Стенокардія

Найважливішою ознакою стенокардії є приступоподібний біль в ділянці серця стискаючого, ріжучого і/або пекучого характеру із локалізацією за грудиною, що ірадіює у ліву руку (ліву лопатку, ліву половину шиї, нижньої щелепи, інколи – у праве плече чи лопатку). Тривалість болю 5-10 хв. (найчастіше – 2-5 хв.).

Сприяють нападам стенокардії:

- фізичне навантаження;

- психоемоційні напруження;

- дія холоду;

- прийом великої кількості їжі;

- паління;

Полегшують біль:

- припинення навантаження;

- прийом нітрогліцерину;

- напад стенокардії скоріше знімається, коли хворий стоїть або лежить.

У деяких хворих напад стенокардії може супроводжуватися запамороченням, нудотою, відрижкою, печією, задухою (пришвидшене дихання), блідістю шкірних покривів, підвищеним АТ, екстрасистолією.

Стабільна стенокардія напруги.

Тривалість 28 днів і більше. В діагнозі слід вказати функціональний клас (ФК І, ФК ІІ, ФК ІІІ, ФК IV) в залежності від здатності хворого переносити фізичне навантаження.

ФК І – латентна стенокардія. Звичайне фізичне навантаження не викликає нападів болю. Вони можуть виникнути тільки при навантаженнях, які виконуються безпосередньо і довго. Як правило, ці навантаження незвичні для хворого. Велоергометрична проба може бути додатньою лише у частини хворих при навантаженні 120-150 Вт (750-900 кгм/хв).

ФК ІІ – напади стенокардії виникають при ході по рівній місцевості у нормальну темпі на віддаль не менше 500 метрів, при підйомі по сходах більше як на 1 поверх. Напад стенокардії скоріше виникає тоді, коли хворі ідуть швидко, вгору, при морозній погоді, на холодному повітрі, або ж під час психоемоційного збудження. Велоергометрична проба додатня при навантаженні 75-100 Вт (450-6000 кгм/хв).

ФК ІІІ – фізична активність помітно обмежена через напади стенокардії. Напади викликає хода по рівній місцевості і в нормальному темпі на віддаль 250-500 м, при підйомі по сходах на один поверх. Може виникати стенокардія спокою. Велоергометрична проба додатня при навантаженні 50-75 Вт (300-450 кгм/хв).

ФК IV – хворі не можуть виконувати яке-небудь навантаження без нападів стенокардії. Не можуть ходити по сходах. Напади стенокардії виникають при умиванні холодною водою, або роздяганні у холодному приміщенні, під час швидкого сну, коли підвищуються АТ, ЧСС. Напади стенокардії в горизонтальному положенні – Stenocardia decubitus. Велоергометрія додатня при фізичному навантажені 25 Вт (150 кгм/хв).

Атипові прояви стенокардії напруги (еквіваленти болю).

- Поява печії при ході, яка проходить в спокої;

- Приступ задухи при ході;

- Поява аритмії;

- Біль в місцях ірадіації, без загрудинного больового синдрому.

Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (синдром Х).

Хворі з нападами стенокардії напруги та спокою, які супроводжуються типовими змінами ЕКГ, однак при коронарографії ознак порушення коронарних артерій не виявляється.

У таких хворих додатня велоергометрична проба, має місце транзиторна ішемія міокарду, що спричиняється ураженням дрібих інтрамуральних судин.

Ангіоспастична стенокардія.

Основною клінічною ознакою ангіоспастичної стенокардії (АС) є біль в спокої, який не можна відтворити фізичним навантаженням. В основі АС лежать вазоконтсрікція та наявність налипання компонентів крові на стінках коронарних судин. Ангінозні напади виникають у спокої без очевидної провокації або виконанні фізичних навантажень. Напади виникають в один і той же час, частіше вночі або ранком. Інколи напади стануть циклічними у вигляді серій із 2-5 приступів, які йдуть один за одним. Вони можуть бути також поодинокими, спорадичними, виникаючи один раз на добу, тиждень, місяць, їх не супроводжують підвищення ЧСС та АТ. Напади АС можуть провокуватися охолодженням, гіпервентиляцією або прийомом нітратів.

Важливою ЕКГ ознакою АС є підвищення ST від 2 мм до 20 мм над ізолінією під час нападу болей, які після 10-хвилинної реєстрації нормалізуються. Тривале підвищення ST до проявів АС не відноситься.

На нинішній день виділяють поняття гострого коронарного синдрому, до складу якого відносять нестабільну стенокардію, не Q- інфаркт міокарда, Q- та QS-інфаркт міокарда, раптову серцеву смерть, гострі ішемічні ускладнення ангіопластики, стентування та інших втручань на вінцевих артеріях.

Нестабільна стенокардія.

1. Стенокардія, яка виникла вперше.

Напади стенокардії виникли вперше на протязі 28 днів. Частота та інтенсивність ангінозних нападів можуть наростати, що є несприятливою проностичною ознакою. Нерідко відмічаються ішемічні зміни збоку ЕКГ.

