Судинна деменція

Проблема деменції є однією з найбільш значущих медичних та соціально-економічних проблем теперішнього часу. У 2000 р. у світі нараховувалося близько 20 млн. хворих на деменцію. За даними експертів ВООЗ у 2005 році кількість хворих на неї зросте до 35 млн., що пов’язано з “постарінням” населення планети. Ризик розвитку деменції зростає прогресивно з віком: на кожні 10 років після 65 — удвічі. Проведені популяційні дослідження свідчать, що приблизно у половини осіб віком 85 років і більше можливий розвиток деменції, причому цей процес спостерігається як в економічно розвинутих країнах, так і у тих, що розвиваються. Такого росту кількості хворих на деменцію в історії ніколи не було, що дає право деяким авторам говорити про унікальність ситуації кінця ХХ – початку ХХІ ст. — “епідемію деменції”. Ця проблема є також актуальною і для України, в якій кількість хворих на деменцію прогресивно збільшується [5].

Під деменцією розуміють набуте порушення пам’яті у поєднанні з порушеннями інших когнітивних функцій, що призводять до інтелектуального зниження, внаслідок чого порушується побутова та професійна адаптація. Деменція клінічно проявляється порушеннями пам’яті, уваги, просторової орієнтації, труднощами у прийнятті рішень, розладами особистості, порушеннями мислення, мови, втратою соціальних навиків та адекватної оцінки свого захворювання.

Деменція є не нозологічною формою, а синдромом, до розвитку якого може призвести ціла група різних за етіологією та патогенезом захворювань головного мозку — судинні, інфекційні, травматичні, дегенеративні, пухлинні, токсичні, дисметаболічні та інші ураження (в літературі описано понад 100 таких захворювань) [3]. Проте найчастіше зустрічаються хвороба Альцгеймера та судинна деменція (СД).Судинна деменція складає 15–20 % усіх випадків деменції і є другою за частотою у країнах Західної Європи і США. У деяких країнах світу, таких як Росія, Фінляндія, Китай та Японія, СД посідає перше місце і зустрічається частіше, ніж хвороба Альцгеймера.

Проблема СД є не тільки медичною, а й соціальною, тому що це захворювання не тільки погіршує якість життя хворих, але і призводить до великих економічних втрат внаслідок необхідності постійного нагляду та медичного спостереження за хворими з вираженими формами СД.

Значимість проблеми СД визначається ще і тим фактом, що тривалість життя хворих значно менша, ніж у відповідній віковій популяції без деменції та при хворобі Альцгеймера. Так, за даними Skoog і співавт. [10], летальність серед хворих із судинною формою деменції в похилому віці протягом 3-х років склала 66,7 %, тоді як при хворобі Альцгеймера — 42,2 %, а серед недементних пробандів — 23,1 %. А смертність хворих з постінсультною деменцією в найближчі роки після інсульту у 3 рази вища, ніж у постінсультних хворих без деменції.

Етіологія

Судинна деменція є гетерогенним захворюванням, причиною якого можуть бути різні форми цереброваскулярних захворювань. Найчастішими етіологічними факторами СД є:

- ішемічні інсульти (емболічний при ураженні великих судин, тромботичний, лакунарний);

- внутрішньомозкові геморагії (артеріальна гіпертензія, амілоїдна ангіопатія);

- підоболонкові геморагії (субарахноїдальні, субдуральні);

- повторна емболізація внаслідок кардіальної патології (ендокардит, міксома передсердь, фібриляція передсердь тощо);

- аутоімунні васкуліти (системний червоний вовчак, ерітематоз тощо);

- інфекційні васкуліти (нейросифіліс, хвороба Лайма тощо);

- неспецифічні васкулопатії.

Фактори ризику

До факторів ризику розвитку СД відносяться: похилий вік, артеріальна гіпертензія (АГ), артеріальна гіпотензія, цукровий діабет, дисліпідемія, хвороби серця (фібриляція передсердь), куріння, спадковість та інші.

