності лівого желудочка. Дуже характерною ознакою при серцевій патології є посилення задишки в горизонтальному і зменшення у вертикальному положенні. Порозумівається це тим, що в горизонтальному положенні приплив венозної крові до серця і судин легень полегшується, а відтік з лівого желудочка утрудняється через його слабість, унаслідок чого підвищується тиск у капілярах легень.

Невідкладна допомога при раптовому посиленні задишки, розвитку приступу ядухи повинна виявлятися невідкладно.

Необхідно негайно обмежити фізичну активність і заспокоїти хворого, додати йому в постелі напівсидяче положення з опущеними ногами.

На кінцівці з метою зменшення венозного припливу до серця варто накласти джгути. Для цього може бути використаний звичайний кровоспинний джгут, що представляє собою смужку товстої гуми шириною 2 див, гумові бинти, трубки. Накладають його поверх марлевої чи серветки рушника. При правильно накладеному джгуті кінцівка синіє, вени набухають, але пульсація периферичних артерій продовжує визначатися. Такі турнікети на кінцівці накладають на 30 хв.

З метою зменшення обсягу циркулюючої крові роблять кровопускання в обсязі 400 мол.

Проводять оксигенотерапію шляхом масочной подачі кисню зі швидкістю 8-10 л/хв чи за допомогою катетера, введеного в ніс зі швидкістю 6 л/хв.

Терміново викликають лікаря.

Набряки. Розвиваються внаслідок скупчення рідини в интерстициальном просторі в результаті порушення повернення її в кровоносне русло. Основними механиз

мами розвитку набряків при захворюваннях серця є підвищення гідростатичного тиску у вену-лах і порушення водно-сольового обміну, що виникають у зв'язку з падінням скорочувальної здатності міокарда.

Необхідно відзначити, що хворі з захворюваннями серцево-судинної системи мають потребу в особливо ретельному спостереженні. Це порозумівається тим, що стан таких хворих може погіршитися раптово і надзвичайно швидко, протягом декількох хвилин (приступ стенокардії, кардиогенный шок, набряк легень, фибрилляция желудочков і т.д.). І це зажадає від медичного персоналу невідкладних заходів.

Контролюючи стан хворих із захворюваннями органів кровообігу, необхідно вміти досліджувати пульс, вимірювати, артеріальний тиск, стежити за діурезом. Так, що раптово розвивається блідість шкірних покривів у сполученні з різким посиленням пітливості, збільшенням числа серцевих скорочень може говорити про падіння артеріального тиску (колапс).

Посилення задишки в таких хворих буде говорити про наростання серцевої недостатності, що виявляється падінням скорочувальної здатності лівого желудочка, що приводить до застою крові в легенях.

Запам'ятаєте! При виникненні хворій в області серця необхідно: а) укласти хворого; б) дати таблетку нітрогліцерину під мову; в) поставити гірчичники на .область серця, якщо болю не купировались протягом 5 хв, терміново викликати лікаря.При виникненні ядухи необхідно: а) укласти хворого з піднесеним узголів'ям; б) накласти джгути на кінцівці;

в) застосувати оксигенотерапію; г) терміново викликати лікаря.

Дослідження пульсу

Найбільш часте дослідження пульсу в хворих (мал. 1) проводять на променевих артеріях. Однак у ряді випадків буває необхідно визначити пульс на інших периферичних артеріях - ліктьові, пахові, підколінні, стегнові артерії, артерії тилу стопи (мал. 1, а). Чи відсутність зниження пульсації говорить про порушення їхньої прохідності. У ряді випадків буває важливо визначити пульсацію центральних артерій (мал. 1, б, в). Так, наприклад, для оцінки ефективності штучного масажу серця визначають пульсацію сонних артерій.

Пульсом називають періодичні коливання стінок артерій, обумовлені викидом крові із серця в артеріальну систему і зміною в ній тиску протягом систоли і діастоли. Дослідження пульсу виробляється одночасно на двох руках (мал. 1, г). Для його визначення кисті досліджуваного, розташовані на рівні серця, охоплюють руками так, щоб перший палець розташовувався на ліктьовій стороні передпліччя, а інші пальпували променеву артерію, притискаючи її до променевої кісти. При однаковому наповненні пульсу на обох руках дослідження продовжують на одній руці. Підрахунок пульсових ударів повинний вироблятися не менш чим протягом 30 з, при цьому отриману цифру множать на 2. При аритмічному пульсі підрахунок проводять протягом хвилини.

