Тубуло-інтерстиціальний нефрит: діагностика та лікування

Тубуло-інтерстиціальний нефрит — окрема нозологічна форма захворювання нирок. Це мультифакторне дифузне захворювання нирок з переважним ураженням тубуло-інтерстиціальної тканини, яке суттєво відрізняється від гломерулонефриту і пієлонефриту. В статті розглядається етіологія, патогенез, морфологічні зміни в нирках при гострому та хронічному тубуло-інтерстиціальному нефриті. Описано клінічну картину захворювання в залежності від гостроти процесу та етіології. Запропоновано алгоритм діагностики гострого та хронічного тубуло-інтерстиціального нефриту. Розглядаються методи лікування в залежності від клінічної картини, форми та тяжкості захворювання.

Тубуло-інтерстиціальні ураження нирок — гетерогенна група неспецифічних інфекційних, алергічних або токсичного генезу уражень канальцевого апарату та інтерстицію з подальшим їх поширенням на всі структури ниркової тканини [3, 9].

Тубуло-інтерстиціальні ураження нирок характеризуються лімфоцитарною та плазмоклітинною інфільтрацією інтерстицію мозкового шару нирок, розростанням інтерстиціального колагену та потовщенням канальцевої базальної мембрани. Тубуло-інтерстиціальний нефрит (ТІН) є складовою частиною тубуло-інтерстиціальних уражень нирок, які за класифікацією A. Bohle (1989) поділяються на:

- гострий абактеріальний ТІН,

- хронічний абактеріальний склерозуючий ТІН,

- гострий бактеріальний гематогенний абсцедуючий ТІН,

- гострий бактеріальний висхідний абсцедуючий ТІН (гострий пієлонефрит, рефлюкс-нефропатія),

- хронічний (бактеріальний) вогнищевий деструктивний ТІН (хронічний пієлонефрит),

- ксантогранульоматозний пієлонефрит.

ТІН — окрема нозологічна форма ураження нирок. Це мультифакторне, небактеріальне дифузне захворювання нирок з переважним ураженням тубуло-інтерстиціальної тканини. На відміну від гломерулонефриту (переважне ураження клубочків), при ТІН первинно уражається тубуло-інтерстиціальна тканина з вторинним ураженням клубочків. На відміну від пієлонефриту (процес вогнищевий), ТІН — дифузне захворювання нирок [3, 5, 9].

Захворювання вперше описано W. Cauncilman в 1889 р. як ускладнення скарлатини. Починаючи з 50-х років минулого століття в зв'язку з широким застосуванням у клінічній практиці сульфаніламідних препаратів були описані медикаментозно обумовлені ТІН. З плином часу актуальність проблеми збільшувалась, і на сьогодні ТІН є однією з основних причин розвитку хронічної ниркової недостатності.

Нозологічно розрізняють гострий та хронічний ТІН. Хронічний ТІН може формуватись як наслідок гострого, особливо за наявності дисметаболічних порушень та дисембріогенезу ниркової тканини, а також первинно, без попереднього гострого ТІН (наприклад, як результат багаторічного неконтрольованого прийому медикаментів). Розповсюдженість хронічної форми захворювання набагато вища, ніж частота діагностики.

Загальна частота ТІН становить 0,7 на 100 000 населення. Водночас за даними аутопсії гострий ТІН виявляли у 1,7 %, хронічний ТІН — у 0,2 % хворих. Як правило, гострий ТІН є основною причиною гострої ниркової недостатності (ГНН) невідомої етіології зі збереженим діурезом та нормальними розмірами нирок. Захворювання нирок з ураженням виключно канальців та інтерстицію складає 20–40 % випадків хронічної ниркової недостатності (ХНН) та 10–25 % — ГНН.