АГ є основним фактором ризику розвитку і прогресування СД. Це пов’язано як з високою розповсюдженістю АГ серед осіб похилого віку, так і з характером специфічного ураження судин головного мозку при АГ.Проведені довготривалі епідеміологічні дослідження продемонстрували наявний та доведений зв’язок АГ у середньому віці з когнітивним зниженням у похилому віці. Так, у дослідженні Honolulu-Asia Aging Study було показано у 3735 чоловік у віці від 45 до 50 років взаємозв’язок між рівнем артеріального тиску (АТ) в середньому віці та когнітивною функцією в подальшому житті майже трьох десятиріч. Високий систолічний тиск в середині життя прямо корелював з ризиком подальшого когнітивного зниження у похилому віці. Підвищення систолічного тиску на кожні 10 мм рт. ст. підвищувало ризик помірних когнітивних порушень на 7 %, а тяжких порушень — на 9 %. Подальший аналіз виявив, що ризик деменції був найвищим у хворих, які не лікувалися [8].З іншого боку, проведені дослідження свідчать, що терапія зі зниження АТ може зменшити ризик деменції. Першим із них було Systolic Hypertension in Europe trial [7]. 2418 пацієнтів без деменції, віком 60 років, з ізольованою систолічною гіпертензією (систолічний АТ 160–219 мм рт. ст., діастолічний — менше 95 мм рт. ст.) були проліковані антигіпертензивним курсом на основі нітрендипіна (блокатор кальцієвих каналів тривалої дії) або плацебо протягом 2 років. Нітрендипін знизив частоту деменції на 50 %, що виявлялося в запобіганні приблизно 19 випадкам на 1000 пацієнтів, які пролікувалися протягом 5 років.

Позитивний ефект зниження АТ на когнітивне здоров’я спостерігався у дослідженні PROGRESS [9]. Антигіпертензивна терапія на підставі периндоприла знизила ризик тяжких когнітивних уражень та деменції у постінсультних пацієнтів. За даними цього дослідження на фоні активного лікування периндоприлом, в тому числі в комбінації з індапамідом, відмічено вірогідне зниження ризику когнітивних порушень на 19 % (у пацієнтів з інсультом в анамнезі на 45 %, без інсульту — на 9 %) і деменції (37 % і 11 % відповідно). Ризик розвитку непрацездатності знизився на 25 % (на 27 % та 9 % у хворих з інсультом та без інсульту в анамнезі). В дослідженні SCOPE, яке було проведено в осіб віком понад 75 років, було показано, що лікування антагоністами ангіотензина II (кандесартан) призводило до зниження ризику розвитку СД у порівнянні з хворими, які не лікувалися. Дослідження LIFE показало, що лікування лозартаном призводить до зниження випадків деменцій у хворих з АГ.

Таким чином, проведені дослідження продемонстрували роль АГ як основного фактору ризику СД та необхідність антигіпертензивної терапії у профілактиці когнітивних порушень у хворих з АГ.

Критерії діагностики та клінічні форми

У МКХ-10 судинна деменція віднесена до розділу психічних захворювань, трактується як результат церебрального інфаркту внаслідок цереброваскулярного захворювання і має шифр F 01. Для постановки діагнозу деменції необхідно проведення психодіагностичних досліджень, що включають тестування за шкалами Mini-mental State Examination (MMSE), Хачинського та інші. Діагноз СД ставиться за трьома критеріями:

- наявність деменції (за шкалами MMSE, Хачинського);

- наявність цереброваскулярного захворювання, підтвердженого клінічними, біохімічними даними; допплерографією судин головного мозку; комп’ютерною томографією (КТ), магнітно-резонансною томографією (МРТ) головного мозку;

- зв’язок 1-го та 2-го критеріїв між собою.

Виділяють такі підтипи СД:

1) деменція з гострим початком;

2) мультиінфарктна;

3) субкортикальна;

4) змішана кортикальна і субкортикальна;

5) “невизначені” форми судинної деменції.

Для деменції з гострим початком характерне виникнення когнітивних порушень протягом першого місяця (але не більш трьох місяців) після одного або повторних інсультів. Мультиінфарктна СД є переважно корковою, вона розвивається поступово (протягом 3–6 місяців) після серії малих ішемічних епізодів. При мультиінфарктній деменції відбувається “акумуляція” інфарктів у паренхімі головного мозку. Для субкортикальної форми СД характерна наявність артеріальної гіпертензії і ознак (клінічних, інструментальних) поразки глибинних відділів білої речовини півкуль головного мозку. Субкортикальна деменція часто нагадує деменцію при хворобі Альцгеймера. Змішана (кортикальна і субкортикальна) форма судинної деменції може бути діагностована на підставі клінічних та інструментальних даних.

