Ускладнення місцевої анестезії, їх профілактика і терапія

Клінічна картина отруєння різни¬ми місцевими анестетичними засоба¬ми має багато спільного. Дія цих ре¬човин на ЦНС проявляється позіхан¬ням, неспокоєм, дезорієнтацією, тремором, головним болем, нудо¬тою, блюванням, посмикуванням окремих груп м'язів, генералізовани-ми клонічними і тонічними судома¬ми. У тяжких випадках настає смерть від паралічу дихання.

Вплив анестетика на серцево-су¬динну діяльність спочатку прояв¬ляється тахікардією, артеріальним гіпертензією. У подальшому знижу¬ються електрична збудливість, провідність, спостерігається скоро¬чення міокарда з брадикардією і ар¬теріальною гіпертензією, аж до зу¬пинки серця. Ці порушення виника¬ють у разі передозування анестетика або форсованого внутрішньовенного введення його.

Частим ускладненням місцевого зне¬болювання є анафілактичні реакції у хворих з підвищеною чутливістю до місцевих анестетиків, що проявляється алергічною шкірною реакцією (дерма¬тит, кропив'янка, набряк підшкірної основи), появою ознак серцево-судин¬ного колапсу (блідість, похолодання кінцівок, холодний липкий піт, різке зниження артеріального тиску, непри¬томність) або анафілактичного шоку.

Для запобігання алергічнім реакці¬ям слід усім хворим, у яких є анамне¬стичні дані про підвищену чутливість до місцевих анестетиків, провести про¬бу на чутливість до них і призначити перед операцією антигістамінні препа¬рати. Добрий ефект щодо профілакти-' ки перезбудження ЦНС у разі передо¬зування місцевих анестетиків дає призначення діазепаму, фенобарбіталу.

Лікування отруєнь залежить від ха¬рактеру клінічних проявів. За наяв¬ності збудження і судом внутрішньо¬венне повторно до 'досягнення ефек¬ту вводять барбітурати (гексенал і тіо-пентал-натрій по 100 — 200 мг 2 % розчину). У разі пригнічення дихан¬ня призначають допоміжну або штуч¬ну вентиляцію легенів через маску наркозного апарата. Уводять дитилін по 20 мг через 2—3 хв до припинення судом з обов'язковою штучною вен-тиляцією легень. У разі розвитку гіпо¬тензії внутрішньовенне вводять каль¬цію хлорид (10 мл 10 % розчину), ефедрин або мезатон (по 15 мг через 30—60 с до досягнення ефекту), при гіпертензії' вводять 25 % розчин маг¬нію сульфату (по 10—20 мл).

Для зменшення спазму судин моз¬ку слід надати хворому горизонталь¬ного положення, дати вдихнути 2— З краплі амілнітриту. Якщо розвину¬лася алергічна реакція і з'явилися ознаки серцево-судинного колапсу, при¬значають адреноміметичні засоби (адре¬налін), антигістамінні препарати (ди¬медрол — по 50 мг або супрастин — по 25 мг), глюкокортикоїди (по 60 мг гідрокортизону).

СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА РЕАНІМАЦІЯ

Клінічна смерть настає внаслідок припинення кровообігу і дихання. Зви¬чайно вона триває 3—5 хв. У організмі, що перебуває в стані гіпоксії, до настання клінічної смерті необоротні зміни настають швидше, а період клінічної смерті скорочуєть¬ся. Навпаки, якщо кровообіг припи¬няється раптово на тлі задовільного або доброго стану організму, три¬валість клінічної смерті збільшується.

Серцева діяльність може припини¬тися під дією інтра- і екстракардіаль-них чинників. Зупинка кровообігу, що пов'язана з серцевими чинника¬ми, найчастіше зумовлюється інфарк¬том міокарда, травмою серцевого м'я¬за, тампонадою серця, емболією вінцевих судин.

Основними екстракардіальними чинниками, що зумовлюють зупинку кровообігу, є інтоксикація, у тому числі й наркотичними та знеболюваль¬ними речовинами, порушення елек¬тролітного складу крові, гіповолемія, гостра дихальна недостатність.

Основними патогенними чинника¬ми, що сприяють зупинці кровообі¬гу, найчастіше є гіпоксія, гілеркап-нія і ацидоз. Вплив їх на серцеву діяльність проявляється порушенням обмінних процесів у міокарді, по¬гіршенням його збудливості, про¬відності. Зокрема, при гіпоксії пору¬шуються вироблення енергії і здатність перетворення її. Гіперкапнія підви-щує збудливість серця, посилює вплив блукаючого нерва на нього. Ацидоз погіршує скоротливу здатність міокарда, знижує гемодинамічний ефект катехоламінів.

