Туберкульоз і вагітність

Проблема туберкульозу і вагітності здавна цікавила лікарів. Останніми роками у зв’язку з глобальним почастішанням випадків туберкульозу і підвищенням рівня захворюваності серед жінок молодого віку це питання набуває нової актуальності.

Воно охоплює такі основні аспекти:

- особливості клініки і діагностики туберкульозу у вагітних;

- лікування туберкульозу у вагітних жінок;

- вплив туберкульозу на перебіг вагітності і пологів;

- стан здоров’я дітей, народжених хворими на туберкульоз матерями, профілактика серед них туберкульозу.

Клініка і діагностика

У доантибактеріальний період панувала категорична думка про негативний вплив вагітності на перебіг туберкульозу, яка начебто спричиняє бурхливе прогресування захворювання і високий рівень смертності. Це пов’язували з ендокринною перебудовою, збільшенням навантаження на серцево-судинну, дихальну і видільну системи материнського організму. Популярним було висловлювання Овара: “Хвора на туберкульоз дівчина не повинна виходити заміж, хвора жінка не повинна вагітніти, вагітна не повинна родити, а хвора на туберкульоз мати не повинна годувати дитину грудьми”. У наступні роки намітився диференційований підхід до оцінки можливого впливу вагітності на перебіг туберкульозу [8]. Визнано, що негативний вплив вагітності виражений лише при активних, особливо занедбаних формах туберкульозу. При затихлих процесах активізація захворювання спостерігається рідко.

Найбільший ризик появи або загострення туберкульозу припадає на першу половину вагітності й останні тижні перед пологами. Критичними для жінки є також пологи і післяпологовий період, коли відбувається раптова зміна діяльності організму, гормональних співвідношень [8]. Цьому сприяє також транзиторний імунодефіцит, анемізація, лактація, під час якої мати втрачає білки, жири, вуглеводи.

Клінічні прояви туберкульозу легень у вагітних жінок відповідають, в основному, типовій клініці відомих форм туберкульозу у невагітних і значною мірою залежать від своєчасної діагностики процесу, а також від наявності різних факторів ризику: супутні захворювання, алкоголізм, наркоманія, убогість, міграція, контакт із хворими на туберкульоз. У таких випадках у вагітних жінок і породіль частіше, ніж у невагітних, спостерігаються різні ускладнення — ексудативний плеврит, туберкульоз гортані, трахеї, бронхів, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Проте існують певні особливості клініки туберкульозу легень у вагітних. У перші місяці вагітності туберкульоз має клінічні прояви, аналогічні проявам у невагітних, але вони часто нашаровуються на симптоми раннього гестозу (слабкість, знижений апетит, нудота, пітливість тощо), що може бути причиною запізненої діагностики. У другій половині вагітності, коли організм пристосовується до нових умов, спалахи туберкульозу перебігають малосимптомно. Навіть при поширених інфільтративних і деструктивних змінах у легенях зберігається відносно задовільне самопочуття, нормальна температура тіла [6]. Тому важливим є вдумливий аналіз загального стану жінки, дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу (МБТ), за необхідності — рентгенографія органів грудної клітки з екранізацією живота.

Туберкульоз нирок у вагітних часто розцінюють як пієлонефрит. Уродинамічні розлади, характерні для вагітності, сприяють розвитку і прогресуванню туберкульозу нирок і сечовивідних шляхів. Тому при появі лейкоцитурії, протеїнурії, еритроцитурії необхідним є урологічне і бактеріологічне обстеження хворих.

Туберкульоз кісток і суглобів зустрічається нечасто, але при його свіжих, нелікованих формах під час вагітності може настати генералізація процесу.

Небезпечними для вагітних і породіль є генералізовані форми туберкульозу, ураження центральної нервової системи. Клінічні прояви туберкульозного менінгіту у вагітних і склад ліквору відповідають класичним показникам при цьому захворюванні, але початкові симптоми (нудота, блювота, головний біль) деколи розцінюють як гестоз. Міліарний туберкульоз і туберкульозний менінгіт розвиваються переважно (77 %) у другій половині вагітності або після пологів, і прогноз їх серйозний, хоча за умови своєчасної діагностики і лікування настає одужання [2].