Мал. 1. Методика і дослідження пульсу. а-визначення пульсу на a. dorsalіs pedіs; б- визначення пульсу на скроневій артерії; в - визначення пульсу на сонній артерії; г - визначення пульсу одночасно на двох руках.

При дослідженні пульсу визначають наступні його параметри"

Частота. Частотою пульсу називають число пульсових хвиль у 1 хв. У нормі частота пульсу складає 60-90 ударів у 1 хв. Збільшення частоти серцевих скорочень більш 90 в І хв називають тахікардією. Зменшення числа серцевих скорочень менше 60 ударів у 1 хв називають брадикардією.

Напруга. Визначається силою, що застосовується при натисненні на стінки артерій, щоб припинити пульсацію. По ступені напруги пульсу можна приблизно судити про величину максимального тиску:

чим воно вище, тим пульс напруженіше.

Наповнення. Визначається кількістю крові, що утворить пульсову хвилю, і залежить від систолического обсягу серця. При гарному наповненні пульсу можна намацати під пальцями високу пульсову хвилю, а при поганому - слабкий пульс, коли пульсові хвилі малі, погано помітні. Ледь відчутний пульс називається нитковидним.

Ритм. У нормі пульсові хвилі випливають друг за другом через рівні проміжки часу. Порушення ритму серця може виявлятися у виді э к с т р а с і с-т о л и і - позачергового скорочення серця під дією эктопического імпульсу, що виник поза синусового вузлом. Виявляється экстрасистолия у виді позачергової пульсової хвилі меншого наповнення (желудочки в діастолу не встигають наповнитися кров'ю), слідом за якою випливає компенсаторна пауза. Предсердные екстрасистоли можуть відзначатися в здорових людей після рясного прийому їжі, кава, сподіваючись, паління. Вони не вимагають лікування, за винятком призначення заспокійливих засобів. Часті екстрасистоли можуть відзначатися при тиреотоксикозі, передозуванні серцевих гликозидов, ішемічної хвороби серця. Часті желудочковые екстрасистоли небезпечні переходом у желудочковую чи тахікардію фибрилляцию желудочков, у зв'язку з чим тільки вони з'являться необхідно негайно викликати лікаря.

Бигеминия - порушення ритму серця, коли кожне друге скорочення желудочков є позачерговим. Часто відзначається при передозуванні серцевих гликозидов. Вимагає лікування в зв'язку з можливістю переходу у фибрилляцию желудочков.

Синусовая дихальна аритмія виявляється в частішанні пульсу на вдиху й урежении на видиху. Характерна для здорових облич.

Парадоксальний пульс характеризується зменшенням наповнення під час вдиху і збільшенням під час видиху. Спостерігається при слипчивых і выпот-ных перикардитах, у дітей, що морозять.

Миготлива аритмія з'являється в результаті одночасного виникнення в передсерді безлічі вогнищ порушення. М'язові волокна передсердь скорочуються вроздріб і передсердя перестають скорочуватися як єдине ціле. Множинні імпульси проходять предсердно-желудочковый вузол украй нерегулярно з частотою від 60 до 150 ударів у 1 хв. . Деякі скорочення желудочков виявляються настільки слабкими, що пульсова хвиля не доходить до периферичних артерій. Це приводить до появи дефіциту пульсу. Для визначення дефіциту пульсу необхідно, щоб одна людина вважала число серцевих скорочень за 1 хв по верхівковому поштовху, а іншої в цей час визначав частоту пульсу. Таким чином, миготлива аритмія виявляється нерегулярними, різного наповнення пульсовими хвилями в сполученні з дефіцитом пульсу. Поява в хворого миготливої аритмії вимагає виклику лікаря і невідкладного лікування.Фибрилляция желудочков є смертельної, якщо продовжується більш 2-3 хв, тому що желудочки не скорочуються як єдине ціле і викид крові в аорту припиняється. Фибрилляция желудочков може спостерігатися при інфаркті міокарда, передозуванню серцевих гликозидов, адреналіну, электротравме. Доврачебная допомога полягає в негайному не

прямому масажі серця, штучному диханні, дефиб-рилляции. Терміново викликати лікаря.

Альтернирующий (перемежований) пульс характерний для поразок міокарда лівого желудочка, виявляється чергуванням пульсових хвиль сильного і слабкого наповнення при правильному ритмі.