Останнім часом акцентується увага на варіантах судинної деменції, безпосередньо не пов’язаних з церебральними інфарктами. Концепція “неінфарктної” СД має важливе клінічне значення, оскільки у більшої частини цих хворих помилково діагностується хвороба Альцгеймера. Таким чином, ці пацієнти не одержують своєчасного й адекватного лікування, а судинне ураження головного мозку прогресує. Підставою для включення хворих у групу “неінфарктної” СД є наявність тривалого (понад 5 років) судинного анамнезу, відсутність клінічних та комп’ютерно-томографічних ознак церебрального інфаркту [6].Однією із форм СД є хвороба Бінсвангера (субкортикальна артеріосклеротична енцефалопатія). Вперше описана О. Бінсвангером у 1894 р., вона характеризується прогресуючою деменцією й епізодами гострого розвитку вогнищевої симптоматики або прогресуючими неврологічними розладами, пов’язаними з ураженням білої речовини півкуль головного мозку. У минулому це захворювання вважалося досить рідким. Інтерес до хвороби Бінсвангера підвищився із впровадженням у клінічну практику методів нейровізуалізації (КТ та МРТ головного мозку). За допомогою цих методів показані прижиттєві зміни білої речовини півкуль мозку у вигляді перивентрикулярного зниження щільності білої речовини, розширення шлуночків мозку і коркових борозн, лакунарних інфарктів у базальних гангліях. Для позначення КТ-феномена зниження щільності білої речовини V. Hachinski та співавт. (1974 р.) запропонували термін “лейкоареоз”.

Деякі автори [1] вважають, що це захворювання слід вважати одним із варіантів розвитку гіпертонічної ангіоенцефалопатії, за якого спостерігається розвиток дифузних і дрібновогнищевих змін, переважно в білій речовині півкуль мозку, що клінічно проявляється синдромом прогресуючої деменції.

За значної поширеності АГ ця форма СД зустрічається не часто. Існує припущення щодо гемодинамічних особливостей АГ у таких хворих, виявлених на основі цілодобового моніторингу АТ. Встановлено, що у хворих з судинною деменцією бінсвангеровського типу в порівнянні з хворими з лакунарними інфарктами та іншими хворими з АГ відмічаються більш високі показники середнього і максимального систолічного АТ і його коливання протягом доби. Крім того, у таких хворих відсутнє фізіологічне зниження АТ у нічні години.

Патогенез

Провідну роль у формуванні деменції при судинних ураженнях головного мозку відіграє ураження білої речовини головного мозку та базальних гангліїв, що призводить до порушення зв’язку лобних часток головного мозку та підкоркових структур (феномен корково-підкоркового відокремлення).

Основним патогенетичним фактором розвитку цього феномена є артеріальна гіпертензія, яка призводить до змін судинної стінки (ліпогіаліноз), переважно у судинах мікроциркуляторного русла. Внаслідок цього розвивається артеріолосклероз, що зумовлює зміну фізіологічної реактивності судин. Ця судинна патологія призводить до зниження перфузії та розвитку ішемії білої речовини головного мозку та множинних лакунарних інфарктів.

Також важливе значення мають великі поодинокі інфаркти мозку, навіть невеликі інфаркти мозку у “стратегічних” ділянках (таламус, медіобазальні відділи мозку) та втрата мозкової тканини внаслідок кумулятивного ефекту множинних лакунарних інфарктів [4].

Методи нейровізуалізіції в діагностиці СД

У хворих на СД характерні прижиттєві патоморфологічні зміни головного мозку спостерігаються за допомогою сучасних методів нейровізуалізації. КТ та МРТ виявляють у типових випадках багаточисельні мікровогнищеві зміни, в першу чергу — в перивентрикулярних відділах, які часто супроводжуються атрофією кори та розширенням шлуночків мозку. КТ та МРТ дозволяють оцінити церебральну атрофію практично з однаковою точністю. Часто при нейровізуалізаційному дослідженні виявляють лейкоареоз. На КТ лейкоареоз проявляється, як гіподенсивні зони. Ступінь виразності лейкоареозу та розширення шлуночкової системи корелює з тяжкістю клінічних порушень. За даними КТ лейкоареоз візуалізується у понад 90 % хворих на СД. МРТ, особливо проведена в Т2-режимі, є більш чутливим методом виявлення дифузних та вогнищевих змін головного мозку, ніж КТ. Лейкоареоз виявляється за даними МРТ практично у всіх хворих на СД. Ступінь його вираженості помірний або тяжкий, а його поширеність сягає більше ніж 1/4 загальної площі білої речовини.