ЕТІОЛОГІЯ

Етіологічний принцип лежить в основі майже всіх класифікацій інтерстиціального нефриту. Виділяють інфекційно-, радіаційно-, медикаментозно- та метаболічнообумовлені або імуноопосередковані ТІН. У ряді випадків встановити етіологію захворювання не вдається — тоді його називають ідіопатичним.

Основними причинами виникнення гострого ТІН є [3, 5, 8, 9]:

- Застосування лікарських препаратів (у порядку зменшення нефротоксичної дії): антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, гентаміцин, тетрацикліни, рифампіцин, доксациклін, лінкоміцин тощо); сульфаніламіди; нестероїдні протизапальні засоби; радіоізотопи; протисудомні препарати; антикоагулянти (варфарин); діуретики (тіазиди, фуросемід, тріамтерен); імунодепресанти (азатіоприн, сандимун тощо); алопуринол, ІАПФ, клофібрат, ацетилсаліцилова кислота, препарати золота, літія, рекомбінантний інтерлейкін-2; при передозуванні вітаміну D.

- Пряма ушкоджуюча дія b-гемолітичного стрептококу, дифтерійної палички, вірусів інфекційного мононуклеозу, кору, грипу, парагрипу, аденовірусу, цитомегаловірусу, СНІДу, герпесу, мікобактерій туберкульозу, лептоспір, бруцел, грибів, лейшманій; непряма ушкоджуюча дія (сепсис будь-якої етіології).

- Системні хвороби (СЧВ, синдром Шегрена, змішана кріоглобулінемія, гранульоматоз Вегенера); криз відторгнення трансплантата; метаболічні порушення (підвищення концентрації у крові уратів, оксалатів, кальцію, калію); сімейний інтерстиціальний нефрит з гіпокаліємією; інтоксикації важкими металами, етиленгліколем, оцтовою кислотою, аніліном; лімфопроліферативні хвороби та плазмоклітинні дисплазії; інтоксикації гепатотоксинами (отрута блідої поганки), формальдегідом, хлорованими вуглеводнями.Основними причинами розвитку хронічного ТІН є:

- імуноопосередковані хвороби, в тому числі синдром Гудпасчера, IgА-нефропатія;

- неконтрольоване застосування лікарських засобів;

- бактеріальні, грибкові, вірусні, мікобактеріальні інфекції;

- хвороби гемопоезу: гемоглобінопатії, лімфопроліферативні хвороби, плазмоклітинні дисплазії;

- метаболічні порушення (гіперурикемія, гіпероксалемія, цистиноз, гіперкальціємія);

- інтоксикації солями важких металів (кадмію, ртуті);

- ендемічні ТІН (наприклад, балканська нефропатія);

- хвороби ниркового дисембріогенезу.

ПАТОГЕНЕЗ

Перше повідомлення про зв'язок інтерстиціальної мононуклеарної інфільтрації з інфекцією з'явилося в Німеччині у 1980 р. (A. Birmer). На сьогодні вважається доведеною провідна роль імунних механізмів у патогенезі ТІН [6, 8, 9]. Описані [5, 9] майже всі тубуло-інтерстиціально нефритогенні антигени, що об'єднуються в 4 групи:

- антигени ниркових клітин та тубулярної базальної мембрани (антигенний комплекс нефрита Heymann, білок Tamm-Horsfall, 54-KD-glycoprotein тубулярної базальної мембрани), де гаптенами є кон'югати нефритогенних антигенів (пеніциліни, цефалоспорини);

- антигени внаслідок молекулярної мімікрії стрептококів, вірусів;

- позаниркові антигени імунних депозитів (сироваткова хвороба, синдром Шегрена, змішана кріоглобулінемія, IgA-нефропатія).Основними ефекторами імунних реакцій, що реалізують розвиток гострого ТІН, є макрофаги (моноцити), лімфоцити та імуноглобуліни.