Що стосується результатів додаткових методів дослідження, то шкірні туберкулінові проби під час вагітності не протипоказані і не втрачають свого діагностичного значення. Відмічено навіть більш виражену чутливість до туберкуліну на фоні вагітності. У ВІЛ-інфікованих жінок туберкулінова анергія можлива лише у разі зменшення кількості CD4 Т-лімфоцитів нижче 500 мкл-1; анергія настає у вагітних рідше, ніж у невагітних жінок.Зміни гемограми у хворих на туберкульоз вагітних жінок нашаровуються на відхилення, характерні для вагітності (анемія, прискорення ШОЕ, невеликий лейкоцитоз), тому оцінка їх деколи утруднена. Проте збільшення відсотка паличкоядерних нейтрофілів, поява їх юних форм, еозинопенія і моноцитоз більше властиві туберкульозу, ніж фізіологічному перебігу вагітності. Часто розвивається гіпопротеїнемія, яка поглиблюється на фоні пізніх гестозів.

Основними методами діагностики туберкульозу залишаються дослідження наявності МБТ у мокротинні та іншому біологічному матеріалі і рентгенологічне обстеження (рентгенографія), яке виконують за наявності клінічних показань у будь-який термін вагітності або після пологів.

Лікування

Хіміотерапія змінила прогноз для хворих на туберкульоз, у тому числі у вагітних жінок. Дотримання відповідного режиму, психологічний комфорт, повноцінне збалансоване харчування з достатньою кількістю білків, вітамінів, мікроелементів на фоні повноцінної хіміотерапії є передумовою одужання жінки і доведення вагітності до фізіологічних пологів.

Загальновизнано, що у хворих на активний туберкульоз хіміотерапію необхідно починати негайно, незалежно від терміну вагітності. За умови своєчасної діагностики туберкульозу і повноцінного лікування його результати у вагітних не гірші, ніж у невагітних жінок. Складною залишається проблема лікування генералізованого туберкульозу з поліорганним ураженням, туберкульозного менінгіту, хоча і в цих випадках можна досягти позитивних результатів [2]. Непростою є також проблема лікування вагітних з туберкульозом і ВІЛ-інфекцією, тому що таке поєднання становить значну загрозу для життя матерів і новонароджених, часто супроводжується хіміорезистентністю МБТ [15].

Лікарів завжди турбувало питання щодо можливого токсичного (особливо тератогенного) впливу на плід протитуберкульозних препаратів, якими лікується вагітна жінка. ВООЗ, а також в США найбільш безпечними для лікування туберкульозу під час вагітності визнані ізоніазид (обов’язково з вітаміном В6), рифампіцин і етамбутол. В інших країнах до таких препаратів також віднесений піразинамід [12]. У рекомендаціях Британської Торакальної Спілки зазначено, що ні один препарат першого ряду не має тератогенної дії, але необхідно уникати стрептоміцину через його ототоксичність. Зазначені препарати досить ефективні для лікування хворих, у яких збережена чутливість до них МБТ.

Хворим на хіміорезистентний туберкульоз бажано уникати вагітності, тому що всі резервні протитуберкульозні препарати (за винятком ПАСК) протипоказані вагітним. До них належать: канаміцин, амікацин, капреоміцин, етіонамід і протіонамід, циклосерин, тіосемікарбазон, фторхінолони, кларитроміцин, азитроміцин. Небезпека небажаного впливу препаратів на плід є найвищою у першому триместрі вагітності.

У процесі етіотропного лікування вагітних жінок, хворих на туберкульоз, дотримуються загальноприйнятих принципів хіміотерапії і схем ВООЗ [10]. З урахуванням протипоказань, для окремих препаратів ці схеми можуть бути представлені так:

- пацієнткам І категорії (вперше діагностований туберкульоз легень з бактеріовиділенням, а також тяжкі поширені форми легеневого або позалегеневого туберкульозу без бактеріовиділення) на першому (інтенсивному) етапі протягом 2–3-х місяців призначають ізоніазид, рифампіцин, етамбутол і піразинамід щоденно, на другому етапі (4–5 міс.) — ізоніазид з рифампіцином тричі на тиждень або щоденно;

- хворим ІІ категорії (рецидив туберкульозу або неефективне лікування вперше виявленого туберкульозу) на першому етапі (3 міс.) призначають ізоніазид, рифампіцин, етамбутол і піразинамід щоденно, на другому (3–5 міс.) — ізоніазид, рифампіцин і етамбутол щоденно або тричі на тиждень;