Важливу роль у патогенезі зупинки серця відіграє порушення електроліт¬ного складу плазми, що проявляється особливо часто гіперкаліємією. Остан¬ня, поряд із гіпоксією і ацидозом, зу¬мовлює пригнічення провідної систе¬

ми серця і сприяє розвитку атонії міо¬карда. Зменшення концентрації зов-нішньоклітинного калію спричинює фібриляцію шлуночків.

Раптова зупинка серця може бути наслідком гальмування синусового вузла за різкої переваги тонусу блукаючого нерва. Це можливо у разі безпосеред¬нього подразнення серця і під час ма¬ніпуляцій на інших органах і тканинах, що іннервуються блукаючим нервом. У патогенезі такої асистолії важливу роль грають гіпоксія й гіперкапнія.

Розрізняють такі форми зупинки кровообігу:

1) асистолія (або повне припинен¬ня механічної та електричної діяль¬ності серця);

2) фібриляція шлуночків (некоор¬диноване скорочення окремих м'язо¬вих волокон);

3) "неефективне серце" (серцева функція настільки ослаблена, що не забезпечує життєдіяльності організму).

Провісники зупинки кровообігу:1) зниження артеріального тиску понад 60 мм рт.ст.;

2) різке сповільнення пульсу (рід¬ше 40 за 1 хв);

3) виразна тахікардія з аритмією і шлуночковими екстрасистолами;

4) різке збільшення передсердно -шлуночкової провідності, особливо поява повного поперекового блоку.

Причини припинення дихання:

1) порушення функції дихального центра (захворювання і ураження ЦНС, гострі отруєння, передозуван¬ня лікарських речовин, особливо за¬гальних анестетичних засобів, анал-гетиків);

2) порушення прохідності дихаль¬них шляхів (аспірація, задушення, утеплення);

3) пошкодження апарату зовніш¬нього дихання (розчавлення грудної клітки, пневмоторакс);

4) порушення функції дихальних м'язів (вплив міорелаксантів, міасте¬нія тощо). Повна неможливість зро¬бити вдих з подальшою зупинкою ди¬хання буває під час обструкції верхніх дихальних шляхів коренем язика внас¬лідок непритомності і зниження то¬нусу глософарингеальних м'язів.

Цьому сприяють намагання зроби¬ти судомний вдих, за якого корінь язи¬ка ніби присмоктується до входу в гор¬тань (стан після наркозу, травми моз¬ку, інсульту, при отруєннях тощо). Повна оклюзія гортані може розвива¬тися під час ларингоспазму, що вини¬кає у разі вдихання подразних інгаля¬ційних анестетиків, газів, диму, гаря¬чої пари, ускладнень загального знебо¬лювання, утоплення, під час судом.

Швидко розвивається оклюзія гор¬тані при алергічному шоку, укусах бджіл у ділянку гортані і підборіддя. Повільніше розвиваються порушення дихання, майже до зупинки, при бо¬тулізмі, тяжкому перебігу міастенії. Одразу за зупинкою дихання (через 30—40 с) настає зупинка кровообігу.

Ознаки зупинки дихання: відсутність рухів грудної клітки, підчеревної ділянки, гортані, ознак проходжен¬ня повітря через ніс і рот.

Ознаки зупинки кровообігу:

а) непритомність;

б) відсутність дихання;

в) розширення зіниць;

г) відсутність пульсу на великих артеріях (сонній і стегновій). Дослід¬жувати пульс на променевій артерії не слід, бо його відсутність ще не свідчить про зупинку кровообігу (спазм артерії може заважати відчути пульс за збе¬реження роботи серця).

Крім цього, пульсація власних дрібних артерій пальців лікаря може сприйматися як пульсація променевої артерії пацієнта;

д) блідий колір слизових оболонок і шкіри (якщо першим зупиняється дихання, спостерігається ціаноз);

е) тотальна атонія (їй може пере¬дувати короткий приступ судом).

Наявність будь-яких трьох ознак із чотирьох наведених (непритомність, розширення зіниць, відсутність пуль¬су, зупинка дихання) у будь-якому по¬єднанні дає право констатувати «зу¬пинку кровообігу» і вимагає проведен¬ня серцево-легеневої реанімації. Для встановлення такого діагнозу потрібно не більше 8—10 с.

Ефективність стабілізації життєвих функцій здебільшого визначається швид¬кістю подання допомоги: якщо серце¬во-легеневу реанімацію розпочали про¬тягом перших 2 хв, успіх може бути до¬сягнутим у 92 % випадків, у разі зволі¬кання ефективність її зменшується.

Серцево-легенева реанімація про¬водиться у такому порядку:

1) постановка діагнозу «клінічна смерть»;

2) забезпечення прохідності ди¬хальних шляхів і проведення ШВЛ за методом рот до рота (2—3 рази) або рот до носа;

3) укладання хворого на тверду поверхню на спину;

4) проведення закритого (зовніш¬нього) масажу серця в поєднанні- з ШВЛ.