Найбільш небезпечним для розвитку ІМ є повтор нападів один за одним впродовж 15-30 хв, що не знімаються нітрогліцерином.

2. Прогресуюча стенокардія напруги.

Частішають напади стенокардії, вони стають тривалішими, виникають при меншому фізичному навантаженні, потребують збільшення дози нітрогліцерину. Зміни на ЕКГ можуть зберігатися впродовж 3 і більше днів.3. Рання післяінфарктна стенокардія ( з 3 до 28 діб).

Діагностика стенокардії.Діагностика різних форм СТ здійснюється з допомогою наступних функціональних проб:

- холодової проби;

- гіпервентиляційної проби;

- проби з динамічним навантаженням:

а) велоергометрія;

б) тредміл-тест;

- психоемоційного стрес-тесту;

- фармакологічних проб;

а) з діпірідамолом;

б) з ізадрином;

в) з ергометрином;

- черезстравохідної передсердної електростимуляції;

- цілодобового моніторування ЕКГ;

- коронарної ангіографії.

Диференційний діагноз стенокардії проводиться з болем при наступних захворюваннях:

1. Стеноз гирла аорти;

2. Мітральні вади серця;

3. Недостатність клапанів аорти;

4. Гіпертрофічна кардіомегалія;

5. Міокардити;

6. Перикардити;

7. Синдром пролабування мітрального клапану;

8. Нейроциркуляторна дистонія;

9. Дисгормональна міокардіодистрофія;

10. Тонзилогенні кардіоміопатії;

11. Порушення функції щитовидної залози.

При екстракардіальних захворюваннях:

1. Патологія ребер;

2. Синдром переднього драбинчастого м”язу;

3. Міозити грудної стінки;

4. Оперізуючий лишай;

5. Захворювання хребта;

6. Захворювання органів дихання;

7. Спазм стравоходу;

8. Кила стравохідного отвору діафрагми;

9. Холецистити;

10. Виразкова хвороба.

Лікування стабільної стенокардії (За рекомендаціями Американського Коледжу Кардіологів та Американської Кардіологічної Асоціації, 1999).

КЛАСИФІКАЦІЙНА СИСТЕМА ЛІКУВАЛЬНИХ ПІДХОДІВ

Клас І - лікувальна процедура, ефективність/користь якої встановлена

Клас II - лікувальна процедура, ефективність/користь якої дискутабельна:

Клас ІІа - більше доказів щодо ефективності

Клас ІІв - менше доказів щодо ефективності

Клас ІІІ - лікувальна процедура, щодо якої існують докази про її неефективність та шкідливість

Вірогідність доказів діагностичних та лікувальних заходів:

А. Дані доведені з високим ступенем вірогідності в багатоцентрових рандомізованих клінічних дослідженнях.

В. Дані доведені в рандомізованих дослідженнях з малою кількістю пацієнтів або дослідження не повністю рандомізоване.

С. Низький ступінь доказів, який базується на думці експертів, як правило використовується на початку створення рекомендацій.

Клас І:

1. Аспірин при відсутності протипоказів (рівень доказів А).

2. бета-блокатори як початкова терапія при відсутності протипоказів у пацієнтів з попереднім ІМ (рівень доказів А).

3. бета-блокатори як початкова терапія при відсутності протипоказів у пацієнтів без попереднього ІМ (рівень доказів В).

4. Антагоністи Са* та/або нітрати тривалої дії як початкова терапія, коли бета-блокатори протипоказані (рівень доказів В).

5. Антогоністи Са* та/або нітрати тривалої дії в комбінації з бета -блокаторами, коли початкове лікування бета -блокаторами не було успішним (рівень доказів В).

6. Антогоністи Са* та/або нітрати тривалої дії в комбінації з бета -блокаторами, якщо при початковому лікуванню бета -блокаторами з'явились важкі побічні енфекти (рівень доказів С).

7. Нітрогліцерин сублінгвально або нітрогліцерин - аерозоль для негайної ліквідації нападу стенокардії (рівень доказів С).

8. Ліпідознижуюча терапія у пацієнтів з документованою або підтверженою ІХС та ЛПНЩ >130 мг/dl при цільовому рівні ЛПНЩ <100мг/dl (рівень доказів А).

*- уникати застосування короткодіючих антагоністів кальція дигідропіридинового ряду.

Клас ІІа:

1. Клопідогрель при протипоказах до аспірину (рівень доказівВ).

2. Антогоністи Са* недигідропіридинового ряду тривалої дії замість бета-блокаторів як початкова терапія (рівень доказів В).

3. Ліпідознижуюча терапія у пацієнтів з документованною або підтвердженою ІХС та рівнем ЛПНЩ 100-129 мг/dl, при цільовому рівні ЛПНЩ 100 мг/dl (рівень доказів В)

Клас ІІб:

Помірна антикоагулянтна терапія варфарином на додаток до аспірину (рівень доказів В).

КласІІІ:

1. Дипіридамол (рівень доказів В).

2. Хелатна терапія (рівень доказів В).