В патогенезі хронічного ТІН має значення порушення місцевого імунітету. Вважають, що в одних випадках провідними є порушення гуморальної ланки імунітету, в інших — клітинної. Однак зрозуміло, що цей розподіл є досить умовним, оскільки ураження однієї складової імунітету, як правило, супроводжується порушеннями і в іншій, наслідком чого є порушення імунного гомеостазу взагалі. Вагоме значення у процесах прогресування (зокрема розвитку фіброзу) належить і цитокінам (IL-1, IL-7, інтерферон a, b, g, PDGF-a і b, TNF-a і b, епітеліальному фактора росту, фактора росту фібробластів, трансформуючому фактора росту (TGF) a та b1-3 [7].

Сумація імуноопосередкованих реакцій формує імунні запалення, виникає набряк інтерстицію нирок, що супроводжується підвищенням внутрішньоканальцевого тиску, розвивається спазм судин та їх механічне стиснення, ішемія нирки, знижуються ефективний нирковий плазмоток, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) і, як наслідок, зростає вміст креатиніну крові. Крім того, тубулярні ураження можуть проявлятись і порушеннями процесів реабсорбції води, що частіше викликають транзиторну олігурію або призводять до поліурії, незважаючи на зниження ШКФ. Разом з цим, клітинна інфільтрація інтерстицію спричиняє деполімеризацію кислих мукополісахаридів, порушує їх здатність зв'язувати осмотично активні речовини, що викликає тривале пригнічення механізмів концентрування сечі.

Провідними складовими формування ТІН є:

- селективна кумуляція нефротоксичних субстанцій у тубуло-інтерстиціальних структурах,

- перерозподіл ниркового кровотоку та його зниження,

- імуноопосередковане запалення,

- набряк інтерстицію,

- ішемічне ураження канальцевого апарату.

Вивчення морфологічних змін при ТІН різного генезу показало [3, 5, 9], що загальною гістологічною ознакою захворювання, незалежно від його природи, є лімфоїдна та макрофагальна інфільтрація проміжної тканини нирок, яка найчастіше локалізується навколо судин та перигломерулярно. Має місце дистрофія та атрофія епітелію проксимальних та дистальних канальців, проліферація ендотелію ниркових судин та згрубіння їх стінок. Як правило, зміни у клубочках мінімальні, інколи спостерігається помірна мезангіальна проліферація. У 20 % хворих на електронограмі знаходять деструкцію малих паростків подоцитів, в епітелії канальців спостерігають набряк мітохондрій та фрагментацію крист.

Поряд з загальними морфологічними змінами, для ТІН різного генезу характерні деякі особливості: ТІН вірусного генезу характеризується геморагічним некрозом паренхіми навколо судин; медикаментозно-індукований ТІН відрізняється мононуклеарною еозинофільною інфільтрацією на фоні набряку; ТІН при обмінних захворюваннях супроводжується атрофією епітелію канальців та їх кістозним розширенням.

Морфологічними ознаками хронічного ТІН є інфільтрація лімфоцитами і плазмоцитами інтерстицію нирок, фіброзом інтерстицію, ділянками тубулярної атрофії та дилатації, наявністю у просвіті канальців колоїдних мас із формуванням "тиреоподібної нирки"; основні критерії гострого ТІН (набряк та повнокрів'я судинного русла) відсутні. Головними клітинами інфільтратів є Т-лімфоцити, деякі з них — активовані, до 20 % клітин становлять плазмоцити. Рубцювання формується дифузно або ділянками, судини в зонах активного запалення уражені, поза ними — не змінені.

КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКАТиповим для гострого ТІН є гострий початок на 2–3-й день після застосування вищеназваних груп медикаментів або дії вищеперерахованих чинників, однак не виключається можливість формування хвороби і через 2–3 тижні. У хворих з'являється біль у попереку, адинамія, зниження апетиту, головний біль, нудота. Може бути лихоманка (70 % випадків), свербіння шкіри (30–50 %), висипка у вигляді макул або папул (25 %), артралгії (15–20 %). Класичною вважається тріада: лихоманка, еозинофілія та порушення функції нирок. Гострий ТІН клінічно проявляється зворотною гострою нирковою недостатністю, особливостями якої є швидкий ріст креатинінемії вже через декілька днів після дебюту захворювання, як правило, на фоні поліурії або олігоанурії. Характерним є зниження відносної густини сечі, помірний сечовий синдром (протеїнурія до 1 г/добу, лейкоцитурія, еритроцитурія, циліндрурія, кристалурія), можлива гіпертензія. Набряки зазвичай не формуються.

Існують кілька клінічних варіантів перебігу гострого ТІН.

1. Розгорнута форма (найчастіша і найтиповіша) — лихоманка, еозинофілія, креатинінемія, підвищення артеріального тиску (АТ), гіпоізостенурія тривалістю 3–4 місяці. АТ нормалізується наприкінці першого тижня, креатинінемія — через 2–4 тижні, концентраційна функція нирок вважається відновленою, якщо питома вага ранкової сечі становить 1018.

2. Класична форма гострої ниркової недостатності — ТІН з анурією та ростом креатинінемії відповідно до тривалості анурії.

3. ТІН на фоні іншого хронічного ниркового захворювання.

4. "Абортивна" форма — анурія відсутня, рано з'являється поліурія, азотемія невисока, короткочасна, концентраційна функція нирок поновлюється через 1,5–2 місяці.

5. "Вогнищева" форма зі стертою симптоматикою — гіперкреатинінемія відсутня або не вища 0,3 ммоль/л, падіння ШКФ у межах 40 мл/хв, швидко з'являється поліурія зі зменшеною питомою вагою сечі.

Гострий ТІН може закінчуватися одужанням або переходом у хронічний ТІН. Усі етіологічні фактори гострого ТІН у молодих зберігають свою актуальність і для людей похилого віку, хоча особливістю клінічного перебігу у останніх є частіша незворотність гострої ниркової недостатності.

Симптоматика хронічного ТІН бідна або взагалі відсутня. За результатами аналізів сечі виявляється протеїнурія з еритроцитурією різного ступеня. При загостреннях, як правило, спостерігається макрогематурія, помірна протеїнурія канальцевого походження, лімфоцитарна лейкоцитурія без бактеріурії. Характерними є також поліурія з низькою відносною густиною сечі, дизелектролітемії, нирковий канальцевий ацидоз та синдром "нирки, що втрачає сіль" (нирка не здатна нормально концентрувати сечу). Розвиток ниркового канальцевого ацидозу, втрата кальцію та фосфору з сечею, а також порушення метаболізму вітаміну D можуть призводити до м'язової слабкості, а з часом — до утворення каменів, остеодистрофії.

При ТІН внаслідок гіпероксалурії виявляють гіпераміноацидурію та порушення транспорту окремих амінокислот. При дисметаболічному ТІН спостерігають дизуричні розлади без патологічних змін сечового осаду, оксалатну та/або уратну кристалурію.

При ТІН на фоні дисплазії ниркової тканини визначаються зовнішні та соматичні стигми дисембріогенезу. Внаслідок втрати натрію з сечею може виникати гіпотонія.

Перебіг захворювання іноді супроводжується артеріальною гіпертензією, анемією; набряки, як правило, відсутні.

Первинний хронічний ТІН характеризується тривалим перебігом з повільним прогресуванням, поступовим розвитком артеріальної гіпертензії та ХНН. Перебіг вторинного ТІН залежить від тяжкості та швидкості еволюції основного захворювання. Особливістю перебігу хронічного ТІН у хворих похилого віку є глибші порушення функції нирок, виразніша клінічна симптоматика, швидші темпи розвитку нефросклерозу.