При мультиінфарктній деменції інфаркти на томограмах виявляються як у сірій, так і в білій речовині півкуль головного мозку; при субкортикальній атеросклеротичній енцефалопатії — переважно в білій речовині, як правило, у поєднанні з дифузними змінами білої речовини та розширеннями бічних шлуночків. Повне співвідношення між нейровізуалізаційною та клінічною картинами спостерігається не завжди.

Клінічні прояви

СД характеризується клінічним поліморфізмом. Особливістю цієї категорії хворих є поліморбідність, тобто поєднання цереброваскулярних порушень із соматичними (ішемічна хвороба серця, цукровий діабет тощо).Для пацієнтів з СД характерне уповільнення всіх психічних процесів, звуження кола інтересів. У хворих відзначається зниження когнітивних функцій (пам’яті, уваги, мислення) і ускладнення при виконанні функцій у повсякденному житті і побуті (обслуговування себе, приготування їжі, орієнтація в новій обстановці). Серед когнітивних порушень, насамперед, слід зазначити розлади пам’яті та уваги, що виявляються вже на етапі початкової, “м’якої” СД і неухильно зростають в міру прогресування дементуючого процесу. Страждає засвоєння нового, знижується пам’ять на власні імена і найменування, порушується хронологічне датування — хворим важко відновити послідовність подій. Визначається виражене звуження обсягів довільної уваги, виразні порушення її функцій — концентрації, розподілу, переключення. При СД синдроми порушень уваги носять модально-неспецифічний характер і наростають у міру прогресування цереброваскулярної недостатності. Інтелектуальні функції при судинній деменції страждають, головним чином, у колі незвичних питань у новій обстановці.

У хворих на СД спостерігаються розлади рахункових функцій, що при прогресуванні захворювання сягають ступеня акалькулії. Виявляються також мовні розлади. Часто присутні ознаки семантичної та амнестичної форм афазії. На етапі початкової деменції ці ознаки визначаються тільки при проведенні спеціальних нейропсихологічних проб. При прогресуванні дементуючого процесу наявні ознаки сенсорної та моторної афазії, що відповідають розладам мовлення і читання. У понад половини хворих на СД спостерігається так зване емоційне нетримання, у частини хворих — депресія. Для СД характерним є флюктуюючий перебіг когнітивних порушень.

Крім когнітивних порушень, ядром клінічної картини СД є неврологічні прояви — пірамідний, підкорковий, псевдобульбарний, мозочковий синдроми. У більшості хворих, особливо похилого віку, наявні порушення контролю тазових функцій (найчастіше — нетримання сечі), парези м’язів кінцівок, порушення ходи за типом апраксично-атактичної чи паркінсонічної. Нерідко при СД спостерігаються пароксизмальні стани — падіння, епілептичні напади, синкопальні стани.

Саме поєднання когнітивних та неврологічних порушень відрізняє СД від хвороби Альцгеймера.

Лікування та профілактика

Знання етіопатогенетичних механізмів формування СД, факторів ризику, а також дані доказової медицини дозволили сформулювати основні принципи лікування та профілактики СД. Рання діагностика та загальні принципи лікування деменції, які, крім фармакотерапії, включають також засоби, спрямовані на підтримку оптимального рівня повсякденної активності та максимальне збереження навиків, отриманих раніше, — все це може сприяти збільшенню тривалості періоду незалежного існування хворих.

Основними принципами лікування СД є:

- етіопатогенетичне;

- препарати для покращення когнітивних функцій;

- симптоматична терапія;

- профілактичне.

Лікування СД має включати заходи, спрямовані на лікування основного захворювання, на фоні якого розвивається деменція. Дуже важливим моментом є не тільки зниження АТ, але і його нормалізація. З урахуванням того факту, що СД розвивається у хворих, які вже перенесли гострі порушення мозкового кровообігу, оптимальним АТ у цих хворих є тиск нижче 140/90 мм рт. ст., а у хворих з цукровим діабетом — нижче 135/85 мм рт. ст. З метою нормалізації АТ можуть застосовуватися всі групи антигіпертензивних препаратів. З урахуванням даних доказової медицини (дослідження Progress, Hope та інші) перевагу слід віддати інгібіторам АПФ.У хворих на гіперхолестеринемію, які мають ішемічну хворобу серця, рекомендується використання статинів. Оскільки частою причиною розвитку СД є церебральні інфаркти, зумовлені захворюваннями серця (в першу чергу — фібриляція передсердь), рекомендується застосування пероральних антикоагулянтів для підтримки міжнародного нормалізаційного індексу (МНІ) у межах 2,0–3,0. Хворим, які мають критичний стеноз сонних артерій більше 70 %, а також атеросклеротичні бляшки, які є джерелом емболій, показане хірургічне лікування — каротидна ендартеректомія.