Пароксизмальная тахікардія характеризується частотою пульсу, як правило, що перевищує 150 ударів у 1 хв. Пароксизм починається і закінчується раптово. Може відзначатися як у хворих, так і в здорових облич. Приступ пароксизмальной тахікардії може продовжуватися від декількох хвилин до декількох годин. У цей час хворі можуть бути неспокійні, скаржаться на серцебиття, перебої в роботі серця, слабість, нудоту. Доврачебная допомога полягає в обмеженні рухового режиму хворого (постільний режим")". З метою купирования пароксизму можуть бути рекомендовані рефлекторні впливи (тиск на очні яблука, затримка подиху). При триваючому пароксизмі необхідно викликати лікаря.

Блокада серця. Блокадою серця називається порушення проведення імпульсу в тім чи іншому відділі міокарда. Часткове чи повне порушення проведення порушення від передсердь до желудочкам називається атри-овентрикулярной блокадою. Вона може бути повної. У цьому випадку частота пульсу буде не більш 40 ударів у 1 хв (желудочковый ритм). При неповній блокаді відзначається провалля кожної третьої чи четвертої пульсової хвилі (імпульс не проводиться предсердно-желудочковым вузлом і систоли желудочков не настає). Блокада серця може відзначатися при ішемічній хворобі серця, ревматичних кардитах, дифтерії, сифілісі, передозуванні серцевих гликозидов.

При частоті серцевих скорочень близько 20 ударів у 1 хв може розвитися аноксія мозку, що виявляється утратою свідомості, блідістю, судорогами (приступ Морганьи - Адамса - Стокса). Доврачебная допомога полягає в доданні хвор горизонтального положення з піднятими ногами (приплив крові до голови), закритий масаж серця, штучне дихання. Екстрений виклик лікаря.

Вимір артеріального тиску

Артеріальний тиск - сила, з яким кров впливає на стінки судин. При роботі серця проис ходить переміщення крові з лівого желудочка в аорту. Під час систоли желудочков тиск (систолическое тиск) підвищується, а під час діастоли (диастоли-ческое тиск) знижується. Нормальні цифри артеріального тиску лежать у межах від 100/60 до 140/90 мм рт. ст. У нормальних умовах величина артеріального тиску залежить від цілого ряду факторів.

Серцевий викид. Залежить від венозного повернення до серця і скорочувальної здатності міокарда лівого желудочка.

Обсяг крові. Обсяг крові контролюється гормоном альдостероном, відповідальним за реабсорбцию натрію і води в ниркових канальцах. При падінні тиску в ниркових артеріях бруньки починають виділяти ренін - фермент, що переводить ангиотензиноген в ангиотензин. Одне з дій ангиотензина - стимуляція кори надпочечников і виділення альдостерону, інше - підвищення кров'яного тиску в результаті звуження кровоносних судин.

Периферичний судинний опір. Це опір, що робить судинна стінка струму крові в результаті тертя. Воно залежить від еластичності артеріальної стінки, діаметра судини. Звуження артерій приводить до збільшення опору і підвищує артеріальний тиск.

У здорових облич артеріальний тиск в основному стабілізується зміною периферичного опору судин за рахунок регулювання діаметра просвіту судин за допомогою периферичної нервової системи.

Сосудодвигательный центр може дратуватися болючими імпульсами, чи гіпоксією надлишком двоокису вуглецю. Так, раптовий чи біль страх можуть викликати підвищення артеріального тиску. В екстремальних умовах посилення симпатичної стимуляції приводить до викиду норадреналина і підвищенню артеріального тиску.

Методика виміру артеріального тиску. Вимір артеріального тиску може проводитися за допомогою ртутних, мембранних чи електронних сфигмо-манометров (мал. 29).Визначення тиску засноване на чи вислуховуванні визначенні за допомогою електронного пристрою артеріальних тонів нижче місця сдавления артерії. При повному сдавлении периферичної артерії струм крові в ній цілком припиняється і при вислуховуванні судини не чутно яких-небудь тонів. При зменшенні тиску в манжетці, що досягається випусканням з її повітря, кров під час систоли починає проходити через здавлену артерію й утворювати турбулентні завихрення нижче місця сдавления, що сприймаються як тони. Момент появи І тону відповідає систолическому (максимальному) артеріальному тиску. Тони продовжують вислухуватися доти , поки тиск у манжетці буде більше тиску в артерії; у той момент, коли тиск у манжетці зрівняється з мини мальным тиском в артерії, ток крові стануть ламінарним (лінійним) і тони перестануть вислухуватися. Тиск, при якому перестають вислухуватися судинні тони, називається диастолическим артеріальним тиском.