ДІАГНОЗ

Своєчасній діагностиці ТІН сприяє ретельний збір анамнезу щодо спадковості, алергічних реакцій на лікарські препарати або харчові продукти, частих вірусних інфекцій, визначення активності перебігу супутніх захворювань, наявності дисметаболічних порушень, хронічних захворювань нирок тощо.

Алгоритм діагностики гострого ТІН включає:

- загальний аналіз крові (звернути увагу на рівень лейкоцитозу з помірним зміщенням вліво, еозинофілію, підвищене ШОЕ);

- біохімічний аналіз крові (підвищення a2- та b-глобулінів, концентрації креатиніну та сечовини);• загальний аналіз сечі (протеїнурія в межах 1–3 г/добу, еритроцитурія, лейкоцитурія, зменшення ВГ);

- УЗД нирок (нирки нормальних розмірів або дещо збільшені);

- пункційна біопсія нирки (за неможливості встановити причину наявних клініко-лабораторних змін).

Алгоритм діагностики хронічного ТІН:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- добова втрата білка;

- посів сечі;

- концентрація уратів та/або оксалатів у крові та сечі;

- ВГС;

- вміст у крові натрію, калію, кальцію, креатиніну та сечовини;

- вміст натрію і калію в сечі;

- УЗД нирок;

- біопсія нирки.Діагностична цінність рентгенологічних і радіонуклідних методів дослідження обмежена у зв'язку зі зниженням концентраційної здатності нирок.

Диференційний діагноз. Найчастіше доводиться відрізняти гострий ТІН від гострого дифузного гломерулонефриту та гострої ниркової недостатності. Велике значення мають анамнестичні дані, наявність поліурії, ознака канальцевого ацидозу, низька відносна густина сечі та швидкий розвиток азотемії без періоду анурії. Важко диференціювати ТІН з ГНН за умови його перебігу з олігоанурією (ТІН розвивається частіше не на фоні, а після тяжких інфекцій, розвиток азотемії не залежить від діурезу, ніколи не розвивається ДВЗ-синдром).

При хронічному ТІН беруть до уваги хвилеподібний перебіг, високу концентрацію сечової кислоти в крові та сечі, доброякісну гіпертензію.

Дуже складною є диференційна діагностика хронічного ТІН та пієлонефриту. Важливим для діагнозу ТІН є виключення бактеріурії (у тому числі L–форм) та підвищення титру антитіл до аутоштамів бактерій. Остаточно питання діагнозу вирішують результати прижиттєвого морфологічного дослідження ниркової тканини.

ЛІКУВАННЯ

Поліетіологічність ТІН потребує диференційованого підходу до лікування, що полягає у виявленні причини та припиненні дії провокуючого фактора, виведенні з організму препарату, що спричинив захворювання. Лікування має проводитися у спеціалізованому стаціонарі.

Гострий ТІН з розвитком ниркової недостатності часто потребує невідкладної терапії, аналогічній посиндромній терапії ГНН, корекції водно-електролітних порушень, кислотно-лужної рівноваги, десенсибілізації за умов імунного генезу захворювання.