- при обмежених процесах з невеликими порожнинами розпаду у вагітних, які належать до І і ІІ категорій (особливо у першій половині вагітності), можна проводити вищезазначену хіміотерапію без призначення піразинаміду;

- пацієнткам ІІІ категорії (вперше діагностований туберкульоз без бактеріовиділення) на першому етапі (2 міс.) призначають ізоніазид, рифампіцин і етамбутол, на другому (4 міс.) — ізоніазид з рифампіцином щоденно або тричі на тиждень;

- до IV категорії відносять хворих із хронічними формами туберкульозу, при яких зазвичай наявна резистентність МБТ до одного або кількох туберкулостатиків першого ряду. Таким хворим доводиться призначати резервні препарати, які є більш токсичними і небажаними для лікування вагітних. Тому необхідно вирішити питання про доцільність збереження вагітності. Під час вагітності і протягом післяпологового періоду можлива підвищена загроза побічної дії деяких туберкулостатиків, тому хіміотерапію необхідно проводити під ретельним контролем, систематично досліджувати функцію печінки, призначати вітамінні препарати, гепатопротектори.У разі неефективності консервативного лікування або непереносимості туберкулостатиків можливе накладання лікувального пневмотораксу або оперативне втручання до 6-го місяця вагітності. Передумовою успішного лікування туберкульозу у вагітних і народження здорової дитини є своєчасне виявлення захворювання.

Вагітність і пологи

Туберкульоз легень не є перешкодою здатності до запліднення і виношування вагітності. Лише за тяжких його форм можливе тимчасове припинення овуляції [8]. Проте туберкульоз геніталій є частою (15–25 %) причиною первинного безпліддя [6]. Лише своєчасна антибактеріальна терапія може покращити прогноз щодо дітородної функції таких жінок. У сучасних умовах інколи здійснюється запліднення in vitro з наступною пересадкою ембріона.

Активний, поширений туберкульоз негативно впливає на стан фето-плацентарного кровообігу і підвищує ризик акушерських ускладнень [11]. Самовільні аборти і випадки мертвонародження у хворих на туберкульоз, особливо при генералізованих його формах, трапляються значно частіше, ніж у здорових жінок [1]. Особливо це стосується країн із низьким рівнем економічного розвитку або іммігранток з цих країн. Частим ускладненням у хворих жінок є анемія вагітних або післяпологового періоду, яка констатується майже у половини пацієнток.

Останніми роками почастішали також ранні і пізні гестози у хворих на туберкульоз жінок, які в 1,7–2,4 рази перевищують частоту цих ускладнень у здорових жінок [3]. Пізні гестози деколи перебігають з вираженою гіпопротеїнемією, тромбоцитопенією, ознаками хронічного ДВЗ-синдрому і завершуються розвитком серйозних ускладнень (легенево-серцева, ниркова недостатність тощо).Загроза передчасних пологів у хворих на активний туберкульоз жінок у 2–9 разів частіша, ніж у здорових жінок [3]. Найчастіше це трапляється у випадку пізньої діагностики туберкульозу з прогресуючою легеневою недостатністю.

За тяжких форм туберкульозу тривалість пологів вкорочена. Швидкі (28,4 %) і стрімкі (17,6 %) пологи стають причиною підвищеного акушерського травматизму — розривів промежини, піхви, шийки матки. Вкорочення тривалості пологів пояснюють зміною збудливості центральної нервової системи під впливом інтоксикації, гіпоксії. Передчасне відходження навколоплідних вод і слабкість пологової діяльності є також частішими, ніж у здорових жінок, ускладненнями пологів.

Відомості стосовно величини втрати крові під час пологів неоднозначні, хоча останніми роками переважають дані щодо підвищеної крововтрати у хворих на туберкульоз жінок. Причиною цього вважають неспецифічні запальні і дегенеративні зміни в плаценті, які часто виявляють при гістологічному дослідженні. У зв’язку з цим періодично виникає потреба в ручному відокремленні плаценти [7].

Загалом причинами ускладнень вагітності і пологів при туберкульозі вважають хронічну інтоксикацію і гіпоксію, виділення біологічно-активних речовин, активацію протеолітичних ферментів.