З метою запобігання розвитку повторних порушень мозкового кровообігу, які сприяють прогресуванню СД, рекомендовано прийом антитромбоцитарних препаратів, в першу чергу — ацетилсаліцилової кислоти (АСК) 50–100 мг 1 раз на добу. Хворим, у яких мозкові інсульти виникли на фоні лікування АСК, а також у випадках, коли АСК протипоказана, рекомендується застосування дипіридамолу (200 мг 2 рази на добу) або клопідогрелю (75 мг 1 раз на добу). Оскільки основою СД є когнітивні порушення, то для покращення когнітивних функцій рекомендується прийом різних груп препаратів:

- препарати на основі Гінкго Білоба (танакан — 1 табл. або 1 мл розчину внутрішньо 3 рази на добу, до 3-х міс.);- антихолінестеразні препарати (аміридин, ривастигмін). Лікування аміридином починають з 10 мг (1/2 табл.) 2 рази на добу з поступовим підвищенням дози на 40 мг протягом тижня до 120–200 мг на добу (2 табл. 3–4 рази на добу), курс лікування — від 4 місяців до 1 року. Можлива курсова терапія протягом 4–5 місяців із перервою на 1–2 місяці;

- інгібітори МАО (селегілін) — 10 мг на добу до 2-х місяців;

- ноотропи (пірацетам, прамірацетам). Пірацетам (ноотропіл, луцетам) призначають у дозі 800 мг 3 рази на добу; прамірацетам (прамістар) — 600 мг 2 рази на добу. Клінічний ефект може спостерігатися лише після 4–8 тижнів лікування;

- препарати нейротрофічної дії (церебролізин до 15 мг в/в на 100–200 мл фіз. розчину на добу протягом 28 днів);

- вазоактивні препарати (ніцерголін, вінпоцетин).

Доведена ефективність застосування ніцерголіну (серміону) у великих дозах — 30 мг 2 рази на добу протягом 2–6 місяців [2].

Слід підкреслити, що препарати, які покращують мозковий кровоток та нейрональний метаболізм, потенційно більш ефективні, якщо вони призначаються на початкових стадіях судинно-мозкової недостатності, коли вираженість когнітивних порушень не досягає ступеня деменції.

Окремого лікування може вимагати виникнення у хворих депресії, тривожності, галюцинацій, психомоторного збудження, що входить до компетенції психіатрів. Адекватна терапія супутніх соматичних захворювань, які суттєво впливають на нервово-психічний стан хворих, має проводитися спільно з іншими спеціалістами.

Таким чином, наведені у статті дані свідчать, що розвитку СД можна запобігти, якщо виявляти та проводити корекцію факторів ризику її розвитку, в першу чергу — АГ, гіперліпідемії, цукрового діабету, захворювань серця. Ці профілактичні заходи повинні здійснюватися лікарями різного профілю, насамперед — сімейними лікарями.

Література

[1] Верещагин Н. В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М.: Медицина, 1997.

[2] Волошин П. В., Мищенко Т. С., Крыженко Т. В. и др. Сермион в лечении больных с сосудистой деменцией/ Сб. Нейропсихологические эффекты сермиона. – К.: Морион, 2001. – С. 52–61.

[3] Волошина Н. П. Дементирующие процессы головного мозга. – Харьков: Основа, 1997.

[4] Дамулин И. В. Сосудистая деменция// Невропатология и психиатрия им. С. С. Корсакова. – 1999. – № 3. – С. 4–11.

[5] Москаленко В. Ф., Волошин П. В., Петрошенко П. Р. Стратегія боротьби з судинними захворюваннями головного мозку// Український вісник психоневрології. – 2001. – Т. 9, вип. 1 (26). – С. 5–7.

[6] Emery V. O. B., E. X., Smith J. A. Reclassification of the vascular dementias: Comparisons of infarct and noninfarct vascular dementias// Internat. Psychogeriatr. – 1996. – V. 8 (1). – P. 33–61.