Слід одразу відмінити ліки, що мали спричинити захворювання, чого достатньо для одужання 80 % хворих на гострий ТІН. Якщо гострий ТІН виник у результаті мікробно-токсичної дії, необхідним є застосування терапії залежно від збудника (при вірусній інфекції — противірусні препарати, при бактеріальній інфекції — антибіотики). Слід уникати призначення нефротоксичних препаратів, які самі по собі можуть спричинити розвиток ТІН.У разі абортивної та вогнищевої форм можна обмежитися призначенням десенсибілізуючої терапії, глюконату кальцію (до 3 г на добу), аскорбінової кислоти (0,2 г 3 рази на добу), рутину (0,02–0,05 г 2–3 рази на добу). У невідкладних ситуаціях при токсико-алергічному ТІН необхідно призначити глюкокортикоїди (преднізолон по 30–40 мг на добу протягом 5–10 днів), антигістамінні препарати (тавегіл по 0,001 г 3 рази на добу, димедрол по 0,05 г 3 рази на добу). При аутоімунному генезі ТІН доцільне призначення тривалого курсу глюкокортикоїдів у поєднанні з цитостатиками. У випадках передозування ліків, при явному отруєнні або кумуляції, для швидкого виведення препарату та його метаболітів використовують гемосорбцію і антидоти (5 %-ний унітіол 1 мл/10 кг маси протягом 5–7 днів; 10 %-ний трилон-В по 20–40 мл розчиненого в 500 мл 5 %-ного розчину глюкози внутрішньовенно 5–7днів).Коли гострий ТІН супроводжується прогресуючою азотемією з або без олігоанурії, тяжкою диселектролітемією, порушенням кислотно-лужної рівноваги та гіпергідратацією, виникає необхідність у призначенні нирковозамісної терапії [1, 2]. При неолігуричній формі (розгорнута форма) гострого ТІН лікування сеансами гемодіалізу застосовують у 7–10 % хворих. Якщо гострий ТІН дебютує ГНН з анурією, гемодіаліз застосовують у 70 % хворих.

Лікування гемодіалізом проводиться за допомогою перманентного, тимчасового судинного катетера (двоходовий та одноходовий). Бажано забезпечити кровообіг 200 мл/хв, при встановленні двоходового катетера — 400 мл/хв. Необхідно пам'ятати про катетерасоційовані ускладнення, особливо при тривалості експлуатації понад 3 тижні: недостатня швидкість кровообігу, інфекція, тромбоз. Тривалість першої процедури має не перевищувати 2 години, при швидкості кровотоку не більше 200 мл/хв, ультрафільтрації — не більше 200 мл/хв; наступні сеанси проводять за показаннями, їх тривалість можна збільшувати. Однак гемодіаліз сам по собі викликає ускладнення, що сприяють інтеркурентній захворюваності пацієнтів. У механізмі цих ускладнень можуть мати значення фактори, що залежать від діалізної мембрани. Біосумісність характеризується рядом реакцій організму хворого на діалізну мембрану, в числі яких — активація лейкоцитів, активація комплемента, підвищення концентрації IL-1 тощо. Найменша біосумісність властива мембранам з целюлози (купрофан, регенерована целюлоза); найбільш біосумісними є синтетичні мембрани (полісульфон, поліакрилонітрил, поліметилметакрилат, поліамід); напівсинтетичні (діацетат целюлози, триацетат целюлози, гемофан) займають проміжне положення. Саме тому кожен сеанс гемодіалізу має бути виправданим, проводитися під контролем показників гомеостазу, центрального венозного тиску та водного балансу. Кількість сеансів гемодіалізу індивідуальна, як правило, достатньо 5–10 сеансів гемодіалізу для досягнення терапевтичного ефекту (відновлення функції нирки).При гіпервітамінозі D призначається інфузійна терапія, глюкокортикоїди, вітамін A, унітіол, тиреокальцитонін. Призначення діуретиків є доцільним за умови зменшення діурезу, особливо при гіперкаліємії. Діуретики протипоказані при азотемії на фоні поліурії, причому вони поглиблюють гіпонатріємію. Призначаються дезагреганти та ангіопротектори: дипірідамол (курантил) в дозі 3–5 мг/кг/добу щоденно (добова доза 200–400 мг) протягом 1–6 місяців, пентоксифілін (трентал чи агапурін) довенно або внутрішньо в дозі 3–8 мг/кг/добу впродовж 2–4 тижнів.

Обов'язковим є дотримання дієти, спрямованої на корекцію порушеного обміну речовин, з вилученням алергічних компонентів, що може підтримувати ТІН.При гіперурикемії призначають інгібітори ксантиноксидази (алопуринол 0,3г/добу протягом одного місяця, нікотинамід 0,1 г/добу протягом одного місяця). Доцільно призначати короткими курсами дезагреганти (ескузан, курантил), блокатори кальцієвих каналів, мембраностабілізатори (a-токоферол, унітіол, плаквеніл, димефосфон). Тривалість активної терапії залежить від перебігу захворювання та ефекту лікування. Передчасний вихід на роботу і активна праця можуть призвести до хронізації запального процесу в нирках або сприяти прогресуванню хронічного ТІН.