Рис. 2. Вимір артеріального тиску.

а-тонометр; б-ртутний сфігмоманометр; в-фонендоскоп; г- правильне накладення манжетки.

Сфігмоманометр складається з манжетки, що накачується повітрям, шириною 14 див, призначеної для сдавле-ния артерії, ртутного чи мембранного манометра, гумової груші для накачивания повітря в манжетку, (мал. 29, а, б). Для визначення артеріальних тонів використовують фонендоскоп (мал. 29,в).

Для виміру артеріального тиску вибирають приміщення, вільне від шумів. Хворий знаходиться в положенні чи лежачи сидячи. Рука, на яку накладають манжетку, повинна по можливості знаходитися на рівні серця. Необхідно стежити за тим, щоб хворий знаходився в зручному, розслабленому положенні, тому що напруга м'язів кінцівок, черевного преса може збільшувати артеріальний тиск.

На середню третину плеча накладають манжетку таким чином, щоб між нею і шкірою проходив палець. Не допускається накладывание манжетки поверх одягу, тому що це може вплинути на точність виміру. До такого ж результату може привести сдавление плеча щільно загорненим рукавом верхнього одягу (мал. 29, г).

Рука міститься долонею догори, на внутрішній стороні ліктьової ямки намацують місце найбільш вираженої пульсації плечової артерії.

Вставляють в уші навушники фонендоскопа, діафрагму його без особливого натиску приставляють до місця пульсації плечової артерії. Перекривають повітряний вентиль і починають за допомогою груші збільшувати тиск повітря в манжетці. У ході підвищення тиски варто прислухатися до артеріальних тонів. Тиск варто підвищувати доти , поки чутна пульсація. При припиненні пульсації підвищують тиск ще на 20- 30 мм рт. ст.

Шляхом деякого ослаблення гвинта повітряного вентиля повільно випускають повітря так, щоб чи стрілка ртуть манометра опускалася плавно. При цьому варто уважно прислухатися до звуків у навушниках. У момент, коли починає визначатися пульсація, відзначають систолическое артеріальний тиск. Припинення вислуховування тонів відповідає диастолическому артеріальному тиску.

Необхідно відзначати величину артеріального тиску з точністю до 5 мм рт. ст. (наприклад, 195/105 мм рт. ст.).

Запам'ятаєте! Терміновий виклик лікаря необхідний з появою в хворого бигеминии, пароксизмальной миготливої аритмії, пароксиз-мальной тахікардії.

Стан клінічної смерті, що вимагає проведення реанімаційних заходів, виникає при фибрилляции желудочков, приступі Морганьи-Адамса-Стокса.

ЗАГАЛЬНИЙ ВІДХІД ЗА ХВОРИМИ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Як уже згадувалося, спостереження за хворими з порушеннями функцій серцево-судинної системи вимагає особливої уваги. Так, необхідно контролювати дотримання хворими запропонованого їм рухового режиму. Це особливо відноситься до хворих з інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією, серцевою недостатністю. Порушення ними постільного режиму може привести до важких ускладнень. Таких хворих необхідно забезпечити підкладним судном, спеціальним столиком, що дозволяє харчуватися, не встаючи з постелі. Варто перевірити справність індивідуальної сигналізації, частіше контролювати стан хворих.

У ряді випадків хворі із серцевою недостатністю скаржаться на посилення задишки в горизонтальному положенні. У цьому випадку необхідно підняти узголів'я ліжка, зручніше улаштувати хворого. При тривалому перебуванні в постелі в хворих з порушенням кровообігу можуть розвиватися пролежні. У зв'язку з цим необхідно проводити їхню профілактику, що полягає в контролі за станом постільної і натільної білизни (чиста білизна без складок), щоденному огляді шкіри хворого в місцях найбільш частого утворення пролежнів, дотриманні особистої гігієни хворого, застосуванні надувних кіл, спеціальних матраців.Значне місце в лікуванні хворих із захворюваннями серцево-судинної системи приділяється харчуванню. Найбільше що часто застосовується в таких хворих дієта № 10 характеризується різким обмеженням повареної солі, тваринного жиру, вуглеводів, збільшеним змістом солей калію, введенням у харчовий раціон продуктів, що роблять липотропное дія, овочів, фруктів, морських продуктів, калорійність - у межах 9211,4- Ю^ж. Виключається міцний чай, кава. Необхідно стежити за тим, щоб хвор з будинку не приносили продуктів, що забороняються дієтою № 10.