Слід зазначити, що всі згадані ускладнення мають місце за тяжких форм туберкульозу. Вагітність і пологи при неактивних і обмежено активних процесах перебігають нормально. Своєчасно розпочата інтенсивна хіміотерапія туберкульозу сприяє зменшенню кількості ускладнень і нормальному перебігу вагітності і пологів.

У різні періоди погляди на тактику ведення пологів у хворих на туберкульоз змінювалися. До 1955 року пологи у більшості випадків вели з виключенням потугової діяльності, боячись ускладнень — легеневої кровотечі, аспірації казеозних мас у здорові ділянки легень, спонтанного пневмотораксу. Часто застосовували акушерські щипці, операцію кесаревого розтину.

У наш час надають перевагу консервативному веденню пологів і лише за акушерськими показаннями, а також при функціональній недостатності життєво важливих органів застосовують оперативне розродження. Кесарів розтин виконують також при туберкульозі кісток із значними деформаціями тазу, коли пологи через природні пологові шляхи неможливі [5]. Велике значення для профілактики ускладнень має своєчасне проведення допологової підготовки вагітної з використанням сучасних методів корекції функцій внутрішніх органів і метаболічних процесів, нетрадиційних методів лікування. Адекватну тактику ведення пологів вибирають з урахуванням загального стану жінки, плода і акушерської ситуації.

Здоров’я дітей, народжених хворими на туберкульоз матерямиЗахворювання вагітної жінки впливають на внутрішньоутробний розвиток плода, отже — на стан новонародженого. Внутрішньоутробне зараження плода трапляється рідко. У наш час конгеніальний туберкульоз спостерігається переважно у жінок з країн третього світу, а у високорозвинених країнах — у дітей жінок-іммігранток [14] з генералізованими формами туберкульозу і специфічним ураженням плаценти. Гематогенно МБТ проникають до плода через вену пуповини в печінку, а через ductus venosus Aurantii — в праву половину серця і легені. Первинний афект формується в печінці і деколи в легенях. Можливе також зараження при аспірації або заковтуванні плодом інфікованих навколоплідних вод із формуванням первинного абдомінального афекту. У всіх випадках уражаються регіонарні лімфатичні вузли з масивним казеозом. При всіх варіантах можлива генералізація процесу, формування міліарних вогнищ у різних органах.

Клініка вродженого туберкульозу нетипова. Часто діти помирають у перші дні життя на фоні раптового ціанозу, або ж народжуються начебто здоровими, але через 5–10 днів втрачають масу тіла, у них підвищується температура, з’являється обтураційна жовтяниця (як наслідок стиснення жовчовивідних шляхів збільшеними лімфатичними вузлами), в разі ураження легень — симптоми тяжкої пневмонії, дихальна недостатність. При вродженому туберкульозі виявляють гепатоспленомегалію (76 %), респіраторні розлади (72 %), підвищену температуру тіла (48 %) і лімфаденопатію (38 %). Підтвердженням туберкульозної природи захворювання є знаходження МБТ у шлунковому вмісті або трахеальному аспіраті новонародженого. За необхідності виконують біопсію печінки. Туберкулінові проби зазвичай негативні.

Лише після 1960 року з’явилися повідомлення про успішне виліковування таких дітей; раніше вони, як правило, помирали. У разі підозри на вроджений туберкульоз або при встановленні такого діагнозу новонародженому негайно призначають протитуберкульозні препарати (оптимально — рифампіцин, ізоніазид, піразинамід). Протипоказані немовлятам аміноглікозиди, етамбутол, етіонамід, протіонамід, офлоксацин.

Неоднозначними є відомості про фізичний стан дітей, народжених хворими на туберкульоз матерями. Численні публікації свідчать, що діти народжуються здоровими, мають нормальну масу тіла і за умови повноцінного вигодовування розвиваються нормально [8]. Лише діти від матерів на поширені форми туберкульозу легень, особливо фіброзно-кавернозний, мають меншу масу тіла, народжуються передчасно, недоношеними, з ознаками гіпотрофії, гіпоксії, зниженими показниками Т-клітинної ланки імунітету. Повноцінне лікування хворої матері до і під час вагітності позитивно впливає на розвиток плода, а в подальшому і немовляти [9]. Клінічні спостереження на значному матеріалі достовірно не підтвердили частіших випадків вроджених дефектів у дітей матерів, що лікувалися протитуберкульозними препаратами [13]. Лише окремими авторами [4] зазначено, що у новонароджених від хворих на туберкульоз матерів частіше (12,2 %) спостерігали різні вади розвитку, ніж у дітей здорових матерів (1,7 %). Проте автори даної публікації по суті не провели науково обґрунтованого аналізу взаємозв’язку частоти вроджених вад з лікуванням протитуберкульозними препаратами. Значна кількість жінок мали серйозні супутні захворювання різних органів, протитуберкульозну терапію в ранні терміни вагітності отримували лише 15 хворих з 370, у більшої частини пацієнтів спостерігався туберкульоз у неактивній формі.