При всіх варіантах ТІН показана фітотерапія з метою покращення уро- та лімфодинаміки, зменшення асептичного запалення (мати-й-мачуха, череда, м'ята, овес, брусничний лист) протягом 2 тижнів кожного місяця. Мають значення загальнозміцнюючі заходи, стимулятори неспецифічного імунітету (лізоцим, продигіозан), застосування препаратів, що підтримують нирковий плазмообіг (ліпін), вітамінні препарати.

Розвиток ХНН на фоні хронічного ТІН потребує заходів, спрямованих на гальмування факторів прогресування та збереження залишку нефронів у пацієнтів. Ренопротекторний ефект дієти, корекції кальцієво-фосфатних розладів, гіпертензії, рівня протеїнурії, анемії, припинення паління вже доведений. Доцільність застосування статинів, протизапальних та антиоксидантних препаратів ще не встановлена.

Спостереження за хворими необхідно проводити в умовах спеціалізованого стаціонару (кабінету нефролога) зі звільненням від роботи не менше як на 3–4 місяці. Працездатність пацієнтів, які одужали, повністю відновлюється.

Профілактика ТІН полягає в уникненні та ранньому виявленні причин, його ретельному лікуванні, санітарно-освітній роботі серед населення з метою запобігання тривалому вживанню анальгетиків, протизапальних нестероїдних препаратів.

Диспансерний нагляд проводиться нефрологом поліклініки для встановлення характеру перебігу захворювання (стабільний, прогресуючий) на підставі періодичних (двічі на рік) оглядів хворого, динаміки аналізів сечі, крові, визначення функціонального стану нирок. Хворому не можна проводити щеплення, введення g-глобуліну, рекомендується зменшити фізичні та психічні навантаження, проводити санацію хронічних вогнищ інфекції. Тривалість диспансерного спостереження після гострого інтерстиціального нефриту — 5 років. Обов'язково слід обстежувати хворого після респіраторних інфекцій, травм, переохолоджень тощо. Хворим протипоказана праця у шкідливих умовах. За умови розвитку ХНН частота обстежень хворого збільшується до 4–6 разів на рік.

На завершення слід підкреслити, що ТІН залишається важливою проблемою як медико-соціального, так і наукового характеру. Продовжується пошук оптимальних методів його діагностики, лікування та профілактики. Нез'ясованим залишається також питання можливості терапевтичного впливу на прогресування захворювання.

Лiтература

[1] Колесник М. О., Дудар І. О., Гончар Ю. І. та ін. Перитонеальний діаліз та гемодіаліз у лікуванні хворих з хронічною нирковою недостатністю. Методичні рекомендації. — К., 2003. — 62 с.

[2] Николаев А. Ю., Милованов Ю. С. Лечение хронической почечной недостаточности: Руководство для врачей. — M.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 363 с.

[3] Шулутко Б. И. Воспалительные заболевания почек. — СПб.: Ренкор, 1998. — 256 с.

[4] Bates D. W., Sands K., Miller E. et al. Predicting bacteremia in patients with sepsis syndrome// J. Infect Dis. — 1997. — № 176. — P. 1538–1551.

[5] Heptinstall R. H. Interstitial nephritis/ Pathology of the kidney. — Boston-Toronto-London: Little, Brown and Company, 1992. — V. 2. — P. 1315–1368.

[6] Luber A. D., Maa L., Lam M. Risk factors for amphotericin B-induced nephrotoxicity// J. Antimicrob. Chemother. — 1999. — № 43. — P. 267–271.