Особливого відходу вимагають хворі з хронічною серцевою недостатністю. У силу ваги стану вони змушені довгостроково знаходитися в постелі. Одним з ознак недостатності кровообігу є набряки. Тільки вони з'являться шкіра стає гладкої, що лупиться, а від натиснення пальцем залишається ямка. В міру прогресування серцевої недостатності набряки поширюються зі стіп, гомілок на стегна, поперек, живіт, груди. Довгостроково існуючі набряки приводять до порушення трофіки тканин і утворенню довгостроково незагойних виразок. Після ін'єкцій у шкірі таких хворих залишаються отвори, з яких просочується отечная рідину. У цьому випадку необхідно змазувати місце ін'єкцій йодом, накладати асептичну пов'язку. Періоду явних набряків передує період схованої затримки рідини, якому можна виявити, щодня зважуючи хворого. Зважування виробляється по ранках у те саме час після спорожнювання сечового міхура і кишечнику.

Для визначення ефективності лікування необхідно стежити за співвідношенням виділюваної хворим за добу сечі (діурез) і введеної в організм рідиною. До останнього відносять не тільки випиту рідину (чай, суп, молоко, соки), але також рідина, що міститься у фруктах, овочах, обсяг парентерально розчинів, що вводяться. Вимір діурезу здійснюється в такий спосіб. Після спорожнювання сечового міхура з 6 ч ранку протягом доби хворий збирає сечу в градуйовану судину. Ранком отримані дані разом з даними про масу тіла хворого, введеної в організм рідини заносять в історію хвороби.

Варто стежити за дотриманням режиму провітрювання палат, висвітлення, загального режиму відділення. У багатомісних палатах забороняється користатися радіо, телевізором без індивідуальних навушників.

ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ КАРДІОЛОГІЧНОГО ВІДДІЛЕННЯ

У кардіологічному відділенні повинне знаходитися все необхідне для проведення реанімаційних заходів і інтенсивної терапії. Набір устаткування таких відділень повинний включати кардіомонітори, електрокардіографи, електричні дефибрилляторы, апарати для штучної вентиляції легень (у тому числі ручні), ларингоскопи з интубационными трубками, электроотсосы, сфігмоманометри для виміру артеріального тиску, набір для трахеостомии, голки для внутрісерцевого введення лікарських речовин, стерильний перев'язний матеріал.

З лікарських засобів у відділенні необхідно мати серцеві гликозиды, периферичні вазодилата-торы, сечогінні;"антиаритмические, судинозвужувальні препарати (адреналін, норадреналин), антикоагулянти, наркотичні анальгетики.

При обстеженні хворих, крім физикальных методів обстеження, має значення фонокардіографія (графічна реєстрація тонів і шумів серця), електрокардіографія (реєстрація електричної активності серця), ангіографія ( уведення рентгеноконтраст-ного речовини в судини для виявлення їхнього стану), катетеризація серця, дослідження ферментів, ліпідів сироватки крові, реакція Вассермана (має значення для виявлення сифілітичної поразки аорти), ультразвукове сканування серця, дослідження функції серця за допомогою радіоізотопних препаратів.

Особливо ретельно повинна бути організована робота в блоках інтенсивного спостереження. Хворого варто доставляти туди без зайвого перекладання, перевдягання, санітарної обробки. Функціональне ліжко, на яку поміщають хворого, повинна розташовуватися так, щоб до неї можна було підійти з двох сторін. Усі лікарські засоби й інструменти повинні знаходитися безпосередньо в палаті. Спостереження за хворими в таких відділеннях ведеться постійно, а введення лікарських засобів здійснюється строго по годинник.

Необхідно стежити за регулярним спорожнюванням кишечнику (при необхідності можлива постановка масляних чи гіпертонічних клізм). Зміна білизни виробляється з обережністю щоб уникнути фізичної напруги із сторони хворого. Годування таких хворих здійснюється середнім медичним персоналом.

Л і т е р а т у р а :

1. Мурашко В.В., Шуганов Е.Г., Панченко А.В. Общий уход за больными: Учеб. пособие /Москво., Медицина, 1988. – 224 с.