Важливими є питання вигодовування дітей хворих на туберкульоз матерів. Хоча проникнення МБТ у грудне молоко є можливим, однак зараження дитини таким шляхом зустрічається дуже рідко. Інфікування настає зазвичай аерогенним шляхом, тому необхідна негайна ізоляція новонародженого від хворої матері. Грудне вигодовування дозволено матерям з неактивним туберкульозом і з затихлими процесами, коли в легенях немає порожнини розпаду, а абактеріальність триває не менше року і підтверджена багаторазовими негативними результатами посіву мокротиння на МБТ [5].

Питання про можливість грудного вигодовування (з дотриманням запобіжних заходів) жінкою, у якої припинилося бактеріовиділення і немає деструкції в легенях, але процес ще не втратив активності, вирішується на консиліумі. Матері-годувальниці продовжують хіміотерапію. Не показані таким жінкам лише фторхінолони і циклосерин, але ці препарати призначають лише при мультирезистентному туберкульозі, коли грудне вигодовування дитини заборонене.

Тактика стосовно здорової дитини, яку народила хвора на туберкульоз мати, передбачає три варіанти:

- якщо дитина негайно (після первинної обробки) ізольована від матері, її щеплять вакциною БЦЖ, а матір продовжують лікувати в спеціалізованому стаціонарі; повернення дитини до матері можливе не раніше, ніж через 6–8 тижнів (за даними деяких авторів — після появи у дитини позитивної післявакцинної реакції на туберкулін);- новонародженому, який був у контакті з хворою матір’ю, призначають хіміопрофілактику ізоніазидом, після її завершення виконують пробу Манту і в разі її негативного результату — щеплять вакциною БЦЖ;

- у деяких країнах такій дитині призначають хіміопрофілактику ізоніазидом і одночасно щеплення вакциною БЦЖ, резистентною до ізоніазиду.

Висновки

Проблема туберкульозу і вагітності є спільною для лікарів-фтизіатрів, акушерів-гінекологів, педіатрів. Вона дуже актуальна в Україні в умовах епідемії туберкульозу, а також в інших країнах з високими показниками даного захворювання. Основною передумовою успішного виліковування хворої жінки, уникнення ускладнень під час вагітності і пологів, а також народження здорової дитини є своєчасна діагностика нових випадків або загострень туберкульозу у жінок репродуктивного віку і повноцінне лікування вагітних, хворих на туберкульоз.

Література

[1] Голяновський О. В., Сенчук А. Я., Мельник В. П. та ін. Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з активним туберкульозом легень// Вісник асоціації акушерів-гінекологів України, 1999. – № 5-6. – С. 60–64.

[2] Дужий І. Д., Близнюк М. Д., Бойко В. І. та ін. Туберкульозний плеврит і вагітність// Лікарська справа. – 2002. – № 5-6. – С. 68–71.

[3] Ковганко П. А., Ковганко А. А. О некоторых особенностях беременности и родов у женщин с туберкулезом легких// Матеріали ІІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – К., 2003. – С. 205.

[4] Кoвганко П. А., Степнова С. В. Клиническая характеристика новорожденных от матерей, больных туберкулезом легких// Пробл. туберкулеза. – 2003. – № 1. – С. 32–35.

[5] Колачевская Е. П., Воротынова П. А., Тютикова Т. Н. Туберкулез и беременность (лекция)// Пробл. туберкулеза. – 1994. – № 5. – С. 48–51.

[6] Кочорова М. И., Семеновский А. В., Олейник А. И. Клиническая картина генитального туберкулеза при различных формах возбудителя// Пробл. туберкулеза. – 2002. – № 6. – С. 42–46.